SIGU Linee guida Fibrosi Cistica

LINEE GUIDA PER L'USO DEL TEST GENETICO PER FIBROSI CISTICA
Documento elaborato dalla Commissione Genetica del Gruppo di Studio
Fibrosi Cistica (GIFC) della Società Italiana di Pediatria (SIP) e approvato dalla Società
Italiana di Genetica Umana (SIGU)
Graziella Borgo 1, Faustina Lalatta 2, Angelo Cantù-Rajnoldi 2, Carlo Castellani 1, Maurizio
Ferrari3, Anna Maria Giunta 4, Luciana Iapichino 5, Marco Lucci 6, Maurizio Scarpa 7
1)
Centro Fibrosi Cistica-Ospedale Civile Maggiore,Verona
2)
Dipartimento di Medicina di Laboratorio-Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano
3)
Laboratorio Analisi Cliniche -Ospedale S. Raffaele, Milano
4) Centro Fibrosi Cistica- Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano
5) Centro Fibrosi Cistica - Ospedale dei Bambini G. De Cristina, Palermo
6) Servizio di Genetica Medica - Ospedale S. Anna, Ferrara
7)
Dipartimento di Pediatria, Università di Padova
Introduzione
Sono oggi disponibili tecniche di genetica molecolare per la diagnosi sia di portatore sia di malato
di fibrosi cistica (FC), ma non vi è ancora a livello internazionale e nazionale un orientamento certo
e diffuso su chi, come, quando, debba o possa utilizzarle (1-3).
Scopo di queste linee-guida è fornire un inquadramento del problema e proporre una pratica corretta
di informazione e utilizzo del test genetico per fibrosi cistica oggi in Italia.
Esse sono destinate ai medici e a tutti gli operatori sanitari che negli ospedali, nei laboratori, negli
ambulatori o consultori, sono coinvolti sul tema della fibrosi cistica e sono chiamati ad eseguire il
test e a comunicare sullo stesso con gli utenti.
Il documento è stato elaborato dalla Commissione Genetica del Gruppo di Studio Fibrosi Cistica
della Società Italiana di Pediatria.
La metodologia seguita per elaborarlo è stata la seguente: il Gruppo di Studio Fibrosi Cistica ha
riconosciuto la necessità di porre chiarezza nelle indicazioni all'uso del test genetico per fibrosi
cistica. Ha dato incarico ad una commissione di operatori, con formazione pediatrica e genetica e
competenze particolari nel campo della clinica, della consulenza genetica e della diagnosi genetica
della fibrosi cistica, di redigere un documento dedicato a questo scopo. Il documento steso dalla
commissione è stato discusso nel corso di una riunione plenaria del Gruppo di Studio Fibrosi
Cistica, è stato, ove necessario, modificato e infine approvato.
E' stato in seguito sottoposto a revisione critica da parte di esperti della materia esterni al Gruppo
Fibrosi Cistica e da parte di due componenti di Comitati Etici regionali.
Fibrosi Cistica: storia naturale della malattia, prognosi, terapie.
La fibrosi cistica (FC) è malattia genetica trasmessa con meccanismo autosomico recessivo,
correlata alla anomalia della proteina CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance
Regulator), presente nella membrana apicale delle cellule epiteliali dove svolge una funzione di
regolazione degli scambi idroelettrolitici (4). Il gene codificante per tale proteina si trova sul braccio
lungo del cromosoma 7 (5,6).
1
La proteina alterata determina un difetto nel trasporto del cloro e conseguentemente presenza di
secrezioni poco idratate a livello delle cellule epiteliali presenti nei vari apparati dell'organismo. Si
hanno così l'accumulodi muco nei bronchi, l'ispessimento del succo pancreatico e i caratteristici
elevati livelli di cloro nel sudore. Altri organi tipicamente interessati sono il fegato, l'intestino,
l'apparato riproduttivo (Tab 1). Le funzioni intellettive e cognitive sono edl tutto normali.
Caratteristica della malattia è che le modalità di comparsa, l'entità dei sintomi e il decorso sono
estremamente variabili. Alcuni malati possono presentare precocemente gli aspetti polmonari della
malattia (infezioni respiratorie ricorrenti) e le manifestazioni gastrointestinali quali l'ileo da
meconio alla nascita e la sindrome da malassorbimento secondaria all’insufficienza pancreatica;
altri hanno sintomi respiratori modesti e contenuti fino all'adolescenza (tosse saltuaria, sinusite,
poliposi nasale), con quadro digestivo normale; per altri ancora i sintomi predominanti sono quelli
dell'epatopatia o del diabete. In età adulta vengono oggi diagnosticate forme di malattia che hanno
come manifestazione quasi esclusivamente l'infertilitàmaschile dovuta all'assenza congenita dei
dotti deferenti (7-9) oppure, in entrambi i sessi, episodi di pancreatite ricorrente (10).
La prognosi è determinata dall'entità della broncopneumopatia che è, nella maggior parte dei casi,
evolutiva ed ingravescente; è però influenzata anche dallo stato di nutrizione, migliore nei soggetti
diagnosticati precocemente (11), come pure dall'aderenza al programma di cure e alla presa in
carico assistenziale da parte di centri specializzati (12). Il trattamento della pneumopatia consiste
principalmente in fisioterapia respiratoria e antibioticoterapia intensiva. Per l’insufficienza
pancreatica, enzimi pancreatici, supporto di vitamine liposolubili e alimentazione ipercalorica. Per
le complicanze polmonari (pneumotorace, emottisi) e digestive (ipertensione portale, occlusioni
intestinali) sono previsti protocolli di intervento chirurgico o medico intensivo. Sono in fase di
studio farmaci mirati al miglioramento del trasporto ionico (13-15). Sta aumentando, con risultati
soddisfacenti, l'esperienza del trapianto di polmone nelle situazioni di insufficienza respiratoria
irreversibile (16) e più raramente, in casi selezionati di insufficienza epatica, quella del trapianto di
fegato. E' allo studio, in una fase molto prelimina
re, la realizzabilità della terapia genica del difetto
di base (17).
Il Registro Nazionale per Fibrosi Cistica (18), attivato in Italia nel 1988, indica che i malati in vita
al 31/12/97 sono 3222, dei quali i1 45% ha più di 18 anni, il 10% circa più di 30 anni (da 31 a 65).
Ogni anno vengono fatte oltre 150 nuove diagnosi e l'età mediana alla diagnosi è di circa 9 mesi.
L'aspettativa di vita rimane poco prevedibile individualmente; mediamente è ridotta rispetto a
quella della popolazione generale, ma va progressivamente aumentando: sempre dai dati del
Registro Nazionale emerge che nei primi anni 80 il 50% dei malati non superava i 14 anni, mentre
nel '97 la stessa quota supera i 20 anni, con qualità di vita soddisfacente tranne che negli stadi di
acutizzazione o terminali della malattia.
Epidemiologia e genetica
La FC è la malattia ereditaria grave più comune nella popolazione caucasica, con una incidenza di 1
neonato malato ogni 2500-3500 nati vivi. La frequenza dell'eterozigote FC è perciò compres
a tra
1:25 e 1:30. In altre popolazioni (Africani, Asiatici) l'incidenza risulta minore (3). Va tenuto
presente che i lavori pubblicati in campo epidemiologico si riferiscono a realtà disomogenee e
difficilmente confrontabili (19); per l'Italia è disponib
ile qualche raro studio popolazionistico (20)
che stima la frequenza del portatore essere simile a quelle sopraddette: per esempio, nel Veneto in
base al numero dei soggetti diagnosticati malati attraverso screening neonatale (21), la frequenza del
portatore è valutata essere 1:27. E' possibile che nella rilevazione epidemiologica vi sia una
sottostima per diagnosi mancate di forme particolarmente lievi o atipiche.
A carico del gene CFTR, localizzato nel 1989 sul braccio lungo del cromosoma 7 e identificato
come specifico gene-malattia, sono riportate finora oltre 900 mutazioni (22). Esse interessano
2
principalmente una o poche basi nucleotidiche e sono distribuite per lo più nella parte esonica del
gene e nelle sequenze di giunzione tra esoni e introni, più raramente negli introni. La frequenza
delle mutazioni è diversa nelle varie nazioni e anche nelle regioni di una singola nazione, data la
diversa origine delle popolazioni che vi si sono insediate. La mutazione DeltaF508 (delezione di 3
paia di basi codificanti per l'aminoacido fenilalanina al codone 508) è diffusa in tutto il mondo ed è
quella presente nel maggior numero di cromosomi FC. La sua frequenza nel Sud Europa è più bassa
rispetto al Nord Europa (23); in Italia una indagine multicentrica (24), che ha esaminato la
frequenza di 12 mutazioni principali nel genotipo dei malati della maggior parte delle regioni, ha
mostrato che DeltaF508 è di gran lunga la più frequente ma che la sua frequenza, così come quella
delle altre mutazioni indagate, è assai variabile a seconda delle regioni. Nel loro insieme 12
mutazioni caratterizzano il 73% dei cromosomi FC italiani: ma rappresentano complessivamente
solo il 63-64% di quelli diffusi nella popolazione della Calabria e del Lazio, invece l'84
-85% di
quelli della popolazione della Sardegna e del Trentino (Tab.2).
Correlazione genotipo-fenotipo
L'identificazione delle specifiche mutazioni non è predittiva della severità della malattia polmonare
(25-27). In questo ambito si suppone l'intervento, accanto al gene C
FTR, di geni modificatori e di
fattori ambientali (28). Una correlazione genotipo-fenotipo è documentata solo per alcune mutazioni
e lo stato di sufficienza o insufficienza pancreatica (29,30).
E' oggi conosciuta la frequente presenza di una o, più rarame
nte, due mutazioni FC nel genotipo di
soggetti adulti con infertilità secondaria ad assenza congenita dei dotti deferenti (7-9), come pure in
maschi e femmine, in età anche avanzata, con storia di pancreatiti recidivanti (10) o
broncopneumopatia bronchiectasica (31). In questi casi l'interpretazione del risultato fornito
dall'analisi del genotipo è assai complessa ed è opportuno che sia demandata ad una consulenza
genetica specialistica, dato che per distinguere la condizione di portatore da quella di malato si
rendono necessarie una valutazione clinica mirata e la conoscenza approfondita di un'area
diagnostica problematica.
Tecniche utilizzate per l'analisi genetica in fibrosi cistica
Attualmente i laboratori di biologia molecolare hanno a disposizione numerose tecniche per la
ricerca delle mutazioni del gene CFTR. Esse si dividono essenzialmente in due gruppi: quelle
utilizzate per la ricerca di mutazioni frequenti e note e quelle utilizzate per la ricerca di mutazioni
rare o non ancora conosciute (Tab.3). Le prime (Analisi Eteroduplex, Digestione con Enzimi di
Restrizione, Amplification Refractory Mutation System, Reverse Dot Blot, ecc) (32) hanno costi
relativamente elevati e non eccessiva complessità di esecuzione; si prestano ad indagare la presenza
di una serie, di mutazioni, per ora abbastanza limitata, in un ampio numero di individui. Queste
tecniche sono alla base di alcuni kit diagnostici (33) creati e commercializzati a questo scopo; che
però hanno il limite di una sensibilità ancora non verificata nella popolazione italiana (si conoscono
risultati relativi solo ad uno di essi, sperimentato su di una popolazione di neonati piemontesi,
lombardi e pugliesi) (34) e comunque variabile da regione a regione, data la diversa frequenza delle
mutazioni sul territorio nazionale.
Le tecniche che raggiungono sensibilità elevata (Singol Strand Conformational Polymorphism,
Denaturant Gradient Gel Electrophoresis, Denaturing High-Performance Liquid Chromatography,
Sequenziamento) (35) sono in grado di identificare un numero elevatissimo di mutazioni, tra cui
quelle rare o addirittura non ancora conosciute: queste tecniche hanno costi elevati, sono sofisticate
e richiedono tempi più lunghi.
3
Un censimento dell'utilizzo in Italia delle tecniche di genetica molecolar
e per fibrosi cistica e un
elenco dei laboratori che le eseguono è disponibile sul sito Internet della Società Italiana di Genetica
Umana: htpp:\\sigu.uniroma2.it.
Screening Genetico
Si definisce screening genetico l'analisi di un'ampia popolazione con
l'intento di individuare soggetti
malati o portatori di una malattia ereditaria. L'OMS ha stabilito (36) che perchè sia messo in atto
uno screening di popolazione per un certo tratto genetico devono sussistere delle condizioni
preliminari. Le principali di esse sono: gravità e rilevante prevalenza della malattia in oggetto;
disponibilità di un test per il portatore altamente sensibile, specifico ed economico; strutture
adeguate (consultori e centri per la diagnosi prenatale) per la campagna educativa ed operativa che è
indispensabile supporto al test. La fibrosi cistica, malattia autosomica recessiva con alta frequenza
di portatori, può rispondere alla prima condizione, ma la sua eterogeneità allelica rende difficile
realizzare sul piano tecnico un test utilizzabile a livello di massa. Esso dovrebbe infatti essere in
grado di diagnosticare almeno il 95% dei portatori: solo con questa soglia le coppie in cui uno dei
due risulta portatore e l'altro negativo al test vengono ad avere un rischio di figlio affettoda FC
simile a quello delle coppie che non hanno fatto il test (37) (Tab.4).
Inoltre l'ampiezza della popolazione a cui il test sarebbe destinato fa apparire insufficienti, anche
nelle nazioni fornite di apparati sanitari efficienti, le strutture consultoriali al momento disponibili.
Per queste ragioni autorevoli organizzazioni scientifiche nord-americane hanno ritenuto in passato
improponibile lo screening FC della popolazione generale (1,2) e suggerito invece programmi di
testing genetico.
Si intende con tale termine l'analisi genetica rivolta, invece che alla generalità della popolazione, a
gruppi o categorie di essa. I familiari dei malati FC, soggetti caratterizzati rispetto alla popolazione
generale da una maggiore probabilità di essere portatori del gene, sono stati ritenuti avere priorità in
tali programmi (38,39).
Nella popolazione generale sono state condotti studi-pilota allo scopo di saggiare, in presenza dei
limiti tecnici ed organizzativi sopra detti, quale sia l'accettabilità del testing C
F e quale la fasciatarget più sensibile (40,42). La fascia di popolazione rappresentata dalle donne in gravidanza è
apparsa quella più recettiva all'offerta del test (43); modeste invece la conoscenza della malattia e
l'interesse al test da parte di altrecategorie di popolazione (44). Sulla base di queste evidenze il più
recente documento di National Institutes of Health (3) ha ribadito che negli U.S.A lo screening per
FC della popolazione generale non è per ora praticabile; ha piuttosto suggerito che il test genetico
sia offerto a quelle coppie della popolazione generale che pianificano o hanno avviato una
gravidanza e venga eseguito se, dopo una "accurata e bilanciata" informazione (vedi oltre), esse
scelgano di farlo. Questo orientamento rappresenta una sorta di compromesso rispetto ad un
programma di screening generale ed è modellato sulla complessa realtà americana (multietnica,
multiculturale, dotata parzialmente di un sistema sanitario pubblico e provvista invece di un vasto
mercato assicurativo per la copertura individuale della spesa per la salute) (45).
La realtà italiana è caratterizzata dal fatto che un test utilizzabile su scala nazionale avrebbe una
modesta sensibilità (mediamente più bassa di quella possibile nella popolazione bianca degli U.S.A)
e lontana dalla soglia critica del 95% ritenuta necessaria per un programma di screening. Ogni
regione italiana dovrebbe quindi definire la frequenza relativa delle più comuni mutazioni nella
propria popolazione e con questo dato verificare l'attuabili
tà di un test che si avvicini il più possibile
a tale soglia. Sulla scorta di quanto emerso fino ad oggi le regioni in cui questo potrebbe realizzarsi
sono pochissime (46), e in ogni caso ogni regione, nell'ambito delle strutture pubbliche, dovrebbe
operare una propria scelta di strategia sanitaria, alla luce di un ragionevole bilancio costi-benefici
(47-51). Anche per quanto riguarda le strutture consultoriali di supporto all'erogazione del test va
4
registrata una estrema variabilità delle risorse disponibili sul territorio nazionale e comunque
mediamente un livello del tutto insufficiente rispetto alle esigenze preventivabili; infine appare
estremamente bassa, in assenza di adeguate campagne educative, la conoscenza della malattia.
L'alternativa praticabile è la diffusione di un programma di testing genetico nei soggetti che
hanno probabilità aumentata, rispetto alla popolazione generale, di essere portatori del gene
FC o rischio aumentato di avere la malattia FC.
In accordo con questo criterio sono proposte le seguenti linee-guida: esse delineano le
indicazioni all'uso del test per la diagnosi di portatore (in soggetti adulti) e la diagnosi di
malattia (a livello prenatale, neonatale, età pediatrica, adulti). Per ogni indicazione vengono
descritti gli aspetti fondamentali inerenti la fattibilità del test e le informazioni che devono
accompagnarne l'offerta.
Indipendentemente dall'indicazione, valgono per il test genetico FC i principi, validi per tutti i test
diagnostici basati su tecniche di genetica molecolare, espressi anche dall'Istituto Superiore di Sanità
in un apposito documento (52 ): il laboratorio che esegue il test deve essere inserito in programmi di
certificazione di qualità (53); l'esecuzione del test va preceduta dall'informazione e dalla deci
sione
autonoma e consapevole dell'individuo di sottoporsi al test (consenso informato, vedi allegato); nei
minori il test dovrebbe essere evitato, ad eccezione di particolari situazioni per le quali si dimostri la
sua utilità in termini medici, psicosociali o riproduttivi; il risultato del test è strettamente personale e
va mantenuto riservato (per fornirlo ad altre persone occorre il consenso dell'interessato); il risultato
deve essere fornito sotto forma di referto dettagliato e comprensibile e con il supporto del colloquio
di consulenza genetica, raccomandabile sempre, indispensabile nel caso di soggetti o coppie con
risultato positivo.
1. INDICAZIONI ALL'USO DEL TEST GENETICO FC PER DIAGNOSI DI PORTATORE
-Individui con storia familiare positiva per fibrosi cistica
Il test è indicato per i consanguinei di un soggetto diagnosticato affetto da FC o portatore FC,
informando che la probabilità di essere portatori è tanto più alta quanto più stretta la parentela
(Tab.5). Nei soggetti consanguinei di un malato o di un portatore la sensibilità del test diventa
notevolmente più elevata rispetto ai soggetti della popolazione generale se sono note le mutazioni
presenti nel malato o la mutazione del soggetto portatore.
Qualora il soggetto che si è sottoposto al test risulti portatore è raccomandabile eseguire il test nelnella partner per valutare il rischio che la coppia abbia figli affetti da FC.
E' indicato eseguire il test anche nel
-nella partner di un soggetto malato che intenda avere figli, dato
il rischio aumentato della coppia di avere figli affetti da FC.
-Coppie di soggetti consanguinei
Dato il carattere autosomico recessivo della FC, nelle coppie di soggetti con consanguineità stretta
(per esempio coppie di primi cugini) vi è un aumento del rischio di avere figli affetti da FC.
E' indicato il test genetico in entrambi i membri della coppia. Al momento dell'offerta del test essi
vanno informati del fatto che la FC non è la sola malattia autosomica recessiva per cui la
consanguineità comporti aumento del rischio riproduttivo, e che questo ed altri eventuali
accertamenti non diminuiscono particolarmente il rischio complessivo. Nel caso di coppie con
coefficiente di consanguineità inferiore (ad esempio coppie di secondi cugini) il rischio di avere un
figlio affetto da FC è simile a quello della popolazione generale.
5
-Coppie con gravidanza con Intestino Iperecogeno Fetale
Nel feto con iperecogenicità intestinale il rischio di FC (circa 3%) (54,55) è superiore a quello della
popolazione generale (0.04%).
La diagnosi di intestino iperecogeno presenta peraltro alcuni aspetti problematici: la mancanza di
parametri omogenei per la definizione di iperecogenicità (56), la possibile transitorietà
a
dell'immagine, l'epoca avanzata di gravidanza in cui essa vienescontrata
ri
(non prima della 15-16
settimana di gestazione, spesso attorno alla 20a ).In particolare riguardo a quest'ultimo aspetto la
coppia va preliminarmente informata che qualora il risultato finale delle indagini indichi la presenza
di malattia FC nel feto e venga richiesta l’interruzione della gravidanza, essa può essere praticata
nei limiti e con le modalità previste dalla legge 22.05.78 n.194 art.6-7. Compatibilmente con i tempi
di massima urgenza che devono essere adottati, è indicato eseguire prima il test per il portatore in
entrambi i membri della coppia e poi, in caso di positività, la diagnosi prenatale per FC. Se per
ragioni di tempo si decide di eseguire l'analisi genetica per FC direttamente sul feto, è importante
indagare contemporaneamente i genitori: è l'insieme di questi risultati che permette di definire il
rischio di FC nel feto. Al momento dell'offerta del test FC la coppia deve essere informata anche del
rischio di altre patologie possibilmente associate ad intestino iperecogeno fetale (anomalie
cromosomiche, infezioni congenite) (57) e dell' indicazione quindi ad eseguire altri accertamenti
volti a diagnosticarle.
Nel neonato che ha presentato in epoca fetale intestino iperecogeno, con accertamenti prenatali che
non hanno potuto escludere il sospetto di fibrosi cistica, è opportuno follow-up clinico ed
esecuzione del test del sudore per conferma o esclusione di malattia FC.
-Donatori di seme
Al momento della stesura di queste note sono in discussione alcuni provvedimenti legislativi in
merito alla fecondazione con seme omologo ed eterologo.
Nel caso di utilizzo di seme omologo per una tecnica di fecondazione assistita, si veda il paragrafo
"Coppie che richiedono tecniche di fecondazione assistita" e il comportamento che viene suggerito.
In relazione alla tecnica della inseminazione con seme eterologo, è indicato che il donatore venga
sottoposto al test per il portatore FC analizzando il maggior numero possibile di mutazioni (58-60).
-Soggetti con Infertilità secondaria ad Assenza Congenita dei Dotti Deferenti
Nei soggetti con azoospermia secondaria ad Assenza Congenita dei Dotti Deferenti è stata
ampiamente documentata una frequenza aumentata di mutazioni FC. E' indicato il test genetico sia
nel soggetto infertile che nella partner, informando che il risultato può avere ricadute importanti nei
confronti delle scelte o delle possibilità riproduttive. La presenza nel genotipo del soggetto infertile
anche di una sola mutazione FC rende necessaria una valutazione clinica mirata e un
approfondimento diagnostico per fibrosi cistica (61).
Nelle condizioni fino a qui descritte, vi è indicazione al test genetico FC. Si ricorda che in base
alla normativa vigente (Decreto Ministero Sanità 10.9.98. Protocolli di accesso agli esami di
laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza e a tutela della
maternità, articolo 2) "in funzione preconcezionale, sono escluse da partecipazione al costo le
prestazioni di laboratorio necessarie per accertare eventuali difetti genetici, prescritte dallo
specialista alla coppia, se l'anamnesi riproduttiva o familiare della coppia evidenzia
condizioni di rischio per il feto". Tale normativa può creare difficoltà di interpretazione e
6
difformità di comportamenti. La Società Italiana di Genetica Umana ha espresso la necessità
di chiarimenti (62).
Nelle condizioni descritte di seguito non vi è indicazione al test genetico per diagnosi di
portatore: si fornisce per esse una valutazione e si delinea il comportamento attualmente
praticabile.
ALTRE FORME DI INFERTILITA' MASCHILE: in letteratura è stato occasionalmente riportato
un aumento di frequenza di mutazioni FC in forme di infertilità maschile non caratterizzate da
azoospermia, ma da alterata qualità del liquido seminale (63) o da alterazioni morfologiche
dell'apparato genitale (es. presenza di vescicole seminali rudimentali o singole) (64). Si tratta di
segnalazioni limitate e sporadiche, non sufficienti allo stato attuale a porre l'indicazione all'utilizzo
dell' analisi genetica inquesti soggetti. Sono necessari ulteriori studi per chiarire la correlazione fra
queste patologie e il gene FC.
COPPIE DELLA POPOLAZIONE GENERALE
Si tratta di coppie nelle quali nessuno dei componenti ha rapporti di parentela con malati FC o
portatori FC, o è oggetto di procedimenti diagnostico per sospetta FC, o è compreso in altri gruppi
citati in questo documento. Non esiste per queste coppie un aumento del rischio di generare figli
affetti da FC rispetto alla popolazione generale, e non vi è pertanto indicazione specifica al test per
il portatore FC.
Qualora, nonostante ciò, il test sia prospettato o venga spontaneamente richiesto, è indispensabile
informare preliminarmente che esso riguarda una fra le diverse malattie genetiche per cui il
soggetto o la coppia ha un rischio riproduttivo generico e che questo o altri eventuali accertamenti
sono in grado di ridurre solo parzialmente tale rischio. Va poi fornita l'informazione specifica i cui
aspetti salienti (Tab.6) vanno dettagliati in un documento da illustrare prima dell'esecuzione del test
("informazioni e consenso", vedi allegato). Avendo compreso le informazioni fornite, il soggetto o
la coppia potrà recedere dalla richiesta del test o confermarla. Se la confermerà il test verrà
eseguito.
COPPIE CHE RICHIEDONO TECNICHE DI FECONDAZIONE ASSISTITA: se la ragione per
cui la coppia chiede l'intervento di un Centro per Fecondazione Assistita è diversa dall'infertilità
secondaria ad Atresia dei Dotti Deferenti, essa non ha un aumento del rischio di generare figli affetti
da fibrosi cistica e non vi è quindi indicazione specifica al test per il portatore FC. Di fatto va
registrato che la richiesta di eseguire il test per il portatore FC, indipendentemente dall'eziologia
dell'infertilità della coppia
, è diventata prassi comune nei Centri per Fecondazione Assistita. In
questi casi l'analisi genetica può essere eseguita seguendo le modalità applicate alla popolazione
generale (vedi sopra).
2. INDICAZIONI ALL'USO DEL TEST GENETICO FC PER DIAGNOSI PRENATALE
-Coppie in cui entrambi i soggetti sono portatori del gene FC.
Le coppie costituite da due portatori hanno rischio elevato di avere un figlio FC (1:4). Vi è per esse
indicazione alla diagnosi prenatale FC; per poterla eseguire è necessaria l'identi
ficazione della
mutazione FC di cui i due soggetti sono portatori. Se un genitore ha un figlio malato ma è portatore
di una mutazione non identificabile, la diagnosi prenatale può essere realizzabile attraverso altre
tecniche (analisi di siti polimorfici, ovvero di sequenze diverse, ma pur sempre normali, di DNA
7
ereditabili in associazione al gene FC), purchè sia disponibile il DNA del figlio affetto e dell'altro
genitore. L'iter diagnostico ottimale è rappresentato dallo studio dell'informatività famili
are
(identificazione delle mutazioni o dei polimorfismi informativi) seguito dal prelievo di villi coriali
eseguito a partire dalla decima settimana di gravidanza. L'analisi genetica può essere però eseguita
in casi selezionati anche su sangue fetale e su amniociti. Se la coppia è informativa, il livello di
accuratezza della diagnosi è estremamente elevato. E' indispensabile che la coppia riceva il (i)
colloquio(i) di consulenza genetica e sia raccolto il consenso alla procedura (vedi allegato).
COPPIE DI PORTATORI E DIAGNOSI PREIMPIANTO: la diagnosi genetica preimpianto viene
realizzata analizzando gli oociti non ancora fecondati (diagnosi preconcezionale su corpuscoli
polari) oppure i blastomeri degli oociti già fecondati (con selezione di quelli che risultano affetti).
Dopo la diagnosi si procede all'impianto in utero degli embrioni non affetti.
In Italia la sua fattibilità sotto il profilo legislativo non è stata ancora definita.
E' procedura di cui non sono ancora certi i dati inerenti l'accuratezza dia
gnostica, la sicurezza e la
probabilità di avvio di gravidanza per ogni ciclo diagnostico (65,66). Pertanto è da considerarsi
procedura ancora sperimentale e la coppia che la richiedesse va preliminarmente informata di questa
aspetto. Appare poco probabile che questo approccio diagnostico, data la sua attuale elevata
complessità tecnica, gli altissimi costi e i molti problemi etici correlati, possa avere a breve ampia
diffusione.
Nelle condizioni descritte di seguito non vi è indicazione al test genetico FC per diagnosi
prenatale: si fornisce per esse una valutazione e si suggerisce il comportamento attualmente
praticabile.
COPPIE A RISCHIO INTERMEDIO DI FIGLIO FC
Vengono così definite le coppie costituite da un soggetto portatore e l'altro negativoall'analisi
genetica.
In relazione alla limitata sensibilità del test attualmente disponibile nella popolazione italiana, il
rischio di avere un figlio FC è per tale coppia superiore a quello della popolazione generale,
comunque usualmente attorno a un ordine di grandezza di circa 1:400 (vedi Tab.4).
In queste situazioni il partner negativo all'analisi genetica standard potrebbe teoricamente trarre
vantaggio da altre tecniche di ricerca di mutazioni (DGGE, SSCP, vedi Tab.3), in grado, se
negative, di ricondurre il rischio della coppia al rischio riproduttivo generale. Tali tecniche, oltre ad
avere tempi lunghi di esecuzione e costi assai elevati, non arrivano ad escludere totalmente la
presenza di mutazioni FC o possono evidenziare mutazioni il cui effetto fenotipico è sconosciuto o
di difficile interpretazione.
In caso di gravidanza potrebbe essere presa in considerazione la cosiddetta diagnosi prenatale di
esclusione: l'assenza nel DNA fetale della mutazione del genitore portatore consentirà di esclude
re
l'ipotesi di feto affetto nel 50% dei casi. Tuttavia nel rimanente 50% dei casi, il feto avrà ereditato la
mutazione del genitore e il rischio di malattia raddoppierà. Un accertamento ulteriore in epoca
avanzata di gravidanza (dosaggio di enzimi microvillari su liquido amniotico prelevato in 18a
settimana di gravidanza) ha sensibilità e specificità non ottimali e non permette di arrivare a
conclusioni diagnostiche di assoluta certezza (67).
Per queste ragioni si ritiene che la diagnosi prenatale nella coppie portatore-non portatore sia
attualmente estremamente problematica: la coppia deve avere informazioni accurate e ampio
sostegno di consulenza genetica per valutarne consapevolmente vantaggi e svantaggi.
TESTING FETALE IN ACCOMPAGNAMENTO A DIAGNOSI PRENATALE PER ALTRE
INDICAZIONI
8
Si intende con questa definizione l'applicazione del test genetico per FC direttamente su materiale
fetale prelevato per altre indicazioni diagnostiche. Questa prassi appare non condivisibile in quanto
si ritiene condizione preliminare la valutazione del rischio riproduttivo della coppia e l'indicazione
alla diagnosi sul feto solo in caso di rischio elevato; inoltre va tenuto presente che l'identificazione
di una sola mutazione sul materiale fetale non può, con il tipo di indagine correntemente applicata,
distinguere tra feto affetto e feto semplicemente portatore. Per far ciò sarebbe necessario ricorrere a
tecniche diagnostiche più sofisticate, lunghe, costose (vedi sopra) e spesso comunque non risolutive.
3. INDICAZIONI AL TEST GENETICO FC PER DIAGNOSI DI MALATTIA:
-in presenza di sospetto clinico
In presenza di sintomi o dati clinici sospetti per fibrosi cistica (vedi Tab.1) è indicata l'esecuzione
del test genetico. Il test va eseguito dopo adeguata informazione dell'i
nteressato o dei genitori, se il
soggetto è minorenne; non va mai eseguito come indagine singola e preliminare, ma solo nel
contesto dell'iter diagnostico per fibrosi cistica.
Va tenuto presente che una ricerca delle mutazioni più comuni, vale a dire l'es
ecuzione di un test
che abbia una sensibilità intorno al 70%, può diagnosticare un genotipo FC in non più del 50% degli
affetti (questa è la quota di affetti che risulta avere genotipo con due mutazioni identificabili) (37);
inoltre non è in grado di distinguere il soggetto portatore (presenza di una mutazione) dal soggetto
malato che ha due mutazioni, una sola delle quali identificabile.
Per questo, per la diagnosi della malattia resta di fondamentale importanza il test del sudore (68),
positivo nella quasi totalità dei casi. Nei casi con valore dubbio o addirittura negativo (eccezionali
ma non impossibili) (69), vanno eseguite una valutazione clinica mirata e indagini supplementari
specifiche (70) in ambiente specializzato. Qualora venga concluso per la diagnosi di fibrosi cistica,
è fondamentale fornire, oltre all'indirizzo terapeutico, adeguata consulenza genetica.
-nell'ambito dello screening neonatale per la malattia
Lo screening neonatale per fibrosi cistica (eseguito in funzione della legge 23/12/93 n.548:
Disposizioni per la prevenzione e la cura della fibrosi cistica) viene abitualmente realizzato
attraverso un primo accertamento biochimico: il dosaggio del tripsinogeno immunoreattivo (IRT).
I casi IRT positivi sono una esigua minoranza (0.5-1%) della popolazione totale screenata attraverso
il test biochimico e rappresentano una fascia di popolazione a più alto rischio di fibrosi cistica.
L'IRT risulta elevato, nei primi mesi di vita, negli affetti da fibrosi cistica, ma anche in alcuni
neonati sani (71); al fine di migliorare la specificità dello screening alcuni programmi prevedono
che i neonati con IRT elevato siano sottoposti ad analisi delle più frequenti mutazioni. Per fare ciò
viene utilizzato lo stesso campione di sangue, raccolto alla nascita, su cui è stata dosato l'IRT. La
presenza di due mutazioni consente di porre diagnosi di malattia, mentre qualora se ne individui una
sola il test del sudore discriminerà tra semplici portatori e malati con una sola mutazione
identificabile. Nei casi in cui non si riscontrino mutazioni le famiglie dei neonati non vengono
allertate, migliorando in tal modo la specificità del sistema e riducendo il numero dei falsi allarmi.
Va detto che l'analisi genetica nell'ambito dello screening neonatale porta evitabilmente
in
all'identificazione di alcuni portatori, riproponendo quindi la problematica relativa
all'individuazione di portatori nella popolazione generale e inoltre introducendo quella
dell'applicazione del test in soggetti non consapevoli. Esiste cons
enso sul fatto che analisi genetiche
nei minori sono da sconsigliarsi, tranne alcune specifiche eccezioni: tra queste l'utilizzo del test
genetico per individuare una patologia per la quale si possa con vantaggio offrire un intervento
9
medico adeguato e tempestivo (11,72). E' importante una adeguata informazione rivolta ai genitori
dei nuovi nati, in modo che questi siano consapevoli della possibilità dell'esecuzione di un test
genetico in una esigua minoranza di neonati. Il protocollo di screening neonatale deve inoltre
prevedere la possibilità di rifiuto dell'eventuale approfondimento con studio di mutazioni, e l'offerta
di consulenza genetica alle famiglie di portatori individuati .
Gli autori ringraziano per l'opera di revisione critica:
Paolo Benciolini ,Istituto di Medicina Legale, Università di Padova
Antonio Cao, Clinica Pediatrica, Università di Cagliari
Giuseppe Novelli, Istituto di Genetica Medica, Università di Tor Vergata-Roma
Gianni Tognoni, Istituto Mario Negri-Milano
10
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14
Allegati:
Informazioni e consenso al test genetico FC
Informzioni e consenso alla diagnosi prenatale FC
Tabelle
tabella 1: Spettro delle manifestazioni cliniche della fibrosi cistica.
tabella 2: Frequenza percentuale delle 12 più frequenti mutazioni CFTR nelle regioni italiane.
tabella 3: Ruolo delle diverse tecniche di ricerca di mutazioni nella diagnostica del portatore e del
malato di fibrosi cistica.
tabella 4: Il test per il portatore FC. Frequenza ipotizzata del portatore 1:25. Probabilità residua di
esssere portatore e rischio di avere figli FC dopo l'analisi.
tabella 5: Storia familiare positiva per FC e probabilità di essere portatore FC.
tabella 6: Informazioni essenziali prima del test per diagnosi di portatore FC.
15
Informazioni sull'Analisi Genetica per Fibrosi Cistica
CHE COS'E' LA FIBROSI CISTICA
-
-
La fibrosi cistica è una malattia ereditaria, cronica, evolutiva; un bambino ogni 2.700 circa
nasce con questa malattia. E' caratterizzata dalla produzione di un muco particolarmente denso,
viscoso, che tende ad ostruire i bronchi ed i dotti dei pancreas.
La malattia si manifesta per lo più entro i primi anni di vita, talora più tardivamente,
danneggiando l'apparato respiratorio (con presenza di tosse persistente, bronchiti ricorrenti,
sinusite, poliposi nasale) e disturbando la digestione (con difficoltà nella crescita). A volte
possono essere presenti anche ostruzione intestinale alla nascita, diabete ed alterazioni al fegato.
La fibrosi cistica può esprimersi con maggiore o minore gravità in individui diversi,
e viene pertanto trattata con terapie che variano da soggetto a soggetto, costituite per lo più da
fisioterapia, antibiotici, aerosol-terapia, estratti pancreatici e vitamine.
Il decorso e la prognosi della fibrosi cistica sono notevolmente migliorati negli ultimi decenni,
soprattutto per i pazienti diagnosticati precocemente. Nonostante ciò, allo stato attuale la
guarigione non è possibile e la durata media della vita è comunque ancora ridotta rispetto a
quella della popolazione generale.
COME SI TRASMETTE LA FIBROSI CISTICA
-
-
La fibrosi cistica è determinata da alterazioni a livello di una coppia di geni. I geni sono
sequenze di una struttura complessa chiamata DNA, e vengono ereditati in coppie, derivando
uno dal padre ed uno dalla madre.
In un malato di fibrosi cistica entrambi i geni sono difettosi. Viceversa, un portatore di
fibrosi cistica è un individuo sano che possiede un gene difettoso ed un gene normale. I
portatori di fibrosi cistica sono circa il 4% della popolazione, cioè una persona ogni 25 è
portatrice.
Una coppia costituita da due portatori avrà ad ogni gravidanza un rischio del 25% di
generare figli malati (se vengono trasmessi entrambi i geni alterati), ed una probabilità del 75%
di generare figli sani, che possono essere portatori o non portatori.
COME SI ESEGUE L'ANALISI GENETICA PER FIBROSI CISTICA
-
-
Per eseguire l'analisi genetica è necessario il prelievo di un campione di sangue.
Dalle cellule del sangue viene estratto il DNA. Sul DNA si esegue la ricerca del gene difettoso
responsabile della fibrosi cistica. In particolare viene cercata l'alterazione contenuta nel gene,
chiamata "mutazione".
Le mutazioni sono numerosissime, molte di esse sono rare, molte altre ancora sconosciute:
abitualmente l'analisi geneticaricerca le più frequenti; non è in grado di identificarle tutte.
16
CHE RISULTATI PUO' DARE L'ANALISI GENETICA PER FIBROSI CISTICA
Si possono avere due tipi di risultati:
- L’analisi individua nel DNA del soggetto la presenza di una mutazione del gene della fibrosi
cistica (si dice che il soggetto risulta “positivo”). Questo risultato significa che il soggetto è un
portatore.
- L’analisi non individua nel DNA del soggetto la presenza di mutazioni del gene della fibrosi
cistica (si dice che il soggetto risulta “negativo”). Questo risultato significa che il soggetto ha
una probabilità diminuita, rispetto a prima dell'analisi, di essere un portatore.
Non è possibile che l'analisi escluda in assoluto la probabilità di essere un portatore, perché non
è possibile escludere la presenza di tutte le numerosissime mutazioni del gene della fibrosi
cistica.
E' importante ricordare che:
- la probabilità di essere un portatore di fibrosi cistica è maggiore per un soggetto che sia
parente di un malato o di un portatore. In questo caso è necessario prima identificare la
mutazione del malato o del portatore presente in famiglia (mutazione “familiare”) e poi
ricercarla nel parente.
Se il parente risulta non avere nel suo DNA la mutazione familiare, la sua probabilità di essere
portatore diventa estremamente bassa (anche se non zero).
- la probabilità di essere portatore di fibrosi cistica è minore ma comunque presente anche nel
soggetto che non è parente di un malato o di un portatore. In questo caso, per chi si sottopone
alla ricerca delle più frequenti mutazioni del gene della fibrosi cistica e non risulta avere nel suo
DNA nessuna di queste, la probabilità di essere portatore diventa bassa (anche se non zero).
PROBLEMATICHE E LIMITI CONNESSI ALL’USO DELL’ANALISI GENETICA PER
FIBROSI CISTICA
-
-
-
In generale l'analisi genetica è un indagine disviluppo recente, continuamente sottoposta a
revisione e perfezionamento. E' raro ma possibile che per problemi tecnici il test vada ripetuto o
fornisca un risultato sbagliato.
Se un soggetto imparentato con un malato chiede l'analisi genetica e la mut
azione familiare non
viene identificata, è necessario ricorrere ad indagini più complesse che coinvolgono oltre al
malato altri familiari, che comportano un moderato aumento di rischio di errore, e che non
sempre possono fornire un risultato.
Quando siano coinvolti più familiari, se i legami di parentela di coloro che si sottopongono al
test sono diversi da quanto dichiarato, il test può identificare tale situazione (ad esempio quando
il padre anagrafico non sia quello biologico) oppure può fornire un risultato sbagliato. Una
diagnosi sbagliata in un membro di una famiglia può portare ad altri errori diagnostici per altri
soggetti di quella famiglia.
Il risultato dell'analisi genetica può condurre a considerare l'eventualità di diagnosi prenatale.
Il risultato dell'analisi genetica può condurre a fare diagnosi non solo di portatore, ma anche di
malato di fibrosi cistica (qualora nel soggetto analizzato vengano individuate non una, ma due
mutazioni del gene della fibrosi cistica).
17
-
In considerazione delle problematiche sopra esposte in concomitanza all'esecuzione del test
genetico viene sempre offerta una consulenza genetica.
I risultati ottenuti con l'analisi del DNA sono strettamente confidenziali; potranno essere
comunicati ad altre persone solo dopo autorizzazione dell'interessato.
18
Consenso all'indagine genetica per Fibrosi Cistica
Ho preso visione delle informazioni sopra riportate che ho integrato con ulteriori precisazioni
fornite dal Dott. __________________________________________________.
Avendo compreso le motivazioni e le implicazioni di questa procedura, accetto di sottopormi
all'indagine genetica per la ricerca delle mutazioni associate alla fibrosi cistica.
Inoltre:
-Acconsento a che, una volta completata l'analisi, una partedel DNA possa essere utilizzata
anonimamente, per motivi di ricerca.
SI
ο
NO
ο
Il DNA estratto dal mio campione di sangue, se ancora disponibile, non verrà fornito ad altri Centri
o Laboratori se non con il mio consenso.
La mia richiesta di sottopormi al test è completamente volontaria.
Una copia di questo consenso informato resterà in mio possesso.
Firma:
_______________________________________________
Consulente Genetista: ____________________________________
Data: __________________
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Informazioni sulla Diagnosi Prenatale per Fibrosi Cistica
CHE COS’E’ LA FIBROSI CISTICA
- La fibrosi cistica è una malattia ereditaria, cronica, evolutiva; un bambino ogni
2.700 circa nasce con questa malattia. E’ caratterizzata dalla produzione di un muco
particolarmente denso, viscoso, che tende ad ostruire i bronchi ed i dotti del
pancreas.
- La malattia si manifesta per lo più entro i primi anni di vita, talora più
tardivamente, danneggiando l’apparato respiratorio (con presenza di tosse
persistente, bronchiti ricorrenti, sinusite, poliposi nasale) e disturbando la digestione
(con difficoltà nella crescita). A volte possono essere presenti anche occlusione
intestinale alla nascita, diabete ed alterazioni al fegato.
- La fibrosi cistica può esprimersi con maggiore o minore gravità in individui diversi,
e viene pertanto trattata con terapie che variano da soggetto a soggetto, costituite
per lo più da fisioterapia, antibiotici, aerosol-terapia, estratti pancreatici e vitamine.
- Il decorso e la prognosi della fibrosi cistica sono notevolmente migliorati negli
ultimi decenni, soprattutto per i pazienti diagnosticati precocemente. Nonostante ciò,
allo stato attuale la guarigione non è possibile e la durata media della vita è
comunque ancora ridotta rispetto a quella della popolazione generale.
COME SI TRASMETTE LA FIBROSI CISTICA
- La fibrosi cistica è determinata da alterazioni a livello di una coppia di geni. I geni
sono sequenze di una struttura complessa chiamata DNA, e vengono ereditati in
coppie, derivando uno dal padre ed uno dalla madre.
- In un malato di fibrosi cistica entrambi i geni sono difettosi. Viceversa, un
portatore di fibrosi cistica è un individuo sano che possiede un gene difettoso
oltre ad un gene normale. I portatori di fibrosi cistica sono circa il 4% della
popolazione, cioè una persona ogni 25 è portatrice.
- Una coppia costituita da due portatori avrà per ogni gravidanza un rischio del
25% di generare figli malati (se vengono trasmessi entrambi i geni alterati), ed una
probabilità del 75% di generare figli sani, che possono essere portatori o non
portatori.
CHE COS’E’ LA DIAGNOSI PRENATALE PER FIBROSI CISTICA
- In corso di gravidanza una coppia costituita da due portatori può avere a
disposizione un’indagine che permette di sapere se il feto ha ereditato entrambi i
geni difettosi presenti nei genitori, e quindi se è malato di fibrosi cistica o meno.
Tale indagine viene chiamata “Diagnosi Prenatale”.
- Se il feto risultasse malato verranno discusse con la coppia le diverse opzioni
disponibili: continuare la gravidanza nella consapevolezza della nascita di un
bambino malato o scegliere di interromperla entro i termini di legge.
CHE COSA E’ NECESSARIO PER POTER ESEGUIRE LA DIAGNOSI PRENATALE
- Per poter eseguire la diagnosi prenatale è necessario aver in precedenza
individuato i geni difettosi presenti in entrambi i genitori.
- Talora a questo scopo può essere necessaria un’analisi genetica in altri familiari.
Nonostante ciò, raramente può accadere che non si riescano ad individuare in
entrambi i genitori i geni difettosi: in questi casi non sempre si può escludere la
malattia nel feto.
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COME SI ESEGUE LA DIAGNOSI PRENATALE
- Per eseguire la diagnosi prenatale è necessario un campione di DNA, che
abitualmente viene ottenuto con “ prelievo di villi coriali”. I villi coriali sono un
tessuto placentare che, pur essendo separato dal feto, ne contiene lo stesso DNA.
L’ostetrico, sotto controllo ecografico, preleva un pi ccolo campione di villi coriali
tramite una puntura attraverso l’addome materno.
- Il prelievo di villi coriali viene di solito eseguito tra la decima e la dodicesima
settimana di gravidanza, e comporta un rischio aggiuntivo di aborto inferiore al
2% (meno di un caso ogni cinquanta).
- Più raramente, la diagnosi prenatale può essere effettuata con l’analisi del DNA
estratto da cellule contenute nel liquido amniotico, ottenute tramite “ amniocentesi”.
Anche questa tecnica prevede un prelievo intrauterino con puntura addominale;
viene di solito eseguita tra la sedicesima e la diciottesima settimana di
gravidanza, e comporta un rischio aggiuntivo di aborto inferiore all’1% (meno
di un caso ogni 100).
- Il DNA fetale raccolto viene poi esaminato in laboratorio per stabilire se siano stati
trasmessi entrambi i geni difettosi dei genitori, e quindi se il feto sia malato.
ALTRE INFORMAZIONI
- Raramente, a causa di problemi tecnici relativi al prelievo od alle procedure di
laboratorio, la diagnosi prenatale può non dare risultato, ed eventualmente può
essere ripetuta. Per motivi analoghi, in una percentuale molto bassa di casi,
presumibilmente inferiore ad 1 su 100, il risultato fornito dalla diagnosi prenatale
può essere sbagliato.
- L’analisi eseguita sul DNA feta le fornisce informazioni relative specificamente alla
fibrosi cistica, ed un risultato normale non esclude la possibile presenza di
malformazioni od altre patologie ereditarie.
- Il risultato della diagnosi prenatale è abitualmente disponibile entro una settimana
dal giorno del prelievo.
- La gestante ha assoluta libertà di cambiare la propria decisione successivamente alla
firma, o di non voler conoscere il risultato dell’analisi una volta eseguito l’esame.
- Gli esami potrebbero mettere in luce un’eventua le falsa paternità; in tal caso la
conclusione diagnostica non è assicurata.
- Una copia di questo consenso informato resterà in nostro possesso.
- Il Servizio di Consulenza Genetica offre la propria disponibilità ad ulteriori colloqui
o chiarimenti.
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Consenso alla Diagnosi Prenatale per Fibrosi Cistica
Avendo letto e compreso quanto sopra, i sottoscritti
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richiedono la diagnosi molecolare per fibrosi cistica previo prelievo di villi coriali / amniocentesi.
Il prelievo di villo coriale / amniocentesi verrà eseguito presso :
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L’analisi genetica verrà eseguita presso ___________ _____________________________________
Firma:
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Consulente Genetista : _______________________________________________
Data: __________________________
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Tab.1
Spettro delle manifestazioni cliniche della fibrosi cistica
Organo
Anomalia
Manifestazione clinica
Gh. sudorali
Ipersalinità sudore (97%?)
Bocca
Saliva densa e ridotta palatabilità cibi
-Alcalosi ipocloremica cronica (4-5%)
-Prostrazione da calore (perdita acuta di
sali)
-Secchezza bocca
Esofago e
stomaco
Pancreas
Iperacidità gastrica, reflusso esofageo
-Esofagite, antrite e duodenite
Ostruzione duttuli, difetto secrezioni
enzimi (90%), cloro e bicarbonati
(95%)
Intestino
Muco intestinale denso e stagnante
Fegato e vie
biliari
Stasi duttuli biliari e sclerosi biliare,
bile litogena
Naso e seni
paranasali
Difettoso drenaggio secreti
Vie aeree
Ostruzione, infezione, infiammazione,
danno del tessuto polmonare
Agenesia, ostruzioni
-Insufficienza digestiva pancreatica (8590%)
-Iperacidità del tenue
-Malnutrizione
-Intolleranza al carico glicidico o diabete
(>50%)
-Ileo da meconio (10-15% neonati)
-Ostruzione intestinale distale (10-15%
età post- natale, 25% adulti)
-Difetto riassorbimento acidi biliari
-Colonpatia sclerosante
-Cirrosi focale
-Cirrosi multilobulare
-Ipertensione portale (2-3%)
-Colangite sclerosante
-Litiasi biliare giovanile (20%)
-Sinusite cronica (>95%)
-Mucocele seni paranasali
-Anosmia
-Poliposi nasale (25%)
-Broncopneumopatia cronica evolutiva
(98%)
-Azoospermia ostruttiva, infertilità
maschile (98%)
-Ridotta fertilità femminile
Vasi deferenti
Cervice uterina
Muco cervicale disidratato e senza
aumento a metà ciclo
Da Mastella G., RIP 1999, 25, 373-381, modif.
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Tab. 2
Frequenza percentuale delle 12 più frequenti mutazioni CFTR nelle regioni italiane (3442 cromosomi CF).
DF508
N1303K
G542X 2183AA>G R1162X 1717-1G>A W1282X
Abruzzo
49
10
6
0
2
2
7
Basilicata
47
6
11
5
0
0
3
0
0
0
0
0
72
Calabria
45
5
3
2
0
2
2
1
0
3
0
0
63
Campani
a
Emilia
Romagna
Lazio
61
7
4
2
0
1
2
1
0
0
0
0
78
54
3
6
1
1
2
1
1
0
1
0
0
69
46
10
3
0
0
1
2
0
0
0
0
2
64
Lombardi
a
Marche
50
4
4
1
1
6
1
1
0
0
0
0
67
39
9
6
2
0
2
2
2
0
1
1
1
65
Piemonte
66
0
4
0
0
5
0
0
0
0
0
0
75
Puglie
54
8
6
1
0
1
0
2
0
0
0
0
72
Sardegna
58
3
6
2
0
1
0
0
11
0
0
1
84
Sicilia
52
3
7
2
0
0
3
3
0
2
0
0
73
Toscana
51
5
5
0
0
1
2
2
0
2
0
0
69
Trentino
A.A.
Veneto
51
1
3
7
14
1
1
0
0
0
6
0
85
45
4
2
7
9
3
0
0
0
0
2
0
73
Totale
51
5
5
3
2
2
1
1
1
1
0,4
0,3
73
Da Rendine S, et al, Ann. Hum. Genet 1997, 61, 411-424, modif.
24
R553X T338I R347
P
0
0
0
711+5G> 621+1G> Totale
A
T
0
0
76
Tab.4
Il test per il portatore FC. Probabilità residua di essere portatore e rischio di avere figli affetti da
Fibrosi Cistica dopo il test.
% di mutazioni FC
identificabili
Probabilità residua di
essere portatore se il
test è negativo
Rischio di avere un
figlio affetto da FC se
uno portatore /
l’altro negativo al test
entrambi negativi
al test
70
75
80
85
1:82
1:99
1:124
1:165
1:331
1:396
1:494
1:661
1:27.400
1:39.200
1:61.000
1:109.200
90
95
1:246
1:491
1:984
1:1964
1:242.100
1:964.400
Frequenza ipotizzata del portatore 1:25. Rischio generico di avere un figlio affetto da fibrosi cistica
prima del test 1:2500.
Da Lemna W et al, N Engl J Med 1990, 322, 295, modif.
25
Tab. 5
Storia familiare positiva per FC e probabilità di essere portatore FC
Parentela con malato FC
padre-madre
figlio-figlia
fratello-sorella
Probabilità di essere portatore
del malato
“
“
zio-zia
nonno-nonna
primo cugino
primo cugino e mezzo
secondo cugino
nessuna parentela
1 su 1 (100%)
1 su 1 (100%)
2 su 3 (67%)
“
“
“
“
“
1 su 2
1 su 2
1 su 4
1 su 8
1 su 16
1 su 25
26
(50%)
(50%)
(25%)
(12%)
(6%)
(4%)
Tab.6
Informazioni essenziali prima del test per diagnosi di portatore FC
•
Caratteristiche cliniche ed ereditarie della malattia FC.
•
Sensibilità del test in oggetto nei confronti del soggetto che lo richiede.
•
Probabilità residua di essere portatore in caso di risultato negativo.
•
Significato dello stato di portatore in caso di risultato positivo.
•
Risultati possibili del test nelle coppie:
•
•
•
se entrambi portatori rischio elevato di avere un figlio FC (1:4). In caso di gravidanza vi
è la possibilità di una diagnosi prenatale precoce con risultato conclusivo (non malato né
portatore FC // portatore FC // malato FC);
se uno portatore e l’altro negativo al test il rischio di avere un figlio FC è superiore a
quello delle coppie della popolazione generale. In caso di gravidanza la diagnosi
prenatale ha il 50% di probabilità di poter escludere la malattia FC e il 50% di
probabilità di non poterla escludere.
se entrambi negativi al test il rischio di avere un figlio FC è di gran lunga inferiore a
quello delle coppie della popolazione generale.