Dott. Gaetano Profeta La frequenza cardiaca nella

Dott. Gaetano Profeta
La frequenza cardiaca nella valutazione del rischio
cardiovascolare e…... metabolico
Cardioteam SIMG - CT:Colonna,Di Guardo,Mocciaro,Profeta
Indicatori nella malattia
cardiovascolare
• Nonostante le numerose prove prodotte
negli anni passati da diversi studi,
la frequenza cardiaca (FC) non viene
ancora oggi annoverata tra i fattori di
rischio per cardiopatia ischemica ed
aterosclerosi in generale
Studi sugli effetti dell’aumento di frequenza cardiaca
• Levy e coll 1945:aumento della mortalita’CV in un follow
up di 5anni su soggetti di sesso maschile(valore soglia 99’)
• Medalie e coll 1973:aumento di IM in un follow up di 5anni
su soggetti di sesso maschile(valore soglia 90’)
• Dyer e coll 1980:aumento della mortalita’ totale in un follow
up di 15anni su soggetti di sesso maschile(valore soglia 79’)
• Kannel e coll 1987:aumento di morte improvvisa in un
follow up di 26 anni(valore soglia 87’)
• Gilman e coll 1993:aumento della mortalita’totale in un
follow up di 36 anni,Framingham (valore soglia 84’)
• Palatini e coll 1999:aumento di mortalita’CV in un follow up
di 12 anni su soggetti di sesso maschile(valore soglia 80’)
News:Parigi maggio 2005:
• Xavier Juven & coll. dopo un
monitoraggio della durata di 23
anni su 5000 soggetti di sesso
maschile,fra 42 e 53 anni,ha
registrato 1516 decessi di cui 400
erano di origine cardiaca ed 81 di
questi erano per arresto cardiaco
(mort subite).La conclusione è che
il rischio di “morte subite” è di 4
volte superiore alla media nei
maschi con FC a riposo > 72 al
minuto.
N Eng J Med 2005
Aumento della frequenza cardiaca
• L’aumento della FC è in stretta relazione
con gli altri fattori di rischio (PA,lipidi,etc.).
• La FC non è solo un epifenomeno di un
disturbo generale
• Nei vari studi effettuati,l’incremento della
FC ha un importante valore predittivo per la
mortalita’ e la morbilita’ cardiovascolare.
• Va rivisto il concetto di valore soglia per la
frequenza cardiaca.
Esiste un valore soglia di rischio?
• L’assenza di studi epidemiologici ad hoc non
ci consente di dire se esista un valore soglia
di frequenza cardiaca oltre il quale il rischio
aumenta in maniera considerevole.
• Tuttavia,estrapolando i dati dai principali
studi epidemiologici,si nota che un aumento
significativo del rischio CV è stato
riscontrato per valori di frequenza cardiaca
superiore a 80-85 bpm
Indicatori nella malattia cardiovascolare
• La vecchia definizione di tachicardia
come valore di frequenza cardiaca
superiore a 100 bpm non è piu’
accettabile !
• Valori di frequenza superiori a 80-85
bpm comportano un marcato aumento
del rischio di morte.
Palatini K.Stolarz 2003
Indicatori nella malattia cardiovascolare
• L’aumento della frequenza cardiaca è un
fattore di rischio per lo sviluppo di futura
ipertensione arteriosa (Levy e coll)
• Ancorche’non standardizzata la misurazione
della FC rimane molto facilmente rilevabile
dal medico di medicina generale
Picasso 1897: la scienza e la carita’
Quello che facciamo
tutti i giorni va
registrato:
costituisce il valore
aggiunto del nostro
lavoro !
Indicatori nella malattia cardiovascolare
• Una frequenza cardiaca elevata è fattore
predittivo d’ipertensione in soggetti giovani
con valori pressori normali o bordeline
(CARDIA Study ,Kim JR, Hypertension 1999)
• Essa e’ anche considerata fattore predittivo
degli effetti del sale sulla pressione arteriosa
(Geleijnse,Hoffman,Hypertension 1997)
Indicatore di rischio nella malattia
cardiovascolare e…….metabolica
• Numerosi studi epidemiologici hanno
dimostrato che soggetti con FC > 80’
presentavano caratteristiche cliniche tipiche
della sindrome da insulino-resistenza:
incremento della PA,elevato BMI,
iperglicemia,iperinsulinemia e dislipidemia.
• Julius ad Ann Arbor ha dimostrato un legame
ben preciso tra tachicardia,ipertono simpatico
ed insulino-resistenza.
Rarefazione dei
capillari
Attivazione
simpatica
Vasocostrizione centrale
e periferica
tachicardia
Meccanismo recettoriale
diretto:iperglicemia etc.
Utilizzazione del glucosio
a livello muscolare
Insulino resistenza
Iperinsulinemia
Julius 1998
Insulino-resistenza
iperinsulinemia
Stato protrombotico
ipertensione
Obesita’ addominale
Dislipidemia
TRG HDL
Intolleranza glicidica
diabete
Aterosclerosi/Disfunzione endoteliale
Complicanze CV
Indicatore di rischio nella malattia
cardiovascolare e…..metabolica
• La correlazione tra incremento della
frequenza cardiaca e lesioni
aterosclerotiche puo’ tuttavia essere
spiegata anche attraverso numerosi
altri meccanismi,in parte di tipo diretto
Marker di rischio
Insulino-resistenza
Ipertrofia cardiaca
Trombosi
coronarica
aritmie
Azione diretta
Stress di
parete
Compliance
arteriosa
pressione
media
vulnerabilita’
ventricolare
Conseguenza di malattia
fitness
Palatini
2002
riserva cardiaca
Indicatore di rischio cardiovascolare
e….metabolico
• La frequenza cardiaca è un anello di
congiunzione,in quanto marker di
attivita’ adrenergica,tra
alterazioni metaboliche e cardiovascolari
P. Palatini 2002
Indicatore di rischio cardiovascolare
e….metabolico
• E’ interessante notare che,l’incremento
della morbilita’ e mortalita’ associato ad
una frequenza cardiaca elevata persiste
anche dopo aggiustamento per gli altri
fattori di rischio;cio’conferma la
necessita’ di monitorare tale parametro ed
eventualmente di correggerlo attraverso
modificazioni precoci dello stile di vita
Kannel,Gilman
L’attivita’ fisica è la prima
misura da consigliare insieme ad
un buon cardiofrequenzimetro
Nel maggio 1984,
nel primo numero
della “nostra”
rivista,
La si pensava
diversamente…..
Iniziava allora l’epoca dei
betabloccanti selettivi e
grande era l’aspettativa
sulla loro efficacia,
anche in senso
preventivo.
Effetti delle diverse classi di farmaci
antipertensivi sul profilo metabolico
farmaco
C-tot
diuretici
+
Betabloccanti
ACEinibitori
Caantagonisti
Sartani
Alfabloccanti
=
= / -=
=
--
C-HDL
=
=
=
=
=
+
* tranne bisoprololo e carvedilolo
TG
+
+
=
=
=
--
Glicemia Sensibilita’
insulinica
+
+*
=
=
=
=
--=
=/+
+
+
Ruolo odierno del medico
di medicina generale
• Il compito del medico di medicina
generale non puo’ essere limitato alla sola
prescrizione di farmaci ma la sua attenzione è
oggi rivolta ad una fascia di pazienti piu’
giovani. Tra questi il MMG deve dare primaria
importanza alla prevenzione (stratificazione del
rischio cardiovascolare).
• In Sicilia questo ruolo puo’ essere esaltato
dalla compilazione della scheda (cartacea o
informatizzata) dedicata ai diciottenni.
1984
2005
Occorre sapere che...
La maggior parte degli studi disponibili
attestano che la frequenza cardiaca
tende a diminuire con l’eta’ e con
l’incremento dell’esercizio fisico.
Astrand & coll.Mc Graw-Hill NY 1986
Sapere che...
Il tasso di decremento annuo sarebbe di
0,13 battiti/min,ma è maggiore nei bambini
e negli adolescenti in cui raggiunge
0,5-1,2 battiti/min,mentre continua ad
essere presente dai 15 ai 30 anni,dove
è sempre presente la correlazione
negativa tra eta’ e frequenza
Zhou Am J Hypert,2000,Rabbia J Hum Hypert.2002
Sapere che...
La modalita’ di misurazione della frequenza
cardiaca,non ancora standardizzata,
rappresenta una
importante fonte di variabilita’
(periodo di riposo prima della valutazione,
posizione corporea,lo strumento impiegato
per la misurazione)
Stolarz J Hypert 2003
Saper fare
In particolare la frequenza
cardiaca andrebbe misurata:
dopo un riposo di 5’
in ortostatismo,utilizzando
il polso radiale con una
rilevazione della durata
di 30 secondi.
Palatini P
Fattori che si associano positivamente alla frequenza
cardiaca:
sesso femminile
familiarita’ per ipertensione arteriosa
attivita’adrenergica
pressione arteriosa
glicemia
trigliceridemia
sedentarieta’
colesterolemia * (solo in alcuni studi)
peso corporeo * (solo in alcuni studi)
indice di massa corporea * (solo in alcuni studi)
tabagismo ** (solo in alcuni studi e solo nel sesso maschile)
Indicatori nella malattia
cardiovascolare
Quale migliore occasione
per la ricerca in Medicina
Generale ?
Attivita’ simpatica
L’attivita’ simpatica fa aumentare la
frequenza cardiaca,come si riscontra in
soggetti sottoposti a stimolo emozionale
durante la visita in ambulatorio,ed anche
la pressione arteriosa con una correlazione
positiva,accertabile a tutte le eta’ ed in
entrambi i sessi e sec.alcuni tale rapporto
sarebbe piu’ evidente per i valori
pressori sistolici
Ferrier,Mancia,Miller 93/86/76
Indicatori nella malattia
cardiovascolare
Ereditarieta’
Non esistono allo stato attuale studi
che abbiano valutato l’ereditarieta’
della frequenza cardiaca
Valore soglia
Come abbiamo visto,
non esistono ancora studi di
riferimento sul valore di FC
al di sopra del quale il rischio
di mortalita’ e di morbilita’
aumenta considerevolmente
Stress e poverta’
Il MMG siciliano conosce
il livello economico dei
propri assistiti….
( ISEE 01/02)
Questi sono attualmente i dati sulla
frequenza cardiaca prodotti dalla
medicina generale in Italia:
0
Est
Ovest
Nord
Sud
Neanche nell’Health Search della SIMG è prevista la registrazione della FC !
Indicatori nella malattia cardiovascolare
• Per i colleghi di buona volonta’ che
vogliano cominciare a lavorare sulla scheda
per i diciottenni e che vogliano darci dei
suggerimenti comunicandoci i loro dati, le
nostre mail sono le seguenti:
[email protected],[email protected],ninodi
[email protected],[email protected]
Grazie per l’attenzione