SETTORE GIOVANI DI AZIONE CATTOLICA
DIOCESI DI SAN BENEDETTO DEL TRONTO
MODULO OBBLIGATORIO DI ISCRIZIONE
Io sottoscritto_______________________________ genitore di____________________________,nato a
_______________________________ il __________________________, residente a_________________
__________________ in via______________________________, parrocchia________________________,
cellulare____________________, cellulare genitore____________________________
CHIEDE
che il proprio figlio partecipi all’uscita diocesana organizzata dal settore giovani di Azione Cattolica il 02
gennaio 2016 a Ussita (in mancanza di neve, ci si recherà a Roccaraso).
AUTORIZZA
- il/la proprio/a figlio/a prendere parte a tutte le attività previste durante tutto lo svolgimento della giornata e
alle attività connesse quali gite ed escursioni organizzate nell’ambito delle previste attività;
- l’AC diocesana al trattamento dei dati personali limitatamente alle finalità dell’uscita diocesana per
Giovani di Azione Cattolica nel rispetto dei limiti posti dal codice in materia di protezione dei dati personali.
- l’AC diocesana o chi da essa incaricato ad effettuare a titolo gratuito, fotografie, riprese video/audio del
proprio figlio/a durante le attività del campo scuola per finalità didattica e/o di documentazione del lavoro
svolto, l’utilizzo la riproduzione e la rappresentazione di fotografie e riprese audio/video su ogni tipo di
supporto (cartaceo, magnetico, digitale, telematico, ecc.) che potranno eventualmente essere utilizzate nelle
pubblicazioni associative ed altre iniziative promosse dall'A.C esclusivamente per gli scopi associativi.
Come da D.Lgs. n°196 del 2003 potrò in qualsiasi mo mento chiederne la cancellazione.
DICHIARA
- di avere preso visione e di essere a conoscenza d elle specifiche modalità di svolgimento dell'uscita e di
tutte le attività che potranno avere luogo durante gli stessi, compreso l’utilizzo di cabinovia, pista di
pattinaggio e quanto altro, nonché attività sportive e escursioni.
- che L’Azione Cattolica e i suoi collaboratori son o esonerati da ogni responsabilità: nei casi in cui gli/le
iscritti/e all’uscita si sottraggano alla sorveglianza da parte dei responsabili; per i danni prodotti a cose e/o
persone da condotta degli/delle iscritti/e;
- che il proprio/a figlio/a risulta essere in stato di buona salute ed è in grado di svolgere le attività proposte
durante i giorni del campo scuola (attività ricreative e manuali, escursioni, giochi all’aperto).
- che il proprio/a figlio/a necessita delle seguent i particolari attenzioni: (indicare particolari allergie, terapie mediche
da proseguirsi durante l’uscita) _________________________________________________________________
- inoltre che quanto sopra corrisponde al vero e solleva gli educatori/catechisti/animatori da responsabilità
derivanti da problematiche di salute conosciute, ma non dichiarate nel presente modulo.
PAGAMENTO
20€ . La quota comprende pullman, impianto di risalita, assicurazione per i non soci.
DATA_________________ Firma del genitore/tutore ____________________________
Azione Cattolica Italiana – Diocesi San Benedetto del Tr. – Ripatransone – Montalto M.
Via Pizzi 25, 63074 San Benedetto del Tronto (AP)
WWW.AZIONECATTOLICASBT.COM
