Richiesta agibilità - Comune di Canegrate

Comune di Canegrate
spazio riservato all’ufficio protocollo
Area Governo del Territorio
Sportello Unico per l’Edilizia
Marca da
bollo
€ 16,00
RICHIESTA
CERTIFICATO DI AGIBILITA’
Il sottoscritto ……………………………………C.F.……..……………………….
nato a …….…………. il…………..residente a …….…………………….. prov. …….
in via ……………............. n° …… tel. ............................ @ …………………………..
titolare di concessione edilizia / permesso di costruire / DIA n° ……… / ….………….
del…………… variante n° ……… / ……. del………. e n° ……….. / ………..del ………
per lavori di ………………………………..………………………………..……………….
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..………………………….
in via ………………………………………. n° ……………..
CHIEDE
il rilascio del CERTIFICATO DI AGIBILITA’ per la suddetta costruzione.
……………………, ……………………..
IL RICHIEDENTE
………………………………….
INFORMATIVA D.LGS. 196/03
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 e successive modificazioni ed integrazioni, si informa che il
trattamento dei dati personali forniti o comunque acquisiti è finalizzato al rilascio del certificato di agibilità
richiesto ai sensi del D.P.R. 380/2001 ed avverrà presso lo Sportello Unico per l’Edilizia - Area Governo del
Territorio del Comune di Canegrate - via Manzoni, 1 con utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi
e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi.
Il conferimento dei dati è obbligatorio. La mancata indicazione dei dati può comportare il diniego del
rilascio del certificato richiesto.
All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/03, e in particolare il diritto di
accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti,
erronei o raccolti in violazione di legge, nonché di opporsi al trattamento per motivi legittimi.
Il titolare del trattamento è il Sindaco del Comune di Canegrate, giusta deliberazione di Giunta
Comunale n. 198 del 23/3/1998.
Il responsabile del trattamento dei dati personali cui può rivolgersi per l’esercizio dei suoi diritti è il
geom. Ferruccio Tajè, responsabile dell’Area Governo del Territorio, giusta deliberazione di G.C. n° 35 del
3/3/2003.
Si segnala inoltre che si può conoscere l’elenco completo dei responsabili del trattamento sul sito
internet del Comune di Canegrate, al seguente indirizzo: www.comune.canegrate.mi.it
D:\841088198.doc
DOCUMENTI ALLEGATI
 n° 1 marca da bollo da € 16,00 da applicare sul certificato;
 versamento diritti di segreteria (modulo allegato);
 dichiarazione di fine lavori;
 dichiarazione del Richiedente di conformità ai sensi dell’art. 25 D.P.R. n. 380/01;
 copia denuncia catastale;
 copia inserimento in mappa;
 collaudo cementi armati;
 dichiarazione di verifica isolamento termico (DPR 380/01 Capo VI);
 progetto isolamento termico (DPR 380/01 Capo VI);
 dichiarazione di conformità DPR 380/01 Capo III art. 77 (barriere architettoniche);
 perizia giurata attestante la conformità DPR 380/01 Capo III art. 82.4 (barriere architettoniche)
per edifici pubblici e privati aperti al pubblico;
 Dichiarazione di conformità o certificazione di collaudo impianti ai sensi del DM 37/2008:
 elettrico
 idraulico
 termico
 sollevamento persone
 condizionamento
 canne fumarie (per potenzialità superiori a 40.000 Kcal. / h)
 canne di aerazione e/o di esalazione
 ………………………………………….
 relazione impianto elettrico, idraulico, termico;
 progetto impianti;
 copie ricevute versamento a saldo del contributo di permesso di costruire (se effettuato con
pagamento rateale);
 dichiarazione del Direttore Lavori e del costruttore attestante il rispetto di quanto disposto dal
D.P.R. 285/90 art. 76 comma 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9° (per tombe sotterranee o fuori terra).
 dichiarazione del Direttore Lavori attestante il rispetto degli artt. 3.4.44 e 3.4.46 del vigente
R.L.I.;
 certificato di collaudo degli ascensori e degli impianti di sollevamento o copia della richiesta di
sopralluogo di controllo per il rilascio del Certificato di collaudo;
 dichiarazione relativa all’esecuzione delle opere di fognatura;
 Collaudo tronco fognatura stradale;
 Collaudo opere esterne;
 Nulla-osta VV.FF. / Certificato prevenzione incendi;
 Prospetto superfici utili per Ufficio Tributi Comunale;
 Prospetto vani agibili – vani accessori realizzati;
 ……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..
D:\841088198.doc
SPAZIO RISERVATO AGLI UFFICI COMUNALI
PARERE SUCCESSIVO AL SOPRALLUOGO / ISPEZIONE EDIFICIO:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Data .............................
Il Responsabile dell’istruttoria
…………………………………………
NOTE FINALI

la documentazione è completa, conforme e può essere rilasciato il certificato di agibilità

non può essere rilasciato il certificato di agibilità in quanto:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Data .............................
Il Responsabile dell’istruttoria
…………………………………………
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Allegato a richiesta di agibilità n. ……./……..
CALCOLO DELLE SUPERFICI UTILI e Snr unità intestata a ………………………………...
in via ………………………..n°……………… per nuova denuncia / aggiornamento per Ufficio
Tributi a seguito di lavori di…………………………………………………………………
Appartamento n° .............. piano ..........................
descrizione
sup. utile
residenziale
sviluppo del conteggio della superficie residenziale
1 Cucina
= mq.
2 Soggiorno
= mq.
3 Disimpegno
= mq.
4 Camera
= mq.
5 Camera
= mq.
6 Wc 1
= mq.
7 Studio
= mq.
8
= mq.
9
= mq.
10
= mq.
11
= mq.
TOTALE SUPERFICIE UTILE RESIDENZIALE = mq.
descrizione
sviluppo del conteggio della superficie
residenziale
non
sup. non
residenziale
I Balcone
= mq.
II Balcone
= mq.
III Cantina
= mq.
IV Rustico
= mq.
V Box
= mq.
VI
= mq.
VII
= mq.
VIII
= mq.
IX
= mq.
TOTALE SUPERFICIE UTILE NON RESIDENZIALE = mq.
N.B. Il conteggio delle superfici comuni di un condominio sono da considerare in una tabella a
parte
Il tecnico
…………………………………………
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Allegato a richiesta di agibilità n. ……./…………..
DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’
(art. 25 D.P.R. 06/06/2001 n. 380)
Il sottoscritto .....................………….…....... nato a ....…....……......... il .........………….
C.F. ………………………………… residente a .....….............. in via ...............…...........
in qualità di Richiedente
DICHIARA
ai sensi dell’art. 25 del D.P.R. 06/06/2001 n. 380 che i lavori di cui alla Concessione
edilizia
/
Permesso
di
costruire
/
DIA
n°
………./…………..
rilasciata/o
il……………………relativa a ……………………………….………………………….
…………………………………………………………………………………………….
sono conformi al progetto approvato e successive varianti ed é stata riscontrata
l’avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti.
Dichiara inoltre che sono state rispettate le norme contenute nei vigenti
regolamenti.
………………………….., ……………………………..
Il dichiarante
.............................................
Ai sensi dell’art.38, comma 3, del DPR 28/12/2000 n. 445, alla presente dichiarazione viene allegata
fotocopia (chiara e leggibile) di un documento di identità del sottoscrittore.
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Allegato a richiesta di agibilità n. ……./…………..
DICHIARAZIONE DI ULTIMAZIONE LAVORI
I sottoscritti
proprietari ………………………..………………………………………………..
direttore lavori …………………………………………………………………….
costruttore …………………………………………………………………………
DICHIARANO
ciascuno per gli obblighi di competenza che i lavori di ……………...………
………………………………………………………………………………………
in via ………………………………..… n° ………… di cui alla Concessione Edilizia /
Permesso di Costruire / DIA n° ………………/…………….…… del ………………
e successive varianti
sono stati ULTIMATI in data ……………………….
………………………….. , …………………………………..
I PROPRIETARI …………………………………………..
………………………………………….
IL DIRETTORE LAVORI …………………………………………
IL COSTRUTORE ………………………………………..
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Allegato a richiesta di agibilità n. ……./…………..
I_ sottoscritt_ …………………………………………………………………………………………
ed il sottoscritto progettista e Direttore Lavori ……………………………………………. iscritto
all’albo/ordine de …………………. della provincia di …………………….al n° ………..
DICHIARANO
che la costruzione della tomba * ……………………………… sita nel Civico Cimitero di
Canegrate campo ……………… n. …………… destinata ad uso di tumulazione di feretri e
resti ossei
E’ STATA
realizzata nel rispetto di quanto previsto dal D.P.R. 285 / 90 art. 76 comma 4°; 5°; 6° ; 7° ;
8° ; 9° e dell’art. 13 della circolare del Ministero della Sanità del 24/6/96 n° 24.
IL DIRETTORE DEI LAVORI …………………………………..
IL PROPRIETARIO ………………………………………………..
………………………, …………………………..
(* Sotterranea o Fuori terra)
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Allegato a richiesta di agibilità n. ……./…………..
DPR 06/06/01 N. 380 CAPO IV - Norme per il contenimento del
consumo di energia negli edifici.
I sottoscritti
DICHIARANO
ciascuno
per
gli
obblighi
di
competenza
che
nel
corso
dei
lavori
di
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….. in via
………………………………………… n° ………….. di cui alla Concessione Edilizia /
Permesso di Costruire / DIA n° ………../…………….. del ………………………. e
successive varianti, sono stati rispettati gli isolamenti di progetto descritti nel progetto e
relazione tecnica dello stesso.
……………………… , ………………………..
I PROPRIETARI ………………………………………..
…………………………………………
L’IMPRESA ………………………………………..
IL DD. LL. ……………………………………….
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Allegato a richiesta di agibilità n. ……./…………..
ALLACCIAMENTO ALLA PUBBLICA FOGNATURA
Il sottoscritto Direttore dei Lavori ……………………………………………………..
iscritto all’albo de…
…………………. della provincia di ……………..…………..
al n° ………………, in riferimento alla costruzione del fabbricato ubicato in Canegrate,
via ………………………………………… n° ………….
DICHIARA
che il relativo allacciamento in fognatura comunale è stato realizzato in data
………………. secondo la domanda presentata all’Area Lavori Pubblici e autorizzata in
data ………………….. prot. n° ……………….
CERTIFICA
che le opere di fognatura sono state eseguite in conformità al progetto e secondo quanto
previsto dal Vigente Regolamento Locale d’Igiene e dalle circolari A.S.L. n°1 prov.Milano.
…………………………. , ……………………………..
Il Direttore dei Lavori ________________________________
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Allegato a richiesta di agibilità n. ……./…………..
PROSPETTO VANI REALIZZATI
PIANO
VANI AGIBILI (*)
ALTRI VANI (**)
Interrato
Seminterrato
Terreno
Rialzato
Primo
Secondo
Terzo
Quarto
Quinto
(*) indicare il numero di vani agibili di nuova formazione (maggiori di mq 9,00)
(**)
indicare numero e descrizione dei vani agibili minori di mq 9,00 (wc, disimpegni, ripostigli,
ecc) e accessori (cantine, rustici, depositi, box, ecc)
IL TECNICO ______________________________
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RELAZIONE TECNICA DM 37/2008
impianto elettrico
La relazione tecnica deve descrivere i seguenti requisiti dell’impianto realizzato:
tipo di alimentazione,
modo di collegamento a terra
tensione nominale (V)
potenza contrattuale (kA)
corrente di circuito all’origine dell’impianto (kA)
circuiti di distribuzione:
massima corrente d’impiego (A)
sezione dei conduttori -CU (mm2)
corrente nominale (degli interrutori automatici/differenziali, dei fusibili ....)
potere d’interruzione (degli interrutori automatici/differenziali, dei fusibili ....)
tipi posa conduttore (in tubi protettivi, in canali, cavi multipolari ....)
circuiti terminali (se diversi da quelli di distribuzione):
massima corrente d’impiego (A)
sezione dei conduttori -Cu (mm2)
corrente nominale (degli interrutori automatici/differenziali, dei fusibili ....)
potere d’interruzione (degli interrutori automatici/differenziali, dei fusibili ...)
tipi posa conduttore (in tubi protettivi, in canali, cavi multipolari ......)
caduta di tensione (%)
grado di protezione IP (all’aperto, in luoghi particolari)
impianti elettrici coesistenti (citofonici, di segnalazione e di allarme, antenne TV ....)
predisposizione per altri impianti (SIP .....)
risultati delle verifiche
D:\841088198.doc
RELAZIONE TECNICA DM 37/2008
La relazione tecnica deve descrivere i seguenti requisiti dell’impianto realizzato:
impianto di distribuzione gas
posizione contatore
tipo di raccordo col contatore comunale
dimensione tubazione di raccordo
rete di distribuzione interna :
materiale
diametro
tipo di guaine
sistemi di sicurezza installati
apparecchi collegati alla rete
predisposizione per altri impianti
risultati delle verifiche
----------------------------------------------------------impianto di distribuzione acqua
posizione contatore
tipo di raccordo col contatore comunale
dimensione tubazione di raccordo
tipo di montanti
rete di distribuzione interna :
materiale
diametro
tipo di guaine
sistemi di sicurezza installati
vani e apparecchi collegati alla rete
adduzioni per utilizzo esterno all’abitazione
predisposizione per altri impianti
risultati delle verifiche
----------------------------------------------------------impianto termico
posizione locale caldaia
tipo di caldaia e relativa potenza
tipo, dimensionamento e posizione prese d’aria
tipo di montanti
rete di distribuzione interna :
materiale
diametro
tipo di guaine
tipo di radiatori
sistemi di sicurezza installati
vani e apparecchi collegati alla rete
adduzioni per utilizzo esterno all’abitazione
predisposizione per altri impianti
risultati delle verifiche
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Area Urbanistica - Sportello Unico per l’Edilizia
Allegato a richiesta di agibilità n. ……./…………..
OGGETTO: Dichiarazione di conformità degli impianti ai sensi del DM 37/2008
I sottoscritti
(proprietari) .........................................…………………...........................…..................................
(direttore dei lavori) .......…..........................................…….......................…................................
in relazione al permesso di costruire / DIA n° .............................. del .......……….........................
relativa a .........................……....................................……….........................................................
in via ....................................................................... allegano le seguenti dichiarazioni di
conformità degli impianti realizzati nel rispetto del DM 37/2008:

a) per gli impianti di distribuzione e di utilizzazione dell’energia elettrica all’interno degli edifici a partire dal
punto di consegna dell’energia fornita dall’ente distributore;

b) per gli impianti radiotelevisivi ed elettronici in genere, le antenne e gli impianti di protezione da scariche
atmosferiche;

c) per gli impianti di riscaldamento e di climatizzazione azionati da fluido liquido, aeriforme, gassoso e di
qualsiasi natura o specie;

d) per gli impianti idrosanitari nonchè quelli di trasporto, di trattamento, di uso, di accumulo e di consumo di
acqua all’ interno degli edifici a partire dal punto di consegna dell’ acqua fornita dall’ente distributore;

e) per gli impianti per il trasporto e l’utilizzazione di gas allo stato liquido o aeriforme all’interno degli edifici a
partire dal punto di consegna del combustibile gassoso fornito dall’ente distributore;

f) per gli impianti di sollevamento di persone o cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e
simili;

g) per gli impianti di protezione antincendio;
………………….. , ………………..
i proprietari …………………………………………….
il direttore dei lavori …………………………………..
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Allegato a richiesta di agibilità n. ……./…………..
DENUNCIA OPERE IN CONGLOMERATO CEMENTIZIO ARMATO,
NORMALE E PRECOMPRESSO ED A STRUTTURA METALLICA
(Parte II Capo II D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380)
I_ sottoscritt_ …………………………………………………………………………………………..
ed il sottoscritto progettista e Direttore Lavori ………………………………………………. iscritto
all’albo/ordine de ……………………………….. della provincia di ……………………... al n°
……………………….
,
in
riferimento
all’intervento
di
………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
in
Canegrate, via ………………………………………………………… n° ………………..
DICHIARANO
ciascuno per gli obblighi di competenza,
 che le opere realizzate SONO soggette a denuncia ai sensi della Parte II Capo II DPR 6
giugno 2001 n.380;
 che le opere realizzate NON SONO soggette a denuncia ai sensi della Parte II Capo II DPR 6
giugno 2001 n.380;
……………………. , ………………………………
Il richiedente ………………………………………….
Il progettista / D.L. ………………………………………..
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Allegato a richiesta di agibilità n. ……./…………..
DICHIARAZIONE CATASTALE
Il sottoscritto…………………………………………………………….
tecnico, iscritto all’Albo/Ordine de…………………………………..
della Provincia di……………………………..……al n. ……………..
DICHIARA
che la documentazione relativa all’accatastamento dell’immobile
sito in Canegrate, via………………………………………n…………
mappali………………..……..foglio…………allegata alla presente
è corrispondente al classamento DOCFA ed alle schede catastali
depositate presso il Nuovo Catasto Urbano di Milano.
Il TECNICO
………………………………….
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Allegato a richiesta di agibilità n. ……./…………..
DPR 6 GIUGNO 2001 N. 380. - Parte II Capo III art. 77 - art. 82 “Disposizioni per
favorire il superamento e l’eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici
privati, pubblici e privati aperti al pubblico”.
D.M. 14 Giugno 1989 n° 236.
Legge Regionale 20 Febbraio 1989 n° 6 “Norme sull’eliminazione delle barriere
architettoniche e prescrizioni tecniche di attuazione”.
D.P.R. 24 Luglio 1996 n° 503.
Il sottoscritto Direttore dei Lavori …………………………………………………………..
iscritto all’albo/ordine de ………………………….. della provincia di …………………..
al n° …………………. , in riferimento all’intervento di ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
in
Canegrate, via …………………………………………….. n° ………………..
DICHIARA
che sono state rispettate le norme e le prescrizioni del D.P.R. 380/2001 Parte II Capo III,
del D.M. 236/89, della Legge Regionale 6/89 e del D.P.R. 503/96.
…………………….. , ………………………………..
Il Direttore dei Lavori ……………………………………………..
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Allegato a richiesta di agibilità n. ……./…………..
Dichiarazione attestante il rispetto delle norme di cui agli articoli 3.4.44
e 3.4.46 del vigente Regolamento Locale d’Igiene.
Il sottoscritto Direttore dei Lavori ……………………………………………………………….
iscritto all’albo/ordine de
al
n°
………
,
in
…………… della provincia di …………………………………….
riferimento
all’intervento
di
………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
in Canegrate, via ………………………………………………. n° …………..
DICHIARA
che le opere di cui sopra sono state eseguite nel rispetto delle norme di cui agli artt.
3.4.44 e 3.4.46 del vigente Regolamento Locale d’Igiene.
……………………. , ……………………………..
Il Direttore dei Lavori ………………………………………………
D:\841088198.doc