Elettromiografia ed Elettroneurografia

L’
’ Elettromiografia
nelle Plessopatie
brachiali traumatiche
Marcello Romano
•
•
•
•
•
5 radici (ant., da C5 T1)
3 tronchi (sup., medio, inf.)
6 divisioni (3 ant. + 3 post.)
3 corde (lat., post., med.)
Diverse “branche terminali” (nervi)
Classificazione
topografica regionale
• Sovraclavicolare
– Tronchi primari
• Infraclavicolare
– Corde
• Subclavicolare
– Tronchi nervosi
terminali
Plesso brachiale: LESIONI
•
•
Lesioni distali simili a nervo
Lesioni prossimali simili a radice
•
Lesioni “sopraclaveari”: più frequenti,
più gravi e quindi peggior prognosi
•
Lesioni “sottoclaveari”: meno
frequenti, meno gravi e quindi
miglior prognosi
Lesione prossimale rispetto al plesso
M. romboidi e serratus anterior
Prossimale al tronco primario anteriore
e quindi ai tronchi superiore e medio
Horner’s Syndrome
Prossimale al tronco inferiore – nervi spinali misti C8-T1
Utilità Neurofisiologia
• Localizzazione lesionale precisa
• Definizione del processo patogenetico alla base
del quadro clinico
• Diagnosi di processo
– Demielinizzazione
– Perdita assonale
• Elementi per una valutazione prognostica
• Monitoraggio del recupero funzionale
spontaneo e post-chirurgico
Studio Neurofisiologico
• SAP (valutazione amp. e asimmetrie)
• CMAP (valutazione amp. e asimmetrie)
• Risposta F (lat.min., cronodispersione, freq. di
comparsa)
• EMG ad ago-concentrico
• Verificare “TIPO LESIONE”
” (dem. vs. ass.)
• Verificare “SEDE LESIONE”
”
• Indicazioni “prognostiche
Principi Diagnostica Neurofisiologica
• Anomalie EMG da verificare in
più muscoli che condividono la
medesima radice e hanno
differenti tronchi nervosi
terminali (Metodo combinatorio)
• Evidenziare riduzione di ampiezza
del CMAP nei muscoli che hanno
dominanza di innervazione per
quella radice
• Presenza dei SAP per
lesioni pregangliari
• Assenza dei SAP per
lesioni postgangliari
DD TRA DANNO PRE- E POST-GANGLIARE:
LO STUDIO DEI SAP
APPROCCIO GENERALE
ESPLORAZIONE PLESSO BRACHIALE
• SNCS
–
–
–
–
–
• NEEDLE
Radiale (D1)
Med (D1,D2,D3)
Uln-D5 (mignolo)
Cut lat antibr
Cut med antibr
• MNCS + Onda F
– Ulnare
– Mediano
–
–
–
–
–
–
–
–
Abd. Breve V°
° dito
Abd. Breve Pollice
Estens. Proprio indice
Pronatore rotondo
Tricipite
Bicipite
Deltoide
Paraspinali cervicali
Ferrante e Wilbourn Neurologic clinics 2002
Studio Neurofisiologico: sede lesione
Elettroneurografia
(SAP e CMAP):
• RADICI:
radice C5: nessun SAP per
valutarla.
CMAP
m.bicipite
brachiale o deltoide.
radice C6: coinvolti (nel 100%)
SAP 1med e il cutaneo laterale
antibrachiale (LABC) + (nel 60%)
SAP radiale, CMAP m.bicipite
brachiale o deltoide. Risposte F
n.mediano.
SAP mediano 1 dito
Studio Neurofisiologico: sede lesione
Elettroneurografia
(SAP e CMAP):
• RADICI:
radice C7: coinvolti (nel 80%)
SAP 2 mediano e SAP 3
mediano + (nel 40%) SAP
radiale., CMAP n.radiale può
essere utile. Risposte F
n.radiale
(scarsa
utilità
risposte F n.mediano).
SAP mediano 2 dito
Studio Neurofisiologico: sede lesione
Elettroneurografia
(SAP e CMAP):
• RADICI:
radice C8: coinvolti (nel 100%)
SAP 5 uln. CMAP n.ulnare,
meno
sensibile
CMAP
n.mediano.
Risposte
F
n.ulnare, meno n.mediano.
radice T1: coinvolti (nel 100%)
cutaneo mediale antibrachiale
MABC, anche SAP 5 ulnare.
CMAP
n.mediano,
meno
sensibile
CMAP
n.ulnare.
Risposte F n.mediano, meno
n.ulnare.
SAP Ulnare 5 dito
Studio Neurofisiologico: sede lesione
Elettroneurografia (SAP e CMAP):
• TRONCHI PRIMARI:
Tronco Primario Superiore: coinvolti (nel
100%) SAP 1 mediano e LABC + (nel 60%)
SAP radiale., CMAP m.bicipite brachiale o
deltoide utili (corrisponde a C5+C6). Utile
EMG per discriminare.
Tronco Primario Medio: come C7 (è la
continuazione)
Tronco Primario Inferiore: coinvolti (nel
100%) MABC e SAP 5uln., CMAP n.mediano e
n.ulnare utili. Risposte F n.mediano, meno
n.ulnare
Studio Neurofisiologico: sede lesione
Elettroneurografia
(SAP e CMAP):
• CORDE LATERALI:
SAP LABC
Corda Laterale: coinvolti (nel 87%)
LABC, SAP 1med, SAP 2med. CMAP
utile.
EMG
n.muscolo-cutaneo
importante
Corda Posteriore: utili solo SAP rad
+ CMAP n.ascellare e radiale. EMG
importante
Corda Mediale: utili MABC e SAP
5uln + CMAP n.mediano e n.ulnare.
EMG importante.
SAP MABC
DIAGNOSI TOPOGRAFICA
NEUROGRAFIA SENSITIVA
EMG AD AGO
C7
Tronco
Corda
Radice
SAP
C5
Sup
Lat
C5-C6
Cutaneo antibrachiale laterale
C6
Sup
Pos
C 6
I dito (radiale)
Sup
Lat
C 6
I dito (mediano)
S/M
Lat
C6-C7
II dito (mediano)
Med
Lat
C7
III dito (mediano)
M/I
Med
C7-C8
IV dito (mediano)
Inf
Med
C7-C8
IV dito (ulnare)
Inf
Med
C8
V dito (ulnare)
Inf
Med
T1
Cutaneo antibrachiale mediale
C8
C8
Fisiopatologia
• Danno mielinico
1. Non comporta la
discontinuità tra
assone e muscolo
2. Reversibile con
durata variabile
(≅ 1-2 mesi)
• Perdita assonale
1. Discontinuità tra
assone e muscolo
2. Degenerazione
walleriana
3. Reinnervazione
possibile
(≅ 1-3 mesi)
Grading delle lesioni nervose meccaniche e
correlati neurofisiologici
Seddon
Sunderland
Neuraprassia
I° Grado
Assonotmesi
II° Grado
Neurotmesi
III° Grado
Neurotmesi
IV° Grado
Neurotmesi
V° Grado
EMG
Blocco
Conduzione
Perdita
Assonale
Perdita
Assonale
Perdita
Assonale
Perdita
Assonale
Strutture
Coinvolte
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
Assone
Mielina
Endonevrio
Perinevrio
Epinevrio
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
Studio Neurofisiologico: tipo lesione
LESIONE DEMIELINIZZANTE:
•
•
•
•
•
•
Rallentamento “focale”
” o “diffuso”
”
VDC, senza variazione SAP e/o
CMAP a valle della lesione
“blocchi”
” anche “parziali”
”
(tecniche di “inching”
”)
Risposte F con aumento lat.min. e
cronodispersione.
Discrepanza amp. CMAP e
reclutamento EMG
EMG raramente con “attività da
denervazione”
”
Ridotto reclutamento spaziale di
UM
Studio Neurofisiologico: tipo lesione
LESIONE ASSONALE:
•
•
•
•
•
⇓ SAP (post-gangliare) e/o CMAP
(VDC n.n.) anche “parziale”
”
(riferirsi al 50%)
CMAP ⇓ dal 3-4 gg con nadir al 9°
°
giorno, SAP ⇓ dal 5 gg con nadir al
10°
°-11°
° gg.
SAP (post-gangliare) correla meglio
con lesione che CMAP
Risposte F assenti o scarsa freq.
EMG (attività spontanea) positivo
solo dopo 2-3 sett.
DIAGNOSI TOPOGRAFICA (CLINICA e NEUROFISIOLOGICA )
LESIONE
VDC
EMG
Att. Spont.
NEUROAPRASSIA
Blocco
reversibile
ASSONOTMESI
ASSONOPATIA
↓ cMAP /
assente
MIELINOPATIA
Blocco focale /
Rallent. diffuso
GRAVITA’
’
PUM
Reclutam.
N o
Neurogeno
↓o
assente
+++
Neurogeno
↓o
assente
±
Neurogeno
↓
±
EVOLUZIONE
DENERVAZIONE PARZIALE
DENERVAZIONE ATTIVA
DENERVAZIONE COMPLETA
REINNERVAZIONE
assente
recente
cronica
Elementi che suggeriscono
avulsione delle radici
Elementi che suggeriscono
avulsione delle radici
• Elettrofisiologici
Ampiezza SAP normale e assoni motori ineccitabili
Assenza CMAP e risposte tardive(Onda F)
Fibrillazione muscoli paraspinali
Assenza risposta corticale SEP dermatomerici
• Riflessi assonici
Positività del test con Istamina
Destro mediano
Destro ulnare
EDX limitations in brachial plexopathies
• Time dependent NCS changes 9-11 days, EMG
denervation 2-3 weeks
• Accessible sites (i.e. injuries to the skin and bones,
bandages, casts, ect.
• no SNAP available for assessing the C5 root
• SAP unelicitable ⇒ ganglionic or postganglionic
lesion: additional more proximal preganglionic cannot
be excluded
• Demyelinating CB from Axon Lost readily
distinguishing, not grade of AL lesion (i.e.,
axonotmesis from neurotmesis)
AAN 2006
ERRORI COMUNI
• OMETTERE DI VALUTARE LA SCV DI TRONCHI
NERVOSI NON CONVENZIONALI (Nervo
antebrachiale mediale e laterale avambraccio)
• OMETTERE UNA VALUTAZIONE COMPARATIVA
ALL’
’ARTO CONTROLATERALE
ERRORI COMUNI
• TIMING
CMAP
Meccanismi di guarigione:
il recupero della forza
4- Rigenerazione assonale
3- ipertrofia fibre muscolari
2- “sprouting” assonale
distale
1- risoluzione blocco
conduzione
18 mesi
Summary
• In caso di paralisi clinica
– Potenziali d’azione motori o sensitivi distalmente alla lesione
danno
neuroaprassico (puro se ampiezza = controlaterale, o misto se ampiezza ridotta)
non è indicata esplorazione chirurgica
– Se potenziali sensitivi e motori assenti
danno assono- o neurotmesico
Necessità di valutazioni seriate:
• l’apparire di anche minimi segni di reinnervazione (v. EMG) rende non
necessaria l’esplorazione chirurgica
• L’assenza di alcun segno neurofisiologico di continuità anatomica a 3-4 mesi
indica la passibilità di esplorazione chirurgica con valutazione intraoperatoria
dei potenziali d’azione di nervo (Gilchrist M&N 04)
EMG serves as an extension of the clinical
examination, and should always be
considered as such (Kimura)