Modello di DOMANDA UNICA - SUAP

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Il presente modello va trattato esclusivamente con modalità informatiche e compilato negli appositi campi modulo. Terminata la
compilazione, il file “.doc” dovrà essere esportato nel formato standard per la conservazione a lungo tempo “PDF/A-1” e sottoscritto
con firma digitale dal Titolare/Legale Rappresentante/altro ovvero ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, l’istanza può essere
sottoscritta con firma autografa dal soggetto sopra indicato e inviata insieme alla copia fotostatica non autenticata di un documento
di identità in corso di validità degli stessi al SUAP mediante PEC o tramite Web browser attraverso un incaricato che firma
digitalmente il presente modello. Si precisa che anche gli allegati al presente modello dovranno essere esportati nel formato standard
“PDF/A-1” e sottoscritti dai relativi soggetti con le modalità sopra esposte.
Al Comune di scegliere dall'elenco
Servizio Edilizia Privata
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE DI IMPIANTO DI PUBBLICITÀ
ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. 285/1992 (codice della strada) e dell’art. 53 del D.P.R. 495/1992 (Regolamento di
esecuzione e di attuazione del nuovo codice della strada)
Il/la sottoscritto/a
Cod. Fiscale
nato/a a
(
) il
residente in
via/piazza
n.
c.a.p.
tel.
fax
e-mail
indirizzo PEC
in qualità di
Titolare
Legale Rappresentante
altro (specificare)
della Ditta
Cod. Fiscale/Partita IVA n.
con sede legale in
(
) via/piazza
c.a.p.
iscritta alla Camera di Commercio di
n.
(
)
n.
chiede l’autorizzazione per l’installazione di un impianto di pubblicità
da collocare nel Comune di scegliere dall'elenco via/piazza
n.
località/frazione
A tal fine, informato e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o
uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 D.P.R. 28/12/2000 n. 445, il sottoscritto
DICHIARA
che l’impianto di pubblicità
 sarà costituito da
insegna
cartello
altro mezzo pubblicitario (specificare)
 sarà collocato su suolo
privato sarà visibile da
Strada comunale denominata
Strada Provinciale S.P.
al Km.
all’interno del centro abitato
fuori del centro abitato
pubblico sarà posto su
Strada comunale denominata
Strada Provinciale S.P.
al Km.
all’interno del centro abitato
fuori del centro abitato
 che l’impianto di pubblicità avrà le seguenti caratteristiche:
dimensioni cm.
x cm.
altezza da terra cm.
luminoso
non luminoso
monofacciale
retroilluminato
bifacciale
altro (specificare)
 che le modalità di ancoraggio sono le seguenti:
;
 che l'impianto di pubblicità è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del
terreno (qualora posto a terra) e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità. A tal fine il sottoscritto
si assume ogni e qualsiasi responsabilità anche verso terzi, tenendo indenne l'Amministrazione da ogni e
qualsiasi azione anche di natura risarcitoria in ordine all'installazione dell'impianto suddetto;
 che verrà corrisposta la TOSAP;

altro (specificare)
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(Eventuali annotazioni)
Allegati:
 individuazione planimetrica (stralcio catastale o PRG)
 documentazione fotografica
 bozza di impianto di pubblicità con dimensioni

relazione tecnica

autorizzazione del proprietario all’installazione dell’impianto (se su suolo privato)

ricevuta di versamento dei diritti di segreteria

altro (specificare)
La data della presente richiesta coincide con quella di invio della domanda unica al SUAP di cui ne costituisce
parte integrante e sostanziale.
Firma (e timbro) del dichiarante
INFORMATIVA PER LA PRIVACY
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., La informiamo che il trattamento dei dati personali da Lei forniti è finalizzato unicamente alle operazioni connesse con la gestione della Sua
pratica ed avverrà presso gli uffici del Comune in indirizzo anche tramite l’utilizzo di procedure informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità.