Sez 1 Preparazione del campione • • • • Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Step 6 Isolare la ciocca di capelli nella parte posteriore della testa Tagliare con forbici pulite la ciocca cercando di rimanere il più possibile vicino alla cute Misurare la ciocca utilizzando un righello Per campioni di lunghezza superiore a 4 cm è necessario indicare la parte prossimale alla cute utilizzando uno spago o una graffetta • Porre la ciocca di capelli nella busta in dotazione e richiuderla • Applicare il sigillo alla busta evitando di coprire il codice Sez 2 Dati identificativi del campione Nome ___________________________________Cognome _____________________________________________ Telefono___________________________________ e-mail______________________________________________ Codice Fiscale o Partita IVA _________________________________________________(PER FATTURAZIONE TEST) Tipo di matrice [ ] peli ascellari [ ] peli pubici [ ] capelli Data di raccolta del campione ___/___/______ trattamenti cosmetici [ ] si [ ] no Sez 3 I risultati saranno pubblicati nell’area riservata entro 3 giorni dall’arrivo presso il laboratorio o inviati per e mail Sez 4 Tipo di analisi richiesta Inserire il codice di analisi che trova nel sito ______________ Numero di ordine*_______________ *nel caso di ordini via web Dichiarazione di consenso al trattamento e alla conservazione di dati personali e sensibili. (D.L. N.196 del 30/06/2003) Dichiaro di aver ricevuto le informazioni, attraverso la lettura di apposito foglio informativo pubblicato nel sito internet, sul trattamento dei dati personali (D.L. N.196 del 30/06/2003) e pertanto autorizzo il Laboratorio CRABioN srl, per quanto di competenza, al trattamento e alla conservazione nei propri archivi dei dati per tutti gli utilizzi necessari allo svolgimento delle prestazioni da me richieste. Questo documento ha validità annuale. FIRMA _______________________________