TERAPIA ECOGUIDATA DEL DOLORE
OSTEOARTICOLARE
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CARATTERI GENERALI
Le patologie muscolo scheletriche rappresentano una delle cause più frequenti
d’inabilità con conseguente perdita di numerose giornate lavorative; è dunque un
problema sociale rilevante ma spesso sottovalutato.
Molto spesso, infatti, non ci si cura o ancor peggio ci si cura male anche per
colpa, bisogna ammetterlo, di noi operatori del settore.
Il percorso diagnostico-terapeutico di ogni paziente inizia improrogabilmente con
l’inquadramento clinico-anamnestico da parte del Medico curante (sia esso
Medico di Medicina Generale o specialista Ortopedico, Fisiatra o di altra
specializzazione) che attraverso un attento esame clinico (visita) e anamnestico
(raccolta della storia patologica) formula un primo sospetto diagnostico o quando
possibile una diagnosi di natura. Solo in seguito, al fine di precisare il quadro
patologico o per definire il percorso terapeutico, si eseguono esami strumentali.
La proposta diagnostico-terapeutica formulata dal clinico (Ortopedico, Fisiatra o
altro) viene gestita dallo specialista Radiologo, che interpreta l’indagine
correlandola con i dati clinici al fine di definire oltremodo la diagnosi corretta.
La possibilità di avvalersi di uno strumento estremamente diffuso e di relativo
facile utilizzo come l’ecografia permette due grandi vantaggi nell’approccio alla
patologia muscoloscheletrica.
Il primo vantaggio è quello di una più precisa e sicura diagnosi che integra e
completa la valutazione clinica, a volte cambiandone radicalmente l’approccio
terapeutico.
L’ecografia permette anche lo studio delle lesioni superficiali (lipomi, liposarcomi,
tumori desmoidi, ecc.) e dei nervi periferici e l’approccio terapeutico a patologie
nervose come le sindromi da intrappolamento o perfino i neurinomi.
Il secondo vantaggio fornito dall’ecografia è la possibilità di guidare le manovre
terapeutiche con un ulteriore duplice beneficio:
1) Garantisce, in mani esperte, il successo tecnico delle varie procedure nel
100% dei casi.
2) Permette di aprire nuovi scenari terapeutici sostituendo procedure più
indaginose, costose e meno efficaci.
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PROCEDURE DI INTERVENTISTICA MUSCOLOSCHELETRICA
Comprende una serie di procedure che consentono di trattare diverse forme di
patologia di natura flogistica, degenerativa, reumatica e post-traumatica. Tali
metodiche si basano sull’uso combinato di aghi e di farmaci, condotti con estrema
precisione nelle aree d’interesse patologico sotto la guida dell’immagine
ecografica. Con tali sistemi è possibile curare in modo poco invasivo, rapido e
sicuro numerose patologie dell'apparato muscolo-scheletrico.
A) Tendinopatia calcifica della spalla (litoclasia ecoguidata)
B) Sindrome da impingement scapolo-omerale, spalla congelata e Borsite
subacromiale acuta o cronica
C) Borsiti acute e croniche (trocanteriche, calcaneari, cisti di Baker, ecc.)
D) Tendinopatie
a. Microtraumatiche croniche (tendinosi, fasciti)
b. Da intrappolamento (de Quervain, dito a scatto, ecc.)
c. Acute (tenosinoviti, peritendiniti)
d. Post intervento (sindromi aderenziali post tenorrafia, ecc.)
e. Fibromatosi palmare (Dupuytren) o plantare (Ledderhose)
E) Cisti tendinee
F) Artrosi (viscosupplementazione di anca, ginocchio, spalla, polso, caviglia,
piccole articolazioni di mani e piedi, ecc.)
G) Agoaspirazione diagnostica (artriti settiche, reumatiche, ecc.)
H) Agoaspirazione terapeutica (ematomi muscolari)
I) Sindromi da entrapment nervose (tunnel carpale, cubitale, ecc.)
A. Tendinopatia calcifica della spalla (litoclasia ecoguidata)
È attualmente la tecnica più efficace e meno costosa con un successo tecnico del
100% dei casi e un successo terapeutico del 90% nella riduzione della
sintomatologia dolorosa e nella ripresa della funzionalità.
Sotto guida ecografica si posizionano due aghi nel contesto della calcificazione, la
si rompe meccanicamente nelle componenti più compatte, e la si lava con
fisiologica creando un circuito attraverso i due aghi.
Nella stragrande maggioranza dei casi, grazie anche all’anestesia locale, la
procedura non è dolorosa.
In una minima percentuale ci possono essere alcuni momenti della procedura di
modica dolenzia; il dolore è comunque decisamente meno intenso di quello
provocato dalla terapia con onde d’urto.
La terapia va completata con fisioterapia riabilitativa da iniziare a partire da 1
settimana dopo il trattamento.
B. Sindrome da impingement scapolo-omerale, spalla congelata e Borsite
subacromiale acuta o cronica
La possibilità di guidare l’ago durante la procedura interventistica permette di
scollare le pareti bursali unite dalle aderenze fibrotiche della flogosi cronica
ripristinando la funzione di facilitazione dello scorrimento muscolare.
Inoltre è possibile l’infiltrazione intrarticolare anche in pazienti con retrazione
capsulare.
C. Borsiti acute e croniche (trocanteriche, calcaneari, cisti di Baker, ecc.)
La centratura ecografica permette l’aspirazione evacuativa di borse superficiali e
profonde e la successiva iniezione di sostanze terapeutiche.
D. Tendinopatie
Sia i tendini di scorrimento sia quelli di ancoraggio sono soggetti a patologie acute
e croniche.
L’ecogafia permette di guidare procedure percutanee idonee al trattamento delle
diverse patologie.
a. Microtraumatiche croniche (tendinosi, fasciti)
In questi casi, oltre all’infiltrazione farmacologica, guidata esattamente nel punto
in cui serve, è possibile anche la cruentazione tendinea con ago; escarificazione.
A titolo esemplificativo ricordiamo il trattamento delle tendinopatie focali o diffuse
del tendine d’Achille e la fascite plantare.
b. Da intrappolamento (de Quervain, dito a scatto, ecc.)
È uno dei presidi più efficaci. Permette la risoluzione già del 90% della
sintomatologia in una settimana evitando l’intervento chirurgico.
L’efficacia è del 100% grazie alla guida ecografica.
c. Acute (tenosinoviti, peritendiniti)
Anche in questo caso l’ecografia permette una diagnosi differenziale di certezza e
di poter guidare la terapia in maniera precisa al 100%.
d. Post intervento (sindromi aderenziali post tenorrafia, ecc.)
Frequentemente nei casi di trattamento chirurgico gli esiti fibrotici coinvolgono le
strutture sinoviali peritendinee e le porzioni tendinee periferiche.
Sotto guida ecografica è possibile introdurre l’ago in spazi sub millimetrici e
scollare le aderenze tissutali favorendo la ripresa della funzionalità e l’attività
fisioterapica.
E. Cisti tendinee
È possibile il trattamento definitivo, nel caso delle cisti più piccole, e quasi
definitivo di quelle molto grandi.
F. Artrosi (viscosupplementazione di anca, ginocchio, spalla, polso, caviglia,
piccole articolazioni di mani e piedi, ecc.)
La terapia intrarticolare è ormai una realtà acquisita. L’acido ialuronico (AI)
agisce strutturalmente modificando l’andamento della patologia con netto
miglioramento della sintomatologia e della qualità di vita allungando i tempi di
protesizzazione e spesso evitandola.
L’acido ialuronico però, al contrario del cortisone, ha la sua efficacia se iniettato
esattamente all’interno dell’articolazione.
La guida ecografica, contrariamente alla tecnica non eco assistita (alla cieca)
permette un successo tecnico nel 100% dei casi; in particolare l’anca per la
posizione profonda e l’esiguo spazio capsulare deve assolutamente avvalersi di
una procedura di diagnostica per immagine; radioscopia o ecografia.
L’ecografia risulta indiscutibilmente la metodica di elezione per migliore
visualizzazione dei tessuti articolari e della diffusione del farmaco durante la
procedura, maggiore diffusione delle apparecchiature e soprattutto assenza di
radiazioni ionizzanti.
Quest’ultimo motivo è, in base alla normativa vigente, già sufficiente per rendere
inaccettabile l’utilizzo della metodica radioscopica.
G. Agoaspirazione diagnostica (artriti settiche, reumatiche, ecc.)
L’agoaspirato completa la diagnostica ecografica; quest’ultima guida l’ago per un
prelievo più sicuro e preciso con riduzione del numero di prelievi inadeguati, cioè
di mancate diagnosi.
H. Agoaspirazione terapeutica (ematomi muscolari, ascessi, ecc.)
La puntura evacuativa seguita da bendaggio compressivo in caso di ematomi, da
terapia antibiotica intrascessuale e/o per via sistemica in caso di infezioni, è una
pratica terapeutica estremamente valida; in caso di ascessi è possibile posizionare
tubi di drenaggio evitando incisioni chirurgiche.
I. Sindromi da entrapment nervose (tunnel carpale, cubitale, ecc.)
Come per le tendinopatie da scorrimento anche i nervi passano in canali
osteofibrosi in cui si possono verificare sindromi da intrappolamento.
L’ecografia permette di porre una diagnosi differenziale corretta e quindi di
trattare quei pazienti la cui patologia può beneficiare della terapia infiltrativa.
