Rieducazione dei deficit della struttura argomentale nel

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Rieducazione dei deficit della struttura argomentale
nel paziente afasico
I. SCOLA1, A. BAZZINI1, S. SPACCAVENTO1, A. CONTARDI1, A. CRACA1, C. LUZZATTI2
Il deficit sintattico che caratterizza l’eloquio dei pazienti afasici
consegue solitamente ad un danno della capacità di costruire frasi
semplici e complesse. In generale i pazienti hanno perso l’abilità di
mappare la griglia tematica dell’evento da descrivere alla corrispondente struttura sintagmatica. Nei pazienti afasici non fluenti (agrammatici) il disturbo si associa solitamente anche ad inerzia verbale. In
questo studio si descrive una nuova tecnica per la rieducazione della
struttura argomentale della frase semplice.
Principi di trattamento dei deficit sintattici
Mapping tematico e discriminazione tra verbi in coppia di significato
Il trattamento si basa su esercizi in contrasto minimo per opposta
direzione di un evento (spingere-tirare), opposto effetto di un’azione
(colpire-mancare) e opposto ruolo dei partecipanti all’azione (vendere-comprare) o per la diversa relazione che intercorre tra tema e
scopo dell’azione (versare-riempire). Tale discriminazione tra coppie
di azioni richiede il recupero delle rispettive informazioni tematiche
e l’adeguata assegnazione (mapping) di queste ai corrispondenti
argomenti. Il trattamento del mapping tematico di verbi con contrapposta relazione tra fonte e destinatario (cioè tra chi offre e riceve,
compra e vende, insegna ed impara, dà e prende a prestito) si fonda
sulla discriminazione tra queste opposte condizioni. Per una trattazione più dettagliata della tecnica si rinvia a Jones (1986)1, Byng
(1988)2, Schwartz e coll (1995)3, Marshall (1995)4.
Il trattamento inizia solitamente con compiti di comprensione: si
introduce una coppia di verbi e se ne discute l’aspetto similare ma
opposto del significato. Quindi si presenta una frase in forma scritta
(eventualmente anche letta ad alta voce). Il paziente deve identificare agente e tema dell’azione. Ad esempio, per una figura che rappresenta un vinaio ed un acquirente, si può utilizzare la frase l’uomo
vende la bottiglia. Il compito viene facilitato da cartoncini separati
che raffigurano i singoli argomenti (il venditore, il compratore, la
bottiglia) e le rispettive parole (l’uomo, vende, compra, la bottiglia).
Il paziente deve inizialmente scegliere i cartoncini della fonte e del
destinatario e quindi rendere manifesta la direzione dell’evento
descritto spostando il cartoncino del tema (la bottiglia) dalla fonte al
destinatario (per l’esempio precedente, dal venditore al compratore).
Il compito può essere facilitato usando cartoncini di diverso colore
in cui agente e tema o rispettivamente fonte e destinatario sono
scritti e disegnati in colore diverso; ad esempio, a seconda della prospettiva dell’esercizio, l’agente è in rosso e può di volta in volta
essere fonte e destinatario (l’uomo vende la bottiglia; l’uomo compra
la bottiglia); oppure fonte e destinatario sono verde e blu e possono
alternativamente essere agente dell’azione (l’uomo compra la bottiVol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
1Fondazione
S. Maugeri IRCCS,
Istituti Scientifici di Montescano (PV) e di Cassano Murge (BA);
2Dipartimento di Psicologia, Università di Milano, Bicocca
glia dal vinaio; il vinaio vende la bottiglia all’uomo). Il compito viene progressivamente complicato introducendo distrattori lessicali per
il verbo e per gli argomenti.
Per il trattamento della produzione il terapista mostra la figura
dell’azione in questione, quindi il paziente è invitato a scegliere uno
dei due cartoncini che riproducono in forma scritta i verbi per i
rispettivi ruoli (vendere o comprare). In base al verbo scelto dovrà
quindi indicare la figura dell’agente (che a seconda del verbo selezionato sarà rispettivamente fonte o destinatario dell’azione) e quindi pronunciare la frase corrispondente. Nessuna particolare attenzione viene posta in questa fase del trattamento all’adeguatezza morfologica di quanto prodotto.
Vengono progressivamente introdotte altre condizione di reversibilità, ad esempio l’uso di verbi agentivi che sottocategorizzano gli
stessi due argomenti ma con diversa relazione tematica, come nel
caso di versare-riempire (vedi ad esempio l’inversione tra tema e
scopo che si verifica nelle frasi “riempire il bicchiere d’acqua” e
“versare l’acqua nel bicchiere”). La procedura di trattamento è la
stessa di quella appena descritta.
Rieducazione della struttura sintagmatica della frase principale
La tecnica del mapping tematico argomentale fa uso di tecniche
che sono fondate da un punto di vista psicolinguistico, ma trascurano una variabile neuropsicologica spesso assai rilevante nel determinare il deficit di produzione, come l’inerzia verbale. Il metodo tiene
d’altra parte poco conto di teorie generali sull’apprendimento e sul
recupero in seguito a lesioni cerebrali.
La tecnica di trattamento che descriviamo qui di seguito completa
il procedimento riabilitativo finora descritto, stimolando contemporaneamente la generazione di verbi e il loro inserimento in un contesto sintattico.
Il trattamento punta inizialmente alla produzione di frasi di due
elementi con struttura argomentale semplice S-V, quindi progressivamente di tre e quattro elementi. Quando la produzione di strutture
frasali elementari è stata almeno parzialmente riattivata si introduce
progressivamente il trattamento della morfologia flessiva nelle concordanze nome-verbo e articolo-nome in frasi semplici e della scelta
corretta delle preposizioni nei sintagmi preposizionali (Luzzatti,
2006)5.
EUROPA MEDICOPHYSICA
1
SCOLA
RIEDUCAZIONE DEI DEFICIT DELLA STRUTTURA ARGOMENTALE NEL PAZIENTE AFASICO
Tabella I. – Fasi del trattamento.
Fasi
Focus del trattamento
1
La frase S Vi
(a) generazione del verbo [S (V)]
(b) generazione del soggetto [(S) V]
La frase S Vt O
(a) generazione dell’oggetto: il terapista presenta i primi due elementi ed il paziente deve completare la frase aggiungendo l’oggetto mancante [SV (O)]
(b) generazione del soggetto: l’esercizio viene alternato con la condizione in cui il terapista presenta il verbo e l’oggetto ed il
paziente deve completare la frase aggiungendo il soggetto mancante [(S) VO]
(c) generazione del verbo: il terapista presenta il soggetto e l’oggetto ed il paziente deve completare la frase aggiungendo il verbo
mancante [S (V) O]
(d) generazione del verbo e oggetto: il terapista presenta un solo
cartellino ed il paziente deve completare la frase aggiungendo il
verbo e l’oggetto mancanti [S (VO)]
(e) generazione del soggetto e oggetto: il paziente deve completare
la frase aggiungendo il soggetto e l’oggetto mancanti [(S) V (O)]
(f) generazione del soggetto e verbo: il paziente deve completare
la frase aggiungendo il soggetto e il verbo mancanti [(SV) O]
La frase a tre argomenti (S Vt O C)
(a) generazione di complemento di termine o altro complemento
avverbiale [S V O (C)]
(b) generazione di oggetto e complemento [S V (O C)]
(c) generazione di verbo, oggetto e altro complemento [S (V O C]
La concordanza di genere e di numero nel sintagma nominale
Le preposizioni nel sintagma preposizionale
L’accordo grammaticale tra soggetto e verbo
2
3
4
5
6
S= soggetto; V= verbo; O= oggetto; C = complemento di termine, luogo, modo o compagnia.
Il deficit di produzione dei soggetti agrammatici è solitamente il
risultato dell’interazione tra inerzia verbale e un danno della capacità
di costruire frasi. Il paziente ha perso in particolare la conoscenza
della griglia tematica dei verbi e della corrispondente struttura sintagmatica, spesso già per la relazione tra sintagma nominale del soggetto e sintagma verbale. La tecnica è finalizzata al trattamento integrato di questi due fenomeni.
Il terapista utilizza una tavola orizzontale su cui è schematizzata
la struttura elementare di una frase principale. I costituenti principali
(SN-soggetto, V, SN-oggetto e SP) sono delimitati da caselle evidenziate da un margine marcato. A partire dalla quarta fase del trattamento una linea tratteggiata ripartisce ulteriormente lo spazio all’interno di ogni casella tra gli elementi che compongono i singoli costituenti (articolo + nome; preposizione + articolo + nome).
Principio generale del trattamento è stimolare il paziente a produrre forme sintattiche progressivamente più complesse. La terapia
si svolge in 6 fasi principali. In ogni fase, il trattamento viene conti-
2
nuato fino a che il paziente è in grado di completare l’esercizio in
un tempo massimo prestabilito, che varia per le diverse sottoprove
(Tab. I).
Le capacità di produzione sintattica del paziente vengono testate
prima dell’inizio del trattamento. La valutazione è composta di due
liste di item: una prima lista verrà usata solo per la valutazione,
mentre una seconda lista sarà utilizzata per la rieducazione. L’efficacia del trattamento viene valutata ad ogni tappa riabilitativa. Dal
confronto tra le prestazioni alla seconda lista pre e post-trattamento
si verifica l’efficacia dell’esercizio svolto sul materiale di rieducazione; dal confronto tra le prestazioni alla prima lista si valuta la generalizzazione del trattamento ad altro materiale. In un altro studio
incluso in questo fascicolo6 è descritto il materiale di valutazione ed
un caso clinico in cui viene verificata l’efficacia del trattamento svolto.
Criteri per la scelta dei pazienti da sottoporre al trattamento
Tutti i pazienti afasici, anche i più gravi sono suscettibili di un
trattamento dei deficit di comprensione. Un trattamento mirato al
mapping tematico-argomentale in produzione richiede un adeguato
controllo articolatorio e fonologico e un relativo risparmio delle
capacità lessicali – almeno per nomi concreti – sia in entrata che in
uscita.
I pazienti devono essere inoltre in grado di comprendere frasi
interrogative semplici e decodificare pronomi interrogativi. Infine,
poiché il trattamento ricorre a materiale in forma scritta, è necessaria
una capacità almeno parziale di lettura.
Sono quindi suscettibili di trattamento sia i pazienti agrammatici
con insorgenza recente (3-6 mesi) che quelli stabilizzati. In quest’ultimo gruppo si include quella piccola percentuale di soggetti afasici
globali che nel corso dei primi mesi dall’insorgenza mostrano un
discreto recupero articolatorio, fonologico e lessicale.
Il trattamento è inoltre indicato per quei pazienti afasici fluenti
con prevalente deficit sintattico e/o dell’adeguato uso delle griglie
tematiche e del loro mapping ai rispettivi argomenti. Tali soggetti
presentano di solito un deficit lessicale dissociato, con relativo
risparmio dei nomi e più grave compromissione per i verbi.
Bibliografia
1. Byng S. Sentence processing deficits: theory and therapy. Cognitive
Neuopsychology, 1988;5:629-76.
2. Jones E. Building the foundations for sentence productionin a non-fluent
aphasic. British Journal of Disorders of Communication, 1986;21:63-82.
3. Marshall J. The mapping hypothesis and aphasia therapy. Aphasiology,
1995;9:517-39.
4. Schwartz MF, Fink RB, Saffran EM. The modular treatment of agrammatism. Neuropsychological Rehabilitation, 1955;5:93-127.
5. Luzzatti, C. La rieducazione dei deficit sintattici In: A. Mazzucchi (a cura
di) La Riabilitazione Neuropsicologica: Premesse teoriche ed Applicazioni cliniche. Seconda Edizione. Masson Italia, Milano. 2006; pp. 71-98.
6. Zonca G, Bazzini A, Colucci A, Guarnaschelli C, Felicetti G, Craca A,
Luzzatti C. Valutazione dei deficit della struttura argomentale nel paziente afasico. In questo stesso fascicolo, 2008.
EUROPA MEDICOPHYSICA
October 2008