Domanda di partecipazione progetto “PROMEDIA”
Programma Settoriale “Leonardo da Vinci” 2013/2014 N. LLPLink 2013-1-IT1-LEO02-03843
(Si ricorda che il presente modulo deve essere obbligatoriamente compilato al computer in tutti i suoi
campi nonché firmato con firma autografa ove richiesto)
Allegare
FOTO
TESSERA
nel suddetto
spazio
Sezione A
Il/la sottoscritto/a
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Età al momento della candidatura
Indirizzo (Via/Piazza - Numero
civico - Comune di residenza)
Prov.
CAP
Regione
Codice Fiscale
Telefono fisso
Indirizzo e-mail
Cell.
@
presa visione dell’ invito a presentare candidature,
Modulo di candidatura LLP – Leonardo da Vinci
PROMEDIA – Istituto Cine-TV Roberto Rosselli1
ni
CHIEDE
di essere ammess_ a partecipare alla selezione per l’ammissione al progetto di tirocinio all’estero Lifelong
Learning Programme – Programma settoriale Leonardo da Vinci “PROMEDIA” nell’ambito del progetto per
persone disponibili sul mercato del lavoro promosso dall’Istituto Cine-TV Roberto Rossellini, per compiere
un tirocinio all’estero nel settore dell’organizzazione, realizzazione, comunicazione del prodotto audiovisivo
della durata di 13 settimane secondo le seguenti indicazioni:
- nella seguente area linguistica (è obbligatorio selezionare l’area linguistica con una x al posto del
quadratino):
Area spagnolo □
Area inglese □
Area francese □
- nella seguente area professionale (è obbligatorio selezionare massimo due aree professionali con una x
al posto del quadratino):
□ Area organizzazione del prodotto audiovisivo e multimediale;
□ Area realizzazione del prodotto audiovisivo e multimediale;
□ Area comunicazione del prodotto audiovisivo e multimediale;
□ Altro (specificare accanto) ………………………………………………….
- nelle seguenti aree di tirocinio (è possibile selezionare massimo due aree di tirocinio)
Area di tirocinio afferente all’ area professionale della produzione audiovisiva
□ Ripresa cinematografica o televisiva
□ Fotografia
□ Scenografia
□ Produzione multimediale
□ Tecnica del suono
□ Grafica
□ Montaggio
□ Comunicazione e ufficio stampa
□ Tecnica delle luci
□ Altro (specificare accanto) …………………..
Allego al seguente modulo di candidatura i seguenti documenti comprovanti il possesso dei requisiti
dichiarati (es.: certificati di laurea, diplomi, certificati linguistici, etc…):
- …
- …
- …
IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità quanto contenuto nel suddetto modulo di candidatura,
consapevole del fatto che per l’art. 26 legge 4.1.1968 n. 15, e successive modifiche ed integrazioni,
LE DICHIARAZIONI MENDACI SONO PUNITE AI SENSI DEL
CODICE PENALE E DELLE LEGGI SPECIALI IN MATERIA,
e che decadrà, con effetto retroattivo, dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato
sulla base di dichiarazioni non veritiere.
DICHIARA altresì
Modulo di candidatura LLP – Leonardo da Vinci
PROMEDIA – Istituto Cine-TV Roberto Rosselli2
ni
di essere cittadino italiano;
di non usufruire contemporaneamente di altre borse di studio nell’ambito di Programmi finanziati
dall’U.E.;
di non avere già usufruito di contributi Leonardo da Vinci;
di non essere stato/a condannato/a con sentenza di primo grado per delitti non colposi commessi
mediante violenza contro persone o per delitti riguardanti l'appartenenza a gruppi eversivi o di
criminalità organizzata.
In fede.
Data_____________________
Firma __________________________________________
SEZIONE B
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 D.LGS.196/2003 PER IL TRATTAMENTO DI DATI COMUNI
Desideriamo informarLa che ai sensi del D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione
dei dati personali") le informazioni da lei fornite saranno trattate secondo principi di correttezza, liceità e
trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003,
pertanto, precisiamo che:
1. I dati da Lei forniti verranno trattati per espletare adempimenti derivanti da obblighi contrattuali ed in
generale per la gestione delle procedure di selezione e della successiva gestione della Sua posizione.
2. Il trattamento sarà effettuato con le modalità manuali ed informatizzate.
3. Il conferimento dei dati è facoltativo ma l'eventuale rifiuto a fornire tali comporterà l'esclusione dalle
attività di selezione connesse alla presente autorizzazione.
4. I dati potranno essere comunicati a terzi per il completamento di adempimenti obbligatori (es. enti
pubblici verso i quali esiste un nostro obbligo di comunicazione) o per l’esecuzione di alcune prestazioni (es.
nostri consulenti esterni).
5. Il titolare del trattamento è Istituto Cine-TV Roberto Rossellini - via della Vasca Navale, 58 – 00146 ROMA
Il responsabile del trattamento è il D.S. Maria Teresa Marano, reperibile allo stesso indirizzo.
6. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7
del D.lgs.196/2003.
7. I dati personali potranno essere utilizzati per l’invio di comunicazioni relative alle nostre iniziative.
Il/la sottoscritto/a
Cognome e Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
autorizza l’Istituto Cine-TV Roberto Rossellini al trattamento dei dati personali inseriti nel modulo di
candidatura ai sensi della Legge 675/96 e del successivo Decreto Legislativo n° 196 del 30 Giugno 2003.
Data
___________
Modulo di candidatura LLP – Leonardo da Vinci
Firma leggibile
________________________
PROMEDIA – Istituto Cine-TV Roberto Rosselli3
ni
SEZIONE C
QUESTIONARIO MOTIVAZIONALE
Rispondete alle seguenti domande
1) Perché hai deciso di partecipare al progetto (specifica in particolare la scelta rispetto al Paese,
all’ambito, al profilo professionale desiderato)?
PAESE: Max 5 righe
AMBITO: Max 5 righe
PROFILO: Max 5 righe
2) Quali sono le tue aspettative rispetto all’esperienza di stage all’estero?
Indicare 3 possibili aree / posizioni di stage in ordine di preferenza iniziando da quello più desiderato.
3) Quali competenze già acquisite pensi di migliorare durante lo stage all’estero?
Max 5 righe
4) Quali sono le competenze che pensi di acquisire/migliorare/potenziare?
Max 5 righe
5) Descrivi i tuoi punti di debolezza (sia dal punto di vista personale che professionale)
Max 5 righe
6) Descrivi i tuoi punti di forza (sia dal punto di vista personale che professionale)
Max 5 righe
7) Quali sono i tuoi timori/paure rispetto all’esperienza all’estero?
Max 5 righe
Modulo di candidatura LLP – Leonardo da Vinci
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8) Come pensi che la tua esperienza di stage si possa legare al tuo progetto professionale?
Max 5 righe
Modulo di candidatura LLP – Leonardo da Vinci
PROMEDIA – Istituto Cine-TV Roberto Rosselli5
ni
