INSUFFICIENZA CARDIACA
Definizione
I°
Una situazione fisiopatologca in cui una alterazione della
funzione cardiaca è responsabile dell’inacapacità del cuore
di pompare sangue ad una velocità commissurata con le
esegenze metaboliche dei tessuti”
E. Braunwald
II°
La situazione di qualsiasi cardiopatia in cui, nonostante il
riempimento ventricolare adeguato, la portata cardiaca è
ridotta, o in cui il cuore è incapace di pompare sangue ad
una velocità adeguata per soddisfare le necessità
tissutali, con parametri di funzione che restano entro i
limiti della norma.
Denolin
Cattedra di Cardiologia
Università G. D’Annunzio Chieti
Insufficienza Cardiaca
Fattori di rischio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Età
Sesso maschile
Infarto del miocardio
Cardiopatia ischemica anche in assenza di infarto
del miocardio
Ipertensione Arteriosa
Ipertrofia ventricolare sinistra
Dilatazione ventricolare sinistra
Diabete
Fibrillazione atriale
Aumentata concentrazione plasmatica di peptidi
natriuretici
Marker genetici?
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•Manifesta
•Latente
INSUFFICIENZA CARDIACA
•Acuta
•Cronica
Cattedra di Cardiologia
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INSUFFICIENZA CARDIACA
Cattedra di Cardiologia
Università G. D’Annunzio Chieti
CAUSE DI INSUFFICIENZA
CARDIACA
A- CAUSE SOTTOSTANTI
• Malattie congenite o acquisite che
colpiscono il sistema cardiovascolare
B- CAUSE FONDAMENTALI
• Alterazioni biochimiche e fisiologiche che
danneggiano la dinamica cardiaca
attraverso:
• carico emodinamico
• ossigenazione miocardica
Cattedra di Cardiologia
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CAUSE DI INSUFFICIENZA
CARDIACA
C- CAUSE PRECIPITANTI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inappropriata riduzione della terapia
Aritmie
Embolia polmonare
Infezioni sistemiche
Infiammazioni e infezioni cardiache (miocarditi)
Sindromi ad alta gittata (tireotossicosi)
Malattie sistemiche
Farmaci inotropi negativi o sodio ritentori
Stress emozionali
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Insufficienza Cardiaca
• Associata a Bassa Gittata
•Tireotossicosi
• Associata ad Alta Gittata
•Fistole artero-venose
•Beri-beri
•Morbo di Paget
•Anemia
Cattedra di Cardiologia
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•Gravidanza
Insufficienza Cardiaca Acuta
Cause
• Ischemia miocardica-infarto
Disfunzione ventricolare sistolica e /o diastolica
Rigurgito valvolare mitralico Acuto
Rottura ventricolare (setto, parete libera)
•
•
•
•
Rottura dell’apparato valvolare
Miocardite/cardiomiopatia
Crisi Ipertensiva
Altre (aritmie, embolia polmonare…)
Cattedra di Cardiologia
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Insufficienza Cardiaca Cronica
Cause Maggiormente Presenti
•ISCHEMICA
•NON ISCHEMICA
Idiopatica
Valvolare
Ipertensiva
Alcoolica
Virale
Post-partum
Cattedra di Cardiologia
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Amiloidosi
VALUTAZIONE CLINICA
• Bassa Gittata
•Vasocostrizione sistemica
•Estremità pallide o cianotiche
•Polso piccolo
• Alta Gittata
•Vasodilatazione periferica
•Estremità calde o arrossate
•Polso ampio o normale
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Insufficienza Cardiaca
Meccanismi
A) I.C.Retrograda
B) I.C Anterograda
Cattedra di Cardiologia
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A) Insufficienza cardiaca
retrograda
VTDV e PTDV
VOLUME E PRESSIONE NELL’ ATRIO
PRESSIONE NEL LETTO VENOSO E CAPILLARE
TRASUDATO DAL LETTO CAPILLARE
VERSO LO SPAZIO INTERSTIZIALE
Cattedra di Cardiologia
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B) Insufficienza cardiaca
anterograda
GITTATA CARDIACA
PERFUSIONE ORGANI VITALI
CERVELLO
(confusione
mentale)
MUSCOLO
SCHELETRICO
(astenia)
RENE (ritenzione
idro-salina)
Cattedra di Cardiologia
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FISIOPATOLOGIA
Meccanismi Compensatori
Defici contrattile
miocardico
Sovraccarico
di volume
Sovraccarico
di pressione
GITTATA CARDIACA
1-Meccanismo di
Frank-Starling
2-Ipertrofia
miocardica
3-Attivazione
neuro-ormonale
Cattedra di Cardiologia
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1-Meccanismo di Frank-Starling
PRECARICO
RAGGIO CAVITA’ VENTRICOLARE
LUNGHEZZA SARCOMERI
EMBRICAMENTO MIOFILAMENTI DEI
SARCOMERI
TENSIONE SVILUPPATA
Cattedra di Cardiologia
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2-Ipertrofia cardiaca (A)
Sovraccarico
di volume
Sovraccarico di
pressione
Tensione sistolica
Replicazione dei
sarcomeri in parallelo
Tensione diastolica
Replicazione dei
sarcomeri in serie e
dilatazione ventricolare
IPERTROFIA
CONCENTRICA
IPERTROFIA
ECCENTRICA
Cattedra di Cardiologia
Università G. D’Annunzio Chieti
Cattedra di Cardiologia
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3-Attivazione neuroormonale
• Attivazione simpatica generalizzata
• Attivazione Sistema RA.A.
circolante e tissutale
• Aumento arginina vasopressina
• Aumento fattore natriuretico atriale
• Aumento endotelina
• Aumento TNF-alpha, IL1-beta
• Riduzione NO
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Cattedra di Cardiologia
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Attivazione simpatico-adrenergico
Gittata sistolica
Pressione sistolica
Stimolazione barorecettoriale
Catecolammine
circolanti
Tachicardia e
Scarica nervi
simpatici cardiaci
Contrattilità miocardica
GITTATA CARDIACA
Cattedra di Cardiologia
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Potenziali Conseguenze
Attivazione Neuroendocrina
•Vasocostrizione/dilatazione
•Redistribuzione del flusso ematico
regionale
•Rimodellamento vascolare
•Rimodellamento ventricolare
•Effetti inotropi (positivi e negativi)
•Effetti cronotropi
•Tossicità miocardica
•Ritenzione di sodio, perdita di K+
•Ulteriore attivazione/soppressione
neuroendocrina
•Intolleranza all’insulina
•Stato catabolico
Cattedra di Cardiologia
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Attivazione sistema ReninaAngiotensina-Aldosterone
Stimolazione recettori
B1 adrenergici
Flusso renale
[NaCl] macula
densa
RENINA
ANGIOTENSINA
VASOCOSTRIZIONE
PERIFERICA
ALDOSTERONE
RITENZIONE
IDRO-SALINA
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ATTIVAZIONE DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
SISTEMICO E TISSUTALE
Cattedra di Cardiologia
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Stimoli al rilascio di prostaglandine e renina
Ipoperfusione renale
Deplezione di sodio
Diuretici
Prostaglandine
Angiotensina II
Resistenze sistemiche vascolari
Escrezione renale sodio e acqua
Flusso ematico renale
Vasocostrizione della
arteriola efferente
Vasodilatazione della
arteriola afferente
Quota di filtrazione
glomerulate
FATTORE NATRIURETICO ATRIALE
(FNA)
•Ormone Peptidico Vasodilatante
•Secreto nella circolazione principalmente dai miociti atriali
Pressione cardiaca di
riempimento atriale
DIURESI E
NATRIURESI
Cattedra di Cardiologia
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Stimolo dei recettori di
stiramento atriale
Rilascio FNA
VASODILATAZIONE
Cattedra di Cardiologia
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Cattedra di Cardiologia
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COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE DEGLI ORGANI
BERSAGLIO NELL’INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA
Aumento generale di attività
Endotelio
cardiovascolare
Polmone
Muscolo
scheletrico
Cervello
- con effetto vasocostrittore/protrombotico
- con effetto vasodilatatore/antitrombotico
Modificazioni dei volumi e della diffusione
Ridotta potenza e durata della
contrazione
Deficit cognitivi
Fegato
Aumento degli enzimi e della
bilirubina
Rene
Ritenzione idro-salina, iperazotemia
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Reperti da Ricercare nell’ESAME OBIETTIVO I°
Riassunto
SEGNI CARDIOVASCOLARI
SEGNI
Pressione arteriosa in clino ed
ortostatismo
Turgore delle vene del collo
Qualità e frequenza del ritmo
cardiaco
Cardiomegalia alla
palpazione-percussione
Frequenza respiratoria e sua
tipologia
Parete toracica pulsatile
Reflusso epato-giugulare
Temperatura
Ritmo di galoppo all’
ascoltazione
Risposta pressoria alla Manovra
di Valsalva
Soffi cardiaci
Determinazione della pressione
arteriosa differenziale
P2 aumentato
Riduzione di T1 e T2
Sfregamenti
Cattedra di Cardiologia
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Reperti da Ricercare nell’ESAME OBIETTIVO
Riassunto
SEGNI POLMONARI
Rantoli
II°
SEGNI ADDOMINALI
Ascite
Epatosplenomegalia
Ronchi
Diminuzione dei borborigmi
Sfregamenti
Ostruzione intestinale
Sibili
Ottusità alla percussione
Disfunzione diaframmatica
SEGNI NEUROLOGICI
Alterazione dello stato mentale
SEGNI SISTEMICI
Edema
Cachessia
Petecchie/ecchimosi
Rash
Artrite
Cattedra di Cardiologia
Università G. D’Annunzio Chieti
Cattedra di Cardiologia
Università G. D’Annunzio Chieti
Cattedra di Cardiologia
Università G. D’Annunzio Chieti
Cattedra di Cardiologia
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REPERTI CARDIACI
• Cardiomegalia
• Ritmo di galoppo protodiastolico
• Polso alternante
• Accentuazione di P2 e soffi
sistolici
Cattedra di Cardiologia
Università G. D’Annunzio Chieti
ALTRI REPERTI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cute pallida, fredda, sudata
Rantoli polmonari
Turgore delle giugulari
Reflusso epatogiugulare
Epatomegalia congestizia
Edema periferico
Idrotorace
Ascite
Febbre (<38ºC)
Cachessia cardiaca
Respiro di Cheyne-Stoke
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CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE
NYHA
Classe I- Nessuna limitazione
attività fisica
Classe II-Moderata limitazione
attività fisica
Classe III-Marcata limitazione
attività fisica
Classe IV- Incapacità ad eseguire
qualsiasi attività fisica senza
sintomatologia
Cattedra di Cardiologia
Università G. D’Annunzio Chieti
SINTOMATOLOGIA
•
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•
•
•
•
•
•
Dispnea da sforzo
Ortopnea
Dispnea parossistica notturna
Edema polmonare acuto
Astenia e faticabilità
Nicturia, oliguria
Confusione mentale, ansia, cefalea
Dolore all’ipocondrio dx o all’epigastrio,
anoressia, nausea
Cattedra di Cardiologia
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Meccanismi della dispnea nell’insufficienza
cardiaca
• RIDOTTA FUNZIONE POLMONARE
Ridotta compliance
Aumentata resistenza delle vie aeree
• AUMENTATO STIMOLO VENTILATORIO
Ipossemia- pressione capillare polmonare (PCW)
Mismatch ventilazione-perfusione- PCW, CO
Produzione CO2- CO-acidosi lattica
• DISFUNZIONE DEI MUSCOLI RESPIRATORI
Ridotta potenza
Facile esaurimento
Ischemia
Cattedra di Cardiologia
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ESAMI STRUMENTALI
• LABORATORIO (VES,
elettroliti, creatinemia,
azotemia, GOT; GPT, es. urine)
• ECG
• RX TORACE (cardiomegalia ed
edema interstiziale)
• ECO ( F.E., Ipocinesia globale)
Cattedra di Cardiologia
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RX TORACE
Dilatazione ventricolare sinistra
Cattedra di Cardiologia
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Criteri di Framingham nella diagnosi di insufficienza
cardiaca congestizia
CRITERI MAGGIORI
•Dispnea parossistica notturna
•Turgore delle vene del collo
•Rantoli polmonari
•Cardiomegalia
•Edema polmonare acuto
•Ritmo di galoppo ventricolare
•Pressione venosa superiore a 16 cm H2O
•Tempo di circolo superiore a 25 sec
•Reflusso epato-giugulare
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CRITERI MINORI
•Edemi pretibiali
•Tosse notturna
•Dispnea da sforzo
•Epatomegalia
•Versamento pleurico
•Riduzione di 1/3 della capacità vitale
•Tachocardia (superiore a 120 battiti/min)
CRITERIO MAGGIORE O MINORE
•Perdita di peso superiore a 4.5 Kg in 5 giorni in
risposta al trattamento
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Cattedra di Cardiologia
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INSUFFICIENZA CARDIACA DIASTOLICA
Cattedra di Cardiologia
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Terapia
• Limitazione attività fisica
• Restrizione idro-salina
• Vasodilatatori diretti (nitrati,
idralazina)
• Ace-inibitori
• Diuretici
• Glucosidi digitalici
• Agonisti beta ed alfa-adrenergici
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