Malattie infettive: alcune nozioni utili

Corso di formazione ai sensi della DGR 465/2007
Tatuaggio e Piercing:
aspetti di igiene e sicurezza
Rimini, Via Coriano, 38
Sala Smeraldo - piano terra, scala G
14,16 e 17 Novembre 2012
Malattie infettive
Alcune nozioni utili per poter
comprendere termini medici difficili
Malattie infettive in ambito umano
La malattia infettiva rappresenta una
modalità di interazione tra microrganismo
(specie patogena per l’uomo) e
macrorganismo (uomo sano).
Esistono una serie di variabili dipendenti,
sia del microbo che dell’uomo, per cui
solo realizzandosi alcune condizioni si
arriva alla malattia.
Malattie infettive in ambito umano
Patogenicità: microbo “parassita”, contrae un rapporto di
vantaggio rispetto all’ospite uomo
Virulenza:variabile di un singolo ceppo appartenente a
patogeni, legata ad attività biologiche del microbo,
geneticamente determinate
Invasività:caratteristica intrinseca del microbo a superare le
barriere di difesa
Carica infettante:la quantità di microbi necessaria per
dare malattia, superando le nostre difese
Tossinogenesi:capacità geneticamente determinata di
alcune specie. Le tossine danno la malattia
Malattie infettive in ambito umano
INDIVIDUO IMMUNE per precedente contatto o
per vaccinazione.
INDIVIDUO RECETTIVO si realizza il passaggio
da infezione a malattia il cui andamento e
gravità dipendono da fattori quali : presenza di
malattia cronica, età, sesso, stato alimentare,
condizioni socio-economiche.
Epidemiologia
Studia le malattie e lo stato di salute della
popolazione, in particolare il verificarsi delle
malattie e degli stati o eventi ad esse
connessi.
Non richiede una conoscenza dell’agente
causale, ma fornisce indizi per individuarlo.
Sorgente d’infezione
Si identifica nell’uomo, animale, ambiente.
Prevede una via di eliminazione in rapporto
alla sede dell’infezione.
Le vie principali sono quella intestinale e
respiratoria mentre la via urinaria, cutanea
e orale (es. vomito) sono meno frequenti.
Oltre al malato, anche il portatore può
essere sorgente d’infezione.
Portatore
Precoce: eliminazione del microbo prima dello
sviluppo della malattia (es. morbillo)
Convalescente o cronico: durante la fase di
convalescenza o persona guarita clinicamente
ma non biologicamente (es. HBV)
Asintomatico: eliminazione in individui infetti
ma clinicamente inapparenti. Possono
rimanere tali per periodi temporali brevi o
lunghi (es. HAV)
Endemia - Epidemia
Endemia
Indica un equilibrio continuo nella frequenza
dei casi di una malattia in un territorio
Epidemia
Comparsa di un elevato numero di casi di
malattia, favorita da determinate situazioni
(es. clima, suscettibilità degli individui)
Trasmissione
VIA DIRETTA: passaggio del microbo dalla
sorgente all’individuo ricevente per contatto
diretto o estrema vicinanza
VIA INDIRETTA o MEDIATA: interessa
microrganismi in grado di sopravvivere
nell’ambiente e avviene tramite veicoli
(es. acqua, alimenti, aria, mano) o vettori
(es. zanzara)
Vie di trasmissione
La classificazione più comune prevede 4 vie
di trasmissione delle malattie, con eccezione
dei vettori.
Esse sono:
•VIA AEREA
•VIA ORO-FECALE (comprende la maggior
parte delle infezioni contratte tramite veicoli
alimentari e acqua)
Vie di trasmissione
VIA PARENTERALE (contatto con sangue o
emoderivati, per pratiche iniettive, trasfusionali,
chirurgiche, traumi)
VIA SESSUALE (in alcuni casi può ricadere nella
definizione di trasmissione parenterale
inapparente, tipica di casi in cui la trasmissione è
dovuta al contatto con materiale ematico, senza
documentazione di soluzioni di continuo di cute
o mucose)
Trasmissione di infezioni nella pratica
del tatuaggio e piercing
CLIENTE - CLIENTE
CLIENTE - OPERATORE
OPERATORE - CLIENTE
Le Epatiti virali
Le epatiti virali sono infezioni che
colpiscono il fegato.
Si conoscono 5 tipi (epatite A, B, C, D, E)
ma in circa il 10-20% dei casi ancora non
si conosce l’agente responsabile
Epatite B
Hepadnaviridae (DNA)
Epidemiologia
L’epatite B veniva un tempo denominata
“epatite da siero”, a sottolineare che le
pratiche parenterali (trasfusione di sangue
o di emoderivati, punture con materiali
contaminati da sangue) sembravano
essere l’unica modalità di trasmissione.
Epidemiologia
Via parenterale classica
• Politrasfusi
• Emodializzati
• Pazienti sottoposti a trattamenti
invasivi diagnostici e/o terapeutici
• Tossicodipendenti da droghe e.v.
• Sanitari
• Addetti alla raccolta e smaltimento
dei rifiuti
Epidemiologia
Oggi sappiamo che esistono vie differenti
da quella parenterale classica: la c.d.
trasmissione parenterale inapparente.
Trasmissione sessuale
Trasmissione verticale (da madre a figlio in
epoca perinatale)
Utilizzo di effetti personali (rasoi, spazzolini
da denti, ecc.)
Tatuaggi e piercing eseguiti da addetti non
professionali.
Epidemiologia
Il serbatoio d’infezione è costituito da:
•malati in fase acuta (1-2 mesi prima e
dopo inizio sintomi)
•Portatori cronici di HBV
N.B.
Il virus estremamente resistente
nell’ambiente esterno fino a 7 giorni.
Epidemiologia
Il rischio di contrarre l’infezione
conseguente ad una singola esposizione
(NEEDLESTICK O TAGLIO) in un soggetto
recettivo è pari al 6-30%.
Mentre è noto il rischio d’infezione
conseguente ad esposizione di mucose o
cute non integra, il rischio d’infezione da
esposizione a cute integra è meno
conosciuto.
Malattia epatica HBV correlata
Periodo di incubazione: 6 settimane –
6 mesi (media 120 gg.)
Sintomi aspecifici dell’epatite acuta:
disturbi addominali, nausea e vomito,
febbre, malessere, cefalea, mialgia. Ittero
Forme asintomatiche: circa 90%.
Malattia epatica HBV correlata
Complicanze:
Epatite
fulminante
Epatite
cronica: circa il 5-10% dei casi,
più facilmente in persone giovani (10-25%
in Asia dell’Est, Africa subsahariana e Amazzonia; < 2%
in Nord America ed Europa occidentale)
Nel
20% dei casi: evoluzione dell’epatite cronica in
Cirrosi epatica entro 5 anni
Epatocarcinoma
primitivo (l’infezione nei Paesi ad
elevata endemia è responsabile fino al 90% dei carcinomi
epatici)
Storia naturale dell’infezione da HBV
Guarigione 90%
Exitus < 1%
10-20
anni
Epatite acuta B
Trasmissione
perinatale
Epatite cronica
5 - 10%
Cirrosi
25 - 40%
Scompenso
6 - 10%
> 2%
Morte
5 - 10%
“Portatore attivo”
0,6%
HCC
Epidemiologia
Si stima che più della metà della
popolazione mondiale sia stata infettata
con HBV e circa 350 milioni siano
soggetti con infezione cronica
Letalità: circa 1 milione di persone
muore a causa dell’infezione HBV.
La prevalenza di HBsAg in Europa è generalmente basso ma è
più alto nelle aree del Sud e dell’Est
>8%
2-8%
1-2%
<1%
2,2
2,1
Prevalenza di HBsAg (%)
2,0
1,8
1,6
1,5
1,7
Italia
Spagna
1,4
1,2
1,0
0,8
0,65
0,4-0,8
0,6
0,4
0,2
WHO Collaborative Centre, University of
Antwerp , WHO/EURO and Publications
0,0
Francia Germania
Grecia
Zarski JP et al. J Hepatol. 2006; 45:355-360; Robert-Koch Institute. Epidem Bull. 2005; 46:421-436;
D’Amelio R et al. Am J Epidemiol. 1992; 135:1012-1018; Sola R et al. Med Clin (Barc). 2002;
119:90-95; Gogos CA et al. Eur J Epidemiol. 2003; 18:551-557
HBsAg pos:
1980 - 5%
2005 - 1-2%
(0.5-1 milione HBsAg pos)
Prevenzione
Esiste un vaccino sicuro che fornisce una
protezione di lunga durata.
E’ obbligatorio dal 1991 per tutti i nuovi nati.
L’incidenza della malattia è scesa da 12
casi/100.000 abitanti a 1,8/100.000
Incidenza di epatite acuta B in Italia
per classi di età (SEIEVA, 1985-2006)
0-14
15-24
> 24
45
40
35
Vaccinazione
Anti-HBV
30
25
20
15
10
5
0
‘85 ‘86 ‘87 ‘88 ‘89 ‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06
Anno
Epatite C
HCV
RNA Flavivirus
- Mutazioni durante la replica virale
- Eterogeità che ostacola un’efficace
neutralizzazione
Infezione acuta spesso asintomatica e senza
ittero
Incubazione: range 2 sett. - 6 mesi. In media
6- 9 settimane
Sintomi: dolori muscolari, nausea, vomito,
febbre, dolori addominali e ittero.
Epidemiologia
Cronicizza in alta percentuale
• Epatite cronica (fino all’80%)
• Evoluzione in cirrosi nel 20-30% dei pazienti
con epatite cronica
• L’1-4% dei pazienti con cirrosi può
sviluppare un epatocarcinoma
Epidemiologia
Cronicizza in alta percentuale
• Epatite cronica (fino all’80%)
• Evoluzione in cirrosi nel 20-30% dei pazienti
con epatite cronica
• L’1-4% dei paz. con cirrosi può sviluppare un
epatocarcinoma
Storia naturale di HCV
Epidemiologia
Trasmissione parenterale:
Modalità
di
trasmissione
probabilmente
sovrapponibili a quelle dell’epatite B, anche se
evidente che la c.d. trasmissione parenterale
“inapparente” gioca il ruolo principale (provato il
contagio per via sessuale e da madre a figlio).
Essendo la malattia asintomatica, il serbatoio
dell’infezione è costituito da portatori cronici.
In Italia la prevalenza di soggetti con HCV-RNA si
aggira attorno all’1% della popolazione.
Epidemiologia
Il rischio di trasmissione dell’infezione a
seguito di puntura con ago contaminato è
pari al 2% (intermedio tra il rischio di
trasmissione di HIV – circa 0.3% - e di HBV –
circa 30%).
Sopravvivenza in ambiente esterno: 48-72 ore
Epidemiologia
In Italia la percentuale di persone infette è
compresa tra il 1-2.5 % della popolazione
generale.
Incidenza di nuove infezioni sintomatiche:
1-3 / 100.000 / anno, ma l’incidenza reale di
nuove infezioni è molto più elevata, in
quanto la maggior parte di queste ultime è
asintomatica.e
Profilassi
Non esiste attualmente un vaccino
La prevenzione è legata ad interventi di
igiene generale rivolti alla prevenzione
della diffusione di virus trasmissibili
per via parenterale come HBV e HIV.
HDV - Epatite Delta
Virus difettivo necessita del virus Epatite
B per potersi replicare ed infettare (infezione
simultanea oppure sovrainfezione di virus D in
portatore cronico di HBV con nuova epatite
acuta)
Infezione acuta può evolvere in cronica
Stessa modalità di trasmissione e
prevenzione dell’Epatite B
Infezione da HIV
La causa dell’infezione da HIV è un virus
Human Immunodeficiency Virus
HIV-1
Infezione da HIV
Attualmente
se ne conoscono 2 tipi:
•HIV-1
diffuso in tutto il mondo
HIV-2 presente solo in alcuni paesi africani
ed è meno virulento del tipo 1
HIV non è resistente nell’ambiente esterno
dove ha tempi di sopravvivenza di circa 2 ore
Epidemiologia
Il virus HIV e stato isolato in tutti i liquidi
biologici di una persona con infezione
Una quantità di virus (carica virale)
sufficiente a trasmettere l’infezione si può
ritrovare solo in determinati liquidi biologici
quali:
Sangue
Liquido seminale e secreto vaginale
Latte materno
Epidemiologia
L’HIV
può essere trasmesso per via
parenterale con la trasfusione di sangue o
di emoderivati infetti [rischio: 90%] , oppure
con l’inoculazione di piccole quantità di
sangue infetto attraverso lo scambio di
siringhe [ 70%] fra tossicodipendenti.
La
trasmissione può avvenire attraverso
rapporti etero [1-2%] omosessuali [80%].
Epidemiologia
Man mano che l’infezione si è diffusa, sono
stati i rapporti sessuali eterosessuali ad
essere più frequentemente implicati nella
trasmissione del virus dell’HIV ed attualmente
l’infezione colpisce soprattutto adulti/e
sessualmente attivi/e con una pluralità di
partner o partner sessuali di questi/e ultimi/e
La trasmissione verticale -da madre infettasi è ridotta con la terapia antiretrovirale al 12%
Epidemiologia
Nel Mondo, l’infezione si trasmette
principalmente
attraverso
rapporti
eterosessuali:
• in Africa, il 7,4% dei soggetti
sessualmente attivi è sieropositivo,
• in Asia e Africa il 70% delle prostitute
è sieropositivo.
Epidemiologia
I dati della Regione Emilia-Romagna relativi
alla distribuzione per modalità di
esposizione nel quinquennio 2003-2007
sono:
Omosex-bisex
Tossicodipendenza
Td + omo-bisex
Eterosex
Emofilici
Altro
M
29 %
29 %
1%
38 %
0%
4%
F
0%
34 %
0%
59 %
0%
7%
A global view of HIV infection
33 million people [30–36 million] living with HIV, 2007
2.2
Storia naturale dell’infezione da HIV
Morte
Sintomi dell’infezione acuta
Disseminazione del virus agli
organi lifatici
Malattie
opportunistiche
)
Infezione asintomatica
Sintomi
costituzionali
(
CD4 T Cells/mm3
Infezione
acuta
0
3
6
9
12
Settimane
1
2
3
4
5
6
Anni
7
8
9
10
11
Infezione da HIV acuta
L’infezione acuta può decorrere in
modo asintomatico
Nel 50-90% dei casi sono presenti dei
sintomi che compaiono dopo 2-6
settimane con quadri clinici aspecifici
simil influenzali simil mononucleosi,
mal di gola stanchezza
Infezione da HIV acuta
SINTOMI
FREQUENZA
Febbre
80-90%
Rash
40-80%
Ulcere orali
30-40%
Artralgie/mialgie
50-70%
Faringite
50-70%
Cefalea
30-70%
Linfoadenopatie
40-70%
Sudorazioni notturne
50%
Meningite linfocitaria
20%
La storia naturale dell’Infezione da HIIV
La storia naturale dell'infezione da HIV nei
pazienti che non assumono la terapia
antiretrovirale ha una durata media di circa 10-11
anni e può essere distinta nelle seguenti fasi:
infezione acuta, infezione cronica asintomatica e
infezione sintomatica con sviluppo di sindrome
da immunodeficienza acquisita.
La terapia antiretrovirale altamente attiva
(HAART) ha
consentito di ottenere un
significativo allungamento del periodo libero da
malattia e della sopravvivenza, rendendo
l'infezione da HIV una malattia cronica.
La storia naturale dell’Infezione da HIIV
La progressiva distruzione dei Linfociti CD4 porta
ad una immunodeficienza che crea la possibilità
del manifestarsi di malattie che si chiamano
opportunistiche e certi tumori
Dopo la fase asintomatica prima della
comparsa delle patologie definenti AAIDS
conclamato possono comparire dei sintomi o
alterazioni
di
laboratorio
che
complessivamente si definiscono:ARC AIDS
Related complex quali candidosi
febbre
senza altra causa,diarrea persistente calo
ponderale
Patologie definenti l’AIDS
Infezioni Virali
Infezioni Batteriche
Polmoniti ricorrenti
Sepsi da salmonella
Micobatteriosi
atipiche
Tubercolosi
Citomegalovirosi
disseminata o retinica
Herpes simplex
disseminato o cronico
Leucoencefalopatia
PML
Patologie definenti l’AIDS
Infezioni da Protozoi
Toxoplasmosi
cerebrale
Criptosporidiosi
Isosporiasi
Istoplasmosi
Infezioni Fungine
Polmoniti da
Pneumocistis
Candidosi esofagea
Criptococcosi
Istoplasmosi
Coccidioidomicosi
Patologie definenti l’AIDS
Neoplasie
Sarcoma di Kaposi
Linfomi NH
Linfoma cerebrale
Carcinoma ionvasivo
della cervice uterina
Patologie causate
direttamente da HIV
AIDS dementia
complex
Wasting sindrome
Profilassi
Non esiste alcuna forma di immunoprofilassi
attiva, l’unica possibilità è la prevenzione dei
comportamenti a rischio e l’utilizzo del condom
in caso di rapporti sessuali con persone non
perfettamente conosciute.
In caso di infezione già contratta, la prevenzione
delle complicanze passa attraverso la terapia
antiretrovirale.
Antiretrovirali approvati
CBV
T-20
Atripla
DDC
Raltegravir
DLV
3TC
ABC
TFV
Truvada
Etravirine
NVP
AZT
1987
1988
DDI
1989
1990
1991
d4T
1992
1994
1995
1996
NRTI
1997
1998
FTC
Trizivir
EFV
1999
NFV
2000
Kaletra
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
ATV
Maraviroc
PI
SQV HG
FI
RTV
R5R5-In
Integr In
DRV
FosFos-APV
NNRTI
IDV
APV
2008
TPV
2009
Cenni su altre patologie
trasmissibili
Tubercolosi, Micobatteriosi Atipiche,
Tubercolosi Atipiche
TBC: causata dal Micobatterio Tubercolare o Bacillo di Koch.
La forma cutanea prevale nelle regioni a clima freddo e umido.
Rappresentano meno dell’ 1% delle infezioni TB. Volto, collo ed
arti sono le aree più colpite
TRASMISSIONE
Più frequentemente la sede cutanea è secondaria a
localizzazioni viscerali, con trasmissione per contiguità o per
via ematica.
In alcuni casi, l’infezione è esogena ed è in rapporto alla
esposizione e concentrazione della carica batterica che viene a
contatto con la cute direttamente o per mezzo di materiale o
strumenti infetti. I bacilli possono raggiungere il sottocutaneo
mediante ferite contaminate, aghi e strumenti infetti (TB
colliquativa o scrofuloderma)
Tubercolosi, Micobatteriosi Atipiche,
Tubercolosi Atipiche
Micobatteriosi
Esistono diverse varietà di Micobatteri non
tubercolari. I più importanti per le patologie umane
cutanee sono:
M. avium, M. marinum, M. kansasii. M. ulcerans, M.
fortuitum, M. chelonae e M. haemophilum. Danno
luogo in genere a granulomi, talvolta ulcere.
TRASMISSIONE:
Sono ubiquitari. Rinvenibili nel suolo, polvere, acque,
animali domestici, alimenti.
Sono provati casi di inoculazione cutanea di M. atipici
mediante tatuaggi.
Lebbra
Meno frequentemente, tramite
penetrazione dei bacilli attraverso
piccole soluzioni di continuo cutanee.
Manifestazioni cliniche dopo 2-5 anni
fino a 8-12 anni; distrugge i nervi
periferici provocando insensibilità;
successivamente attacca i tessuti
causando le mutilazioni.
Sporotricosi
Micosi sottocutanea, dovuta a Sporothrix
schenckii.
Cosmopolita, prevale in climi temperati
(Italia inclusa).
La modalità di contaminazione tramite
microtraumatismi e contaminazione della
polvere. Conosciuti casi di contaminati
mediante tatuaggi e frequentatori di
camping.
Verruca
Neoplasia epiteliale benigna, provocata da
Papillomavirus.
Infezione ubiquitaria, colpisce
prevalentemente bimbi e giovani
Trasmissione: per contatto diretto (eteroautoinoculazione), tramite oggetti
contaminati
Incubazione: 3-4 sett fino a 6-20 mesi
Verruca
Aspetti clinici variabili
Verruca volgare: dorso delle mani e aree
periungueali (rilievi cutanei, a superficie
inizialmente liscia e poi rugosa; diametro
1-5 mm)
Verruca piana: volto e ginocchia (piccoli
rilievi lisci o papule)
Verruca filiforme: volto
Scabbia
Dermatosi contagiosa, dovuta ad
artropode Sarcoptes scabiei.
Trasmissione per contatto personale o
mediato da indumenti
Incubazione 1 mese circa
Sintomi pruriginosi, eruzioni eritematopapulose disposte in linee di circa 5-10
mm, che terminano con vescicola
Scabbia
Interessa superficie flessoria del polso
e spazi interdigitali, regione estensoria
degli arti, zona ascellare, ombelicale,
mammaria, zone genitali
Pediculosi
Parassitosi cutanea
Tre tipi:
Pediculus
humanus var. capitis si
localizza al cuoio capelluto
Phthirus pubis determina pediculosi
pubica
Pediculus humanus var. corporis con
infestazione del tronco
Pediculosi
Insetti ematofagi, depongono uova
(lendini) su peli, capelli e nei tessuti
vestiari
Trasmissione: per contatto diretto
Sintomi: prurito, lesioni
eritematopapulose alle ascelle, dorso
e natiche(P.corporis)
Pediculosi
Prurito all’inguine, pube e lato interno
delle cosce (P. pubica)
Prurito al cuoio capelluto, soprattutto
zone temporali e occipitali; talvolta
lesioni eritematose o maculose, lesioni
da grattamento (P. capo)
Pseudomonas aeruginosa, Stafilococco
Aureo e Streptococco piogene
Ps. Aeruginosa:
batterio
frequentemente presente su
mucose indenni ma anche
nell’ambiente (riscontro presso
lavandini, angoli bui, parti umide di
apparecchi per condizionamento,
ecc). Poco invasivo, provoca infezioni
nel soggetto immunocompromesso o
se introdotto in profondità.
Pseudomonas aeruginosa, Stafilococco
aureo e Streptococco piogene
Piodermiti
gruppo
di malattie dovute prevalentemente
a Str. Piogene e Staf. Aureo, germi in grado
di produrre tossine.
Gli Stafilococchi hanno un tropismo per i
follicoli pilosebacei (ostiofollicoliti,
follicoliti, foruncoli, ecc.), mentre gli
Streptococchi si localizzano nelle altre
strutture epidermiche (es. impetigine,
erisipela, ecc.)
Pseudomonas aeruginosa, Stafilococco
aureo e Streptococco piogene
I piogeni agiscono tramite produzione
di tossine che sono responsabili del
danno cellulare. In condizioni normali,
con cute integra non determinano
malattia, ma diventano patogeni a
seguito di alterazioni varie quali
traumatismi, ridotte capacità di difesa
locali e generali, macerazione dello
strato corneo della cute, ecc.,
determinando malattia locale che può
generalizzare.
Tetano
Agente causale: Clostridium tetani
Ospiti abituali: app. digerente erbivori
(cavalli e pecore) con eliminazione,
tramite escrementi, di spore
Le spore si trovano nei suoli, acque e
pulviscolo atmosferico di strade,
abitazioni , ospedali.
Tetano
La malattia non conferisce immunità
definitiva, forse per scarsa presenza
di tossina in circolo
Penetrazione spore mediante
soluzioni di continuo di cute e mucose
Disinfezione e disinfettanti: cenni
Disinfezione: lo scopo immediato è
quello di distruggere i microbi patogeni
presenti, anche se non tutti.
Il disinfettante idoneo va scelto in
rapporto alla resistenza dei microbi che
si vogliono distruggere.