La valutazione
multidimensionale
Lucia Pavignano
Anno 2010
La valutazione multidimensionale
geriatrica (VMD) (1)
L’assessment geriatrico viene definito come una
valutazione multidimensionale-interdisciplinare nel corso
della quale i molteplici problemi dell’anziano sono
indagati, descritti e, se possibile, spiegati; vengono
inoltre valutate le risorse, le potenzialità e i bisogni della
persona, e infine viene costruito un programma
coordinato di interventi focalizzato sui problemi della
persona
Bull MJ, 2000
Rubenstein LV, 1989
Epstein AM, 1987
La valutazione multidimensionale
geriatrica (VMD) (2)
-
-
In altre parole la valutazione multidimensionale,
considerata uno dei principi fondamentali della
medicina geriatrica, è indispensabile per:
la valutazione iniziale del paziente
la creazione di un piano personalizzato di
assistenza e cura (PAI)
il monitoraggio delle variazioni cliniche nel
tempo
La valutazione multidimensionale
geriatrica (VMD) (3)
E’ lo strumento più importante utilizzato
dall’Unità di Valutazione Geriatrica (U.V.G.)
che è costituita da un’equipe multidisciplinare
formata da:
- geriatra, infermiere, assistente sociale
E, se necessario, dal fisiatra, dal MMG e da altre
figure necessarie per lo specifico del paziente
da valutare
La valutazione multidimensionale
geriatrica (VMD) (4)
La commissione prende in esame non solo gli
aspetti psico-fisico-sociali, ma anche l’ambiente
di vita e la situazione economica. Lo scopo è
quello di valorizzare le risorse esistenti e trovare
la soluzione più idonea per il paziente e gli aiuti
più appropriati, anche economici, se la famiglia
vuole assisterlo a casa
VMD
- aree funzionali indagate Funzione fisica: forza, motilità, resistenza,
destrezza, equilibrio, ecc.
Funzione cognitiva: attenzione, orientamento,
linguaggio, memoria, percezione visuo-spaziale,
capacità di giudizio, capacità di risolvere problemi
Funzione affettiva: interesse, qualità del sonno,
stato dell’umore, sensazione di benessere,
Stato sociale: supporti familiari, amicizie, aiuti
sociali, situazione economica
Finalità della VMD
Stuck (1993)
Miglioramento dell’accuratezza diagnostica
Ottimizzazione del trattamento medico
Miglioramento dei risultati terapeutici
Miglioramento dello stato funzionale e della qualità
della vita
Ottimizzazione delle condizioni abitative
Corretta collocazione dei pazienti
Indicazioni per il trattamento del paziente lungodegente
Obiettivi della VMD
Ridurre tempi di degenza
Favorire integrazione ospedale territorio
Riduzione dei ricoveri impropri o almeno riduzione
dei tempi di degenza degli stessi
Limitare il ricorso all’istituzionalizzazione in R.S.A ai
casi di stretta necessità
Riduzione dei ricoveri plurimi per stessa diagnosi
Favorire continuum assistenziale al domicilio
Risultati ottenibili
ridotta mortalità
miglioramento condizioni funzionali
ridotti tempi di degenza ospedaliera
ridotto uso di farmaci
ridotta istituzionalizzazione
VMD
- strumenti –
(fonte Modificato da D’Anastasio, Coveri 2000)
Stato di salute
Esame obiettivo
Anamnesi farmacologica
Test diagnostici strumentali
Stato funzionale
ADL e IADL (attività basali e strumentali della vita
quotidiana)
BARTHEL INDEX
MNA (nutrizione)
TINETTI (capacità motorie)
Condizioni
psichiche e
mentali
MMSE – SPMSQ (stato cognitivo)
GDS (depressione)
CAM - NEECHAM (confusione)
BARS (agitazione nel demente)
Situazione sociale
ed ambientale
Questionario su condizioni abitative, economiche,
rete sociale
Riferimenti normativi
Regione Piemonte DGR 17/2005
Il nuovo modello integrato di assistenza residenziale
socio-sanitaria a favore delle persone anziane non
autosufficienti.
Modifiche e integrazioni alla D.G.R. n. 51-11389 del
23.12.2003 “D.P.C.M. 29.11.2001, Allegato 1, Punto
1.C. Applicazione Livelli Essenziali di Assistenza
all’area dell’integrazione socio-sanitaria”
Regione Piemonte DGR 17/2005 (2)
“…lo strumento adottato per la valutazione è la cartella
geriatrica, che contiene:
le scale di VMD sanitarie
ADL (Index of Indipendence in Activities of Daily Living)
IADL (Instrumental Activities of Daily Living Scale)
DISCO (Disturbi cognitivi e del comportamento)
DMI (Indice Medico di Non Autosufficienza)
SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionaire)
attraverso le quali si quantifica il grado di salute e
autosufficienza del soggetto, fino ad un punteggio
massimo pari a 14 (più la persona è dipendente e più è alto il
punteggio)
Regione Piemonte DGR 17/2005 (3)
“…e…
la scheda di Valutazione Sociale attraverso la
quale si analizza la situazione di bisogno
connessa alla condizione socio-economica,
ambientale e assistenziale dell’anziano anche in
relazione alla sua famiglia, fino ad un punteggio
massimo pari a 14”
Regione Piemonte DGR 42/2008
Cartella Geriatrica dell’Unità di Valutazione Geriatrica e
Linee guida del Piano Assistenziale Individuale.
Modifica ed integrazione della D.G.R. n. 17-15226/2005
“Il nuovo modello integrato di assistenza residenziale
socio-sanitaria a favore delle persone anziane non
autosufficienti”
DGR 42/2008 (2)
“Nella D.G.R. 17-15226/2005 vengono previste la
Cartella Geriatrica, quale strumento socio-sanitario
per la valutazione dell’anziano, e le Linee Guida del
Piano Assistenziale Individuale (P.A.I.), rimandando
a successivo provvedimento il contenuto dettagliato
degli stessi, con l’obiettivo di garantire uniformità
metodologica di comportamento organizzativo e
appropriatezza della risposta socio-sanitaria su
tutto il territorio piemontese.”
DGR 42/2008 (3)
“…Ia Cartella Geriatrica, composta da:
richiesta di valutazione
scheda anagrafica
informativa del soggetto richiedente
scheda di valutazione sociale...
scheda di valutazione sanitaria ...(ADL, IADL, DISCO,
DMI, SPMSQ)
riepilogo della valutazione sociale e sanitaria e tipologia
del progetto
definizione della complessità e intensità assistenziale del
progetto di intervento, che può essere articolato in
domiciliare, semiresidenziale o residenziale”
DGR 42/2008 (4)
La Cartella Geriatrica contiene strumenti di sostegno alla valutazione clinicodiagnostica e sociale della non autosufficienza, i quali devono essere
supportati dalla professionalità sanitaria e sociale di coloro che li
utilizzano.
I componenti dell’U.V.G. devono essere consapevoli della complessità che
ogni persona reca con la sua storia, il suo bagaglio affettivo e culturale.
Pertanto l’U.V.G. non deve solamente attribuire punteggi, bensì
“comprendere”, attraverso un approccio globale, non solo le patologie e il
contesto socio-familiare dell’anziano, ma anche e soprattutto la sua
volontà di come vivere e affrontare la sua non autosufficienza.
DGR 42/2008 (5)
Per il P.A.I. si rimanda alle
Linee guida Allegato D
Regione Piemonte DGR 69/2010
Deliberazione della Giunta Regionale 2 agosto 2010, n. 69-481
Modifiche ed integrazioni della D.G.R. 42-8390 del 10
marzo 2009, della D.G.R. 41-5952 del 7
maggio 2002 e s.m.i., D.G.R. 55-13238 del 3 agosto e D.G.R.
44-12758 del 17 dicembre 2009.
DGR 69/2010 (2)
La Regione Piemonte, … ha predisposto le specifiche tecniche che
definiscono i tracciati di livello regionale per il Sistema Informativo
Assistenza Domiciliare Regione Piemonte (SIAD RP) e per il Flusso
di Assistenza Residenziale Regione Piemonte (FAR RP) rivolte alle
Aziende Sanitarie Locali e alle Strutture socio-sanitarie del territorio
piemontese, che comprendono le informazioni richieste dal NSIS*,
integrate con informazioni di livello regionale.
*Nuovo Sistema Informativo Sanitario Nazionale
DGR 69/2010 (3)
Sono oggetto di rilevazione tutti gli interventi sanitari ovvero socio-sanitari
caratterizzati dai seguenti aspetti:
- la presa in carico dell’assistito
- la valutazione multidimensionale dell’assistito
- la definizione di un piano/programma/progetto di assistenza individuale
- la responsabilità clinica in capo a Medico di Medicina Generale (MMG),
Pediatra di libera Scelta (PLS) o al medico competente per la terapia del
dolore, purché afferenti al distretto/ASL.
Rientrano nella rilevazione anche i casi di “dimissione protetta”, tesi ad
assicurare continuità assistenziale al paziente precedentemente ricoverato
presso una struttura ospedaliera
La D.G.R. 17-15226 del 30 marzo 2005 “Il nuovo
modello integrato di assistenza
residenziale socio-sanitaria a favore delle persone
anziane non autosufficienti” e la succitata D.G.R.
42-8390/2008 definiscono le scale di valutazione dello
stato di salute e dell’autosufficienza: ADL
(Indice di Katz), IADL, DISCO, DMI e SPMSQ. Tale
sistema di valutazione non dà risultati del
tutto sovrapponibili ai tre sistemi previsti dal DM FAR
(RUG, S.Va.M.A., AGED), in particolare
nelle aree della funzionalità-mobilità, dei disturbi del
comportamento, dei trattamenti specialisti.
Valutazione dello stato funzionale
Funzione: la capacità di portare a termine attività concrete
(lavarsi, vestirsi, gestire la casa, ecc.) e ricoprire ruoli
sociali (Reuben 1989)
indaga la capacità di compiere una serie di attività
caratterizzate da un diverso grado di complessità e di
conservare un ruolo sociale (Katz, Stround 1989)
Campo di indagine della valutazione funzionale:
Attività di base
Attività strumentali della vita quotidiana
Attività avanzate della vita quotidiana
Barthel Index
(1965)
Indicativa sulle capacità del soggetto di alimentarsi, vestirsi, gestire
l'igiene personale, lavarsi, usare i servizi igienici, spostarsi dalla
sedia al letto e viceversa, deambulare in piano, salire e scendere le
scale, controllare la defecazione e la minzione
Il punteggio assegnato per ogni funzione può essere 15, 10, 5 o 0
(a punteggio maggiore corrisponde maggiore autonomia)
Per il controllo della minzione e defecazione si considera
indipendente il paziente che gestisce autonomamente i propri
bisogni; dipendente se usa il catetere o presenta episodi di
incontinenza, anche saltuari
Il punteggio massimo (100) è assegnato solo se il paziente esegue il
compito in modo completamente indipendente, senza la presenza di
personale d'assistenza, ed indica l'indipendenza in tutte le attività di
base della vita quotidiana
IADL
Lawton e Brody (1969)
IADL (Instrumental activities daily living): usare il telefono, fare
la spesa, preparare i pasti, curare la casa, fare il bucato,
spostarsi fuori casa, assumere farmaci,usare il denaro
Analizza il livello di autonomia del soggetto in 8 attività
strumentali della vita quotidiana necessarie per vivere
autonomamente al proprio domicilio
Viene somministrata da infermieri, medici, fisioterapisti,
operatori sociali addestrati
Autonomia se il soggetto realizza un punteggio uguale o
maggiore di 6: è importante distinguere le attività mai svolte
DMI (Indice medico di non autosufficienza)
Fabris F. e Coll, Min. Med. 80, suppl. 1,1989 (modificato)
Strumento di valutazione di non
autosufficienza nell’anziano
Composta da criteri assoluti e relativi
che compila il medico dopo aver
valutato il paziente e preso visione degli
eventuali referti e/o lettere di dimissione
DMI (2)
CRITERI ASSOLUTI
È motivo di appartenenza alla categoria dei non autosufficienti per “ragioni sanitarie” il riscontro di almeno una delle
seguenti situazioni:
Grave deficit di forza e/o di movimento ad almeno due arti
Doppia incontinenza
Piaghe da decubito
Gravi disturbi del linguaggio e della comunicazione
Marcata compromissione delle capacità visive e/o uditive non correggibili con protesi
Malattie in fase terminale (quando si prevede il decesso entro 3-6 mesi)
Necessità di terapie multiple e complesse
CRITERI RELATIVI
È motivo di appartenenza alla categoria dei non autosufficienti per “ragioni sanitarie”
il riscontro di tre o più delle seguenti situazioni:
Modesto deficit di forza e/o di movimento ad almeno due arti
Incontinenza saltuaria
Confusione temporo-spaziale episodica
Disturbi del linguaggio e della comunicazione moderati
Deficit sensoriali visivi e/o uditivi solo parzialmente correggibili
Turbe vertiginose con tendenza alle cadute
Patologie croniche di rilievo in compenso labile
Uso obbligato ma autonomo della carrozzella
DISCO modificata (A.Di.Co.)
Valuta i disturbi cognitivi e del comportamento
Si individua uno dei tre punti seguenti:
A= 1(disturbi assenti) B e C = 2 (disturbi presenti)
Indice di comorbilità (CIRS)
Parmalee PA, Thuras PD, Katz IR, Lawton MP. J Am Geriatr Soc 1995;43:130-137
Strumento standardizzato per ottenere una misura della
salute somatica dell'anziano.
VIENE UTILIZZATO MA NON CONCORRE AL
PUNTEGGIO DELLA VALUTAZIONE COMPLESSIVA
Il medico definisce la severità clinica e funzionale di 14 categorie di
patologie; sulla base della storia clinica, dell'esame obiettivo e della
sintomatologia presentata definisce il livello di gravità per ognuna
delle categorie:
-
assente
-
lieve
-
Moderato
-
grave
-
molto grave
CIRS (2)
Si ottengono due indici:
l’Indice di severità, che risulta dalla media dei punteggi
delle prime 13 categorie (escludendo la categoria
patologie psichiatriche/comportamentali)
l'Indice di comorbidità, che rappresenta il numero delle
categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o
uguale a 3 (escludendo la categoria patologie
psichiatriche/comportamentali)
CIRS (3)
1) Patologie cardiache (solo cuore) 2) Ipertensione (si valuta la severità, gli
organi coinvolti sono considerati separatamente) 3) Patologie vascolari
(sangue, vasi, midollo, milza, sistema linfatico) 4) Patologie respiratorie
(polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe) 5) O.O.N.G.L. (occhio, orecchio,
naso, gola, laringe) 6) Apparato GI superiore (esofago, stomaco, duodeno,
albero biliare, pancreas) 7) Apparato GI inferiore (intestino, ernie) 8)
Patologie epatiche (solo fegato) 9) Patologie renali (solo rene) 10) Altre
patologie genito-urinarie (ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali) 11)
Sistema muscolo-scheletro-cute (muscoli, scheletro, tegumenti) 12)
Patologie sistema nervoso (sistema nervoso centrale e periferico; non
include la demenza) 13) Patologie endocrine-metaboliche (include diabete,
infezioni, sepsi, stati tossici) 14) Patologie psichiatriche-comportamentali
(include demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi)
Punteggio da 1 assente; 2 lieve; 3 moderato; 4 grave; a 5 molto grave
Valutazione delle funzioni
cognitive
Riguarda il modo in cui le informazioni sono registrate
nella memoria e successivamente strutturate e
processate
Vengono presi in esame: percezione, funzionamento
mnemonico, capacità di risolvere problemi, linguaggio,
attenzione, concentrazione
Spesso gli strumenti sono limitati perché risentono
troppo della scolarità del soggetto
SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionaire)
Pfeiffer (1975)
Misura la presenza e il relativo livello di gravità di disturbi che
coinvolgono la funzione cognitiva
La abilità misurate sono: orientamento, memoria a breve e lungo
termine, capacità di svolgere operazioni mentali
Somministrabile da: medico, infermiere, psicologo
Punteggio:
0-2 errori: normale
3-4 errori: deficit lieve
5-7 errori: deficit moderato
8-10 errori: deficit grave
Durata 5 minuti
LEGENDA DI VALUTAZIONE SANITARIA Regione Piemonte
(DGR 42/2008)
ADL: numero delle attività fondamentali della vita quotidiana nelle quali
il soggetto è dipendente (0 - 6 punti)
non dipendente
dipendente in una funzione
dipendente in due funzioni
dipendente in tre funzioni
dipendente in quattro funzioni
dipendente in cinque funzioni
dipendente in sei funzioni
0 punti
1 punto
2 punti
3 punti
4 punti
5 punti
6 punti
IADL: grado di compromissione nelle attività strumentali della vita
quotidiana (0 - 2 punti)
compromissione assente o lieve (IADL 10 – 14 )
compromissione moderata
(IADL 5 - 9 )
compromissione grave
(IADL 0 - 4 )
0 punti
1 punto
2 punti
SPMSQ: grado di deterioramento mentale (0 - 2 punti)
deterioramento assente o lieve (SPMSQ 0 – 4 )
deterioramento moderato (SPMSQ 5 – 7 )
deterioramento grave
(SPMSQ 8 – 10 )
0 punti
1 punto
2 punti
DMI: assenza / presenza di dipendenza per motivi sanitari (0 -2 punti)
non dipendente
dipendente per motivi sanitari
0 punti
2 punti
DISCO: grado di disturbi cognitivi e del comportamento ( 0 – 2 punti )
A
Qualsiasi B
Qualsiasi C
0 punti
1 punto
2 punti
Conclusioni
La letteratura internazionale e le evidenze scientifiche hanno dimostrato
che la Valutazione multidimensionale e il Piano di assistenza e cura
costituiscono l’elemento specifico dell’assistenza continuativa al
paziente anziano. I risultati di tali interventi sull’anziano fragile sono:
un rallentamento del declino funzionale
una riduzione della mortalità
un miglioramento della qualità della vita
una riduzione dei reingressi in ospedale
Inoltre: si raggiunge una maggiore appropriatezza dell’uso delle risorse,
una riduzione dei costi ed un miglioramento dell’organizzazione e
della qualità assistenziale
Bibliografia e Sitografia
F. FABRIS, Geriatria. Casa Editrice Scientifica Internazionale;
Roma, 2003
E. ZANETTI, La valutazione in geriatria. Carocci Faber; Roma,
2009
G. ARTIOLI, P. COPELLI, Assessment infermieristico. Poletto
Editore; Gaggiano, 2005
www.regione.piemonte.it
www.gerontologia.it
www.infoalzheimer.it/problemi.asp
www.alzheimeritalia.it
www.psychiatryonline.it/http://www.provincia.torino.it/sportellosoc
iale/anziani/sa02
