QUESTIONARIO ASSUNTIVO AZIENDE SANITARIE: RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE MEDICA (MEDICAL ESTABLISHMENT: MEDICAL PROFESSIONAL LIABILITY) Questionario assuntivo Indice NOTA (NOTICE) ..........................................................................................................................................2 PREMESSA (PREFACE) .............................................................................................................................3 INTRODUZIONE (INTRODUCTION) ......................................................................................................4 PARTE RESPONSABILITA’ CIVILE (LIABILITY SECTION) ...........................................................5 1. 2. 3. 4. 5. 6. 8. 9. DATI ANAGRAFICI (GENERAL DETAILS) ............................................................................................6 DATI SULL'ATTIVITÀ (DETAILS OF THE ACTIVITY).............................................................................8 DATI SUL PERSONALE (INFORMATION ON PERSONNEL) ..................................................................... I APPARECCHIATURE ELETTROMEDICALI (ELECTROMEDICAL EQUIPMENT) ........................................ II PRESTAZIONI AMBULATORIALI/DAY HOSPITAL (OUTPATIENT CLINIC/DAY HOSPITAL) .................. V PRONTO SOCCORSO- GUARDIA MEDICA (EMERGENCY WARD - FIRST-AID STATION) ...................... VI CONSENSO INFORMATO (INFORMED CONSENT) ............................................................................ VIII CARTELLA CLINICA (MEDICAL RECORDS)........................................................................................ X ALLEGATI PER RC (MEDICAL LIABILITY ADDENDUM) ............................................................ XI A.1. A.2. A.3. A.4. A.5. A.6. SERVIZI DI CONSULTORIO (COUNSELLING SERVICES) ................................................................ XII MATERNITÀ / OSTETRICIA (MATERNITY / OBSTETRICS) ..........................................................XIV PROCREAZIONE ASSISTITA (ASSISTED CONCEPTION) ..............................................................XVI SPERIMENTAZIONE CLINICA (CLINICAL TRIALS) ................................................................... XVII PARAMETRI ASSICURATIVI (INSURANCE PARAMETERS) ...........................................................XIX RICHIESTE DI RISARCIMENTO PRECEDENTI (PREVIOUS CLAIMS HISTORY) ................................XXI ELENCO DOCUMENTAZIONE ALLEGATI (LIST OF ATTACHED DOCUMENTS) .................. 24 i Questionario assuntivo Nota (Notice) La versione inglese è da considerarsi una libera traduzione della versione italiana e quindi non è da ritenersi impegnativa (The English version is to be considered as an unbinding translation of the Italian form) La firma di questo modulo di proposta non vincola né il proponente né l’azienda assicuratrice alla conclusione effettiva del contratto di assicurazione (Signing of this proposal form does not bind the proposer or underwriters to complete a contract of insurance) Le parti che stipulano questo concordano che il Contratto sarà soggetto alla normativa vigente in Italia (The parties adhering to this contract agree that the contract shall be subject to the law of Italy) In accettazione (In acceptance) <<Azienda Ospedaliera San Paolo>> Enzo BRUSINI _______________________________________ (Firma – Signature) <<Nome Rappresentante Legale>> In accettazione (In acceptance) <<Nome Compagnia di Assicurazione>> _______________________________________ (Firma – Signature) <<Nome Rappresentante Legale>> Questionario assuntivo Premessa (Preface) Il presente questionario è stato definito da Marsh Risk Consulting Services Srl sulla base dei questionari utilizzati dai principali assicuratori nazionali ed internazionali. Pertanto, la maggior parte delle informazioni, utili per il piazzamento delle coperture RC “Sanità” sono qui incluse. Nel caso la Compagnia necessitasse di ulteriori informazioni, Vi preghiamo di contattare direttamente: Cristina Ferraro - 02 48538563 - [email protected] ____________________________________ Nome e Recapito Client Executive Marsh (The present questionnaire has been put together by Marsh Risk Consulting Services Srl on the basis of various questionnaires used by the principal national and international underwriters). (Most of information necessary for the placement of medical liability and property risks is therefore included herein). (In the case in which the Insurance company requires further information, please contact): ____________________________________ (Name and Telephone Number Account Executive Marsh) 3 Questionario assuntivo Introduzione (Introduction) Descrizione dell’ASL/Ospedale (Description of the Health Commission/Hospital Trust) L'Azienda Ospedaliera San Paolo eroga attività sanitarie prevalentemente di elevata specializzazione, nonchè prestazioni di base e di media complessità, e promuove e garantisce attività di ricerca clinica, traslazionale e di didattica, mediante l’utilizzo di tecnologie avanzate e di metodologie innovative. L’Azienda Ospedaliera San Paolo è storicamente e culturalmente radicata: nella cura della donna, del neonato e del bambino (Dipartimento materno-infantile) nella diagnosi e cura delle malattie epatologiche, cardiologiche, gastroenterologiche, metaboliche (diabete), nefrologiche, oncologiche, neurologiche, pneumologiche, infettivologiche e dermatologiche articolate nei Dipartimenti di Medicina e di Specialità mediche nonché nell’ambito della salute mentale, della psicologia clinica e della neuropsichiatria infantile nelle terapie chirurgiche del torace e dell’addome, della patologia oncologica della mammella, maxillo-facciali e otorinolaringoiatriche, oculistiche, vascolari, ortopedico-traumatologiche, andro-urologiche articolate nel Dipartimento di Chirurgia e nel Dipartimento di Specialità Chirurgiche nell’assistenza medica dedicata ai disabili gravi (Progetto DAMA) nella diagnostica avanzata cito-istologica, di biologia molecolare e di Anatomia patologica, di Laboratorio analisi chimico-cliniche e nell’attività di immuno-ematologia trasfusionale nella più moderna diagnostica per immagini e di medicina nucleare nel trattamento del cittadino per urgenze ed emergenze cliniche, di pronto soccorso e di rianimazione, di cure intensive nell’ ambito della riabilitazione L’Azienda Ospedaliera San Paolo è storicamente Polo Universitario dell’Ateneo milanese pertanto impegnato: nella formazione dei Medici e nella loro specializzazione in diverse discipline mediche e chirurgiche nella formazione di Operatori e Tecnici sanitari e nella loro specializzazione nella ricerca e innovazione scientifica e tecnologica Le strutture ambulatoriali dell’Azienda forniscono prestazioni sanitarie di 1° livello, atte a contribuire alla riduzione della domanda di spedalizzazione nella Città garantendo un elevato livello qualitativo assistenziale. 4 Questionario assuntivo PARTE RESPONSABILITA’ CIVILE (LIABILITY SECTION) 5 Questionario assuntivo 1. Dati Anagrafici (General Details) 1.1. Nome completo dell’Azienda Assicurata: (Full name of the Authority Insured) Azienda Ospedaliera San Paolo 1.2. Indirizzo della sede legale: (Registered office address) Via Antonio di Rudinì n.8 - 20142 Milano 1.3. Comuni e zone territoriali di competenza (Municipalities and territorial zones managed) Città di Milano - Area Milano Sud 1.4. La proponente si è accorpata o scorporata negli ultimi due anni da preesistenti U.S.L. / A.S.L.? (Has the proposer been merged or demerged in the last 2 years from a pre-existing Local Health Authority?) NO Se Sì, specificare quali (If “YES, please specify which ones) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 1.5. Descrivere l’attività (e.s. Azienda Ospedaliera, I.R.C.C.S……) (Please describe your business activity) Azienda Ospedaliera 1.6. La proponente è collegata a cliniche ed Istituti Universitari? (Is the proposer associated with any university or clinics?) SI 1.7. La proponente si serve di strutture delle Cliniche ed Istituti universitari collegati? (Does the proposer utilise the connected clinics and university structures?) NO 1.8. Le Cliniche e gli istituti universitari si servono delle strutture dell’ASL/AO collegata? (Do the clinics or universities utilise the connected Heath Authority or Hospital structures?) SI 1.9. Quali sono i cambiamenti strutturali della Vostra Attività o gli sviluppi più importanti che potrebbero verificarsi nei prossimi 12 mesi? (Have there been any structural changes in your business or are any important new developments likely to occur over the next 12 months?) 6 Questionario assuntivo Ristrutturazione della Dialisi. Ampliamento dell’Unità Operativa di Medicina penitenziaria. Centralizzazione delle attività di prericovero chirurgico. Il nuovo pronto Soccorso è attualmente in costruzione. 1.10. In quale percentuale i fondi provengono da: (What percentage of funds are generated from): % Contributi dalla Regione (Regional Funding) Altri Contributi (Other Funding) Ricavi per prestazioni (Income from Treatments) Prestazioni in favore ad altri (Treatments for Third Parties) Proventi e ricavi diversi (Proceeds and other income) Concorsi, Rivalse, Rimborso Spese (Tenders, Subrogation, Refunds) Altri Ricavi (Other Income) 16.39% 0.65% 81.77% 0.87% 0.06% 0.26% 7 Questionario assuntivo 2. Dati sull'Attività (Details of the activity) 2.1. Nel caso delle ASL specificare se esistono Presidi o Unità Ospedaliere: (In the case of Local Health Authorities please specify whether any hospitals are managed) ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 2.2. Specificare il numero totale di posti letto e la percentuale media giornaliera di degenti: Please state the total number of beds and the average daily occupancy as a percentage) NUMERO (number) Letti (beds) Culle / lettini per bimbi / brandine (Cots / Cribs / Bassinets) Unità di terapia intensiva (ICU / ITU) 2.3. N posti letto medi: 441 (DH: 77) 25 culle Nido 5 culle di Patologia Neonatale 6 PL di Rianimazione 6 PL Unità Cardio Coronarica DEGENTI AL GIORNO (A.D.O. – average daily occupancy) % v. allegato – Tasso di occupazione 57% 85% 90% 66% Specificare il numero di sale operatorie (Number of Operating Theatres): 9 sale operatorie nel Blocco Operatorio centrale; 1 sala operatoria nel Blocco Parto; 1 sala operatoria in Odontoiatria (struttura territoriale). 2.4. I reparti di Chirurgia sono autorizzati per interventi di espianto e trapianto di organi? (Are the Surgical wards authorised to perform explant and transplant of organs?) NO 2.5. Specificare il numero di totale reparti (Total number of wards): 31 2.6. Specificare il numero totale di degenti ospedalieri ricoverati nell’ultimo anno solare: (Total number of admitted in-patients in the last calendar year) 19.604 ricoveri ordinari 2.7. Specificare la percentuale di eventuali pazienti provenienti da Stati Uniti o Canada: (Please indicate, if any, the percentage of patients of U.S.A. or Canadian origin) 8 pazienti 8 Questionario assuntivo 2.8. Compilare la seguente tabella per ogni unità operativa aggiornato all’anno corrente: (Complete the following table for each operating unit for the current year): DEGENZA ORDINARIA (ORDINARY HOSPITAL STAY) ATTIVITA' (ACTIVITY) N° Posti N° Dimessi letto D.H. ordinari/annuo N° Posti N° Giornate di N° Interventi (D.H. (Ordinary releases) Unità operativa letto degenza chirurgici Bed di cui con deg. (Operating Unit) (Bed (Days of hospital (Surgical Spaces) Totale 1g Spaces) stay) operations) (Total) (of which 1 day stay) 57 5736 Chirurgia I 21 2 731 623 Chirurgia II 22 624 61 8734 2 1038 Chirurgia Toracica 10 176 54 3989 Chirurgia III 15 1 573 615 35 7699 Ortopedia 24 1 669 687 17 4543 Urologia 15 1 588 614 54 5448 Cardiologia 18 0 882 0 592 1234 Medicina d’Urgenza 10 0 652 0 19 1967 Rianimazione 6 0 70 0 14 1439 Unità Cardio Coronarica 6 0 72 0 181 10586 Ostetricia e Ginecologia 45 10 2514 412 196 534 Andrologia 4 3 318 289 18 1546 Patologia Neonatale 8 0 288 0 135 5795 Pediatria 25 5 1535 1 0 0 Neuropsichiatria Infantile 0 5 0 0 PERSONALE (PERSONNEL) N° Medici (Doctors) N° Infermieri (Nurses) Altri (Others) 6 6 3 8 12 5 13 11 31 6 18 6 13 11 6 10 13 11 21 51 19 12 49 7 6 3 7 7 7 3 10 26 5 2 29 9 4 23 1 5 4 20 1 9 6 9 Questionario assuntivo 8 0 288 18 1546 0 25 culle 0 1545 0 5158 0 Malattie infettive 15 5 434 7 5147 Medicina I 30 1 1296 50 11035 Medicina II 20 1 764 28 7688 Medicina III 16 4 690 32 5886 Patologia Neonatale Nido Medicina VI 14 4 684 15 5215 Nefrologia e Dialisi 8 2 306 7 2591 Neurologia 11 0 330 7 3793 Riabilitazione 10 0 118 1 3650 Oncologia 10 8 351 9 3826 Cure Palliative 2 0 83 1 1110 Dermatologia 0 7 0 0 0 Psichiatria I 15 2 25 4999 Psichiatria II 12 4 40 4021 Chirurgia MaxilloFacciale 21 1 421 400 729 59 4233 Oculistica 0 9 0 0 0 Otorinolaringoiatria 12 1 643 197 2209 Odontostomatologia 0 2 0 0 0 Medicina penitenziaria 18 1 520 12 5813 Pneumologia 10 2 360 9 3446 0 0 0 0 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 474 1660 581 64 57 0 TOTALE (TOTAL) 478 79 19604 1932 139070 6933 DAMA 4 23 1 4 7 5 4 4 4 5 5 3 17 17 14 8 4 7 19 6 10 10 11 10 7 1 5 8 8 25 6 21 10 4 4 7 4 7 5 3 8 2 4 13 14 14 7 7 10 12 7 1 10 22 6 7 2 36 7 6 233 501 323 10 3. Dati sul Personale (Information on Personnel) DATI DA COMPLETARE. Personale Sanitario (Clinical Personnel) Medici che non eseguono interventi chirurgici (Non procedural physicians) di cui: (of which): Psichiatri (Psychiatrists) Altri (Other) Chirurghi: (Surgeons) di cui: (of which): Estetici/Plastici (Cosmetic/Plastic) Ortopedici (Orthopaedic) Anestesisti (Anaesthetists) Ostetrici/Ginecologi (Obstetricians/ Gynaecologists) Odontoiatrici (Dentists) Altri (Other) Infermieri (Nurses) di cui: (of which): Infermiere ostetriche (Midwives) Infermieri anestesisti (Nurses – anaesthetists) Tecnici di laboratorio e radiologia (Laboratory technicians) Farmacisti (Pharmacists) Altro personale sanitario e di supporto (compreso ad es. OTA e ausiliari,..), (Other clinical support personnel: e.g. technical assistants and auxiliaries) Personale non sanitario (Non Clinical Personnel) di cui: (of which): Dirigenti (Managers) Impiegati / amministrativi (Clerical/Administration) Altro (specificare) (Other, please specify) Totale Azienda (Total Company) N. Dipendenti dell’azienda (N. Employees) N. Liberi N. universitari (N. University) professionisti (N. Self-employed) 28 internisti 12 internisti 5 internisti 33 psichiatri 2 psichiatri 1 psichiatra 61 5 1 chirurgo plastico 11 ortopedici 1 ortopedico 33 anestesisti 1 anestesista 20 ginecologi 4 ginecologi 1 ginecologa 5 odontoiatri 8 odontoiatri 3 odontoiatri 97 45 700 67 tecnici di laboratorio 30 tecnici di radiologia 5 tecnici di neurofisiologia 4 farmacisti 216 OSS 98 OTA 10 ausiliari 17 182 74 1820 4. Apparecchiature Elettromedicali (Electromedical equipment) Compilare la seguente tabella: (Please fill in the following table): Apparecchiature (Equipment) Tipologia (Type) TAC (Computerised axial tomography (CAT) RMN (Nuclear magnetic resonance) Camera iperbarica (Hyperbaric chamber) Numero Addetti (n. operators) N. 2+1 TAC/PET 1 0 0 Ultima Data di Manutenzione (Last Maintenance Date) Ord. Stra. (Ordinary) (Supplementary) 7.10.2010 8.8.2010 29.11.2010 25.10.2010 18.1.2011 31.1.2011 15.2.2011 12.7.2010 0 0 Specificare il numero di: Defibrillatori 89 (Defibrillator) Elettrobisturi 45 (Electrocautery) 4.2. Vengono impiegate sostanze radioattive o apparecchi per l’accelerazione artificiale di particelle atomiche? (Does the proposer use any radioactive substances or equipment for the artificial acceleration of atomic particles?) Sostanze radioattive SI (apparecchi per l’accelerazione artificiale di particelle atomiche – NO) 4.3. I contratti di fornitura per l’approvvigionamento dell'apparecchiatura elettromedicale prevedono espressamente: (Do the contracts for the supply of electromedical equipment expressly foresee): Certificazione IMQ - ISO - o altra garanzia di qualità prestata dal fornitore? (IMQ - ISO - or any other quality guarantees from the supplier?) SÌ Condizioni di collaudo e di accettazione?: (Testing and acceptance conditions?): SÌ Regolamento di assistenza del fornitore?: (Supplier assistance guarantee?): SÌ Addestramento degli addetti da parte del fornitore?: (Does the supplier train the users?): SÌ Ai fini del corretto utilizzo dell’apparecchiatura sono previste procedure scritte per il personale addetto?: (Are written procedures provided to the users for the correct usage of the equipment?): SÌ Esistono verifiche sulle procedure di utilizzo dell’apparecchiatura?: (Are the usage procedures of the equipment verified?): NO Esistono procedure che limitano l’utilizzo dell’apparecchiatura complessa al solo personale autorizzato? (Do written procedures exist which limits the use of complex equipment to authorised personnel only?): SÌ Tutte le apparecchiatura sono inventariate?: (Is an inventory kept of all equipment?): SÌ Esiste un responsabile unico per l’utilizzo dell’apparecchiatura?: (Has a manager been appointed to govern the use of the equipment?): SÌ Se SI, specificare la qualifica del responsabile (e.s. Direttore Ufficio Tecnico, Ingegneria Clinica….) (If YES, please specify the position of the manager – e.g. Director Technical Office, Clinical Engineering….) Responsabile del Servizio/Unità Operativa che ha in carico l’apparecchiatura 4.4. Il personale addetto è: Sufficiente? (Sufficient?) SÌ Addestrato sistematicamente? (Systematically trained?) NO: solo al momento del collaudo ed eventualmente su richiesta successivamente Si relaziona al fornitore per l’aggiornamento? (Refers to the supplier for updates?) NO 4.5. ll personale è addestrato per: (Is personnel trained for:) Il solo utilizzo (Usage only) NO Utilizzo/Manutenzione (Usage/Maintenance) SÌ Sono a disposizione di tutti gli addetti dei manuali ed istruzioni d’uso? (Are manuals and supplier manuals available to all users?) SÌ 4.6. La manutenzione è: (Is maintenance?:) Incidentale? (Incidental?) SÌ : correttiva Periodica? (Periodic?) SÌ Se periodica, ogni quanto tempo?: dipende dalla tipologia dell’apparecchiatura e dall’ubicazione della stessa (If periodic, how often?): 6 mesi 12 mesi 24 mesi oltre (6 months) (12 months) (24 months) (over) Effettuata da: (Carried out by): Fornitore e Ditte Terze (Internal personnel) (Supplier) (Third Parties) Se effettuata da Ditte Terze viene richiesta la polizza assicurativa? (If carried out by Third Parties is an insurance policy requested?) SÌ 5. Prestazioni Ambulatoriali/Day Hospital (Outpatient Clinic/Day Hospital) 5.1. Indicare: (Please indicate): Principali Specializzazioni (Principal areas of specialisation) N. prestazioni (N. treatments) DAY HOSPITAL Casi 175 192 82 89 368 87 354 1.574 921 667 190 46 621 468 24 1.114 158 232 132 285 824 1.537 107 78 CHIRURGIA 1 CHIRURGIA 2 CHIRURGIA 3 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA UROLOGIA ANDROLOGIA NEUROPSICHIATRIA INFANTILE OSTETRICIA E GINECOLOGIA PEDIATRIA DERMATOLOGIA MALATTIE INFETTIVE MEDICINA 1 MEDICINA 3 MEDICINA 6 NEFROLOGIA ONCOLOGIA PNEUMOLOGIA PSICHIATRIA 2 PSICHIATRIA 1 CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE OCULISTICA ODONTOSTOMATOLOGIA OTORINOLARINGOIATRIA MEDICINA 5 (PENITENZIARIA) Per le prestazioni ambulatoriali e di Pronto Soccorso: vedi allegato Accessi 189 195 82 89 669 352 1.152 1.574 1.011 1.929 1.160 83 1.232 1.442 29 6.167 186 1.626 876 285 1.144 2.266 383 101 N. addetti (N. operators) 6. Pronto soccorso- Guardia Medica (Emergency ward - First-aid station) Indicare (Indicate): N. medici di guardia medica – chirurgia (n. physicians in First-aid station – Surgery:) interni nelle 24 ore reperibili extra moenia (24 hour on site (on call extra moenia) physicians) 26 21 6.2. Numero di prestazioni eseguite nell’anno: (N. treatments per year) 74.810 accessi pari a 521.351 prestazioni + 14.893 accessi pediatrici pari a 68.937 prestazioni 6.3. L’Azienda gestisce direttamente un centro trasfusionale con emoteca? (Does the company directly manage a blood bank?) SÌ 7. Sistema di emergenza sanitaria (Medical emergency system) 7.1. Il Proponente è sede di Centrale Operativa di emergenza sanitaria? (Is the Proposer an Operative Centre for emergency services?) NO Se NO, specificare da quale ASL/AO dipende: (If NO, please indicate Local Health Authority/Hospital to which the Proposer refers to:) AREU (Azienda Regionale Emergenza Urgenza) Se SI, indicare: (If YES, please indicate:) N° Medici (N° Doctors) N° Infermieri (N° Nurses) N° Altri Addetti (N° Other Operators) 7.2. Dispone di propri mezzi mobili di pronto intervento? (Are there any owned emergency mobile means?) NO Se SÌ, indicare: (If “YES”, please indicate) N. ambulanze (N. ambulances) N. Unità Mobili di rianimazione (N. mobile reanimation units) Se NO, indicare eventuali convenzioni con la Croce Rossa Italiana, Associazioni di Volontariato o altri servizi di emergenza sanitaria (If “NO”, please indicate if any agreements with the Red Cross, Voluntary Ambulance services or others emergency services exists) _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 7.3. Esiste un eliporto? (Is there a heliport?) NO 8. Consenso Informato (Informed Consent) 8.1. Esistono protocolli per l’acquisizione del consenso informato finalizzati per tipologia di intervento e/o terapia eseguiti nelle strutture assicurate (e.s. interventi chirurgici, trasfusioni, anestesia, indagini invasive, trattamenti non chirurgici ad alto rischio, specifici rischi come HIV e HCV)? (Do protocols exist in order to obtain an informed consent for each type of operation and/or therapy carried out in all the insured locations – e.g. surgical operations, transfusions, anaesthesia, invasive tests, high risk non surgical treatments, specific risks such as HIV and HCV)? SÌ 8.2. In caso di intervento complesso che preveda successive e distinte fasi di attività sanitaria, vengono acquisiti consensi informati differenziati? (Are separate informed consents obtained in the case of complex interventions which require further and distinct phases of clinical activity?) SÌ 8.3. Al paziente o ai suoi legali rappresentanti è concesso un lasso di tempo idoneo (in ragione della gravità della patologia) per valutare la situazione ed esprimere il consenso informato? (Is the patient or their legal representative provided sufficient time – on the basis of the gravity of the illness – to evaluate the situation and express an informed consent?) SÌ Se SI, citare alcuni esempi: (If YES; please provide examples): Molti dei moduli di consenso (secondo un orientamento aziendale più recente) prevedono l’informativa a parte in maniera da poterla lasciare ai pazienti perché possano leggerla e riflettere per un periodo di tempo adeguato. In alcuni casi il consenso viene rilasciato all’atto della prenotazione della visita (es. endoscopia digestiva). 8.4. Il consenso informato è sempre ottenuto in forma scritta? (Is the informed consent always obtained in a written format?) SÌ quando previsto per Legge 8.5. Se SI, da chi sono predisposti i moduli per il consenso (Direzione Sanitaria, Comitato Etico, il reparto stesso……..)? (If YES, who are the forms provided by – Clinical Management, Board of Ethics, the ward themselves……?) Unità Operativa insieme alla Direzione Sanitaria 8.6. Il modulo di consenso informato è sempre allegato alla Cartella Clinica o è comunque adeguatamente archiviata? (Is the informed consent form always attached to the patient’s medical record or adequately stored in another means?) SÌ 8.7. Sono previsti controlli e/o verifiche periodiche sul livello di aggiornamento del contenuto dei moduli per il consenso informato? (Are periodic checks carried out to ensure the content of the informed consent forms are up to date?) SÌ 9. Cartella Clinica (Medical Records) 9.1. Descrivere in dettaglio la procedura adottata dell’AO per la compilazione e conservazione delle Cartelle Cliniche: (Please describe in detail the procedure adopted by the hospital for the compilation and storage of patient medical records): Vedi procedura allegata. Esistono delle disposizioni formali per la redazione / compilazione delle Cartelle Cliniche che includono: (Do any formal procedures exist for the compilation of patient medical records which include any of the following?): L’aggiornamento è quotidiano? (Daily update?): SÌ La sottoscrizione contestuale da parte dei sanitari che hanno direttamente seguito il paziente e del medico resposabile del reparto? (The contextual signing of the medical records by all those healthcare professional who directly assist the patient including the signature of the doctor in charge of the ward?): SÌ La leggibilità del contenuto? (Legibility of the content?): SÌ Verifiche periodiche sulle standard di qualità? (Periodic checks on quality standards?): SÌ Se SI, ogni quanto tempo?: (If YES, every how often?): 6 mesi 12 mesi 24 mesi (6 months) (12 months) oltre (24 months) (over) Ogni 12 mesi, durante l’autocontrollo delle cartelle richiesto dalla ASL. ALLEGATI PER RC (MEDICAL LIABILITY ADDENDUM) A.1. Servizi di consultorio (Counselling services) A.1.1. Sono disponibili servizi di consultorio per i pazienti? (Are any counselling services made available to patients?) SÌ Se “SÌ”: Indicare in quali delle seguenti categorie: (If “YES”, please indicate in which of the following categories): N° di consulenti (N° of Counsellors) Dipendenti (Employed by Establishment) Liberi professionisti (Self Employed) N° di pazienti (N° of patients) Procreazione Assistita 4 1 3 (Assisted Conception) Dipendenza da droga/alcool (Drug/Alcohol Dependency) Chirurgia estetica (Elective Cosmetic) Interruzione volontaria della no gravidanza (Elective T.O.P.) Cambiamenti di sesso no (Gender reassignment) HIV / epatiti / malattie a trasmissione sessuale (HIV/HEP/STD) Sterilizzazione (Sterilisation) Altro (specificare) (Other, please specify) ACE (Ambulatorio di Counselling e Educazione Sanitaria): vedi sito internet Centro antifumo: vedi sito internet 710 A.1.2. Tutti i consulenti hanno qualifiche adeguate? (Do all Counsellors hold appropriate qualifications?) SÌ Fornire dettagli: (Please provide details): Per la procreazione assistita si tratta di Ginecologi. A.2. Maternità / Ostetricia (Maternity / Obstetrics) A.2.1. Indicare il numero di parti annuo: (Please state the total number of deliveries per annum): 1840 nel 2010 di cui: (of which): Neonati sani (Healthy neonatals) Parti multipli (Multiple births) Neonati morti (Stillborn infants) 1853 19 gemellari 6 Neonati partoriti prima della 32 settimana di gestazione: 3 (Infants delivered at less than 32 weeks gestation) Neonati con un peso alla nascita inferiore a 1.501g: 3 (Infants delivered at less than 1.501g) Neonati con un indice Apgar inferiore a 6 dopo 5 minuti: nessuno (Infants with an Apgar rate of less than 6 at five minutes) Numero di neonati trasferiti all’unità di cura intensiva per neonati : 15 (Number of Infants admitted to the NICU/SCBU) di cui: (of which) provenienti dal Vostro reparto di ostetricia : 15 (from your own Obstetrical department) trasferiti da enti fuori dal controllo dal proponente: nessuno (transferred from entities outside the control of the Proposer) A.2.2. Indicare la disponibilità e reperibilità delle seguenti figure professionali: (Please state the availability of the following professional figures): A.2.3. E’ disponibile un Ostetrico di guardia 24 ore su 24? (Is an Obstetrician available ‘in-house’ 24 hours per day?) SÌ A.2.4. E’ disponibile un’altro Ostetrico esterno capace di presentarsi 24 ore su 24 all’Azienda Assicurata nel giro di 30 minuti? (Is a second Obstetrician on call 24 hours per day who is able to attend within 30 minutes?) SÌ A.2.5. E’ disponibile un Pediatra di guardia 24 ore su 24? (Is a Paediatrician available in-house 24 hours per day?) SÌ A.2.6. E’ disponibile un Anestesista esclusivamente per il reparto di ostetricia 24 ore su 24? (Is an Anaesthetist available solely to the obstetrical department 24 hours a day?) NO A.2.7. E’ disponibile un altro Anestesista esterno capace di presentarsi 24 ore su 24 all’Azienda Assicurata nel giro di 30 minuti? (Is a second Anaesthetist on call 24 hours per day who is able to attend within 30 minutes?) SÌ A.2.8. Si possono effettuare tagli cesari 24 ore su 24 nel giro di 30 minuti? (Can emergency Caesarean sections be performed within 30 minutes 24 hours per day?) SÌ A.2.9. E’ disponibile un servizio di consultorio per i genitori che hanno affrontato un aborto, o una morte perinatale, o la nascita di un bambino con handicap? (Do you offer counselling services for parents following miscarriage, or perinatal death, or the birth of handicapped children?) SÌ A.2.10.Nei reparti di Ginecologia/Ostetricia sono previste strutture specializzate in neonatologia? (Do any specialist services for neonatology exist within the Gynaecology/Obstetrics wards? SÌ A.3. Procreazione Assistita (Assisted Conception) A.3.1. Se è presente un’unità di Procreazione Assistita, fornire una suddivisione in percentuale di tutti gli interventi effettuati: (If an Assisted Conception unit is maintained, please give full percentage breakdown of all procedures undertaken): % Inseminazione Omologa (A.I.H.) Inseminazione Eterologa (A.I.D.) Fertilizzazione in vitro: IVF/ICSI (I.V.F. / E.T. / P.R.O.S.T.) Innesto di embrioni congelati (Frozen Embryo Replacement) G.I.F.T. (G.I.F.T.) Altri (Specificare quali e riportare la percentuale) (Other, please specific and indicate percentage) A.3.2. Sono disponibili servizi di consultorio per i pazienti? (Sono disponibili servizi di consultorio per i pazienti?) SÌ 20 % 0 80 % 20 % 0 A.4. Sperimentazione Clinica (Clinical Trials) A.4.1. Specificare chi è il committente dei progetti di ricerca clinica, ad esempio produttori di farmaci e di altri prodotti, istituzioni di beneficenza, fondazioni di ricerca: (Please state for whom Clinical Research Projects are undertaken e.g. Pharmaceutical and other Manufacturers, Charities, Research Foundations) AZIENDE FARMACEUTICHE, OSPEDALI, FONDAZIONE DI RICERCA, AIFA, ISTITUTO SUPERIORE SANITA’ A.4.2. Ricevete una copertura assicurativa completa dai Vostri committenti? (Do you receive full indemnity from your Principals?) SÌ A.4.3. A tutti i volontari viene richiesta la firma di un Consenso Informato? (Do all volunteers sign an Informed Consent Form?) SÌ A.4.4. Se si effettuano studi a “doppio cieco”, i volontari ne sono pienamente consapevoli? (If “Double Blind” studies are undertaken are volunteers made fully aware of this?) SÌ A.4.5. Esistono sperimentazioni che coinvolgono volontarie in età riproduttiva? (Do any trials involve any female volunteers of child-bearing age?) NO Se SI, fornire dettagli precisi: (If yes, please provide full details): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ A.4.6. Dichiarare l’introiti o il fatturato annuale: (Please state the Annual Income or Turnover): ______________________________________ A.4.7 Dichiarare il numero previsto di sperimentazioni effettuate negli ultimi 12 mesi, specificando il numero di volontari per ogni sperimentazioni: (Please state the number of trials during the last 12 months detailing the number of volunteers in each trial) 63 A.4.8. Dichiarare il numero previsto di sperimentazioni in cui sarete coinvolti nei prossimi 12 mesi, specificando il numero di volontari per ogni sperimentazioni: (Please state the anticipated number of trials with which you will be involved during the next 12 months detailing the number of volunteers in each trial) 70 -80 A.4.9. Conducete ricerche, test o attività sperimentali nei seguenti campi: (Do you conduct any formal research, testing or experimental activities in the following categories?): Trapianti (Transplants) Chirurgia (Surgery) Ostetricia (Obstetrics) Ricerca su embrioni umani (Human Embryo Research) Organi artificiali (Artificial organs) Ingegneria genetica (Genetic engineering) SÌ (YES) Se SI, fornire dettagli precisi: (If YES, please provide full details): OSTETRICIA A.5. Parametri Assicurativi (Insurance parameters) A.5.1. Dichiarare le Retribuzioni lorde del personale dipendente (medico e non): (Please state your employed staff gross remuneration – medical or not): 30/06/2009 - 30/06/2010 € 76.443.390,93 A.5.2. Assicurazioni precedenti (Previous insurance history) Carige Assicurazioni (30/06/2006 - 30/06/2011 prorogabile al 31/12/2011) La copertura assicurativa precedente si basava su una polizza CLAIMS MADE? (Has prior coverage been on a Claims made basis?) SÌ __X___ NO _____ (YES____NO______) Se “SÌ”, qual’è la decorrenza della polizza? (If “YES” what is the retroactive date?) __30/06/2006_____________________________________ _______________________________________ Quali sono i massimali di copertura assicurativa della polizza attuale? (What are the present policy limits of insurance?) RCT: € 5.000.000,00______________________ RCO: € 5.000.000,00/2.500.000,00___________ Qual’è l’importo dello scoperto contrattuale ? (What is the amount of self insured excess for each policy?) Franchigia per sinistro (limitatamente a Med. Mal): € 20.000,00 _______________________________________ Quale sono le data di scadenza delle polizze attuali? (What are the expiry dates of the present policies?) 30/06/2011 prorogabile al 31/12/2011 Una richiesta di questi tipi di copertura assicurativa è mai stata…… (Has any application for these types of insurance cover ever been……): rifiutata? (declined) SÌ _____ NO ___X__ (YES____NO______) annullata? (cancelled) SÌ _____ NO __X___ (YES____NO______) vincolata a condizioni speciali? (required special terms) SÌ _____ NO __X___ (YES____NO______) Se rispondete “SÌ” ad una delle domande precedenti, fornire dettagli in merito: (If the answer to any of the above is “YES” please provide details) _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ A.6. Richieste di risarcimento precedenti (Previous claims history) Vedere Statistica Sinistri allegata. FINE QUESTIONARIO (END OF QUESTIONNAIRE)