Comitato Regionale Toscano – Settore Sincro SISTEMA DELLE STELLE – Modulo Iscrizione Società Telefono Mail Responsabile di riferimento Sede Manifestazione Impianto Data e ora prevista Cognome Nome Data di nascita gg/mm/aa Stella da conseguire 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Totale Atlete 5,00 € Totale importo da versare 0 Via Capo di Mondo, 56 int. 6 – 50136 Firenze – Tel.: 055 6505282 – Fax: 055 6505286 – Mail: [email protected]