841089758 11/2011 1 di 2 Il presente modello va trattato esclusivamente con modalità informatiche e compilato negli appositi campi modulo. Terminata la compilazione, il file “.doc” dovrà essere esportato nel formato standard per la conservazione a lungo tempo “PDF/A-1” e sottoscritto con firma digitale dal Titolare/Legale Rappresentante/altro ovvero ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, l’istanza può essere sottoscritta con firma autografa dal soggetto sopra indicato e inviata insieme alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità degli stessi al SUAP mediante PEC o tramite Web browser attraverso un incaricato che firma digitalmente il presente modello. Si precisa che anche gli allegati al presente modello dovranno essere esportati nel formato standard “PDF/A-1” e sottoscritti dai relativi soggetti con le modalità sopra esposte. Al Comune di scegliere dall'elenco Servizio Edilizia Privata RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE DI IMPIANTO DI PUBBLICITÀ ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. 285/1992 (codice della strada) e dell’art. 53 del D.P.R. 495/1992 (Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo codice della strada) Il/la sottoscritto/a Cod. Fiscale nato/a a ( ) il residente in via/piazza n. c.a.p. tel. fax e-mail indirizzo PEC in qualità di Titolare Legale Rappresentante altro (specificare) della Ditta Cod. Fiscale/Partita IVA n. con sede legale in ( ) via/piazza c.a.p. iscritta alla Camera di Commercio di n. ( ) n. chiede l’autorizzazione per l’installazione di un impianto di pubblicità da collocare nel Comune di scegliere dall'elenco via/piazza n. località/frazione A tal fine, informato e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 D.P.R. 28/12/2000 n. 445, il sottoscritto DICHIARA che l’impianto di pubblicità sarà costituito da insegna cartello altro mezzo pubblicitario (specificare) sarà collocato su suolo privato sarà visibile da Strada comunale denominata Strada Provinciale S.P. al Km. all’interno del centro abitato fuori del centro abitato pubblico sarà posto su Strada comunale denominata Strada Provinciale S.P. al Km. all’interno del centro abitato fuori del centro abitato che l’impianto di pubblicità avrà le seguenti caratteristiche: dimensioni cm. x cm. altezza da terra cm. luminoso non luminoso monofacciale retroilluminato bifacciale altro (specificare) che le modalità di ancoraggio sono le seguenti: ; che l'impianto di pubblicità è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno (qualora posto a terra) e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità. A tal fine il sottoscritto si assume ogni e qualsiasi responsabilità anche verso terzi, tenendo indenne l'Amministrazione da ogni e qualsiasi azione anche di natura risarcitoria in ordine all'installazione dell'impianto suddetto; che verrà corrisposta la TOSAP; altro (specificare) 841089758 11/2011 2 di 2 (Eventuali annotazioni) Allegati: individuazione planimetrica (stralcio catastale o PRG) documentazione fotografica bozza di impianto di pubblicità con dimensioni relazione tecnica autorizzazione del proprietario all’installazione dell’impianto (se su suolo privato) ricevuta di versamento dei diritti di segreteria altro (specificare) La data della presente richiesta coincide con quella di invio della domanda unica al SUAP di cui ne costituisce parte integrante e sostanziale. Firma (e timbro) del dichiarante INFORMATIVA PER LA PRIVACY Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., La informiamo che il trattamento dei dati personali da Lei forniti è finalizzato unicamente alle operazioni connesse con la gestione della Sua pratica ed avverrà presso gli uffici del Comune in indirizzo anche tramite l’utilizzo di procedure informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità.