2.3 Esofagodigiunoplastica

2. Resezione esofagea
2.3 Esofagodigiunoplastica (EDP)
Nei pazienti affetti da patologia dello stomaco, dell’esofago inferiore o del cardias, in cui non sia possibile ricostruire il transito digestivo mediante lo stomaco,
è possibile utilizzare il digiuno, che a seconda dei casi
può essere anastomizzato all’esofago per via transtoracica o per via addominale.
Il digiuno presenta solitamente un’arcata vascolare
piuttosto corta che non permette di eseguire trasposizioni d’ansa troppo lunghe, ed è quindi utilizzabile
solo dopo resezioni esofagee distali.
Per tale motivo questo intervento è riservato alle patologie benigne che interessano l’esofago inferiore/cardias, mentre per quelle maligne l’intervento è proponibile solo per il carcinoma del cardias di tipo III,
secondo la classificazione di Siewert (adenocarcinoma
a partenza dal cardias e che si estende verso lo stomaco), per rispettare i criteri oncologici di resezione: il
margine di sezione del’esofago deve comprendere
almeno 6-8 cm di tessuto sano.
interposta (sec. Soupault)
- Esofago-digiunoplastica intratoracica:
a. ricostruzione con ansa isolata a Y (sec. Roux)
(Tavola 2)
- Intervento di Merendino (o interposizione d’ansa
digiunale) (Tavola 3)
Descrizione
Esofagodigiunoplastica addominale
Dopo l’accesso laparotomico lo stomaco (o il moncone gastrico nei casi di pregressa resezione gastrica)
viene asportato sezionando il duodeno a valle del piloro e l’esofago sopra il cardias. La ricostruzione digestiva viene eseguita mobilizzando la prima ansa digiunale,
che viene anastomizzata all’esofago.
Usualmente l’anastomosi esofagodigiunale viene eseguita mediante suturatrice meccanica in termino-laterale (Figure 1-2-3), ma può essere eseguita anche
manualmente. Sono descritte diverse tecniche di ricostruzione. Le più utilizzate sono:
- esofagodigiunoplastica con ansa digiunale trasposta a
«Y» sec. Roux. L’anastomosi esofagodigiunale viene
eseguita in termino-laterale e il moncone laterale del
digiuno viene tenuto di una lunghezza tale (2-4 cm)
da garantire una buona vascolarizzazione dell’ansa
anastomizzata, senza però risultare troppo lunga e
causare ristagno di alimenti. A valle di tale anastomosi viene confezionata l’anastomosi digiuno-digiunale.
Normalmente l’ansa isolata deve essere lunga almeno
40-60 cm per impedire il reflusso biliare in esofago;
- per semplificare l’intervento e garantire una migliore
vascolarizzazione può essere utilizzata un’ansa digiunale trasposta a “omega”. Alcuni autori eseguono alla
base dell’ansa a omega un’anastomosi digiuno-digiunale sec. Braun, per evitare la risalita di bile sull’anastomosi e il contatto di questa con l’anastomosi e
l’esofago (sec. Hoffmann);
- di recente sono state descritte diverse soluzioni con
ansa interposta (ricostruzione con ansa digiunale
Indicazioni all’intervento
- Carcinoma dello stomaco
- Carcinoma del cardias (con le limitazioni di cui
sopra) in cui non sia possibile utilizzare lo stomaco
per la ricostruzione digestiva
- Patologia funzionale esofagocardiale (acalasia scompensata, stenosi peptica, ecc.) non suscettibile di
altri trattamenti, in cui non sia possibile utilizzare lo
stomaco per la ricostruzione digestiva
Interventi
- Esofagodigiunoplastica addominale (Tavola 1):
a. ricostruzione con ansa isolata a Y (sec. Roux);
b. ricostruzione con ansa a omega (sec. Hoffmann);
c. ricostruzione con ansa digiunale interposta (sec.
Longmire);
d. ricostruzione con reservoir sull’ansa digiunale
43
La refertazione endoscopica nel digerente operato
- Fistole anastomotiche dell’anastomosi prossimale o
distale (qualora presente)
- Emorragia digestiva per sanguinamento dell’anastomosi
interposta sec. Longmire), o con creazione di un serbatoio che riprodurrebbe in modo più fedele la fisiologia gastrica (ricostruzione con reservoir sull’ansa
digiunale interposta sec. Soupault). Queste tecniche
sono tuttora oggetto di studio e pertanto non utilizzate abitualmente.
Complicanze a medio e lungo termine
-
Recidiva anastomotica
Stenosi anastomotica
Stenosi dell’ansa trasposta
Disturbi di transito da:
a. compressione estrinseca a livello del passaggio
transdiaframmatico
b. stenosi dell’anastomosi
c. rallentato scarico dell’ansa
- Lesioni esofagitiche da reflusso acido (in caso di intervento di Merendino) o da reflusso biliare, negli
altri casi
Esofagodigiunoplastica intratoracica
In questo tipo di intervento, si utilizza esclusivamente
la ricostruzione mediante esofagodigiunoplastica con
ansa digiunale trasposta a «Y» sec. Roux.
Intervento secondo Merendino
Questo tipo di intervento viene riservato alle patologie
localizzate esclusivamente al cardias che richiedano
una resezione limitata (es. stenosi non altrimenti trattabili o neoformazioni). In questi casi l’accesso chirurgico è solo laparotomico. Dopo la resezione, si procede con la preparazione della seconda ansa digiunale
(con il suo meso e la relativa vascolarizzazione) che
viene anastomizzata superiormente con l’esofago
(Figura 4) e inferiormente con la parete posteriore del
fondo gastrico (Figure 5-6). L’intervento viene completato con l’anastomosi digiuno-digiunale (Tavola 3).
Complicanze precoci
Necrosi ischemica acuta, segmentaria o totale
L’aspetto è quello precedentemente descritto per
l’esofagogastroplastica, ma nel caso particolare dell’esofagodigiunoplastica questa complicanza è meno
frequente poiché la vascolarizzazione è meno critica,
soprattutto in caso di esofagodigiunoplastica endoaddominale. Anche in questo caso può essere parcellare o
circonferenziale e più o meno estesa a seconda del deficit vascolare. Il colore è grigio, nerastro o vinoso
scuro, e può mascherare una lacerazione fistolosa o
una deiscenza.
Per questo l’endoscopia deve essere effettuata sempre
con molta cautela e insufflando poco per non provocare o aggravare un eventuale danno.
Risultati
L’intervento di esofagodigiunoplastica endoaddominale è piuttosto frequente ed è eseguito in tutti i centri di chirurgia generale con risultati operatori molto
buoni. Più complessa risulta essere la ricostruzione
intratoracica della via alimentare, anche per la gestione
anestesiologica e chirurgica postoperatoria. É quindi
consigliabile che venga eseguita in centri con vasta
esperienza.
Nella nostra esperienza il tasso di mortalità dopo intervento di esofagodigiunoplastica si è assestato a valori
inferiori all’1%, con un’incidenza di complicanze
postoperatorie rilevanti tra 1% e 4%.
Fistole Anastomotiche
Grazie al buon apporto vascolare garantito da questo
tipo di intervento, la fistola anastomotica non è molto
frequente, e generalmente è limitata.
L’endoscopia deve fornire al chirurgo le seguenti informazioni:
- sede della fistola (anastomosi prossimale o moncone
digiunale), se non è stato possibile eseguire un controllo radiologico;
- dimensioni ed entità della fistola (parziale o circonferenziale);
- caratteristiche dei suoi margini (vascolarizzazione),
nonché la sede esatta della fistola (anteriore, posteriore o laterale dell’anastomosi) per determinare in
quale posizione deve decubitare il paziente per drenarla spontaneamente;
- caratteristiche del tragitto fistoloso e della sacca, se
Complicanze
Le complicanze chirurgiche sono analoghe a quelle già
discusse nei capitoli relativi all’esofagogastroplastica e
all’esofagocolonplastica.
Complicanze precoci
- Necrosi ischemica acuta, segmentaria o totale, dell’ansa digiunale trasposta
44
Resezione esofagea: esofagodigiunoplastica (EDP)
c. valutare la vascolarizzazione mucosa del
restante viscere;
d. non eseguire biopsie.
esplorabili;
- trofismo mucoso, per escludere che la fistola anastomotica non sia da imputare a un problema di necrosi ischemica più estesa.
L’esatta conoscenza di questi parametri può condizionare il tipo di trattamento, conservativo o chirurgico.
La fistola in sede di anastomosi digiuno-digiunale è
sempre frutto di un errore tecnico, e non di una insufficiente vascolarizzazione.
Terapia
- Diagnosi precoce della complicanza
- Drenaggio mirato della fistola per via endoscopica
- Decubito declive
- Terapia medica mirata (antibiotici, alte dosi
di protettori gastrici qualora non sia stata
eseguita una gastrectomia totale, antiemetici)
- Sondino enterale in aspirazione, se presente
reflusso biliare
- Ripristino quanto prima di alimentazione
enterale ipercalorica, attraverso una sonda
enterale o, meglio, tramite posizionamento di
digiunostomia
- Reintervento immediato se condizioni generali gravemente compromesse o dopo fallimento della terapia conservativa. Il reintervento può richiedere risorse e competenze
altamente specialistiche per cui, in alcuni casi,
è consigliabile l’invio a un centro chirurgico
di riferimento
Suggerimenti di terapia
Fistola anastomotica
Fistola non complicata: terapia conservativa con sondino naso-digiunale in aspirazione, antibioticoterapia e
alimentazione parenterale totale o enterale, decubito
sul fianco controlaterale per facilitare il drenaggio.
Fistola complicata: è generalmente indicato il reintervento chirurgico dopo una valutazione congiunta (chirurgo, endoscopista, radiologo, anestesista). In alcuni
casi l’endoscopia può consentire il trattamento e la
guarigione della fistola mediante il posizionamento di
un sondino a due vie (tipo Salem® n° 16 o n° 18) nella
sacca ascessuale perianastomotica, che permette di eseguire lavaggi e aspirazione della sacca stessa fino alla
sua completa elisione (Figura 7).
Altri trattamenti endoscopici proposti in letteratura
come casi singoli, e non nell’ambito di studi controllati, consistono nel temporaneo posizionamento di una
protesi autoespansibile rivestita, eventualmente fissata
con una clip sul bordo superiore, nel posizionamento
di clips o nell’iniezione di colla di fibrina. A nostro
avviso queste procedure sono a rischio perché trasformano una sacca aperta in sacca chiusa, quindi in una
sacca ascessuale.
PUNTI
Emorragia
L’emorragia dalla linea di sutura anastomotica è una
complicanza potenzialmente seria che non necessariamente comporta un reintervento chirurgico d’urgenza, ma che va attentamente monitorata e può essere trattata endoscopicamente con elettrocoagulazione, iniezione di sostanze sclerosanti, applicazione di
clips.
Complicanze tardive
CHIAVE
Esofagite
Complicanza tardiva ma non infrequente è l’esofagite
sovra-anastomotica (Figura 8). L’intervento di esofagodigiunoplastica predispone infatti al reflusso biliare,
soprattutto se per errore tecnico del chirurgo l’ansa
trasposta è troppo corta. Se il reflusso è marcato e non
trattato può portare a quadri di esofagite anche severi,
con stenosi conseguente. Il trattamento è solo chirurgico, con allungamento dell’ansa isolata o confezionamento di una anastomosi a piè d’ansa nel caso di una
ricostruzione a omega.
Diagnosi
- Sospetto clinico: leucocitosi, iperpiressia, alterazioni emogasanalitiche, ecc. (possono essere anche assenti o modeste)
- Radiografia del tubo digerente prime vie con
mezzo di contrasto idrosolubile che è consigliabile eseguire (se possibile) sempre prima
dell’endoscopia
- Endoscopia precoce che deve:
a. in presenza di fistola evindenziare: sede,
dimensioni, margini (epitelizzati o no), tragitto, contenuto (pus, ecc.) fondo (se visibile una sacca);
b. valutare il trofismo dei visceri coinvolti;
Stenosi cicatriziali
Come abbiamo detto le stenosi anastomotiche sono
45
La refertazione endoscopica nel digerente operato
Recidiva dopo intervento per cancro
Talora è del tutto asintomatica, ma più spesso è associata a disfagia, dolore al passaggio del bolo e calo ponderale.
Dal punto di vista macroscopico la recidiva può essere
ben evidente (Figure 14-15), può essere scambiata per
un bottone ipertrofico (Figure 16-17), ma può anche
essere scambiata per una semplice erosione soprastante
una stenosi (Figure 18-19).
Va quindi ricordato che tutte le alterazioni mucose
vanno biopsiate.
Le recidive possono presentarsi nel 18-26% degli interventi eseguiti per patologia neoplastica, e possono
localizzarsi a livello sovra-anastomotico, anastomotico
o dell’ansa anastomizzata.
Nel sospetto di recidiva è necessario eseguire un’attenta stadiazione con ecoendoscopia e TAC-PET per
decidere quale sia la miglior strategia terapeutica (dalla
semplice mucosectomia al reintervento chirurgico al
trattamento chemio e/o radioterapeutico o protesi).
più spesso causate dal reflusso biliare, ma possono
anche essere una conseguenza di una fistola guarita.
Si presenta più facilmente se l’anastomosi è di tipo
meccanico (Figura 9). La presenza di una stenosi può
determinare l’arresto di un bolo alimentare (Figura
10), possibile causa di una disfagia assoluta improvvisa.
Un’endoscopia permette di solito contemporaneamente diagnosi e trattamento mediante frammentazione del corpo estraneo o sua completa rimozione.
Suggerimenti di terapia
Il trattamento preferibile è quello usuale con dilatazioni seriate con dilatatori di Savary®. Noi preferiamo
questo tipo di dilatatori perché si ha una maggiore sensibilità nel calibrare l’anastomosi, ma possono essere
utilizzati anche i TTS®, o si possono praticare tagli
radiali se la stenosi è solo anastomotica. Se si osservano
delle clip è consigliabile la loro rimozione perché non
costituiscano uno stimolo a una più intensa reazione
cicatriziale (Figura 11). In caso di stenosi refrattaria a
dilatazioni ripetute può essere indicato posizionare una
protesi autoespandibile ricoperta, metallica o di plastica. E’ consigliabile utilizzare protesi non rigide, meglio
i nuovi modelli autoconformanti, per seguire l’andamento dell’ansa digiunale. Alcuni preferiscono utilizzare protesi non ricoperte, perché a livello anastomotico
quelle interamente ricoperte tendono a scivolare; è una
decisione corretta solo se la spettanza di vita è limitata
a 1-2 mesi, altrimenti si verificano, come nelle immagini riportate, una ostruzione della protesi per ingrow e
una possibile sequestrazione di cibo nel moncone
digiunale, che non riesce più a svuotarsi (Figure 12-13).
PUNTI
PUNTI
CHIAVE
Diagnosi
- Attenta valutazione di tutte le lesioni mucose
sovra-anastomotiche
- Stadiazione completa: ecoendoscopia con
sonda ad alta frequenza, TAC-PET, ecc.
Terapia
A seconda dello stadio:
- mucosectomia;
- reintervento;
- radioterapia e/o chemioterapia, protesi.
CHIAVE
Diagnosi
- Diagnosi precoce del reflusso biliare
- Valutazione dello scarico dell’ansa
- Biopsia
Disturbi di transito attraverso la digiunoplastica
In caso di ansa digiunale trasposta in torace, se si presentano disturbi di transito, va valutata la regolarità
della stessa. Può infatti verificarsi il caso che un’ansa
troppo lunga si inginocchi sul diaframma, determinando un’angolatura a livello del passaggio diaframmatico
(pilastri) o che nel confezionare l’anastomosi, per un
errore tecnico, l’ansa sia ruotata sul suo asse più lungo. In questo caso quando si insuffla sembra di vedere
l’ansa “srotolarsi”. In entrambi i casi è verosimile che
il paziente accusi disfagia bassa o difficoltà dello scarico, con ripienezza postprandiale precoce o rigurgiti
(Figure 20-21-22).
L’esecuzione di una videocinematografia dinamica può
esser di miglior aiuto nella diagnosi di alterazioni fun-
Terapia
- Somministrazione di Magaldrato
- Dilatazioni caute e frequenti (< 3 mm per
seduta)
- Utilizzare dilatatori di Savary®
- Incisioni radiali per le stenosi ad anello
- Protesi rimovibili per quelle refrattarie e più
lunghe
46
Resezione esofagea: esofagodigiunoplastica (EDP)
Ostruzioni croniche
Configurano quella che è stata definita “sindrome dell’ansa afferente”. Si tratta di una sindrome in rapporto
a un ostacolo all’evacuazione dei liquidi bilio-pancreatici, che comporta una distensione duodenale.
L’ostacolo allo svuotamento dell’ansa afferente riconosce diverse cause, spesso meccaniche, talvolta funzionali: angolazione di un’ansa troppo corta, torsione
dell’ansa afferente, aderenze, angolatura da parte del
colon trasverso, invaginazione dell’ansa afferente nell’anastomosi stessa. Clinicamente si osservano episodi
di vomito che compaiono 10-20 minuti dopo il pasto.
zionali rispetto a una endoscopia o a una radiografia
del tubo digerente prime vie con bario.
Un transito rallentato può essere legato anche a
un’ischemia cronica dell’ansa: in questo caso dal punto di vista endoscopico bisogna valutare la presenza o
meno dei villi (Figura 23).
PUNTI
CHIAVE
Diagnosi
- Studio radiologico con Rx TD o videocinematografia preliminare all’esame endoscopico
- Valutazione della presenza di ingesti (segno di
scarico rallentato)
- Valutazione del passaggio diaframmatico
- Atrofia dei villi
- Stenosi dell’ansa
PUNTI
CHIAVE
Diagnosi
- Fondamentalmente radiologica con Rx TD
- All’endoscopia si possono osservare un ristagno biliare e un kinking dell’ansa
Terapia
Nei casi di inginocchiamento o di torsione dell’ansa, l’unica terapia è la revisione chirurgica
Terapia
Esclusivamente chirurgica
Altre complicanze relative alla
ricostruzione con ansa a omega
Follow-up
Ostruzione acuta
Si determina a carico dell’ansa afferente, intesa come
l’ansa che comprende il duodeno e il segmento digiunale che va dal duodeno all’anastomosi esofagodigiunale. L’ostruzione di questa ansa, attraverso la quale
passano le secrezioni biliari e pancreatiche, porta rapida-mente a importanti disturbi funzionali.
L’ostruzione compare perché l’ansa è troppo corta e
risulta troppo tesa sul fulcro rappresentato dal colon
(in caso di ansa trasposta per via antecolica), oppure
perché troppo lunga con conseguente instaurarsi di un
meccanismo tipo volvolo al suo riempirsi.
È consigliabile eseguire un controllo radiologico con
mezzo idrosolubile (Gastrografin®) durante il settimo
giorno postoperatorio prima di iniziare l’alimentazione per os.
Il controllo endoscopico va eseguito dopo 4-6 mesi,
quindi con cadenza annuale se non insorgono problemi clinici (disfagia, dolori) che consiglino un follow-up
diverso. Gli altri accertamenti saranno programma-ti in
base alla patologia che ha posto l’indicazione all’intervento.
47
La refertazione endoscopica nel digerente operato
Letture consigliate
1) Paimela H, Ketola S, Livonen M, Tomminen T, Kononen E, Oksala N, Mustonen H. Long-term results after surgery for
gastric cancer with or without jejunal reservoir. Int J Gastrointest Cancer 2005;36:147-153
2) Doki Y, Okada bK, Miyata H, Yamasaki M, Fujiwara Y, Takiguchi S, Yasuda T, Hirao T, NaganoH, Monden M. Long-term
and short term evaluation of esophageal reconstruction using the colon or the jejunum in esophageal cancer patients
after gastrectomy. Dis Esophagus 2008;21:132-138
3) Hyodo M, Hosoya Y, Hirashima Y, Haruta H, Kurashina K, Saito S, Yokoyama T, Arai W, Zuiki T, Yasuda T, Nagai H.
Minimum Leakage Rate (0.5%) of stapled Esophagojejunostomy with Sacrifice of a Small Part of the Jejunum after Total
Gastrectomy in 390 Consecutive Patients. Dig Surg 2007;24:169-172
4) Mutter D, Marescaux J. Gastrectomies pour cancer: principes généraux, anatomie vasculaire, anatomie lymphatique,
curages. Encyclopédie Medico-Chirurgicale (Paris) 2000;40-330-B:1-16
48
Resezione esofagea: esofagodigiunoplastica (EDP)
Scheda sinottica
Valutazione endoscopica
In sintesi
Esofago a monte dell’anastomosi (se resezione per cancro): valutare attentamente la possibile presenza di recidiva di malattia che solitamente si manifesta diversi mesi
dopo l’intervento, la presenza di esofagite, metaplasia intestinale, micosi.
Anastomosi: deve presentare calibro adeguato (almeno
13-14 mm) facilmente valutabile comparando il calibro
dello strumento in uso. Si devono poi considerare la plasticità, l’eventuale presenza di fili o altro materiale di sutura
affiorante (che vanno se possibile eliminati), l’integrità
mucosa, o zone sospette per recidiva.
Ansa digiunale, morfologia: superata l’anastomosi l’ansa
deve presentarsi pulita, rettilineizzata, regolare, senza inginocchiamenti o anse. Un minimo ristagno biliare è regolare.
In caso di esofagodigiunoplastica intratoracica, l’ansa può
apparire inginocchiata o “seduta” sul diaframma, o è evidente un restringimento, specie a livello del passaggio diaframmatico (pilastri). In entrambi i casi è verosimile che il
paziente accusi disfagia bassa o difficoltà dello scarico, con
ripienezza postprandiale precoce o rigurgiti.
Ansa a valle: durante l’esame endoscopico è molto raro
riuscire a visualizzare l’anastomosi digiuno-digiunale posta
a valle dell’anastomosi esofagodigiunale, dal momento che
normalmente è posta ad almeno 50 cm a valle (Figura 24).
Vascolarizzazione: la mucosa deve essere rosea e trofica.
La regione più a rischio di ischemia è la regione sottoanastomotica e la linea di sutura del moncone. La presenza dei
villi è indice di buon trofismo (Figura 23).
Esofago a monte
- Recidiva di malattia (eventuale colorazione vitale)
- Esofagite
- Micosi
Anastomosi
- Calibro
- Plasticità
- Fili o altro materiale di sutura affiorante
- Erosioni-ulcere-fibrina, ecc.
- Sospetto di recidiva (granulazioni, mammellonature, ecc.)
Ansa transposta
- Contenuto (ingesti, bile, schiuma)
- Calibro
- Colore mucosa
- Alterazioni mucose
- Tortuosità (inginocchiamenti, compressioni o impronte
ab estrinseco)
Esempio di referto
Sfintere esofageo superiore: regolare a 16 cm dagli incisivi superiori.
Esofago: regolare. In particolare non si osservano aree
sospette di recidiva o residuo di malattia. A 40 cm si osserva anastomosi esofagodigiunale ampia, pervia, plastica a
mucosa regolare.
Ansa digiunale: esplorata fino a 70 cm, regolare. La mucosa è rosea. Non contiene ingesti.
49