a cura di
Francesco Cirillo
PEDIATRIC HEPATOLOGY
Le malformazioni vascolari del fegato
Hepatic vascular malformations
Introduzione
Le malformazioni vascolari congenite del fegato sono
rare. Possono distinguersi due tipi di anomalie: le comunicazioni tra il sistema portale e il sistema venoso
sistemico chiamate “fistole porto-sistemiche congenite” e le comunicazioni tra sistema arterioso epatico e
il sistema portale o le vene epatiche chiamate “fistole
artero-portali”, che sono molto più rare. Gli emangiomi
epatici sono delle neoplasie e non rientrano nella trattazione di questo articolo.
Per entrambi i tipi di malformazione, la presentazione clinica è variabile e non specifica. Le tecniche di imaging
svolgono un ruolo importante per la precisa diagnosi del
tipo di lesione, per la valutazione delle complicanze, per
il trattamento e per il follow-up di questi pazienti.
Analizzeremo successivamente nel dettaglio le fistole
porto-sistemiche congenite e le fistole artero-portali.
Le fistole porto-sistemiche
congenite
Definizione
Durante la vita fetale esiste uno shunt porto-sistemico
fisiologico, che attraverso il dotto venoso collega sia il
ramo di sinistra della vena porta, a livello del recesso
di Rex, che la vena cava inferiore nel prolungamento
della vena ombelicale. Questa comunicazione fisiologica si chiude durante i primi giorni di vita (al massimo
dopo un mese nel prematuro). Oltre questo periodo
non vi è più comunicazione porto-sistemica macroscopica fisiologica 1, 2. Le fistole porto-sistemiche congenite sono malformazioni che determinano una comunicazione diretta tra il sistema portale (ramo della
vena porta intraepatica, tronco portale, vena splenica
o mesenterica superiore o inferiore) e una vena del circolo venoso sistemico (vena cava inferiore, vena renale, vena iliaca, ecc) 3. Bisogna distinguerle dagli shunt
porto-sistemici acquisiti secondari all’ipertensione
portale.
Stéphanie Franchi-Abella1
(foto)
Emmanuel Gonzales2
Florent Guérin3
1
Service de radiopédiatrie, Hôpital
Bicêtre, Hôpitaux Universitaires ParisSud, Assistance publique Hôpitaux
de Paris; 2 Service d’hépatopédiatrie,
Hôpital Bicêtre, Hôpitaux
Universitaires Paris-Sud, Assistance
publique Hôpitaux de Paris; 3 Service
de chirurgie pédiatrique, Hôpital
Bicêtre, Hôpitaux Universitaires ParisSud, Assistance publique Hôpitaux de
Paris
Key words
Liver • Vascular malformation • Congenital portosystemic shunt • Arterio-venous fistula
Abstract
Hepatic vascular malformations are rare and can
be classified in porto-systemic or arterio-portal
shunts. Imaging plays a key role for the diagnosis. Porto-systemic shunts may lead to various
complications (neurological, hepatic, cardiopulmonary, ecc) Arterio-portal shunts may lead
to portal hypertension. Management varies according to the anatomy, the complications and
the team in charge of the patient.
Indirizzo per la corrispondenza
Stéphanie Franchi-Abella
78 rue du général Leclerc
94278 Le Kremlin-Bicêtre, France
E-mail: [email protected]
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2016;VIII:7-13; doi: 10.19208/2282-2453-103
7
S. Franchi-Abella et al.
Epidemiologia
Queste malformazioni sono rare,
con incidenza stimata di 1/30000
nascite, mentre la persistenza dello shunt a lungo termine è stimata
a 1/50000 nascite.
Tali malformazioni sono più frequentemente associate ad alcune anomalie genetiche, quali la sindrome di
Turner, la Trisomia 21 e la sindrome
di Noonan. In letteratura sono stati
descritti anche rari casi familiari 4, 5.
Classificazione
Esistono diverse forme anatomiche
a seconda della vena d’origine del
sistema portale e della vena del
circolo sistemico in cui la malformazione termina (Fig. 1) 3. Classicamente si possono distinguere da un
lato gli shunts intra-epatici, come gli
shunt porto-sovraepatici caratterizzati da una comunicazione di uno
o due rami della vena porta con le
vene sovraepatiche, e dall’altro gli
La persistenza del dotto venoso,
quando quest’ultimo ha caratteristiche di tipo malformativo ed è
di grosse dimensioni, rappresenta
ugualmente una fistola congenita
porto-sistemica che, nonostante
possa sembrare intraparenchimale con le tecniche radiologiche, è
in realtà extra-epatica e di facile
accesso chirurgico 6.
La frequenza di queste diverse
forme anatomiche non è chiaramente stabilita, perché i casi pubblicati sono in genere quelli complicati. Nella nostra serie inedita di
110 pazienti sembra che le fistole
porto-sovraepatiche rappresentino circa la metà dei casi.
shunts extra-epatici che determinano una comunicazione tra il circolo
sistemico e la vena porta a monte
della biforcazione portale.
Questi shunts extra-epatici possono essere termino-laterali senza
possibilità di visualizzare, con le
tecniche radiologiche convenzionali, il tronco della vena porta e il
sistema portale intraepatico (chiamati in letteratura “Abernethy 1” o
agenesia del tronco della vena porta) oppure latero-laterali con tronco
della vena porta e sistema portale
intraepatico visibile e spesso ipoplasico a valle (chiamati in letteratura “Abernethy 2”). La distinzione fra
una malformazione di tipo terminolaterale o latero-laterale può essere
fatta talvolta solo dopo un test di
occlusione effettuato in radiologia
interventistica, nel corso del quale i
rami portali ipoplasici diventano visibili, mentre possono non esserlo
in ecografia, TC o RM (Fig. 2).
Diagnosi
La diagnosi prenatale di queste
malformazioni è aumentata negli
ultimi anni. La fistola può essere
isolata o associata ad altre mal-
Dotto venoso persistente o dotto di Aranzio
Vascolarizzazione normale
Fistola porto-epatica
Intra-epatica
Extra-epatica
Termino laterale
Abernethy 1
Agenesia del TP
Latero laterale
Abernethy 2
Latero laterale
Abernethy 2
Figura 1.
Rappresentazione schematica dei diversi tipi di fistole porto-sistemiche congenite: in blu cielo il sistema portale, in
blu scuro le vene sistemiche.
8
PEDIATRIC HEPATOLOGY
Le malformazioni vascolari del fegato
a
B
D
C
E
Figura 2.
Bambina nata nel 1996. Diagnosi prenatale di anomalia vascolare addominale confermata dopo la nascita come fistola
porto-cavale congenita termino laterale (Abernethy 1). Monitoraggio iniziale con evoluzione verso l’encefalopatia portosistemica con ritardo scolastico importante. Decisione di chiudere lo shunt all’età di 12 anni in ragione della recente chiusura con
successo di questo tipo di fistola in un nostro paziente e di qualche altro caso riportato in letteratura. A e B) angiografia TC
eseguita all’età di 12 anni mostra il canale di comunicazione diretta e integrale della porzione iniziale del tronco portale situata a valle della vena mesenterica superiore (VMS) con la vena cava inferiore (VCI) (freccia nera). C) L’angiografia con la prova
di occlusione eseguita prima della chiusura. Un palloncino viene gonfiato nella VCI vicino all’origine dello shunt. L’opacizzazione fatta da un catetere inserito nella VMS mostra un tronco portale ectopico (TPE) che nasce da una vena pancreatica
e che alimenta dei rami portali intraepatici molto ipoplasici (BPIH). Questo TPE non era visibile all’ecografia, alla risonanza
magnetica e all’ecodoppler. D) La risonanza magnetica in T1 mostra iperintensità dei nuclei pallidi relativa all’encefalopatia
porto-sistemica. La chiusura è stata eseguita chirurgicamente in un solo tempo, con la rapida scomparsa dei segni clinici
di encefalopatia epatica e dell’iperammoniemia. E) Completa normalizzazione della risonanza magnetica cerebrale 18 mesi
dopo la chiusura dello shunt. Questa paziente non ha presentato ipertensione portale dopo più di 8 anni dalla chiusura.
formazioni (specialmente cardiache e dell’apparato scheletrico).
A volte può essere associata l’agenesia del dotto venoso. Ci può
essere una ripercussione cardiaca
con cardiomegalia o insufficienza
9
S. Franchi-Abella et al.
cardiaca. Le calcificazioni epatiche non sono rare.
Al di là del periodo fetale, la diagnosi può essere fortuita o avvenire a causa della insorgenza di
complicanze secondarie alla fistola: encefalopatia epatica, anomalie degli esami di laboratorio (alterazioni della funzionalità epatica,
alterazioni dell’emostasi, iperammoniemia), presenza di una massa epatica, shunts intra-polmonari, ipertensione polmonare.
Fisiopatologia e complicanze
L’esistenza di uno shunt portosistemico determina un furto totale o parziale del flusso venoso
portale verso il circolo sistemico
con, da un lato, “deportalizzazione” del fegato che si arterializza
e, dall’altro, trasferimento diretto
di sangue mesenterico verso la
circolazione sistemica senza un
primo passaggio epatico.
Non è stata finora stabilita alcuna
correlazione tra il tipo di fistola,
il grado di “deportalizzazione” e
il tipo di complicanze, o il tempo
necessario affinché queste ultime
si verifichino.
Circa 2/3 dei casi riportati in letteratura hanno avuto una o più
complicanze.
Le complicanze sono varie 4, 5:
•anomalie di laboratorio: iperammoniemia, aumento degli acidi
biliari, alterazioni della funzionalità epatica e/o dell’emostasi,
ipoalbuminemia. Nel neonato
possono manifestarsi iperbilirubinemia coniugata, ipoglicemia,
ipergalattosemia prolungata;
•complicanze cerebrali: l’encefalopatia porto-sistemica è la
complicanza più frequentemente riportata negli adulti, con alta
frequenza della forma subclinica
nei bambini. Sono stati anche riportati casi di sindrome parkinsoniana;
•complicanze epatiche: se la deportalizzazione è completa, il fegato è spesso atrofico. In un ter-
10
zo dei casi sono presenti noduli
epatici a partire dal terzo mese di
età. Di solito si tratta di adenomi
epatocellulari, iperplasia nodulare focale o iperplasia nodulare
rigenerativa. Tuttavia, sono stati
riportati casi di tumore maligno
(carcinoma epatocellulare, epatoblastoma, ecc), alcuni di questi
tumori si sviluppano in un contesto di fistole gia conosciute con
un tumore preesistente;
•complicanze cardiache e polmonari: nel feto può verificarsi
un sovraccarico o un’insufficienza cardiaca. Non di rado si
ritrova un quadro di insufficienza cardiaca nel periodo neonatale. Le manifestazioni più
tardive, che possono verificarsi
nei primi anni di vita, sono l’ipertensione portale (ipertensione
porto-polmonare) e gli shunts
artero-venosi polmonari (sindrome epato-polmonare). Ci sono
anche casi tardivi di insufficienza cardiaca;
•altro: sono stati segnalati sanguinamento gastrointestinale,
ematuria, glomerulonefrite da
deposito di IgA, malformazioni
venose intracerebrali e alterazioni endocrine.
La splenomegalia è frequentemente associata nei bambini più grandi,
anche in assenza di ipertensione
portale. La causa della splenomegalia non è al momento nota.
Gli esami da effettuare per la diagnosi delle complicanze delle fistole porto-sistemiche congenite
sono riassunte in Tabella I.
Trattamento (Fig. 3)
Non esiste al momento un consenso unanime circa il trattamento di queste malformazioni.
Tuttavia, bisogna innanzitutto immediatamente sottolineare che le
fistole porto-sovraepatiche sono
le più frequenti e hanno la particolarità di chiudersi spontaneamente, in molti casi entro il primo
mese di vita, ma di solito, entro il
primo anno di vita. Pertanto è raccomandato un semplice monitoraggio iniziale.
Altre forme di fistole porto-sistemiche congenite (dotto venoso
e fistole extra-epatiche) non si
chiudono spontaneamente nella
stragrande maggioranza dei casi.
Pertanto i pazienti sono esposti a
complicanze potenzialmente gravi
o mortali nei primi anni di vita. Diversi lavori scientifici hanno dimostrato la reversibilità della maggior
parte delle complicanze dopo la
chiusura dello shunt e il ripristino
della normale circolazione portale, inoltre non si sono verificate
complicazioni durante il follow-up
dei pazienti che hanno beneficiato
della chiusura dello shunt 7.
Al momento di programmare un
eventuale trattamento è necessario rispondere a due domande:
a) È possibile chiudere la fistola
senza causare un’ipertensione
portale che, come è noto, si può
manifestare soprattutto in caso di
comparsa di fistola latero-terminale (Abernethy 1)? b) Dobbiamo
aspettare il verificarsi di una complicanza per chiudere la fistola o
è conveniente chiudere la fistola
per prevenire il verificarsi di complicanze, ripristinando una circolazione portale fisiologica?
In letteratura sono riportati diversi
casi di chiusura di fistole portosistemiche di tipo Abernethy 1 con
riperfusione del fegato attraverso
un tronco portale estremamente
ipoplasico o ectopico o un cavernoma epatopeto, senza ipertensione portale postoperatoria (Fig. 2). Il
trapianto di fegato in questi tipi di
fistole, pertanto, non è quasi mai
giustificato, pur se ancora proposto da alcune equipe chirurgiche.
Altri tipi di fistole possono essere chiuse per via endovascolare o
chirurgica a seconda dell’anatomia, in 1 o 2 tempi a seconda della forma e dell’ipertensione portale valutati dal chirurgo durante
l’intervento.
PEDIATRIC HEPATOLOGY
Le malformazioni vascolari del fegato
Tabella I.
Esami da effettuare al momento della diagnosi di fistola porto-sistemica congenita.
Clinici
• Pulsossimetria in clino e orto-statismo
• Valutazione neuro-psicomotoria e delle abilità scolastiche
Esami di laboratorio
•
•
•
•
•
•
•
•
Funzionalità epatica completa
Test dell’emostasi
Acidi biliari nel siero a digiuno
Ammonemia a digiuno e post-prandiale
Glicemia a digiuno e post-prandiale
Alfa-fetoproteina in caso di massa epatica
Albumina sierica, urea, creatinina
Proteinuria
Indagini strumentali
• Eco-doppler dell’addome
• TC addominale
• Risonanza magnetica del fegato con mezzo di contrasto in presenza di nodulo
epatico
• Angiografia con test di occlusione se lo shunt è a monte o alla biforcazione portale
• Ecocardiografia
• Risonanza magnetica cerebrale
• La scintigrafia transrettale, se disponibile
Esame istologico
• Biopsia epatica
• Biopsia del nodulo epatico se necessario
La questione del trattamento preventivo è più complessa. Infatti attualmente non esiste nessun indice
predittivo noto per il verificarsi di
complicanze. Di fronte alla gravità
delle complicanze (encefalopatia
epatica, ipertensione polmonare)
e all’impossibilità di prevederne
l’insorgenza, la nostra equipe ha
scelto di proporre una chiusura preventiva delle fistole per ripristinare
la circolazione portale fisiologica
e quindi prevenire l’insorgenza di
complicanze. Quando la diagnosi
dell’esistenza di una fistola extraepatica viene fatta in epoca prenatale, vi può essere un’indicazione alla
chiusura nel periodo neonatale al
fine di evitare l’ipoplasia funzionale
o addirittura la trombosi della vena
porta. Negli altri casi, aspettiamo il
secondo anno di vita per realizza-
re la chiusura dello shunt dopo discussione e concertazione con l’equipe di anestesia e chirurgia.
Una biopsia epatica viene eseguita di routine prima della chiusura
della fistola per escludere un’eccezionale venopatia obliterante
portale, specialmente associata a
malformazioni del feto o ad anomalie cromosomiche.
La maggior parte delle complicazioni, esclusa l’ipertensione arteriosa polmonare, sono reversibili
dopo la chiusura dello shunt.
Fistole arterovenose congenite
Le fistole artero-venose congenite
sono molto rare. Si tratta soprattutto di fistole artero-portali.
Esse sono a volte associate con la
telangiectasia ereditaria emorragica, la sindrome di Enhler-Danlos e
la Trisomia 21.
Possono rivelarsi tramite un’ipertensione portale o uno scompenso cardiaco ad alto flusso.
La diagnosi viene effettuata per
l’esistenza di un’inversione del
flusso portale a valle di una comunicazione diretta con un’arteria
(spesso contrassegnato da una
vasodilatazione locale) e della arterializzazione del flusso portale.
La gravità di queste fistole dipende dall’intensità dello shunt e dalla gravità dell’ipertensione portale. L’inversione del flusso portale
sarà tanto più estesa quanto più
lo shunt è rilevante. Nei casi più
gravi, l’inversione del flusso portale può interessare il sistema portale extraepatico.
Bisognerebbe innanzitutto fare
una valutazione dell’ipertensione
portale.
Il tipo di trattamento e la sua efficacia dipenderà dalla posizione e
dal numero di fistole. Se la fistola
è singola il trattamento di scelta
è l’embolizzazione attraverso la
radiologia interventistica, con un
effetto immediato sulla normalizzazione della pressione portale
(Fig. 4). In caso di più fistole, se
si trovano tutte in un stesso settore del fegato, inaccessibile alla
radiologia interventistica, si può
ricorrere alla chirurgia. Se le fistole sono diffuse in tutto il fegato, la
gestione terapeutica è complicata
per l’impossibilità di un’occlusione completa sia attraverso la radiologia interventistica che con la
chirurgia. L’obiettivo in questi casi
è quello di evitare o limitare l’insorgenza di ipertensione portale
occludendo i peduncoli arteriosi.
In caso di fallimento può essere
preso in considerazione il trapianto di fegato 8.
Ringraziamenti
Si ringrazia il Dr. Giuseppe Staiti
per la rilettura dell’articolo.
11
S. Franchi-Abella et al.
Figura 3.
Algoritmo diagnostico e terapeutico delle fistole porto-sistemiche congenite (proposta dell’Ospedale Kremlin-Bicêtre,
Parigi).
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PEDIATRIC HEPATOLOGY
Le malformazioni vascolari del fegato
• Le tecniche di imaging
hanno un ruolo cruciale
nella diagnosi e nel trattamento delle malformazioni
vascolari e nella identificazione delle loro complicanze.
C
a
• Le fistole porto-epatiche
sono le più comuni e
spesso si chiudono spontaneamente entro il primo
anno di vita, richiedendo in
genere un semplice monitoraggio.
• La chiusura delle fistole,
comprese le fistole extraepatiche di tipo Abernethy
1, è possibile nella maggior
parte dei casi.
d
b
• Bisogna sospettare una
Figura 4.
Lattante di 4 mesi senza particolari antecedenti. Comparsa da qualche giorno di difficoltà di alimentazione con diarrea a volte ematica, arresto della
crescita ponderale e poi perdita di peso. a) L’ecografia iniziale mostra una
voluminosa tasca vascolare. L’ecocolor-doppler evidenzia un’inversione del
flusso dei rami di destra e di sinistra, della vena porta, del tronco portale,
delle vene spleniche e della vena mesenterica superiore con un flusso arterializzato, indicando un’importante ipertensione portale in relazione a una
fistola artero-portale (FAP). B) L’angiografia mostra il collegamento diretto
tra la sacca aneurismatica dal FAP e i rami portali destro e sinistro. C) L’opacizzazione diretta del ramo destro dell’arteria epatica mostra che quest’ultima rifornisce di sangue la FAP. Diverse spirali vengono inserite nell’arteria
per sopprimere la fornitura di sangue arterioso della FAP. D) L’eco-doppler
mostra durante l’intervento la trombosi immediata della FAP. La valutazione
doppler del sistema portale ha anche dimostrato la normalizzazione immediata dei flussi che ritornano epatopeti. Il bambino è gia clinicamente normale alla fine dell’intervento, con la rapida scomparsa di tutti i segni di ipertensione portale, senza recidive 11 anni dopo l’embolizzazione.
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fistola congenita portosistemica nel feto in caso di
anomalie vascolari intraaddominali, cardiomegalia
o insufficienza cardiaca,
nel neonato in caso di alterazione dei test di funzionalità epatica o dell’emostasi, di iperammoniemia,
di ipergalattosemia, colestasi neonatale, ipoglicemia, encefalopatia epatica,
lesioni epatiche, shunt intra-polmonare, ipertensione polmonare.
• Le fistole artero-portali sono
eccezionali e di solito si manifestano con grave ipertensione portale. Il trattamento
endovascolare è auspicabile
in caso di forme localizzate.
La chirurgia può essere necessaria nelle forme complesse.
13
