INFORMATIVA da allegare alla
ATTESTAZIONE di VOLONTA’ per:
etichetta
ISTEROSONOGRAFIA
(tipo di prestazione proposta)
Nome del paziente: …………………………………………………………………………
(da rilasciare in copia al paziente al momento del colloquio)
diagnosi o sospetto diagnostico (al momento della proposta dell’intervento):
…………………………………………………………………………………………………..
possibili varianti nell’esecuzione:
L’isterosonografia è una metodica seminvasiva in cui, previo posizionamento dello
speculum e visualizzazione del collo uterino, si inserisce all’interno dell’utero un sottile
catetere sterile monouso.
Attraverso di esso viene insufflata della soluzione fisiologica o gel sterile (in caso di
valutazione della cavità uterina ), miscela iperecogena sterile (in caso di valutazione della
pervietà tubarica) e contemporaneamente viene eseguita un’ecografia pelvica trans
vaginale.
Al termine della procedura il catetere viene rimosso e la soluzione fuoriesce a livello
vaginale nel corso di alcune ore.
benefici attesi e scopo della prestazione proposta:
Attraverso l’isterosonografia è possibile indagare la morfologia uterina (setti, subsetti, uteri
bicorni) e la presenza di neoformazioni (polipi o miomi) aggettanti nella cavità uterina.
L’utilizzo di una miscela gel/acqua bidistillata permette una diretta visualizzazione del
decorso tubarico e relativa pervietà.
Per meglio indagare la cavità uterina, l’esame deve essere effettuato entro il 12° giorno del
ciclo e per evitare il rischio di interruzione di gravidanza, è necessario avere rapporti
sessuali protetti. a partire dalla mestruazione precedente l’esame
LIMITI
- Occasionalmente, soprattutto nelle pazienti nullipare, è presente una sub stenosi del
canale cervicale che rende impossibile L’inserimento del catetere e quindi l’esame stesso.
rischi prevedibili legati alla non esecuzione della prestazione proposta:
La non effettuazione della procedura potrebbe portare ad una diagnosi non corretta o
tardiva dall’eventuale patologia in atto, con possibile ritardo della terapia più appropriata.
rischi prevedibili legati all’esecuzione e possibili complicanze:
Lievi algie pelviche simil-mestruali sono conseguenze comuni; inoltre sebbene venga
utilizzato materiale sterile monouso, il passaggio attraverso l’ambiente vaginale (non
sterile) rende consigliabile l’effettuazione di una profilassi antibiotica, per evitare
complicanze infettive. In casi molto rari la stimolazione della cervice uterina può indurre
lieve tachicardia e senso di svenimento che regrediscono con la sospensione dell’esame.
Mod 535 ed 3 del 04/07/2013 Informativa Isterosonografia
ARCHIVIARE in CARTELLA insieme all’ATTESTAZIONE di CONSENSO
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INFORMATIVA da allegare alla
ATTESTAZIONE di VOLONTA’ per:
etichetta
ISTEROSONOGRAFIA
(tipo di prestazione proposta)
Nome del paziente: …………………………………………………………………………
(da rilasciare in copia al paziente al momento del colloquio)
possibili problemi di recupero
Nessuno. E’ un esame ambulatoriale che consente l’immediata e piena ripresa delle
normali attività.
possibilità di alternative: Isteroscopia diagnostica, isterosalpingografia
Eventuali precisazioni dovute alle particolari condizioni cliniche:
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Data del colloquio:
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Timbro e Firma del medico che ha fornito le informazioni:
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Mod 535 ed 3 del 04/07/2013 Informativa Isterosonografia
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