ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO
La prima fase del processo di assistenza infermieristica, chiamata accertamento, è la
raccolta dei dati per scopi infermieristici. L’accertamento è la fase del processo di assistenza
infermieristica durante la quale sono raccolti dati, per identificare problemi di natura reale e
potenziale. Un accurato accertamento delle informazioni è essenziale per erogare
un’assistenza infermieristica di alta qualità. L’accertamento infermieristico si concentra
sulla raccolta dei dati sullo stato di benessere dell’assistito, le sue abilità funzionali, le
condizioni fisiche, le risorse e le risposte a problemi di salute reali o potenziali.
- L’anamnesi, che comprende la raccolta strutturata d’informazioni d’interesse relative alla
storia della persona (come, ad esempio, il tipo di parto e d’allattamento ricevuto, età dello
sviluppo sessuale, eventuali gravidanze, menopausa, tipo di lavoro, abitudini voluttuarie,
regolarità delle funzioni fisiologiche), e della sua famiglia (eventuali malattie e motivo della
morte dei parenti, con particolare attenzione alle malattie genetiche o familiari).
- L’anamnesi patologica remota, che comprende la raccolta strutturata d’informazioni su
tutte le malattie ed i traumi di cui la persona ha sofferto, compresa l'indicazione dei ricoveri
e degli eventuali interventi chirurgici. Particolare attenzione va posta alle eventuali allergie,
alle intolleranze farmacologiche ed ai farmaci abitualmente assunti.
- L'anamnesi patologica prossima, che comprende la descrizione dei sintomi in atto.
- L'esame obiettivo è la relazione riguardante i reperti della visita, e comprende dati
generali (come ad esempio respiro, decubito, stato della cute e delle mucose, polso,
pressione, arteriosa, temperatura), e la descrizione sistematica delle varie parti del corpo o
dei principali apparati (ad esempio capo – collo – torace – cuore – addome – arti – stato
neurologico ecc.).
Si può anche distinguere un esame obiettivo generale ed uno locale, più dettagliato, mirato
alla sede della patologia in questione, nell'ambito dell'esecuzione dell'esame obiettivo se ne
distinguono quattro momenti: Ispezione, Palpazione, Percussione e Auscultazione.
Ci sono molti modelli per una raccolta e una documentazione dei dati dell’accertamento. I
modelli servono da guida durante l’intervista infermieristica e l’esame fisico.
ALCUNI MODELLI PER ACCERTARE LO STATO DI SALUTE
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MODELLO TESTA-PIEDI
MODELLI FUNZIONALI DI GORDON
MODELLO DEI SISTEMI CORPOREI
MODELLO DEI BISOGNI DI HENDERSON
MODELLO DELLE PRESTAZIONI DI CANTARELLI
1. MODELLO TESTA-PIEDI
È un sistema per raccogliere i dati in maniera organizzata, che inizia dalla testa e procede
sistematicamente verso il basso, fino alle dita dei piedi
Testa, faccia, collo: comprende stato cognitivo, livello di coscienza, orientamento,
linguaggio, sensibilità, vista, riflessi pupillari, naso, bocca, collo
Cute, capelli, unghie: comprende cuoio capelluto, turgore cutaneo, lesioni della cute, unghie
Torace: comprende cuore e toni cardiaci, polmoni e suoni polmonari, mammelle
Addome: eliminazione intestinale, urinaria, genitale
Arti inferiori: polsi periferici, tono e forza muscolare, capacità di escursione articolare
Esempio:
TESTA
Espressione
Simmetria/regolarità volto
Colorito volto
Igiene/condizione della cute
capelli
Occhi/sguardo
Alterazioni della vista
Utilizzo di occhiali/lenti
Naso: simmetria/igiene
Orecchie: igiene/funzionalità dell’udito
Bocca: simmetria/masticazione
Cavo orale: igiene/colorito e condizioni delle mucose
Condizioni dei denti e della lingua
Stato di coscienza
COLLO
Stato della cute
Presenza tracheotomia
giugulari
Polso carotideo
Deglutizione
Mobilità
TORACE
Aspetto
Stato della cute
Igiene
Espansione
Respiro
Espettorato/secrezioni
Dispositivi medico chirurgici
GENITALI
Stato della cute
Igiene
Urine/feci
Presidio utilizzato per l’incontinenza
Presenza di catetere
MUSCOLO SCHELETRICO
Tono muscolare
Difficoltà al movimento
Mobilità delle articolazioni
Capacità a mantenere una specifica posizione
Postura
deambulazione
Curvatura del rachide
ARTI SUPERIORI E
INFERIORI
simmetria
Stato della cute arti superiori
Temperatura arti superiori
Polsi superiori
Stato della cute arti inferiori
Temperatura arti inferiori
Polsi inferiori
igiene
Mobilità
protesi
2. MODELLI FUNZIONALI DI GORDON
1. percezione e gestione della salute
2. nutrizione e metabolismo
3. eliminazione
4. attività e esercizio fisico
5. riposo e sonno
6. cognitivo e percettivo
7. sessualità e riproduzione
8. ruolo e relazioni
9. percezione e concetto di sé
10. adattamento e tolleranza allo stress
11. valori e convinzioni
Percezione e gestione della salute
Si focalizza sulla percezione e la concezione di salute che la persona ha di sé; i parametri
dell’accertamento indagano sullo stato di salute del paziente e sui suoi comportamenti
sanitari abituali, come per esempio l’abitudine al fumo, l’adesione a pratiche di prevenzione
riguardanti la salute mentale o fisica e alla volontà di seguire le prescrizioni mediche e
infermieristiche. In base all’indagine di questo modello potrebbero rendersi necessari
opportuni interventi infermieristici di educazione alla salute.
La nostra raccolta dati intende quindi verificare:
□ ·lo stato di salute e di benessere percepito dalla persona
□ ·il comportamento generale nei confronti della salute (come gestisce la salute)
□ ·stato di salute in rapporto alla formulazione di piani per il futuro
Nutrizione e metabolismo
Evidenzia le abitudini alimentari del paziente, valuta il consumo di cibo e di liquidi in
relazione ai bisogni metabolici; i parametri dell’accertamento comprendono quindi le
abitudini alimentari come cadenza, tipo e quantità dei pasti; l’aumento o la perdita di peso,
l’appetito, le preferenze riguardo al cibo, l’uso o meno di integratori vitaminici o nutritivi.
Infine sono compresi le condizioni della pelle, delle mucose delle unghie, dei capelli dei
denti, la misurazione della temperatura corporea, del peso e dell’altezza.
La nostra raccolta dati intende quindi verificare:
□ consumo di alimenti e bevande in relazione al fabbisogno metabolico
□ tipi, quantità e preferenze di alimenti e di bevande
□ lesioni cutanee e capacità di cicatrizzazione
□ indicatori dello strato nutrizionale (quali le condizioni dei capelli, cute e unghie).
Eliminazione
Interessa la funzione escretoria di intestino, vescica e pelle; i parametri dell’accertamento
indagano le abitudini di eliminazione intestinale e urinaria (uso di lassativi, diuretici o
sostanze che controllano l’escrezione) e le funzioni escretorie della pelle, come per esempio
l’eccessiva traspirazione.
La nostra raccolta dati intende verificare:
□ modelli di funzione escretoria
□ abitudini e mezzi che la persona adotta
Attività ed esercizio fisico
Riguarda le abitudini del paziente circa attività, svaghi e pratiche ricreative; i parametri
dell’accertamento esplorano la mobilità, le attività abituali di lavoro (lavoro, fare la spesa,
curare la casa, provvedere all’igiene personale, ecc.), le attività sportive e ricreative.
Comprende il riconoscere i fattori che influiscono con il modello desiderato per quella
persona (deficit neuromuscolari, dispnea, angina, ecc.).
La nostra raccolta dati intende verificare:
□ esercizio fisico, attività fisiche, tempo libero
□ attività di vita quotidiana
□ sport
□ fattori che interferiscono con l’attività fisica
Riposo e sonno
Descrive i modelli di riposo, sonno, rilassamento; i parametri dell’accertamento
comprendono la percezione che la persona ha della quantità e della qualità di sonno e di
riposo e del suo livello di energia. Vi sono incluse poi le abitudini notturne e gli eventuali
ausili utilizzati per dormire, come farmaci.
La nostra raccolta dati intende verificare:
□ ·modello di sonno, riposo e rilassamento
□ percezione della quantità e qualità del proprio riposo
□ ·aiuti e problemi relativi al sonno
Cognitivo e percettivo
Analizza le funzioni cognitive come l’orientamento, il linguaggio, la memoria, il
ragionamento, e le abilità sensoriali/percettive come l’udito, le vista, l’olfatto, il gusto e il
tatto. I parametri dell’accertamento sondano le funzioni cognitive (perdita di memoria), la
presenza del dolore e di altre sensazioni.
La nostra raccolta dati intende verificare:
□ adeguatezza delle funzioni sensoriali
□ percezione e trattamento del dolore
□ capacità funzionali nell’ambito cognitivo
Sessualità e riproduzione
Valuta l’espressione sessuale del paziente in relazione al suo stadio di sviluppo, alla sua
soddisfazione e al modello riproduttivo; i parametri per l’accertamento comprendono la
percezione da parte del paziente del proprio ruolo e della propria salute sessuale, lo stadio
riproduttivo della donna (pre-post menopausa), e in rapporto ad esso gli eventuali problemi
percepiti.
La nostra raccolta dati intende verificare:
□ ·soddisfazione o disturbi nel campo della sessualità
□ fase relativa alla riproduzione (pubertà, menopausa, ecc.)
□ modello riproduttivo (desiderio di avere figli, uso di contraccettivi, ecc.)
Ruolo e relazioni
Descrive il modello degli impegni legati ai ruoli e il tipo di relazioni con gli altri. I
parametri dell’accertamento indagano la percezione che la persona ha dei propri ruoli e delle
proprie responsabilità nella situazione di vita attuale. Sono comprese gratificazioni e
problemi in famiglia, nelle relazioni sociali e nel lavoro con le responsabilità correlate a tali
ruoli.
La nostra raccolta dati intende verificare:
□ ·impegni di ruolo (famigliari, professionali, sociali)
□ ·percezione delle proprie responsabilità
Percezione e concetto di sé
Si focalizza sui sentimenti riferiti al valore di sé e alla propria immagine corporea; i
parametri dell’accertamento indagano gli atteggiamenti della persona nei confronti di se
stessa, la percezione che essa ha delle proprie capacità (cognitive, affettive, fisiche), della
propria identità, del valore di se stessa e del suo grado di partecipazione emozionale in
genere.
La raccolta dati intende verificare:
□ ·atteggiamenti verso se stessi
□ percezione delle proprie capacità
□ immagine corporea, identità, modello emozionale generale
□ ·modello di postura e di linguaggio
Adattamento e tolleranza allo stress
Si concentra sui modelli di stress e di adattamento del paziente; i parametri si focalizzano
sulle capacità di sostenere le sfide dell’integrità del sé, sulla percezione che la persona ha
delle proprie capacità di controllare e gestire le situazioni, sul sostegno che riceve da altre
risorse (famigliari o di altro tipo),e sulle modalità per affrontare lo stress.
La raccolta dati intende verificare:
□ ·modo generale di affrontare le situazioni e sua efficacia
□ ·capacità percepita di gestire le situazioni
□ ·capacità e risorse personali su cui poter sempre contare
Valori e convinzioni
Analizza i valori e le credenze che guidano la persona nella vita: I parametri per
l’accertamento valutano le convinzioni, le aspettative e gli eventuali conflitti correlati alla
salute; inoltre comprendono l’orientamento del paziente nella ricerca di persone
significative per il sostegno e la pratica religiosa.
La raccolta dati intende verificare:
□ ·valori, scopi, credenze che guidano le scelte
□ ·conflitti relativi allo stato di salute
3. MODELLO DEI SISTEMI CORPOREI
-
è un modello comunemente utilizzato in medicina
è centrato sulla fisiopatologia di specifici sistemi corporei
è comunemente utilizzato quando lo scopo dell’esame è di determinare il
funzionamento di un particolare sistema corporeo in situazioni critiche o se il
paziente non è cosciente.
1. Respiratorio
2. Cardiovascolare
3. Muscoloscheletrico
4. Gastrointestinale
5. Tegumentario
6. Endocrino
7. Genitourinario
8. Riproduttivo
9. Neurologico
10. Sensoriale
11. Cognitivo
12. Psicosociale
4. MODELLO DEI BISOGNI DI HENDERSON
La Henderson identifica nel paziente quattordici bisogni fondamentali, oggetto di
accertamento e di cure infermieristiche:
1. Respirare normalmente
2. Mangiare e bere in modo adeguato
3. Espletare i bisogni corporali o fisiologici
4. Muoversi e mantenere una posizione confortevole
5. Dormire e riposare
6. Scegliere vestiti adeguati, vestirsi e spogliarsi
7. Mantenere la temperatura corporea entro i limiti normali attraverso un abbigliamento ed
un ambiente adeguato
8. Tenere il corpo pulito, ben curato e proteggere la cute
9. Evitare i pericoli dell’ambiente e non danneggiare gli altri
10. Comunicare con gli altri per esprimere sentimenti, bisogni, paure ed opinioni
11. Praticare la propria religione
12. Lavorare in modo da ottenere un senso di soddisfazione
13. Giocare o partecipare a diverse forme di ricreazione
14. Imparare, scoprire o soddisfare la curiosità che conduce alla salute e allo sviluppo
normale
5. MODELLO DELLE PRESTAZIONI DI CANTARELLI
BISOGNI DI ASSISTENZA
INFERMIERISTICA
1. Bisogno di respirazione
2. Bisogno di alimentazione e
idratazione
3. Bisogno di eliminazione urinaria e
intestinale
4. Bisogno di igiene
5. Bisogno di movimento
6. Bisogno di riposo e sonno
7. Bisogno di mantenere la funzione
circolatoria
8. Bisogno di un ambiente sicuro
9. Bisogno di interazione nella
comunicazione
10. Bisogno di procedure terapeutiche
11. Bisogno di procedure diagnostiche
PRESTAZIONE
INFERMIERISTICA
1. Assicurare la di respirazione
2. Assicurare l’alimentazione e
l’idratazione
3. Assicurare l’eliminazione urinaria e
intestinale
4. Assicurare l’igiene
5. Assicurare il movimento
6. Assicurare il riposo e sonno
7. Assicurare la funzione circolatoria
8. Assicurare un ambiente sicuro
9. Assicurare l’interazione nella
comunicazione
10. Applicare le procedure terapeutiche
11. Eseguire le procedure diagnostiche
