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Protesi di Spalla
La spalla è un complesso sistema costituito da tre ossa: la
scapola, l’omero e la clavicola.
L’articolazione della spalla è realizzata da due strutture
principali: il cinto scapolare, e l’enartrosi dell’articolazione
scapolomerale.
Il cinto scapolare è costituito dalla clavicola e dalla scapola
che sono interposte tra il tronco e l’omero.
La clavicola è collegata alla sua estremità prossimale al torace
(articolazione sternocostoclavicolare) e alla estremità distale
alla scapola (artico-lazione acromioclavicolare).
Dal punto di vista di piccoli moti relativi le articolazione della
clavicola possono esere rappresentabili come due cerniere
sferiche, anche se anatomicamente la prima ha la superficie a
forma di sella mentre la seconda è una artrodia.
La scapola è collegata alla clavicola mediante
l’articolazione acromioclavicolare, appoggia sulle costole
nella parte dorsale ed è collegata all’omero attraverso
l’articolazione scapolomerale.
Questa è un’enartrosi, le cui superfici sono una concava
(cavità glenoidea) appartenente alla scapola, e una
convessa approssimativamente sferica, corrispondente
alla testa omerale.
Il cinto scapolare consente all’articolazione scapolomerale
di disporsi più o meno inclinata nelle varie direzioni
rispetto all’asse trasversale al corpo, incrementandone la
possibilità di movimento.
L’arto superiore può compiere rotazioni intorno a tre assi:
trasversale (situato orizzontalmente nel piano frontale),
anteroposteriore (orizzontale nel piano sagittale), verticale.
Ne consegue che il braccio destro (sinistro) può assumere
qualsiasi posizione nel semispazio a destra (sinistra) del corpo
e anche essere portato per una certa ampiezza (30°circa) sul
davanti del torace e sul dietro della schiena.
La stabilità della spalla è assicurata da un insieme di
legamenti e di muscoli, i quali hanno anche la funzione
attiva di muovere il braccio.
L’articolazione scapolomerale è avvolta dalla capsula
articolare, a forma di manicotto, e attaccata dal lato
prossimale alla circonferenza della cavità glenoidea a da
quello distale al collo anatomico dell’omero.
La capsula è tesa superiormente e scarica inferiormente
quando il braccio è posizionato lateralmente al torace.
La dimensione della capsula è doppia di quella della testa
dell’omero e permette uno spostamento di quasi 30 mm
fra testa dell’omero e glenoide.
La capsula è debole e non può mantenere l’integrità
dell’articolazione senza il rinforzo di altri legamenti
1) i legamenti acromioclavicolari superiore ed inferiore
collaborano con la capsula nel tenere a contatto le
superfici articolari e impediscono la slogatura
posteriore della clavicola;
2) il legamento coracoclavicolare, pur non appartenendo alla
struttura anatomica dell’articolazione, assicura la
stabilità dell’articolazione stessa e unisce solidamente
clavicola e scapola. Tale legamento è diviso in una
porzione laterale, il trapezoide, e in una mediale, il
conoide. Insieme servono a controllare il moto
all’indietro della scapola; agendo separatamente ne
limitano la rotazione.
3) l’articolazione sternoclavicolare è circondata da una
capsula abbastanza resistente, ma è soprattutto
rinforzata dai legamenti sternoclavicolari anteriore e
posteriore. Essi servono soprattutto a controllare i
movimenti anteriore e posteriore della testa della
clavicola.
4) il legamento costoclavicolare controlla l’innalzamento
della clavicola e aiuta a limitare gli spostamenti avanti e
indietro.
5) il legamento interclavicolare controlla un eccessivo
movimento in basso della clavicola che potrebbe causare
la slogatura dell’articolazione e danni alle strutture
correnti tra la clavicola e la prima costola.
Si ricorre all’utilizzo di una protesi di spalla in seguito a due
tipologie di patologie :
Patologie traumatiche : in caso di gravi fratture della testa
omerale quando non sia piu’ possibile ricomporre i frammenti
ossei;
Patologie cosiddette elettive : sono quelle in cui la
articolazione si ammala gradualmente e pertanto il
trattamento chirurgico è programmabile. Tra le più comuni
ricordiamo : artrosi, artrite reumatoide e forme analoghe,
necrosi della testa omerale in cui la testa stessa va incontro
ad una perdita della sfericità fino ad un vero e proprio
crollo.
La protesi di spalla è costituita da due parti, una scapolare
(glenoide) e una omerale (stelo).
La parte scapolare viene inserita
in un’apposita sede realizzata
sulla scapola, essa può essere
cementata e non cementata.
I modelli vengono realizzati in
varie taglie a seconda della
morfologia del paziente.
Il materiale di interfaccia è il
polietilene UHMWPE, mentre nel
caso di glenoide non cementato il
guscio metallico è composto da
una lega di Titanio rivestito di
idrossiapatite che si fissa alla
cavità glenoidea mediante un
perno elastico ad ancoraggio
diretto, centralmente cavo in
modo da ospitare al suo interno il
tessuto spongioso.
Il modello cementato presenta
invece una aletta di fissaggio da
introdurre nella scapola.
Un filo di repere ne permette
l'individuazione nei controlli
radiografici.
La parte omerale è
costituita da uno stelo
protesico dotato di testa
sferica che si articola nel
glenoide.
Lo stelo viene inserito in
un’apposita cavità realizzata
nell’omero.
Per realizzare tale cavità
bisogna in precedenza
asportare la testa
dell’omero e parte della
muscolatura e dei legamenti
di rivestimento.
Anche in questo caso sono
previsti protesi cementate e
non cementate.
Il materiale è in genere il
titano Ti6Al4V.
Di solito le protesi di spalla sono
modulari ovvero costituiti di più
pezzi intercambiabili per poter
realizzare una struttura
adeguata al paziente.
Gli elementi costituenti il
sistema sono: uno stelo
provvisto di collo, un
disatanziale e una testa.
La modularità consente il
posizionamento ottimale
dell'impianto nei tre piani dello
spazio.
Sul piano frontale, una serie di
adattatori consente variazioni
della tensione articolare e del
posizionamento in lateromediale.
Sul piano sagittale, è possibile
regolare il posizionamento della
testa omerale rispetto all'asse
diafisario.
Sul piano trasversale,
l'accoppiamento conico tra il
corpo omerale e lo stelo
diafisario consente di ottenere
la corretta retroversione.
L’uso del distanziale tra stelo e testa assicura il
corretto tensionamento della cuffia dei rotatori.
Gli steli sono una in alcuni casi rivestiti con Titanio
poroso per l’utilizzo senza cemento mentre le versioni
cementate sono lisce.
Le teste standard sono realizzate in lega di Titanio
Ti6Al4V o in lega CoCrMo mentre le teste biarticolari,
sono prodotte in lega di Titanio Ti6Al4V.
La fissazione degli steli non cementati
nel canale omerale è ottenuta tramite
una speciale finitura a celle che
assicura un forte ancoraggio meccanico
ed un completo appoggio per
incuneamento, secondo il principio del
press-fit, senza rischi di fratture
omerali.
Per migliorare il pres-fit, o nei casi di
protesi da reimpianto, o semplicemente
quando si voglia utilizzare una grande
superficie di affondamento lo stelo
viene a sua volta costituito da altri
elementi modulari cilindrici.
Le protesi di spalla sono anche
utilizzate come impianti parziali, ovvero
senza il glenoide, in questo caso la
testa dello stelo protesico è
biarticolare e viene posizionata
direttamente in contatto con la
scapola.