Output cardiaco e flusso cavale nel pretermine
annuncio pubblicitario
Simposio congiunto con la Società Italiana di Neonatologia (SIN) ECOGRAFIA FUNZIONALE IN TERAPIA INTENSIVA NEONATALE Output cardiaco e flusso cavale nel pretermine Savina Mannarino, Alexandre Diouf Cardiologia Pediatrica Fondazione IRCCS San Matteo Pavia Premessa ♦ Neonati prematuri, in particolare < 30 w di età gestazionale, hanno una risposta di adattamento alla vita post-natale più” fragile” rispetto ai nati a termine ♦ I motivi per la mancata o ritardata “transizione “ sono poco chiari ma probabilmente riguardano la condizione di immaturità del miocardio e del sistema vascolare ♦ Il mancato adattamento della circolazione transizionale avviene precocemente ( nelle prime ore di vita ) può comportare una condizione di bassa portata cardiaca ♦ Bassa portata cardiaca - difetto di perfusione d’organo danno irreversibile. Una tempestiva e adeguata gestione degli primi stadi di bassa gittata cardiaca e dell’ipotensione è di vitale importanza nella cura globale del bambino prematuro nato meno di 30 settimane di età gestazionale variabili cliniche Fc , PA , refill. capillare marcatori scarsamente correlati al flusso centrale La stima del flusso sanguigno permette una più chiara comprensione della fisiopatologia che sottende le varie condizioni cliniche e possono guidare nella gestione di queste condizioni Diffusione dell’ecocardiografia funzionale nelle TIN 2012 Which to measure, systemic or organ blood flow? N Evans, M Kluckow, M Simmons, D Osborn Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;87:F181–F184 sfida importante misurazione del flusso di sangue agli organi in particolare il cervello nei very preterm babies Doppler misura accurata velocità del sangue in un vaso periferico Dimensione del vaso poco affidabile scarsa riproducibilità le misure di flusso d’organo non possono essere derivate Flusso regionale cerebrale Misure MCA PI utilizzate nella ricerca come surrogati del flusso Seri, I, Abbassi S, Wood DC, et al. Effect of dopamine on regional blood flows in sick preterm infants. J Pediatr 1998;133:728–34 Indice di pulsatilità PI Correlato al flusso per la sua relazione con le resistenze vascolari a valle del vaso non c’è relazione tra MCA PI e resistenza vascolare porzione superiore del corpo MCA PI Assoc. significative dimensione del dotto arterioso shunt duttale che si verifica a monte nel sistema cardiovascolare centrale pressione sanguinea “These data showed a very weak cross sectional relation between PI and flow and thus do not support the use of PI as a surrogate for flow” N Evans, M Kluckow, M Simmons, D Osborn Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;87:F181–F184 Utilizzazione della velocità Doppler per studiare il flusso nei vasi principali dentro e fuori dal cuore “ flusso centrale “ vantaggio i vasi sono grandi abbastanza per misurare le dimensioni e permettere derivazioni stime del flusso. Molti problemi durante circolazione transizionale per la presenza di shunt intra ed extracardiaci svantaggio riflette flusso sanguigno globale piuttosto che organo specifico. Studio del “ flusso centrale (SBF) “ Studio della portata del ventricolo sinistro buona accuratezza della metodica ecocardiografica Journal of the American Society of Echocardiography 2013 Echocardiographic assessment of left ventricular output appears relatively robust in newborn infant Tuttavia, nelle prime ore o giorni di vita sono comuni shunt attraverso il PDA e il forame ovale e rendeno queste misure di SBF potenzialmente imprecise Superior Vena cava flow Blood pressure gives only a loose indication of systemic blood flow, and the effect of ductal shunts on left ventricular output and of atrial shunts on right ventricular output can cause either of these measures to overestimate the real systemic blood flow by up to 100%. Flusso vena cava superiore e portata cardiaca nel neonato: vantaggi e limiti Superior Vena cava flow ♦ Il flusso che ritorna al cuore attraverso la vena cava superiore (SVC) rappresenta il flusso della porzione superiore del corpo, circa l’ 80% dei quali va al cervello ♦ non è influenzato dagli shunt duttale e atriale ♦ soddisfa i requisiti per le misure volumetriche Doppler, con buone finestre sia per la velocità di flusso e le misurazioni del diametro dei vasi Tecnica e Metodo • neonato posizione supina su una superficie piana; studiato durante periodo di quiete o nel sonno •proiezione sottocostale • angolare il fascio anteriormente utilizzando color Doppler finché viene visualizzato il flusso nell'atrio destro dalla SVC •la registrazione Doppler è fatta alla giunzione della SVC e dell'atrio destro pulsatile sistole ventricolare S diastole ventricolare precoce D A breve periodo di reverse flow associato alla sistole atriale Tecnica e Metodo • la velocità media del flusso di sangue viene calcolata dall'integrale della velocità tracciati Doppler mediato da almeno 10 cicli cardiaci consecutivi per mediare la variazione di flusso causata dalla respirazione e dal ciclo cardiaco • parasternale asse lungo con il fascio angolato alla destra dell'aorta ascendente in un piano sagittale • diametri interni massimo e minimo • un'immagine congelata che mostra chiaramente le pareti del vaso nel punto in cui la SVC inizia ad aprirsi nell'atrio destro • media da tre a cinque cicli cardiaci. (∆ medio 22% (SD 8%) durante tutto il ciclo cardiaco) Valori SVC Neonati a termine Correlazione con output del Vsin (LVO ) in assenza del Dotto di Botallo SVC flow media % del LVO - 46% a 17 ore - 52% a 42 ore. Neonati pretermine SVC flow media del 37% (SD 11%) del LVO Considerazioni flusso SVC aumenta durante le prime 48 h miglioramento della funzione miocardica che si verifica quando il cuore si adatta alla vita extrauterina chiusura degli shunt specie il dotto arterioso Neon. termine e pretermine flussi SVC simili Simile comportamento della circolazione transizionale nella vita postnatale SVC: Critical Points • Maggiore variabilità inter-osservatore 14% (range, 2–57%). utilizzare un singolo osservatore (variabilità 8%), soprattutto se si prevedono studi preintervento e post-intervento (es farmacologico) • Variazione media del 22% del diametro SVC attraverso il ciclo cardiaco rispetto al 8-15% per i principali arterie • Muovendo il trasduttore troppo a sinistra del paziente misurazione imprecisa del diametro della SVC • Assicurarsi l’assenza di left SVC SVC flow: alcuni anni dopo…..… • Nevertheless it is clear that the techniques are relatively difficult to learn, and that standardisation is critical. ………. • Between-observer repeatability for both measurements was poor, reflecting the difficulty of standardising these novel techniques. • The inter-observer differences are also mainly caused by differences in diameter estimates • The measurements of changes over time made by one observer • The measurement uncertainties indicate that when clinical cases are found to be on the limits of the normal range, additional measurements will be desirable • Riduzione del diametro SVC nei primi giorni perdita di peso fisiologica durante i primi giorni di vita riduzione isotonica in acqua extracellulare diminuzione della pressione venosa centrale diminuzione dei diametri venosi La semplice misurazione SVC VTI potrebbe essere un modo migliore di definire la perfusione sistemica / superiore ? • NO VTI dice quanto sangue si muove entro in un certo periodo di tempo ……….. Ma nel contesto clinico vogliamo conoscere la quantità di sangue che sta effettivamente passando lungo la SVC. VTI deve essere correlato al diametro del vaso il diametro SVC è più grande alla giunzione della SVC con l'atrio destro VTI ha valori più bassi quando l'area campione è posto più vicino alla giunzione rispetto a sedi più craniali SVC flow and cardiac output……….. .. La misura flusso SVC è un metodo non invasivo per il monitoraggio della circolazione sistemica nel neonato Variabilità inter-osservatore è elevata e costante, il che indica che quando sono clinicamente importanti le misurazioni sequenziali, lo stesso osservatore idealmente dovrebbe eseguire tutte le registrazioni La sfida principale della procedura è quello di ottimizzare la visualizzazione 2D del diametro SVC e la sua variazione durante il ciclo cardiaco L'aumento graduale del vaso che entra nell'atrio destro richiede una stretta intesa tra i vari operatori dove esattamente misurare sia il diametro che il VTI Occorre una particolare cautela quando si devono prendere decisioni cliniche dedotte da immagini non ottimali Low SVC flow studio del flusso SVC difficoltà per un utilizzo generalizzato del SVC flow come indicatore dell’output cardiaco 2004; 145-588 maggior significato come fattore di rischio di aumentata morbilità/mortalità nei nati pretermine e negli asfittici Low SVC flow IVH tardiva è fortemente associata al basso flusso SVC e si verifica quando migliora la perfusione danno da “ ischemia-riperfusione” Ischemia, misurata dal basso flusso SVC, è associata a prognosi sfavorevole. SVC <30 - 40 mL / kg per minuto Importanza della durata del basso flusso piuttosto che di un singolo basso valore Fattori favorenti bassa età gestazionale pressione media delle vie aeree elevata grandi shunt duttali Difficoltoso adattamento del miocardio immaturo all'aumento resistenze vascolari extrauterine associazione non nesso di causalità Low SVC flow Circa il 35% dei neonati nati con EG < 30 w e oltre il 70% dei ELBW (<27 w) sviluppa un periodo di bassa portata della SVC durante le prime 24 ore dopo la nascita rischio elevato se valori molto bassi di flusso durano a lungo . Il flusso SVC migliora , nei neonati che sopravvivono, nel secondo giorno post-natale ( da 12h a 48H) rischio di danno da “ ischemia-riperfusione” Bassa correlazione tra low SCV flow e mPA un numero significativo di neonati ELBW con normale mPA durante le prime 24 ore ha un basso flusso in SVC e quindi CBF la pressione arteriosa media nel range di normalità non garantisce una normale perfusione cerebrale in questa popolazione di pazienti Viene “sfidato “ il concetto di cervello “ come organo vitale” “developmentally regulated immaturity of postnatal hemodynamic adaptation” Nei ELBW la corteccia cerebrale può essere un organo non vitale con letto vascolare a bassa priorità, che risponde allo shock imminente con vasocostrizione anziché con vasodilatazione Emodinamica è un’area della neonatologia contrassegnata più da ciò che non conosciamo rispetto a ciò che facciamo prime 24 ore dopo 24 h di età basso flusso sistemico picco tra 3°e 9°ora di vita vasodilatazione sembra essere la patologia dominante Supporto alla circolazione del pretermine • point-of-care dell’ecocardiografia è conoscere il flusso centrale • In ambito clinico, flusso SVC è tecnicamente più difficile rispetto RVO • Flusso è il prodotto dell’area per la velocità media variazioni nella RVO si riflettono principalmente variazioni della velocità calcolando velocità massima (Vmax ) con Doppler pulsato nella arteria polmonare si ottiene una buona misura di screening per una bassa portata (RVO) nelle prime 24 ore. Supporto alla circolazione del pretermine screening con PA Vmax successivamente calcolare RV output e/o SVC flow nei neonati con PA Vmax < 0.45 m/s Vmax > 0,45 m/s RVO normale Vmax < 0,35 m/s RVO bassa, Vmax tra 0,35 e 0,45 m / s RVO varia Presupposto: minimo shunt sin-dx attraverso il forame ovale. Questo è un presupposto ragionevolmente sicuro durante il primo 24 a 48 h, ma diventa meno sicuro dopo questo periodo. Supporto alla circolazione del pretermine Concentrandosi sul periodo di transizione precoce e su neonati molto prematuri, possibili approcci sono: •ridurre al minimo le pressioni ventilatorie (diminuito rischio di lesioni polmonari ed evitare ipocapnia – condizione potente per la riduzione del flusso ematico cerebrale) • chiusura precoce di grandi dotti di Botallo •ridurre il post-carico: dopamina vs dobutamina vs milrinone CONCLUSIONI Istvan Seri Anche se l’ ecografia può essere considerata per il neonatologo come lo stetoscopio del 21 °secolo, è giustificata una certa cautela nell’utilizzo in ogni terapia intensiva neonatale dell’ecocardiografia funzionale In primo luogo, occorre stabilire una norma nazionale per la formazione, il mantenimento delle competenze, e la supervisione dei neonatologi che utilizzano l'ecocardiografia funzionale. In secondo luogo, poichè i neonati pretermine con precoce compromissione emodinamica possono avere una cardiopatia congenita , occorre comunque sempre considerare una supervisione del cardiologo pediatra "Io stimo più il trovare un vero, benchè di cosa leggiera,che l’disputar lungamente delle massime questioni senza conseguir verità nissuna” (G. Galilei, Opere, IV p.738)
