Gestione di un cluster
ospedaliero
Elisa Mazzini
Direzione Medica di Presidio-Comitato Infezioni Ospedaliere
Azienda Ospedaliera ASMN di Reggio Emilia
Percorso diagnostico-assistenziale delle infezioni da Clostridium difficile (ICD): esperienze a
confronto, Reggio Emilia 9 ottobre 2009
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Premessa
La gestione di un cluster ospedaliero prevede
diverse fasi:
1. Segnalazione dei casi
2. Provvedimenti per i singoli casi
3. Analisi dei dati e l’ indagine epidemiologica
4. Feed-back ed azioni migliorative
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Alcune definizioni
Caso sporadico: caso singolo, non correlato ad altri casi.
Cluster: due o più nuovi casi correlati nel tempo (in un periodo
di circa 28 giorni) e nello spazio (in un reparto/settore/area)
Cluster epidemico: due o più casi correlati per spazio e tempo,
e determinati dallo stesso ceppo.
Caso comunitario: sintomatologia insorta prima del ricovero o
entro 48 ore dal ricovero
Caso ospedaliero: sintomatologia insorta dopo 48 ore dal
momento del ricovero
Periodo di contagiosità: la contagiosità è massima durante il
periodo della diarrea, ma è presente anche nei soggetti
asintomatici.
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1) La segnalazione
Sorveglianza
1.
2.
SSCMI/2006: notifica obbligatoria
Sistema individuazione, segnalazione e
controllo dei germi sentinella a livello locale
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1. Notifica obbligatoria di malattia infettiva
(scheda SSCMI/2006)
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1) La segnalazione
2. Sistema di individuazione, segnalazione e
controllo dei germi sentinella:
Laboratorio isola il cl.difficile (tossina A/B) in un
campione di feci
Laboratorio invia immediatamente alert a:
Gruppo reparto medici-C.I (via telefono e mail)
Gruppo operativo CIO (mail): ICI, medico
direzione, medico infettivologo, farmacista
Reparto e gruppo operativo CIO mettono in atto le
misure di controllo necessarie…
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2) Provvedimenti singolo caso
Misure di prevenzione e gestione in reparto:
Precauzioni da contatto (da aggiungere alle
precauzioni standard che devono esserci per ogni
paziente!)
NO lavaggio alcolico!
Isolamento del paziente (stanza o almeno bagno
dedicato)
Istruzione dei visitatori, del paziente e di altro
personale d’assistenza e non
Sanificazione e disinfezione ambientale
Sorveglianza per identificazione di eventuali casi
secondari
Trattamento dei casi
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2)Provvedimenti singolo caso
Sopralluogo da parte dell’ICI in reparto per:
la raccolta dei dati relativi al paziente:
età, sesso, co-patologie;
data ricovero, precedente ricovero presso
struttura e/o ospedale, provenienza;
terapia antibiotica, inibitori di pompa;
insorgenza sintomi, infezione o colite, dimissione,
eventuale ri-ricovero, decesso
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2)Provvedimenti singolo caso
Sopralluogo da parte dell’ICI in reparto per:
la valutazione della messa in atto delle necessarie
misure:
Presidi dedicati ed utilizzo di DPI
Adeguata educazione paziente e visitatori e
operatori
Adeguata sanificazione ambientale
Isolamento del paziente
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3)Analisi dati
Inserimento dei dati raccolti in apposito
database
Valutazione della presenza di più casi
potenzialmente correlati
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3)Analisi dati
Se dall’analisi dei dati emerge che ogni caso è
separato dagli altri, non vengono adottati ulteriori
provvedimenti (oltre a quelli necessari per la
gestione dei singoli casi)
Se dall’analisi dei dati emerge la possibilità di un
cluster epidemico, ovverosia della presenza di più
casi correlati, deve essere condotta l’indagine
epidemiologica dal gruppo operativo CIO
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3)Analisi dati
L’indagine epidemiologica deve essere condotta da un
gruppo multidisciplinare che veda la presenza di:
operatori del reparto (medici ed infermieri); ICI,
medico direzione/igienista; infettivologo,
microbiologo, farmacista, eventuali altri operatori
(pulizie, ecc..)
L’utilizzo della documentazione utile: cartelle
cliniche, schede terapia, eventuale cartella
infermieristica, scheda raccolta dati germi sentinella,
ecc..
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3)Analisi dati
L’indagine epidemiologica deve prevedere la raccolta dei seguenti
dati:
data ricovero,
data insorgenza sintomi,
data isolamento cl.difficile, data e modalità dimissione
(domicilio, decesso, trasferimento)
Tempo intercorso tra insorgenza sintomi ed isolamento
(periodo critico!)
Isolamento in stanza, utilizzo dei DPI e presidi dedicati
Collocazione del paziente (settore, reparto, eventuali
trasferimenti da e a altri reparti)
Altri pazienti nella stessa stanza o nello stesso settore
Provenienza pazienti
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3)Analisi dati
Dall’indagine epidemiologica, se condotta
correttamente e cioè
se condotta da un gruppo multidisciplinare
se raccolti tutti i dati utili
se utilizzati tutti gli strumenti utili
può essere stabilito con buona probabilità la
presenza di correlazione o meno tra i casi
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4)Feed-back
Restituzione esiti indagine agli operatori
Messa in atto di azioni di miglioramento per la gestione
di questo cluster e per la prevenzione di trasmissioni
future
Cambiamento dei comportamenti
Diverso uso di presidi
Incontri di formazione/informazione
Aumentata consapevolezza da parte degli operatori
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Epidemiologia presso ASMN
Casi positivi per tossina A/B cl.difficile:
2007: 24
circa 6,5% delle richieste
circa 8,2% delle richieste
2008: 39
2009: 50 a fine agosto circa 11% delle richieste
Negli anni è aumentato numero delle positività
ma anche il numero delle richieste
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Casi nel periodo gennaio-agosto 2009
64% femmine; 36% maschi
Età media 76,3 aa
Residenza in casa protetta: 8%
Precedente ricovero in altro reparto/ospedale:
40%
Terapia antibiotica: 90%
Recidive: 12%
Mortalità a 60 gg: 36%
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Esempio presso L’ASMN
Segnalazione: tra dicembre e inizio febbraio 2009 sono
stati isolati e segnalati 11 casi in uno stesso reparto
(scheda notifica + segnalazione germi sentinella)
Provvedimenti intrapresi dopo la segnalazione presso il
reparto:
Messa in atto delle misure di prevenzione in reparto:
Precauzioni standard + contatto; isolamento del
paziente; sorveglianza casi secondari
Sopralluogo da parte dell’ICI per tutti i casi segnalati
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Esempio presso L’ASMN
Analisi dei dati ed indagine epidemiologica
Strumenti utilizzati e dati raccolti:
cartelle cliniche:
Sintomatologia, inizio sintomi, fattori di rischio: terapia
antibiotica, ospedalizzazione, inibitori di pompa, altri…
programma terapia informatizzata: terapia somministrata nelle
settimane precedenti e terapia per cl.difficile, annotazioni
relative all’alvo
Schede raccolta dati per germi sentinella: misure messe in atto
e dati isolamento laboratorio
Partecipanti: medico DS, ICI, Direttore reparto, Coordinatore
infermieristico reparto, medico infettivologo, amministrativo
(pulizie..)
Strumenti di supporto: tempogramma dei casi
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Esempio presso L’ASMN
Descrizione dei casi
11 pazienti: 7 F e 4 M
4 provenivano da struttura o avevano avuto un recente ricovero
7 pazienti presentavano malattia mentre 4 avevano solo
infezione;
5 non presentavano diarrea all’ingresso ed hanno cominciato a
sviluppare i sintomi in seguito,
5 presentavano già diarrea da giorni o settimane,
in 1 caso rimane difficile stabilire se avesse i criteri per l’infezione
(scariche diarroiche < 3 die ma per più giorni);
9 avevano assunto nel periodo precedente inibitori di pompa, in
particolare lansoprazolo
8 avevano assunto antibiotici: cefalosporine e fluorochinolonici
principalmente
in 1 caso, mancando la cartella clinica (paziente trasferito con
cartella in altro reparto) non si è riuscito a stabilire se assumesse20
farmaci.
Esempio presso L’ASMN
nella maggior parte dei casi l’esame con ricerca della tossina è
stato richiesto rapidamente, con una diminuzione dei tempi negli
ultimi casi, quando cioè l’attenzione verso il problema era ormai
alta. Tuttavia nei primi casi il periodo tra insorgenza sintomi e
richiesta esami è stata di circa 4 giorni, in particolare nei 2 casi
iniziali la diagnosi non è stata posta, l’esame è stato eseguito
successivamente in un altro reparto in cui i pz erano stati
trasferiti;
3 pazienti sono deceduti nei 30 giorni successivi alla diagnosi, la
causa di morte non era comunque direttamente correlabile
all’infezione da cl.difficile.
2 pazienti sono stati ricoverati in malattie infettive
rispettivamente per shock settico e per colite;
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Esempio presso L’ASMN
Strumenti di supporto: tempogramma dei casi
Da cui si evince che ci sono giorni di sovrapposizione tra i
casi sia nel periodo che va dall’insorgenza dei sintomi
all’isolamento del cl.difficile che nel periodo che va
dall’ingresso all’insorgenza dei sintomi. Ciò indica la
possibilità di una trasmissione crociata.
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Criticità evidenziate e possibili
soluzioni
L’utilizzo non sempre razionale degli antibiotici e della terapia
con inibitori di pompa.
Diffusione delle informazioni e formazione dei professionisti
coinvolti su un uso appropriato e razionale di questi farmaci
DPI dedicati in stanza ma presidi pluriuso non sempre dedicati:
fonendoscopio e sfigmomanometro, che non possono essere in
comune ad altri pazienti!
Anche la cartella clinica NON deve essere portata nella stanza
del paziente colonizzati/malato. Il bricco per l’igiene intima si è
rivelato un presidio critico poiché pluriuso e a stretto contatto
con le feci dei pazienti.
Rinforzo sull’utilizzo dei DPI e dispositivi pluriuso.
Indicazione a non portare la cartella in stanza!
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Criticità evidenziate e possibili
soluzioni
La mancata segnalazione dell’assegnazione di p.l e di eventuali
trasferimenti dei pazienti non permette analisi a posteriori di
possibili contatti tra pazienti e trasmissioni crociate delle
infezioni (compreso personale in comune).
Occorre indicare sempre in cartella clinica l’assegnazione
al letto e l’eventuale trasferimento con relativa data ai fini
di avere maggior elementi nella valutazione a posteriori
L’esame di laboratorio a disposizione in quel periodo (Ag e
tossina A e B) permetteva di identificare il microrganismo ma
non mi dava elementi per collegare o distinguere i casi,
Introduzione della coltura e tipizzazione del cl.difficile al
fine di fare valutazioni più precise in caso di cluster.
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Criticità evidenziate e possibili
soluzioni
Da marzo è stata introdotta una procedura per cui al
verificarsi di 2 o più casi correlati spazialmente e
temporalmente la Direzione invia richiesta al
Laboratorio che procede alla coltura dei campioni di
feci dei pazienti coinvolti e successivamente invia all’ISS
per la tipizzazione.
Ad oggi abbiamo avuto 3 possibili cluster da 2 casi (2
maggio, 2 luglio, 2 settembre) i cui risultati sono i
seguenti:
Casi di maggio: entrambi presentavano ribotipo 18
Casi si luglio: 1 pervenuto presenta ribotipo 18
Casi successivi: risultati non ancora pervenuti
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Conclusioni
Nel cluster in esame non è quindi stato possibile
confermare con certezza per tutti i casi la
trasmissione crociata.
Tuttavia solo in pochi casi si può escludere la
trasmissione intraospedaliera in quanto i pazienti già
all’ingresso presentavano diarrea e dopo poco tempo
(1-2 gg) erano positivi alla ricerca della tossina.
La nuova procedura ci permetterà di identificare con
certezza le trasmissioni crociate.
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Grazie per l’attenzione…
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Lista Germi sentinella
Clostridium difficile♠ (esami per la ricerca della tossina nelle feci positivi)
Legionella♠ (esami per la ricerca degli antigeni urinari positivi)
Neisseria Meningitidis♠ (emocolture o esami del liquor positivi)
Rotavirus (ricerca degli antigeni nelle feci positiva)
Serratia marcescens (in Neonatologia e T.I.N.)
Microrganismi produttori di ESBL (Escherichia Coli, Klebsiellae, ecc..)
Candida isolata da emocultura
MRSA (Stafilococchi meticillina-resistenti) isolati da emocoltura
VRE (Enterococcus spp. Resistente alla Vancomicina) isolati da emocoltura
GISA/VISA (Staphylococcus aureus con resistenza franca o intermedia ai
glicopeptidi)
Microrganismi Gram negativi multiresistenti (Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter, ecc.) ovvero sensibili a 1 o a nessuno antibiotico
Enterobacteriaceae resistenti all’Imipenem
♠ microrganismi soggetti a notifica obbligatoria
microrganismi che costituiscono alert clinico
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