capitolo 10-7: arresto cardiaco associato al trauma

ARRESTO CARDIACO ASSOCIATO AL TRAUMA
BLS e ACLS sono uguali nell’arresto post traumatico e in quello primario, focalizzato su ABC. L’
ATLS definisce valutazione primaria la rapida valutazione e trattamento delle vie aeree,
respirazione e circolazione seguita dalla valutazione secondaria che si occupa dell’anamnesi e di un
dettagliato esame obiettivo testa-piedi. Il deteriorarsi cardiopolmonare nel trauma può essere dovuto
a:
 Ipossia da pneumotorace, ostruzione delle vie aeree, lesione tracheobronchiale,trauma
polmonare
 Lesioni ad aorta,cuore e arterie polmonari
 Trauma cranico severo con conseguente arresto cardiopolmonare
 Sottostanti problemi clinici ( TV , FV) che hanno causato la sincope del guidatore e
l’incidente
 PEA da pneumotorace iperteso e tamponamento cardiaco
 Elevate perdite ematiche con diminuito trasporto di ossigeno.
Un paziente in arresto cardiaco post traumatico raramente sopravvive. I pazienti con prognosi
migliore sono giovani con trauma penetrante, rapidamente intubati e rapidamente trasportati ( < 10
minuti ) in un trauma center. Un arresto cardiaco da trauma contusivo è fatale in tutte le età.
ESTRINSECAZIONE E VALUTAZIONE PRIMARIA: il soccorso preospedaliero del
traumatizzato deve operare una estrinsecazione dal veicolo sicura , deve stabilizzare il paziente
minimizzando i tempi sulla scena e deve trasportarlo in un centro attrezzato. Particolare attenzione
deve essere posta alla stabilizzazione del rachide cervicale. La stabilizzazione del paziente può
essere attuata durante il trasporto se necessita di molto tempo.
AIRWAY: quando si tratta di un politrauma o di un trauma cranio facciale, il rachide cervicale deve
essere obbligatoriamente immobilizzato durante tutto il soccorso. Un secondo operatore aprirà le
vie aeree del paziente incosciente con un sollevamento del mento o una sub lussazione della
mandibola liberando il cavo orale da sangue,vomito e corpi estranei.
BREATHING: dopo aver gestito la via aerea occorre controllare la ventilazione. Se la ventilazione
è assente, gasping o estremamente lenta occorre ventilare con maschera e ambu lentamente per non
dilatare lo stomaco mantenendo immobilizzato il rachide cervicale. Se non vi è espansione toracica
nonostante la pervietà delle vie aeree pensare a un pneumotorace o a un emotorace.
CIRCULATION: immediatamente deve essere bloccata qualsiasi copiosa emorragia esterna.
Controllare il polso carotideo e se il polso non è percepibile iniziare la CPR con le modalità simili al
paziente non traumatizzato.
NB: se un DAE è disponibile va utilizzato pure nel paziente traumatico perché l’arresto cardiaco
puo’ avere causato il trauma.
DISABILITY: valutare la risposta del paziente , eseguire un GCS e monitorare attentamente segni
di deterioramento.
EXPOSURE: spogliare il paziente e valutare eventuali lesioni coperte dagli abiti, attenzione però
all’ipotermia.
ACLS NELL’ARRESTO CARDIACO ASSOCIATO AL TRAUMA: l’ABC deve essere
continuamente rivalutato con supporto delle vie aeree, della ventilazione e della perfusione. Spesso
però alcune procedure possono essere eseguite solo in sala emergenza .
AIRWAY: vi è indicazione all’immediata intubazione del politrauma in caso di:
 Apnea
 Insufficienza respiratoria
 GCS < 8
 Incapacità di proteggere le vie aeree superiori ( perdita del riflesso faringeo , depressione del
livello di coscienza)
 traumi toracici gravi ( volè toracico, trauma toracico penetrante, contusioni polmonari )
 trauma facciale o cervicale con possibile danno alle vie aeree superiori.
L’intubazione orotracheale deve essere eseguita con immobilizzazione del rachide cervicale.
Evitare l’intubazione nasotracheale. Controllare il posizionamento del tubo dopo l’intubazione e
dopo ogni spostamento del paziente .L’incapacità di incubare un paziente con trauma facciale è
un’indicazione alla cricotiroidotomia. Un paziente intubato con trauma toracico può sviluppare un
pneumotorace iperteso che deve essere subito drenato.
BREATHING: erogare alte concentrazioni di ossigeno anche a pazienti con saturimetria nei limiti.
Quando la via aerea è pervia ascultare gli emitoraci. Se un emitorace ha un murmure vescicolare
ridotto o assente può trattarsi di pneumotorace o emotorace e deve essere drenato, possibilmente in
ambiente protetto da personale esperto. In caso di emotorace è indicata una toracotomia esplorativa.
CIRCULATION : quando la via aerea e la ventilazione sono adeguate , valutare e supportare la
circolazione. Subito controllare perite ematiche visibili. L’infusione di liquidi è una parte
controversa del soccorso al politraumatizzato. Un accesso venoso deve essere reperito durante il
trasporto in ambulanza e i liquidi da trasfondere devono essere cristalloidi isotonici in quanto non
ci sono rilievi a vantaggio di altre soluzioni. Se il paziente è in compenso emodinamica non è
indicata una infusione massiva di liquidi. Se il paziente è in shock la quantità di liquidi da infondere
dipende dal tipo di trauma ( chiuso o penetrante) e dalla distanza dal trauma center. Una grande
quantità di liquidi è indicata solo per traumi cranici e alle estremità , sia penetranti che contusivi,
al fine di mantenere una PA > 100 mmHg. Per i traumi toraco-addominali penetranti in prossimità
del trauma center non è indicata l’infusione di grandi quantità di liquidi per non aumentare la
perdita di emazia prima dell’intervento chirurgico, diverso l’approccio per i lunghi trasporti dove si
deve infondere una quantità di liquidi tale da mantenere una PA > 90 mmHg. Se il paziente va in
arresto cardiaco la prognosi è pessima visto che il ROSC è legata all’infusione di liquidi ma
soprattutto alla riparazione chirurgica della lesione sanguinante. Il ritmo cardiaco più frequente nel
trauma è l’asistolia, la bradiasistolia, la PEA , raramente una FV/TV. Il trattamento della PEA
include il trattamento della causa ( ipovolemia, ipotermia, tamponamento cardiaco, PNX iperteso) .
La presenza di bradiasistolia depone per una ipovolemia , ipossia o insufficienza cardiorespiratoria.
L’FV/TV è trattata con la CPR e defibrillazione: l’uso dell’adrenalina è inefficace per la presenza
di ipovolemia.
TORACOTOMIA IN EMERGENZA : è indicata per i traumi penetranti toracici che vanno in
arresto in prossimità del trauma center o in sala emergenza. Permetto una pericardiotomia, il
clampaggio dell’aorta e il controllo di emorragie toraciche.
CONTUSIONE CARDIACA: si deve sospettare in pazienti con trauma toracico , tachicardici e con
alterazione dell‘ ST – T . I markers cardiaci non sono sensibili indicatori di contusione cardiaca. La
diagnosi si esegue con ecocardiografia o con angiografia con radionuclidi.
TRASFERIMENTO: tutti i politraumi che giungono in un ospedale non in grado di gestirli devono
essere stabilizzati trattando le lesioni a immediato pericolo di vita e trasferiti in un trauma center