RIMINI 2011
CONGRESSO REGIONALE
Corso precongressuale:
Urologia e chirurgia del pavimento pelvico
Semeiotica del pavimento pelvico: dalla diagnosi alle terapie?
R. Palmiotto (Udine)
Rimini 23 marzo 2011
L’UROGINECOLOGIA
E’ UNA DISCIPLINA ?
IUS
UROGINECOLOGIA
POP
ED I DISTURBI DELLA SFERA SESSUALE?
UROGINECOLOGIA
PREVENZIONE e DIAGNOSI PRECOCE
Interdisciplinarieta’
Medici ospedalieri
Medici del territorio
Rimini 23 marzo 2011
“Non vi è altro muscolo del corpo la cui struttura e funzione sia
altrettanto difficile da capire che il muscolo elevatore dell’ano e,
riguardo al quale, vi siano altrettanto nebulose impressioni.”
(Dickinson 1889)
E’ molto improbabile trovare nel nostro corpo un’altra struttura dotata
di tante funzioni così diverse,
diverse complesse, e strettamente correlate
dove la compromissione di una piccola parte coinvolge tutto il
sistema funzionale
Rimini 23 marzo 2011
di tante funzioni così diverse, complesse, e strettamente correlate
Continenza
incontinenza
minzione
Continenza
Incontinenza
defecazione
sessualità
far nascere
Parto vaginale
Parto operativo
Rimini 23 marzo 2011
Piacere
Dolore
dove la compromissione di una piccola parte
coinvolge tutto il sistema funzionale
Una donna tanti sintomi
DISPAREUNIA
VAGINISMO
ANORGASMIA
ALL’ANAMNESI:
DOLORE PELVICO
“PESO
AL BASSO VENTRE”
Rimini 23 marzo 2011
“CISTITI CRONICHE”
IUS
MUSCOLATURA PELVICA:
un muscolo da visitare
Il 77% delle donne con sintomi clinici urinari, gastrointestinali e
sessuali hanno una disfunzione della muscolatura pelvica misurabile
con elettromiografia intravaginale o intranale (di queste il 90% sono
ipertoniche, il 10% sono ipotoniche)
Voorham-van der Zalm PJ, Lycklama A Nijeholt GA, Elzevier HW, Putter H, Pelger RC.Diagnostic investigation of the
pelvic floor": a helpful tool in the approach in patients with complaints of micturition, defecation, and/or sexual
dysfunction. J Sex Med. 2008 Apr;5(4):864-71. Epub 2008 Jan 21
Rimini 23 marzo 2011
SINDROME DELLIPERATTIVITA’ DEL PAVIMENTO PELVICO
L'eziologia della sindrome di iperattività del pavimento pelvico non è
pienamente compresa e non esistono regole standardizzate per la diagnosi o
la terapia.
I sintomi principali della sindrome di iperattività del pavimento pelvico sono
defecazione difficoltosa e dolorosa, condizione che porta frequentemente a
costipazione cronica.
Dolore dell’area perineale e al basso ventre, è spesso cronico e varia da lieve
a grave, è evocato dalla minzione, i rapporti sessuali, l'orgasmo, la
defecazione, stare seduti su superfici dure, riduce la capacità di lavorare e la
qualità della vita in generale.
Una stretta collaborazione tra gastroenterologi, chirurghi, urologi, ginecologi,
neurologi, fisioterapisti ed eventualmente cliniche del dolore è importante
per migliorare la situazione per questi pazienti
Tidsskr Nor Laegeforen. 2010 Oct 21;130(20):2016-20.
[Overactive pelvic floor syndrome] [Article in Norwegian]
Rognlid M, Lindsetmo RO.
Kalbakken legegruppe, Kakkelovnskroken 1, 0954 Oslo,
Norway. [email protected]
Rimini 23 marzo 2011
FISIOLOGICHE MODIFICAZIONI DEL PERINEO FEMMINILE NELL’ARCO DELLA
VITA DELLA DONNA
Donna all’inizio delle vita sessuale
In gravidanza
Dopo il parto
Dai 30 ai 50 anni: età fertile
Perimenopausa menopausa
Anziana
A SECONDA DELL’ETA’ E SITUAZIONE LA DONNA, PUO’ AVERE UNA
MUSCOLATURA PELVICA PIU’ O MENO DISFUNZIONALE IN IPERTONO O
IPOTONO CON UNA SINTOMATOLOGIA A CARICO DELLA SFERA SESSUALE,
URINARIA O ANALE PROPORZIONALE AL GRADO DI DISFUNZIONE
Rimini 23 marzo 2011
Semeiotica palpazione
TONO
Normotono:
• sensazione di elasticità
• possibilità di spostamento
delle dita esaminatrici
• no dolore
FILM
Rimini 23 marzo 2011
Semeiotica palpazione
TONO
Lievemente ipertonico:
• il dito esploratore sente una
consistenza aumentata del
1.
2.
3.
4.
Bulbocavernoso
ischiocavernoso
e/o fascio pubo rettale
e/o pubo-ileo-ischio retrale
• dolorabilità
palpata
lieve
dell’area
Rimini 23 marzo 2011
Semeiotica palpazione
TONO
Mediamente ipertonico: nullipara
Il dito esploratore
• si muove con difficoltà
• sente una consistenza
aumentata in modo omogeneo
o di alcune aree del :
1. Bulbo e ischio cavernoso
2. fascio pubo rettale
3. manicotto periuretrale
4. Pubo/ileo/ischio coccigeo
• dolorabilità media dell’area
palpata
Rimini 23 marzo 2011
Semeiotica palpazione
TONO
Marcatamente ipertonico:
nullipara
Il dito esploratore
• si inserisce con difficoltà
• può muoversi poco o niente
• sente una consistenza molto aumentata in
modo omogeneo o di alcune parti di :
1. Bulbo e ischio cavernoso
2. fascio pubo rettale
3. manicotto periuretrale
4. Pubo/ileo/ischio coccigeo
• dolorabilità forte dell’area, spontanea, o
provocata stancando il fascio palpato
Rimini 23 marzo 2011
Ipertono e dolore sessuale
Ipertono
Contrazione
antalgica
Vascolarizzazione
modificata
Quali eventi ci fanno entrare
in questo circuito del dolore?
Aumento mastociti
Dolore/bruciore
Modificazione
dei recettori
fibre C
Aumento del NGF
Rimini 23 marzo 2011
Come si fa ad
uscirne fuori?
Le aree più frequentemente
dolenti alla palpazione profonda
Rimini 23 marzo 2011
Le aree più frequentemente
dolenti alla palpazione superficiale
Rimini 23 marzo 2011
Studio della semeiotica del pavimento pelvico
e diagnosi delle disfunzioni
casistica personale
Semeiotica del pavimento pelvico a confronto con la sintomatologia
principale emersa all’anamnesi
Scopo del lavoro: stabilire in un campione casuale semplice di 612
donne visitate dal 01.10.08 al 31.03.09 lo stato di salute della
muscolatura pelvica: sana o disfunzionale, in questo caso
descrivere il tipo di disfunzione: ipotonica ipertonica (con
descrizione del grado di gravità)
Confronto tra la semeiotica del pavimeto pelvico ed il sintomo più
importante, emerso dopo aver fatto una accurata anamnesi, per
ogni donna visitata
Rimini 23 marzo 2011
Studio della semeiotica del pavimento pelvico
e diagnosi delle disfunzioni
casistica personale
01/10/08 – 31/03/09
Confronto tra segni clinici e disturbi emersi all’anamnesi
Scopo dello studio
612 donne visitate
Confrontare la valutazione clinica del pavimento pelvico
Sano
Disfunzionale
con la presenza di patologie
emerse
dalla anamnesi
Rimini 23 marzo 2011
ipotonico
Ipertonico
studio della semeiotica del pavimento pelvico e
diagnosi delle disfunzioni
casistica personale
Distribuzione di frequenza dell'età alla visita
60
50
Età media
38 anni
Frequenza
40
30
20
10
Mean = 38,05
Std. Dev. = 11,767
N = 612
0
20
30
40
50
60
70
Età
Rimini 23 marzo 2011
studio della semeiotica del pavimento pelvico e
diagnosi delle disfunzioni
casistica personale
Distribuzione di frequenza della parità
500
400
Frequenza
Nullipare
406(66.3%)
300
N = 611
200
100
0
0
2
4
6
Numero di figli
Rimini 23 marzo 2011
studio della semeiotica del pavimento pelvico e
diagnosi delle disfunzioni
casistica personale
Semeiotica del pavimento pelvico
Stato del pavimento pelvico alla visita ginecologica
diagnosi 1° val. cod
contratto
ipotonico
lievemente contratto
3 0,88 %
n=1 8 9
3 6,76 %
n=2 2 5
molto contratto
non valutato
normotonico/trofico
Le torte rappresentano conteggi
4,58 %
n=2 8
10,6 2%
n=6 5
1,31 %
n=8
15,8 5%
n=9 7
Rimini 23 marzo 2011
studio della semeiotica del pavimento pelvico e
diagnosi delle disfunzioni
casistica personale
Sano 189 (30.8%)
Pavimento
pelvico
esaminato
584 (95.5%)
ipotonico
8 (1.3%)
Lievemente
Contratto
97 (15.9%)
Ipertonico
387 (63.3%)
mediamente
Contratto
225 (36.8%)
Disfunzionale
395 (64.6%)
Molto contratto
65 (10.6%)
Rimini 23 marzo 2011
studio della semeiotica del pavimento pelvico e
diagnosi delle disfunzioni
casistica personale
Asintomatiche = 346 (56.5%)
Dispareunia = 85 (13.9%)
Dismenorrea = 51 (8.3%)
Sintomatologia
Emersa
All’anamnesi
Incontinenza urinaria= 35 (5.6%)
Dolore pelvico cronico = 33 (5.4%)
Cistiti e vaginiti ricorrenti = 36 (5.9%)
Vaginismo = 26 (4.2%)
Rimini 23 marzo 2011
studio della semeiotica del pavimento pelvico e
diagnosi delle disfunzioni
casistica personale
normotoniche = 185 (53.5%)
ipotoniche = 3 (0.9%)
346 asintomatiche
(56.5%)
Lievemente contratte = 67 (19.4%)
Mediamente contratte = 67 (19.4%)
Molto contratte = 4 (1.2%)
Rimini 23 marzo 2011
studio della semeiotica del pavimento pelvico e
diagnosi delle disfunzioni
casistica personale
normotoniche = 2 (3.9%)
ipotoniche = 0 (0%)
51 dismenorrea
(8.3%)
Lievemente contratte = 11 (21.6%)
Mediamente contratte = 29 (56.9%)
Molto contratte = 4 (6.2%)
Rimini 23 marzo 2011
studio della semeiotica del pavimento pelvico e
diagnosi delle disfunzioni
casistica personale
normotoniche = 0 (0%)
ipotoniche = 0 (0%)
85 dispareunia
(13.9%)
Lievemente contratte = 9 (10.6%)
Mediamente contratte = 57 (67.1%)
Molto contratte = 19 (22.4%)
Rimini 23 marzo 2011
studio della semeiotica del pavimento pelvico e
diagnosi delle disfunzioni
casistica personale
20
Donne con dolore pelvico cronico
18 donne
(54.5 %)
33 donne
affette
da DPC
Conteggio
15
13 donne
(39.4%)
10
5
2 donne
(6.1 %)
0
lievem contratto
contratto
molto contratto
Esame obbiettivo del pavimento pelvico
Rimini 23 marzo 2011
studio della semeiotica del pavimento pelvico e
diagnosi delle disfunzioni
casistica personale
20
18 donne (69.2 %)
26 donne
affette
da vaginismo
Conteggio
15
10
8 donne (30.8 %)
5
0
contratto
molto contratto
Esame obbiettivo del pavimento pelvico
Rimini 23 marzo 2011
studio della semeiotica del pavimento pelvico e
diagnosi delle disfunzioni
casistica personale
25
24 donne (67.6%)
35 donne
affette da
incontinenza
urinaria da
sforzo
Conteggio
20
15
10
5 donne (14.7%)
5
0
ipotonico
normale
lievem contr
contratto
molto contr
Esame obbiettivo del pavimento pelvico
Rimini 23 marzo 2011
mediamente ipertonico
signora nullipara virgo, affetta da vaginismo, di anni 34
La signora è stata inviata nel dicembre 2000 da un collega
sessuologo che la seguiva, con la diagnosi di vaginismo con
componente fobica di grado moderato e componente organica
di grado XO (rifiuto della visita ginecologica) al solo tentativo di
palpare la vulva aumentava lo spasmo involontario del muscolo.
Piacere e dolore, a cura di DiBenedetto e Graziottin, ED Goliardiche.
.
Lamon J.A.,Am.J.Obst.Gyn. 131,632.1978
In questa situazione è più facile capire l’ipertono..
FILM
Rimini 23 marzo 2011
Marcatamente ipertonico
Anni 33, nullipara, gravidanza alla 30°
settimana, affetta da vaginismo fino a
tre mesi prima dell’inizio della
gravidanza.
Per la risoluzione del vaginismo fa
Marcatamente ipertonico:
nullipara
Il dito esploratore
• si inserisce con difficoltà si muove
poco e consistenza molto aumentata
di tutti i fasci
• dolorabilità forte dell’area,
spontanea, o se si fa stancare il
fascio palpato
–
–
–
–
–
18 sedute individuali di FKT
lavoro quotidiano a domicilio
un corso di rilassamento di gruppo
tre sedute individuali di rieducazione
posturale,
psicoterapia individuale
FILM
Rimini 23 marzo 2011
Terzipara di anni 50
3 parti vaginali, 2 con episiotomia, neonato di
maggior peso gr.4000.
Possiamo osservare la distanza ano vulvare e la
dimensione dell’ostio vaginale.
Alla palpazione si sente un marcatamente contratto e
si evoca dolore in superficie e profondità dopo averla
fatta stancare
Il movimento è disarmonico soprattutto nella capacità
di mantenere il rilassamento.
FILM
Rimini 23 marzo 2011
Ipotono in superficie:
• le dita esaminatrici in superficie
non incontrano alcuna resistenza
muovendosi nel meato vaginale
•no dolore
Ipertono in profondità:
• le dita esaminatrici in profondità,
dove la muscolatura si inserisce
sul bacino, sentono le fibre
muscolari indurite e dolenti
FILM
Rimini 23 marzo 2011
Anni 69 secondipara sintomatica per:
Bruciore vulvare alla minzione e sempre più spesso anche durante
tutto il giorno a riposo
Dispareunia importante ed ingravescente
La sintomatologia insorge l’anno prima del filmato, fino a quel momento
aveva avuto una vita sessuale soddisfacente e mai avuto bruciore
Mucolo molto dolente alla palpazione superficiale e profonda,
Elevata tensione dei pilastri laterali superficiali e profondi, non è in grado di
rilassare e dopo aver eseguito un po’ di movimenti le insorge un forte
dolore che lei sente da tempo ma di cui nessuno era riuscito a
spiegare la natura
Il quadro è comparso in seguito ad una colonscopia
FILM
Rimini 23 marzo 2011
Ipotono ipertono e normotono della muscolatura pelvico.
Esperienza e formazione
IPOTONO
Incontinenza urinaria
Perineo = Ipotono = Rinforzo
IPERTONO
Abitudini posturali congenite o acquisite
Riflesso antalgico
Dalla DISMENORREA alla DISPAREUNIA
NORMOTONO
Imparare la semeiotica = individuare
precocemente le modeste alterazioni della
salute perineale
-
Il 77% delle donne con
sintomi
clinici
urinari,
gastrointestinali e sessuali
hanno una disfunzione della
muscolatura
pelvica
misurabile
con
elettromiografia
intravaginale o intranale (di
queste
il
90%
sono
ipertoniche, il 10% sono
ipotoniche)
Voorham-van der Zalm PJ, Lycklama A Nijeholt GA, Elzevier
HW, Putter H, Pelger RC.Diagnostic investigation of the
pelvic floor": a helpful tool in the approach in patients with
complaints of micturition, defecation, and/or sexual
dysfunction. J Sex Med. 2008 Apr;5(4):864-71. Epub 2008
DIAGNOSI PRECOCE = TRATTAMENTI BREVI = MINORI COSTI
Rimini 23 marzo 2011
QUALE DIAGNOSI?
QUALE TERAPIA?
DALLA SEMEIOTICA
POSSIAMO PROCEDERE ALLA DIAGNOSI DI DISFUNZIONE
Prima fase:
fase riconoscere lo stato di
salute e la disfunzione nelle sue
diverse espressioni e gravità in
TUTTE le donne che accedono agli
ambulatori a donne di TUTTE le età e
condizioni
Seconda fase
fase:
eseguire il corretto invio all’ostetrica
per
la
prevenzione
primaria
(mantenimento dello stato di salute)
o agli altri specialisti competenti per un
approfondimento diagnostico ed una
adeguata terapia
ALLA TERAPIA
IN TUTTI I SUOI LIVELLI, PIU’ O MENO COMPLESSA
A SECONDA DELLA TEMPESTIVITA’ DIAGNOSTICA
Rimini 23 marzo 2011
QUALE DIAGNOSI?
QUALE TERAPIA?
DIAGNOSI PRECOCE
ATTIVITA’ DI
PREVENZIONE PRIMARIA
TERAPIA DI
RIEDUCAZIONE
POSTURALE
TERAPIA
RIABILITATIVA
TERAPIA
CHIRURGICA
Rimini 23 marzo 2011
Trattamento precoce = Trattamento meno invasivo e più efficace
Partendo dai corretti
presupposti
fisiopatologici, ogni
operatore, nell’ambito
delle sue competenze,
può contribuire ad una
diagnosi corretta e più
precoce possibile delle
disfunzioni della
muscolatura pelvica,
l’adeguato invio per la
terapia più breve e più
efficace possibile .
Rimini 23 marzo 2011
Grazie per l’attenzione
Rimini 23 marzo 2011
