Questionario RC - Ospedale San Paolo

QUESTIONARIO ASSUNTIVO
AZIENDE SANITARIE:
RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE MEDICA
(MEDICAL ESTABLISHMENT:
MEDICAL PROFESSIONAL LIABILITY)
Questionario assuntivo
Indice
NOTA (NOTICE) ..........................................................................................................................................2
PREMESSA (PREFACE) .............................................................................................................................3
INTRODUZIONE (INTRODUCTION) ......................................................................................................4
PARTE RESPONSABILITA’ CIVILE (LIABILITY SECTION) ...........................................................5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8.
9.
DATI ANAGRAFICI (GENERAL DETAILS) ............................................................................................6
DATI SULL'ATTIVITÀ (DETAILS OF THE ACTIVITY).............................................................................8
DATI SUL PERSONALE (INFORMATION ON PERSONNEL) ..................................................................... I
APPARECCHIATURE ELETTROMEDICALI (ELECTROMEDICAL EQUIPMENT) ........................................ II
PRESTAZIONI AMBULATORIALI/DAY HOSPITAL (OUTPATIENT CLINIC/DAY HOSPITAL) .................. V
PRONTO SOCCORSO- GUARDIA MEDICA (EMERGENCY WARD - FIRST-AID STATION) ...................... VI
CONSENSO INFORMATO (INFORMED CONSENT) ............................................................................ VIII
CARTELLA CLINICA (MEDICAL RECORDS)........................................................................................ X
ALLEGATI PER RC (MEDICAL LIABILITY ADDENDUM) ............................................................ XI
A.1.
A.2.
A.3.
A.4.
A.5.
A.6.
SERVIZI DI CONSULTORIO (COUNSELLING SERVICES) ................................................................ XII
MATERNITÀ / OSTETRICIA (MATERNITY / OBSTETRICS) ..........................................................XIV
PROCREAZIONE ASSISTITA (ASSISTED CONCEPTION) ..............................................................XVI
SPERIMENTAZIONE CLINICA (CLINICAL TRIALS) ................................................................... XVII
PARAMETRI ASSICURATIVI (INSURANCE PARAMETERS) ...........................................................XIX
RICHIESTE DI RISARCIMENTO PRECEDENTI (PREVIOUS CLAIMS HISTORY) ................................XXI
ELENCO DOCUMENTAZIONE ALLEGATI (LIST OF ATTACHED DOCUMENTS) .................. 24
i
Questionario assuntivo
Nota (Notice)
La versione inglese è da considerarsi una libera traduzione della versione italiana e quindi non è da
ritenersi impegnativa
(The English version is to be considered as an unbinding translation of the Italian form)
La firma di questo modulo di proposta non vincola né il proponente né l’azienda assicuratrice alla
conclusione effettiva del contratto di assicurazione
(Signing of this proposal form does not bind the proposer or underwriters to complete a contract of
insurance)
Le parti che stipulano questo concordano che il Contratto sarà soggetto alla normativa vigente in
Italia
(The parties adhering to this contract agree that the contract shall be subject to the law of Italy)
In accettazione (In acceptance)
<<Azienda Ospedaliera San Paolo>>
Enzo BRUSINI _______________________________________ (Firma – Signature)
<<Nome Rappresentante Legale>>
In accettazione (In acceptance)
<<Nome Compagnia di Assicurazione>>
_______________________________________ (Firma – Signature)
<<Nome Rappresentante Legale>>
Questionario assuntivo
Premessa (Preface)
Il presente questionario è stato definito da Marsh Risk Consulting Services Srl sulla base dei
questionari utilizzati dai principali assicuratori nazionali ed internazionali.
Pertanto, la maggior parte delle informazioni, utili per il piazzamento delle coperture RC “Sanità”
sono qui incluse.
Nel caso la Compagnia necessitasse di ulteriori informazioni, Vi preghiamo di contattare
direttamente:
Cristina Ferraro - 02 48538563 - [email protected]
____________________________________
Nome e Recapito Client Executive Marsh
(The present questionnaire has been put together by Marsh Risk Consulting Services Srl on the basis
of various questionnaires used by the principal national and international underwriters).
(Most of information necessary for the placement of medical liability and property risks is therefore
included herein).
(In the case in which the Insurance company requires further information, please contact):
____________________________________
(Name and Telephone Number Account Executive Marsh)
3
Questionario assuntivo
Introduzione (Introduction)
Descrizione dell’ASL/Ospedale
(Description of the Health Commission/Hospital Trust)
L'Azienda Ospedaliera San Paolo eroga attività sanitarie prevalentemente di elevata specializzazione,
nonchè prestazioni di base e di media complessità, e promuove e garantisce attività di ricerca clinica,
traslazionale e di didattica, mediante l’utilizzo di tecnologie avanzate e di metodologie innovative.
L’Azienda Ospedaliera San Paolo è storicamente e culturalmente radicata:
 nella cura della donna, del neonato e del bambino (Dipartimento materno-infantile)
 nella diagnosi e cura delle malattie epatologiche, cardiologiche, gastroenterologiche,
metaboliche (diabete), nefrologiche, oncologiche, neurologiche, pneumologiche,
infettivologiche e dermatologiche articolate nei Dipartimenti di Medicina e di Specialità
mediche nonché
nell’ambito della salute mentale, della psicologia clinica e della
neuropsichiatria infantile
 nelle terapie chirurgiche del torace e dell’addome, della patologia oncologica della mammella,
maxillo-facciali e otorinolaringoiatriche, oculistiche, vascolari, ortopedico-traumatologiche,
andro-urologiche articolate nel Dipartimento di Chirurgia e nel Dipartimento di Specialità





Chirurgiche
nell’assistenza medica dedicata ai disabili gravi (Progetto DAMA)
nella diagnostica avanzata cito-istologica, di biologia molecolare e di Anatomia patologica, di
Laboratorio analisi chimico-cliniche e nell’attività di immuno-ematologia trasfusionale
nella più moderna diagnostica per immagini e di medicina nucleare
nel trattamento del cittadino per urgenze ed emergenze cliniche, di pronto soccorso e di
rianimazione, di cure intensive
nell’ ambito della riabilitazione
L’Azienda Ospedaliera San Paolo è storicamente Polo Universitario dell’Ateneo milanese pertanto
impegnato:
 nella formazione dei Medici e nella loro specializzazione in diverse discipline mediche e
chirurgiche
 nella formazione di Operatori e Tecnici sanitari e nella loro specializzazione
 nella ricerca e innovazione scientifica e tecnologica
Le strutture ambulatoriali dell’Azienda forniscono prestazioni sanitarie di 1° livello, atte a contribuire
alla riduzione della domanda di spedalizzazione nella Città garantendo un elevato livello qualitativo
assistenziale.
4
Questionario assuntivo
PARTE RESPONSABILITA’ CIVILE (LIABILITY SECTION)
5
Questionario assuntivo
1. Dati Anagrafici (General Details)
1.1. Nome completo dell’Azienda Assicurata:
(Full name of the Authority Insured)
Azienda Ospedaliera San Paolo
1.2. Indirizzo della sede legale:
(Registered office address)
Via Antonio di Rudinì n.8 - 20142 Milano
1.3. Comuni e zone territoriali di competenza
(Municipalities and territorial zones managed)
Città di Milano - Area Milano Sud
1.4. La proponente si è accorpata o scorporata negli ultimi due anni da preesistenti U.S.L. /
A.S.L.?
(Has the proposer been merged or demerged in the last 2 years from a pre-existing Local Health
Authority?)
NO
Se Sì, specificare quali
(If “YES, please specify which ones)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
1.5. Descrivere l’attività (e.s. Azienda Ospedaliera, I.R.C.C.S……)
(Please describe your business activity)
Azienda Ospedaliera
1.6. La proponente è collegata a cliniche ed Istituti Universitari?
(Is the proposer associated with any university or clinics?)
SI
1.7. La proponente si serve di strutture delle Cliniche ed Istituti universitari collegati?
(Does the proposer utilise the connected clinics and university structures?)
NO
1.8. Le Cliniche e gli istituti universitari si servono delle strutture dell’ASL/AO collegata?
(Do the clinics or universities utilise the connected Heath Authority or Hospital structures?)
SI
1.9. Quali sono i cambiamenti strutturali della Vostra Attività o gli sviluppi più importanti che
potrebbero verificarsi nei prossimi 12 mesi?
(Have there been any structural changes in your business or are any important new developments
likely to occur over the next 12 months?)
6
Questionario assuntivo
Ristrutturazione della Dialisi. Ampliamento dell’Unità Operativa di Medicina penitenziaria.
Centralizzazione delle attività di prericovero chirurgico. Il nuovo pronto Soccorso è attualmente in
costruzione.
1.10. In quale percentuale i fondi provengono da:
(What percentage of funds are generated from):
%
Contributi dalla Regione
(Regional Funding)
Altri Contributi
(Other Funding)
Ricavi per prestazioni
(Income from Treatments)
Prestazioni in favore ad altri
(Treatments for Third Parties)
Proventi e ricavi diversi
(Proceeds and other income)
Concorsi, Rivalse, Rimborso Spese
(Tenders, Subrogation, Refunds)
Altri Ricavi
(Other Income)
16.39%
0.65%
81.77%
0.87%
0.06%
0.26%
7
Questionario assuntivo
2. Dati sull'Attività (Details of the activity)
2.1. Nel caso delle ASL specificare se esistono Presidi o Unità Ospedaliere:
(In the case of Local Health Authorities please specify whether any hospitals are managed)
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
2.2. Specificare il numero totale di posti letto e la percentuale media giornaliera di degenti:
Please state the total number of beds and the average daily occupancy as a percentage)
NUMERO
(number)
Letti
(beds)
Culle / lettini per bimbi / brandine
(Cots / Cribs / Bassinets)
Unità di terapia intensiva
(ICU / ITU)
2.3.
N posti letto medi: 441
(DH: 77)
25 culle Nido
5 culle di Patologia
Neonatale
6 PL di Rianimazione
6 PL Unità Cardio
Coronarica
DEGENTI AL GIORNO
(A.D.O. – average daily
occupancy) %
v. allegato – Tasso di
occupazione
57%
85%
90%
66%
Specificare il numero di sale operatorie (Number of Operating Theatres):
9 sale operatorie nel Blocco Operatorio centrale; 1 sala operatoria nel Blocco Parto; 1 sala operatoria
in Odontoiatria (struttura territoriale).
2.4. I reparti di Chirurgia sono autorizzati per interventi di espianto e trapianto di organi?
(Are the Surgical wards authorised to perform explant and transplant of organs?)
NO
2.5.
Specificare il numero di totale reparti (Total number of wards):
31
2.6. Specificare il numero totale di degenti ospedalieri ricoverati nell’ultimo anno solare:
(Total number of admitted in-patients in the last calendar year)
19.604 ricoveri ordinari
2.7. Specificare la percentuale di eventuali pazienti provenienti da Stati Uniti o Canada:
(Please indicate, if any, the percentage of patients of U.S.A. or Canadian origin)
8 pazienti
8
Questionario assuntivo
2.8.
Compilare la seguente tabella per ogni unità operativa aggiornato all’anno corrente:
(Complete the following table for each operating unit for the current year):
DEGENZA ORDINARIA
(ORDINARY HOSPITAL STAY)
ATTIVITA'
(ACTIVITY)
N° Posti N° Dimessi
letto D.H. ordinari/annuo
N° Posti
N° Giornate di N° Interventi
(D.H.
(Ordinary releases)
Unità operativa
letto
degenza
chirurgici
Bed
di cui con deg.
(Operating Unit)
(Bed
(Days of hospital (Surgical
Spaces) Totale
1g
Spaces)
stay)
operations)
(Total) (of which 1 day
stay)
57
5736
Chirurgia I
21
2
731
623
Chirurgia II
22
624
61
8734
2
1038
Chirurgia Toracica
10
176
54
3989
Chirurgia III
15
1
573
615
35
7699
Ortopedia
24
1
669
687
17
4543
Urologia
15
1
588
614
54
5448
Cardiologia
18
0
882
0
592
1234
Medicina d’Urgenza
10
0
652
0
19
1967
Rianimazione
6
0
70
0
14
1439
Unità Cardio Coronarica
6
0
72
0
181
10586
Ostetricia e Ginecologia
45
10
2514
412
196
534
Andrologia
4
3
318
289
18
1546
Patologia Neonatale
8
0
288
0
135
5795
Pediatria
25
5
1535
1
0
0
Neuropsichiatria Infantile
0
5
0
0
PERSONALE
(PERSONNEL)
N° Medici
(Doctors)
N°
Infermieri
(Nurses)
Altri
(Others)
6
6
3
8
12
5
13
11
31
6
18
6
13
11
6
10
13
11
21
51
19
12
49
7
6
3
7
7
7
3
10
26
5
2
29
9
4
23
1
5
4
20
1
9
6
9
Questionario assuntivo
8
0
288
18
1546
0
25 culle
0
1545
0
5158
0
Malattie infettive
15
5
434
7
5147
Medicina I
30
1
1296
50
11035
Medicina II
20
1
764
28
7688
Medicina III
16
4
690
32
5886
Patologia Neonatale
Nido
Medicina VI
14
4
684
15
5215
Nefrologia e Dialisi
8
2
306
7
2591
Neurologia
11
0
330
7
3793
Riabilitazione
10
0
118
1
3650
Oncologia
10
8
351
9
3826
Cure Palliative
2
0
83
1
1110
Dermatologia
0
7
0
0
0
Psichiatria I
15
2
25
4999
Psichiatria II
12
4
40
4021
Chirurgia MaxilloFacciale
21
1
421
400
729
59
4233
Oculistica
0
9
0
0
0
Otorinolaringoiatria
12
1
643
197
2209
Odontostomatologia
0
2
0
0
0
Medicina penitenziaria
18
1
520
12
5813
Pneumologia
10
2
360
9
3446
0
0
0
0
56
0
0
0
0
0
0
0
0
0
474
1660
581
64
57
0
TOTALE
(TOTAL)
478
79
19604
1932
139070
6933
DAMA
4
23
1
4
7
5
4
4
4
5
5
3
17
17
14
8
4
7
19
6
10
10
11
10
7
1
5
8
8
25
6
21
10
4
4
7
4
7
5
3
8
2
4
13
14
14
7
7
10
12
7
1
10
22
6
7
2
36
7
6
233
501
323
10
3. Dati sul Personale (Information on Personnel)
DATI DA COMPLETARE.
Personale Sanitario
(Clinical Personnel)
Medici che non eseguono interventi chirurgici
(Non procedural physicians)
di cui:
(of which):
Psichiatri
(Psychiatrists)
Altri
(Other)
Chirurghi:
(Surgeons)
di cui:
(of which):
Estetici/Plastici
(Cosmetic/Plastic)
Ortopedici
(Orthopaedic)
Anestesisti
(Anaesthetists)
Ostetrici/Ginecologi
(Obstetricians/ Gynaecologists)
Odontoiatrici
(Dentists)
Altri
(Other)
Infermieri
(Nurses)
di cui:
(of which):
Infermiere ostetriche
(Midwives)
Infermieri anestesisti
(Nurses – anaesthetists)
Tecnici di laboratorio e radiologia
(Laboratory technicians)
Farmacisti
(Pharmacists)
Altro personale sanitario e di supporto
(compreso ad es. OTA e ausiliari,..),
(Other clinical support personnel: e.g.
technical assistants and auxiliaries)
Personale non sanitario
(Non Clinical Personnel)
di cui:
(of which):
Dirigenti
(Managers)
Impiegati / amministrativi
(Clerical/Administration)
Altro (specificare)
(Other, please specify)
Totale Azienda
(Total Company)
N. Dipendenti
dell’azienda
(N. Employees)
N. Liberi
N. universitari
(N. University)
professionisti
(N. Self-employed)
28 internisti
12 internisti
5 internisti
33 psichiatri
2 psichiatri
1 psichiatra
61
5
1 chirurgo plastico
11 ortopedici
1 ortopedico
33 anestesisti
1 anestesista
20 ginecologi
4 ginecologi
1 ginecologa
5 odontoiatri
8 odontoiatri
3 odontoiatri
97
45
700
67 tecnici di laboratorio
30 tecnici di radiologia
5 tecnici di neurofisiologia
4 farmacisti
216 OSS
98 OTA
10 ausiliari
17
182
74
1820
4. Apparecchiature Elettromedicali (Electromedical equipment)
Compilare la seguente tabella:
(Please fill in the following table):
Apparecchiature
(Equipment)
Tipologia
(Type)
TAC
(Computerised axial
tomography (CAT)
RMN
(Nuclear magnetic
resonance)
Camera iperbarica
(Hyperbaric chamber)
Numero
Addetti
(n. operators)
N.
2+1
TAC/PET
1
0
0
Ultima Data di Manutenzione
(Last Maintenance Date)
Ord.
Stra.
(Ordinary)
(Supplementary)
7.10.2010
8.8.2010
29.11.2010
25.10.2010
18.1.2011
31.1.2011
15.2.2011
12.7.2010
0
0
Specificare il numero di:
Defibrillatori 89
(Defibrillator)
Elettrobisturi 45
(Electrocautery)
4.2.
Vengono impiegate sostanze radioattive o apparecchi per l’accelerazione
artificiale di particelle atomiche?
(Does the proposer use any radioactive substances or equipment for the artificial
acceleration of atomic particles?)
Sostanze radioattive SI
(apparecchi per l’accelerazione artificiale di particelle atomiche – NO)
4.3.
I contratti di fornitura per l’approvvigionamento dell'apparecchiatura
elettromedicale prevedono espressamente:
(Do the contracts for the supply of electromedical equipment expressly foresee):
Certificazione IMQ - ISO - o altra garanzia di qualità prestata dal fornitore?
(IMQ - ISO - or any other quality guarantees from the supplier?)
SÌ
Condizioni di collaudo e di accettazione?:
(Testing and acceptance conditions?):
SÌ
Regolamento di assistenza del fornitore?:
(Supplier assistance guarantee?):
SÌ
Addestramento degli addetti da parte del fornitore?:
(Does the supplier train the users?):
SÌ
Ai fini del corretto utilizzo dell’apparecchiatura sono previste procedure scritte per il
personale addetto?:
(Are written procedures provided to the users for the correct usage of the equipment?):
SÌ
Esistono verifiche sulle procedure di utilizzo dell’apparecchiatura?:
(Are the usage procedures of the equipment verified?):
NO
Esistono procedure che limitano l’utilizzo dell’apparecchiatura complessa al solo
personale autorizzato?
(Do written procedures exist which limits the use of complex equipment to authorised
personnel only?):
SÌ
Tutte le apparecchiatura sono inventariate?:
(Is an inventory kept of all equipment?):
SÌ
Esiste un responsabile unico per l’utilizzo dell’apparecchiatura?:
(Has a manager been appointed to govern the use of the equipment?):
SÌ
Se SI, specificare la qualifica del responsabile (e.s. Direttore Ufficio Tecnico, Ingegneria
Clinica….)
(If YES, please specify the position of the manager – e.g. Director Technical Office,
Clinical Engineering….)
Responsabile del Servizio/Unità Operativa che ha in carico l’apparecchiatura
4.4.
Il personale addetto è:
Sufficiente?
(Sufficient?)
SÌ
Addestrato sistematicamente?
(Systematically trained?)
NO: solo al momento del collaudo ed eventualmente su richiesta successivamente
Si relaziona al fornitore per l’aggiornamento?
(Refers to the supplier for updates?)
NO
4.5.
ll personale è addestrato per:
(Is personnel trained for:)
Il solo utilizzo
(Usage only)
NO
Utilizzo/Manutenzione
(Usage/Maintenance)
SÌ
Sono a disposizione di tutti gli addetti dei manuali ed istruzioni d’uso?
(Are manuals and supplier manuals available to all users?)
SÌ
4.6.
La manutenzione è:
(Is maintenance?:)
Incidentale?
(Incidental?)
SÌ : correttiva
Periodica?
(Periodic?)
SÌ
Se periodica, ogni quanto tempo?: dipende dalla tipologia dell’apparecchiatura e
dall’ubicazione della stessa
(If periodic, how often?):
6 mesi
12 mesi
24 mesi oltre
(6 months)
(12 months)
(24 months)
(over)
Effettuata da:
(Carried out by):
Fornitore e Ditte Terze
(Internal personnel)
(Supplier)
(Third Parties)
Se effettuata da Ditte Terze viene richiesta la polizza assicurativa?
(If carried out by Third Parties is an insurance policy requested?)
SÌ
5. Prestazioni Ambulatoriali/Day Hospital (Outpatient Clinic/Day
Hospital)
5.1.
Indicare:
(Please indicate):
Principali Specializzazioni
(Principal areas of specialisation)
N. prestazioni
(N. treatments)
DAY HOSPITAL
Casi
175
192
82
89
368
87
354
1.574
921
667
190
46
621
468
24
1.114
158
232
132
285
824
1.537
107
78
CHIRURGIA 1
CHIRURGIA 2
CHIRURGIA 3
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
UROLOGIA
ANDROLOGIA
NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
OSTETRICIA E GINECOLOGIA
PEDIATRIA
DERMATOLOGIA
MALATTIE INFETTIVE
MEDICINA 1
MEDICINA 3
MEDICINA 6
NEFROLOGIA
ONCOLOGIA
PNEUMOLOGIA
PSICHIATRIA 2
PSICHIATRIA 1
CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE
OCULISTICA
ODONTOSTOMATOLOGIA
OTORINOLARINGOIATRIA
MEDICINA 5 (PENITENZIARIA)
Per le prestazioni ambulatoriali
e di Pronto Soccorso: vedi
allegato
Accessi
189
195
82
89
669
352
1.152
1.574
1.011
1.929
1.160
83
1.232
1.442
29
6.167
186
1.626
876
285
1.144
2.266
383
101
N. addetti
(N. operators)
6. Pronto soccorso- Guardia Medica (Emergency ward - First-aid
station)
Indicare (Indicate):
N. medici di guardia medica – chirurgia
(n. physicians in First-aid station – Surgery:)
interni nelle 24 ore
reperibili extra moenia
(24 hour on site
(on call extra moenia)
physicians)
26
21
6.2.
Numero di prestazioni eseguite nell’anno:
(N. treatments per year)
74.810 accessi pari a 521.351 prestazioni
+ 14.893 accessi pediatrici pari a 68.937 prestazioni
6.3.
L’Azienda gestisce direttamente un centro trasfusionale con emoteca?
(Does the company directly manage a blood bank?)
SÌ
7. Sistema di emergenza sanitaria (Medical emergency system)
7.1.
Il Proponente è sede di Centrale Operativa di emergenza sanitaria?
(Is the Proposer an Operative Centre for emergency services?)
NO
Se NO, specificare da quale ASL/AO dipende:
(If NO, please indicate Local Health Authority/Hospital to which the Proposer refers to:)
AREU (Azienda Regionale Emergenza Urgenza)
Se SI, indicare:
(If YES, please indicate:)
N° Medici
(N° Doctors)
N° Infermieri
(N° Nurses)
N° Altri Addetti
(N° Other Operators)
7.2.
Dispone di propri mezzi mobili di pronto intervento?
(Are there any owned emergency mobile means?)
NO
Se SÌ, indicare:
(If “YES”, please indicate)
N. ambulanze
(N. ambulances)
N. Unità Mobili di rianimazione
(N. mobile reanimation units)
Se NO, indicare eventuali convenzioni con la Croce Rossa Italiana, Associazioni di
Volontariato o altri servizi di emergenza sanitaria
(If “NO”, please indicate if any agreements with the Red Cross, Voluntary Ambulance
services or others emergency services exists)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
7.3.
Esiste un eliporto?
(Is there a heliport?)
NO
8. Consenso Informato (Informed Consent)
8.1.
Esistono protocolli per l’acquisizione del consenso informato finalizzati per
tipologia di intervento e/o terapia eseguiti nelle strutture assicurate (e.s. interventi
chirurgici, trasfusioni, anestesia, indagini invasive, trattamenti non chirurgici ad alto
rischio, specifici rischi come HIV e HCV)?
(Do protocols exist in order to obtain an informed consent for each type of operation
and/or therapy carried out in all the insured locations – e.g. surgical operations,
transfusions, anaesthesia, invasive tests, high risk non surgical treatments, specific risks
such as HIV and HCV)?
SÌ
8.2.
In caso di intervento complesso che preveda successive e distinte fasi di attività
sanitaria, vengono acquisiti consensi informati differenziati?
(Are separate informed consents obtained in the case of complex interventions which
require further and distinct phases of clinical activity?)
SÌ
8.3.
Al paziente o ai suoi legali rappresentanti è concesso un lasso di tempo idoneo (in
ragione della gravità della patologia) per valutare la situazione ed esprimere il consenso
informato?
(Is the patient or their legal representative provided sufficient time – on the basis of the
gravity of the illness – to evaluate the situation and express an informed consent?)
SÌ
Se SI, citare alcuni esempi:
(If YES; please provide examples):
Molti dei moduli di consenso (secondo un orientamento aziendale più recente) prevedono
l’informativa a parte in maniera da poterla lasciare ai pazienti perché possano leggerla e
riflettere per un periodo di tempo adeguato.
In alcuni casi il consenso viene rilasciato all’atto della prenotazione della visita (es.
endoscopia digestiva).
8.4.
Il consenso informato è sempre ottenuto in forma scritta?
(Is the informed consent always obtained in a written format?)
SÌ quando previsto per Legge
8.5.
Se SI, da chi sono predisposti i moduli per il consenso (Direzione Sanitaria,
Comitato Etico, il reparto stesso……..)?
(If YES, who are the forms provided by – Clinical Management, Board of Ethics, the
ward themselves……?)
Unità Operativa insieme alla Direzione Sanitaria
8.6.
Il modulo di consenso informato è sempre allegato alla Cartella Clinica o è
comunque adeguatamente archiviata?
(Is the informed consent form always attached to the patient’s medical record or
adequately stored in another means?)
SÌ
8.7.
Sono previsti controlli e/o verifiche periodiche sul livello di aggiornamento del
contenuto dei moduli per il consenso informato?
(Are periodic checks carried out to ensure the content of the informed consent forms are
up to date?)
SÌ
9. Cartella Clinica (Medical Records)
9.1.
Descrivere in dettaglio la procedura adottata dell’AO per la compilazione e
conservazione delle Cartelle Cliniche:
(Please describe in detail the procedure adopted by the hospital for the compilation and
storage of patient medical records):
Vedi procedura allegata.
Esistono delle disposizioni formali per la redazione / compilazione delle Cartelle Cliniche
che includono:
(Do any formal procedures exist for the compilation of patient medical records which
include any of the following?):
L’aggiornamento è quotidiano? (Daily update?):
SÌ
La sottoscrizione contestuale da parte dei sanitari che hanno direttamente seguito il
paziente e del medico resposabile del reparto?
(The contextual signing of the medical records by all those healthcare professional who
directly assist the patient including the signature of the doctor in charge of the ward?):
SÌ
La leggibilità del contenuto? (Legibility of the content?):
SÌ
Verifiche periodiche sulle standard di qualità? (Periodic checks on quality standards?):
SÌ
Se SI, ogni quanto tempo?: (If YES, every how often?):
6 mesi
12 mesi
24 mesi
(6 months)
(12 months)
oltre
(24 months)
(over)
Ogni 12 mesi, durante l’autocontrollo delle cartelle richiesto dalla ASL.
ALLEGATI PER RC (MEDICAL LIABILITY ADDENDUM)
A.1. Servizi di consultorio (Counselling services)
A.1.1. Sono disponibili servizi di consultorio per i pazienti?
(Are any counselling services made available to patients?)
SÌ
Se “SÌ”:
Indicare in quali delle seguenti categorie:
(If “YES”, please indicate in which of the following categories):
N° di
consulenti
(N° of
Counsellors)
Dipendenti
(Employed by
Establishment)
Liberi
professionisti
(Self Employed)
N° di pazienti
(N° of patients)
Procreazione
Assistita
4
1
3
(Assisted
Conception)
Dipendenza da
droga/alcool
(Drug/Alcohol
Dependency)
Chirurgia estetica
(Elective Cosmetic)
Interruzione
volontaria della
no
gravidanza
(Elective T.O.P.)
Cambiamenti di
sesso
no
(Gender
reassignment)
HIV / epatiti /
malattie a
trasmissione sessuale
(HIV/HEP/STD)
Sterilizzazione
(Sterilisation)
Altro (specificare)
(Other, please specify)
ACE (Ambulatorio di Counselling e Educazione Sanitaria): vedi sito internet
Centro antifumo: vedi sito internet
710
A.1.2. Tutti i consulenti hanno qualifiche adeguate?
(Do all Counsellors hold appropriate qualifications?)
SÌ
Fornire dettagli:
(Please provide details):
Per la procreazione assistita si tratta di Ginecologi.
A.2. Maternità / Ostetricia (Maternity / Obstetrics)
A.2.1. Indicare il numero di parti annuo:
(Please state the total number of deliveries per annum):
1840 nel 2010
di cui:
(of which):
Neonati sani
(Healthy neonatals)
Parti multipli
(Multiple births)
Neonati morti
(Stillborn infants)
1853
19 gemellari
6
Neonati partoriti prima della 32 settimana di gestazione: 3
(Infants delivered at less than 32 weeks gestation)
Neonati con un peso alla nascita inferiore a 1.501g: 3
(Infants delivered at less than 1.501g)
Neonati con un indice Apgar inferiore a 6 dopo 5 minuti: nessuno
(Infants with an Apgar rate of less than 6 at five minutes)
Numero di neonati trasferiti all’unità di cura intensiva per neonati : 15
(Number of Infants admitted to the NICU/SCBU)
di cui:
(of which)
provenienti dal Vostro reparto di ostetricia : 15
(from your own Obstetrical department)
trasferiti da enti fuori dal controllo dal proponente: nessuno
(transferred from entities outside the control of the Proposer)
A.2.2. Indicare la disponibilità e reperibilità delle seguenti figure professionali:
(Please state the availability of the following professional figures):
A.2.3. E’ disponibile un Ostetrico di guardia 24 ore su 24?
(Is an Obstetrician available ‘in-house’ 24 hours per day?)
SÌ
A.2.4. E’ disponibile un’altro Ostetrico esterno capace di presentarsi 24 ore su 24
all’Azienda Assicurata nel giro di 30 minuti?
(Is a second Obstetrician on call 24 hours per day who is able to attend within 30
minutes?)
SÌ
A.2.5. E’ disponibile un Pediatra di guardia 24 ore su 24?
(Is a Paediatrician available in-house 24 hours per day?)
SÌ
A.2.6. E’ disponibile un Anestesista esclusivamente per il reparto di ostetricia 24 ore su
24?
(Is an Anaesthetist available solely to the obstetrical department 24 hours a day?)
NO
A.2.7. E’ disponibile un altro Anestesista esterno capace di presentarsi 24 ore su 24
all’Azienda Assicurata nel giro di 30 minuti?
(Is a second Anaesthetist on call 24 hours per day who is able to attend within 30
minutes?)
SÌ
A.2.8. Si possono effettuare tagli cesari 24 ore su 24 nel giro di 30 minuti?
(Can emergency Caesarean sections be performed within 30 minutes 24 hours per day?)
SÌ
A.2.9. E’ disponibile un servizio di consultorio per i genitori che hanno affrontato un
aborto, o una morte perinatale, o la nascita di un bambino con handicap?
(Do you offer counselling services for parents following miscarriage, or perinatal death,
or the birth of handicapped children?)
SÌ
A.2.10.Nei reparti di Ginecologia/Ostetricia sono previste strutture specializzate in
neonatologia?
(Do any specialist services for neonatology exist within the Gynaecology/Obstetrics
wards?
SÌ
A.3. Procreazione Assistita (Assisted Conception)
A.3.1. Se è presente un’unità di Procreazione Assistita, fornire una suddivisione in
percentuale di tutti gli interventi effettuati:
(If an Assisted Conception unit is maintained, please give full percentage breakdown of
all procedures undertaken):
%
Inseminazione Omologa
(A.I.H.)
Inseminazione Eterologa
(A.I.D.)
Fertilizzazione in vitro: IVF/ICSI
(I.V.F. / E.T. / P.R.O.S.T.)
Innesto di embrioni congelati
(Frozen Embryo Replacement)
G.I.F.T.
(G.I.F.T.)
Altri (Specificare quali e riportare la
percentuale)
(Other, please specific and indicate percentage)
A.3.2. Sono disponibili servizi di consultorio per i pazienti?
(Sono disponibili servizi di consultorio per i pazienti?)
SÌ
20 %
0
80 %
20 %
0
A.4. Sperimentazione Clinica (Clinical Trials)
A.4.1. Specificare chi è il committente dei progetti di ricerca clinica, ad esempio
produttori di farmaci e di altri prodotti, istituzioni di beneficenza, fondazioni di ricerca:
(Please state for whom Clinical Research Projects are undertaken e.g. Pharmaceutical and
other Manufacturers, Charities, Research Foundations)
AZIENDE FARMACEUTICHE, OSPEDALI, FONDAZIONE DI RICERCA, AIFA,
ISTITUTO SUPERIORE SANITA’
A.4.2. Ricevete una copertura assicurativa completa dai Vostri committenti?
(Do you receive full indemnity from your Principals?)
SÌ
A.4.3. A tutti i volontari viene richiesta la firma di un Consenso Informato?
(Do all volunteers sign an Informed Consent Form?)
SÌ
A.4.4. Se si effettuano studi a “doppio cieco”, i volontari ne sono pienamente
consapevoli?
(If “Double Blind” studies are undertaken are volunteers made fully aware of this?)
SÌ
A.4.5. Esistono sperimentazioni che coinvolgono volontarie in età riproduttiva?
(Do any trials involve any female volunteers of child-bearing age?)
NO
Se SI, fornire dettagli precisi:
(If yes, please provide full details):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
A.4.6. Dichiarare l’introiti o il fatturato annuale:
(Please state the Annual Income or Turnover):
______________________________________
A.4.7 Dichiarare il numero previsto di sperimentazioni effettuate negli ultimi 12 mesi,
specificando il numero di volontari per ogni sperimentazioni:
(Please state the number of trials during the last 12 months detailing the number of
volunteers in each trial)
63
A.4.8. Dichiarare il numero previsto di sperimentazioni in cui sarete coinvolti nei
prossimi 12 mesi, specificando il numero di volontari per ogni sperimentazioni:
(Please state the anticipated number of trials with which you will be involved during the
next 12 months detailing the number of volunteers in each trial)
70 -80
A.4.9. Conducete ricerche, test o attività sperimentali nei seguenti campi:
(Do you conduct any formal research, testing or experimental activities in the following
categories?):
Trapianti
(Transplants)
Chirurgia
(Surgery)
Ostetricia
(Obstetrics)
Ricerca su embrioni umani
(Human Embryo Research)
Organi artificiali
(Artificial organs)
Ingegneria genetica
(Genetic engineering)
SÌ
(YES)
Se SI, fornire dettagli precisi:
(If YES, please provide full details):
OSTETRICIA
A.5. Parametri Assicurativi (Insurance parameters)
A.5.1. Dichiarare le Retribuzioni lorde del personale dipendente (medico e non):
(Please state your employed staff gross remuneration – medical or not):
30/06/2009 - 30/06/2010
€ 76.443.390,93
A.5.2. Assicurazioni precedenti
(Previous insurance history)
Carige Assicurazioni (30/06/2006 - 30/06/2011 prorogabile al 31/12/2011)
La copertura assicurativa precedente si basava su una polizza CLAIMS MADE?
(Has prior coverage been on a Claims made basis?)
SÌ __X___ NO _____
(YES____NO______)
Se “SÌ”, qual’è la decorrenza della polizza?
(If “YES” what is the retroactive date?)
__30/06/2006_____________________________________
_______________________________________
Quali sono i massimali di copertura assicurativa della polizza attuale?
(What are the present policy limits of insurance?)
RCT: € 5.000.000,00______________________
RCO: € 5.000.000,00/2.500.000,00___________
Qual’è l’importo dello scoperto contrattuale ?
(What is the amount of self insured excess for each policy?)
Franchigia per sinistro (limitatamente a Med. Mal): € 20.000,00
_______________________________________
Quale sono le data di scadenza delle polizze attuali?
(What are the expiry dates of the present policies?)
30/06/2011 prorogabile al 31/12/2011
Una richiesta di questi tipi di copertura assicurativa è mai stata……
(Has any application for these types of insurance cover ever been……):
rifiutata?
(declined)
SÌ _____ NO ___X__
(YES____NO______)
annullata?
(cancelled)
SÌ _____ NO __X___
(YES____NO______)
vincolata a condizioni speciali?
(required special terms)
SÌ _____ NO __X___
(YES____NO______)
Se rispondete “SÌ” ad una delle domande precedenti, fornire dettagli in merito:
(If the answer to any of the above is “YES” please provide details)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
A.6. Richieste di risarcimento precedenti (Previous claims history)
Vedere Statistica Sinistri allegata.
FINE QUESTIONARIO
(END OF QUESTIONNAIRE)