N° cartella _____________________
N° ricovero_____________________
Cognome _________________________________________________
Nome ____________________________________________________
Data di nascita _____________________________________________
U.O.C. Diagnostica per Immagini
Direttore
Dr. Aldo Cammarota
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA INFORMAZIONE ED ESPRESSIONE
DEL CONSENSO AD INDAGINE DIAGNOSTICA
CLISMA DEL COLON A DOPPIO CONTRASTO
Gentile Signore/a,
l’esame CLISMA DEL COLON A DOPPIO CONTRASTO cui sarà sottoposto/a, richiede per
una corretta valutazione della sua condizione patologica la somministrazione di una fiala di
BUSCOPAN per via endovenosa per ottenere un rilassamento della muscolatura enterica.
Le controindicazioni assolute della somministrazione di Buscopan sono:
-
Ipersensibilità verso il componente farmaceutico stesso (N-butilbromuro di joscina);
-
Glaucoma;
-
Ipertrofìa prostatica grave o ritenzione urinaria;
-
Stenosi pilorica;
-
Ileo paralitico;
-
Colite ulcerosa;
-
Esofagite da reflusso.
Tra gli effetti indesiderati si annoverano::
1. Secchezza delle fauci;
2. Midriasi;
3. Turbe dell’accomodazione;
4. Aumento del tono oculare;
5. Stipsi;
6. Difficoltà della minzione;
7. Sonnolenza;
8. Raramente sono state riportate reazioni anafilattoidi e shock anafilattico.
Considerata lindispensabilità dell’esecuzione nel suo caso dell’indagine, la invitiamo a
sottoscrivere il presente Consenso Informato.
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DEL CONSENSO AD INDAGINE DIAGNOSTICA
CLISMA DEL COLON A DOPPIO CONTRASTO
Io sottoscritto/a_________________________________________ DICHIARO di essere stato/a
dettagliatamente informato/a dal Dott.
__________________________________________________________________ della U.O. di
Diagnostica per Immagini sulla necessità di sottopormi, in rapporto alle mie condizioni di salute,
alla somministrazione di una fiala di Buscopan e successiva insufflazione di aria.
DICHIARO, altresì, di essere stato esaurientemente informato sulle finalità, norma per lo
svolgimento
d’impiego e sui rischi inerenti circa la somministrazione di Buscopan per uso endovenoso.
Data__________________________
Firma del/i Medico/i
Firma del/la paziente
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_________________________________
_______________________________
Firma di eventuali presenti
________________________________
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