DOMANDA D’ISCRIZIONE – CONCORSI INTERNAZIONALI 2016 (La domanda può essere inviata per posta o all’indirizzo e-mail: [email protected]) Al Presidente dell’Istituto Universitario “Tisia” Via Costa, 63 90015 Cefalù’, (PA) Sicilia – Italia Il/La sottoscritt__ _____________________________ _________________________________________ cognome nome nat__ a ______________________________________ Prov. ( ______ ) il _____/_____/______________ C.F. _________________________________________ Nazionalità _______________________________ Residente a ______________________________________ Prov. ( _____ ) CAP _____________________ in via ________________________________________________________________ n. ______________ Tel. __________________ cell. ________________ e-mail ______________________________________ L’iscrittosi, dimostrandosi consapevole delle sanzioni penali prevista dall’art. 76 D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell’art. 46. del citato D.P.R. CHIEDE di essere iscritto/a al: Concorso Internazionale di Organo dal 20.04.2016 al 23.04.2016 Concorso Internazionale di Canto sezione Lirico dal 20.05.2016 al 22.05.2016 Concorso Internazionale di Canto sezione Rossini dal 20.05.2016 al 22.05.2016 Si prega di indicare la propria vocalità: ______________________________________ SI PREGA DI INDICARE IL PROPRIO PROGRAMMA QUI DI SEGUITO: Compositore: __________________________________________ Titolo: ________________________________________________ Durata ______ 1 Compositore: __________________________________________ Titolo: ________________________________________________ Durata ______ Compositore: __________________________________________ Titolo: ________________________________________________ Durata ______ Compositore: __________________________________________ Titolo: ________________________________________________ Durata ______ Compositore: __________________________________________ Titolo: ________________________________________________ Durata ______ BRANO D’OBBLIGO: (solo per il concorso di canto) Compositore: __________________________________________ Titolo: ________________________________________________ Durata ______ Quota d’iscrizione La quota d’iscrizione per la partecipazione ai Concorsi Internazionali “Tisia” per l’anno 2016 è stata fissata a: € 100.00 (Euro cento/00) La quota d’iscrizione non sarà rimborsabile in alcun caso. Ospitalita’ Per i partecipanti che desiderassero soggiornare in loco durante il concorso, l’Istituto offre un pacchetto ospitalita’ che comprende vitto (colazione e pranzo) e allogio a prezzi agevolati. Si prega di selezionare la propria richiesta: □ Nessuna □ Vitto + Camera Singola (9 pasti e 3 notti): € 225.00 * □ Vitto + Camera Condivisa (9 pasti e 3 notti): € 175.00 * * Si prega di versare un acconto supplementare pari € 100 unitamente alla quota di iscrizione ed alla presentazione di questa domanda, altrimenti l’Istituto non potrà garantire la disponibilità della camera. 2 DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI E LIBERATORIA PER IMMAGINI E AUDIO/VIDEO - Dichiaro di aver letto il regolamento relativo al concorso in ogni sua parte e di approvarlo totalmente. - Dichiaro di avere ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.Igs. 196/2003, in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla legge ex art.7 D.Igs. 196/2003 - Acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nell’informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali al concorso. - Autorizzo inoltre la pubblicazione delle mie immagini e delle registrazioni audio/video, ripresi per tutta la durata del 1° Concorso Internazionale di _____________ 2016 dell’Istituto Universitario Tisia. Ne vieto altresì l’uso in contesti che pregiudichino la dignità personale e il decoro. (La posa e l’utilizzo di immagini e registrazioni sono effettuati in forma gratuita e rimangono proprietà dell’Istituto Universitario Tisia.) Luogo Data ________________ , ____/____/________ Firma _________________________________________ Allega al presente modulo i seguenti documenti: 1) Ricevuta del versamento sul c/c bancario o conto postale intestato a: Istituto Universitario Tisia Via Costa, 63 – 90015 Cefalù (PA) C/C Nᵒ 001020812200 IBAN: IT 59 F 07601 16900 001020812200 intrattenuto presso Poste Italiane – BancoPosta Causale: Iscrizione Concorso Tisia 2016 2) 3) Fotocopia della carta d’identità e del codice fiscale (per i cittadini europei); Fotocopia firmata del passaporto ed almeno un altra forma di foto identificazione (per i cittadini extra-europei); Luogo Data ________________ , ____/____/________ Firma _________________________________________ 3