Relazione-sacro - Terapia Fisica Integrata
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Egr. colleghe/i in vista del 2° appuntamento TNA di giugno ( 2-3-4 giugno 2016) vi chiedo di scrivere una relazione sulle problematiche relative al sacro partendo da un minimo di anatomia e fisiologia. Potete prendere spunto dalle ricerche che ho selezionato tra le innumerevoli che si possono trovare su internet e che vi metto di seguito. Naturalmente potete integrare a vostro piacimento utilizzando testi o internet. Possibilmente la ricerca dovrà essere sviluppata su slide (power point) ricca di immagini commentate. Fate riferimento anche al 1° corso TNA in modo da collegare quanto abbiamo visto sulle problematiche iliache a quelle sacrali. I lavori dovranno pervenire almeno 10 giorni prima dell’inizio del corso. ! Buon lavoro. !! ricerca 01 L’articolazione SI nella lombalgia Sintomi lombari e articolazione sacroiliaca Secondo uno studio condotto da Bernard e Kirkaldy-Willis (1987), più del 22% dei soggetti con sintomi lombari presentava in realtà problemi dell’articolazione sacroiliaca (SI).1 Ogni anno, i pazienti con sintomi lombari che presentano problemi a carico dell’articolazione SI, quali artrite degenerativa e/o malunioni di fratture pelviche, possono raggiungere anche il milione. ! Studi condotti da Cohen dimostrano che fino al 25% dei casi di lombalgia ha origine nell’articolazione SI e che, spesso, i medici non tengono nella giusta considerazione la diagnosi di una patologia a carico di questa articolazione.2 ! Weksler, et al., riferiscono che i problemi dell’articolazione SI sono simili alla lombalgia discogena o radicolare;3 infatti molti pazienti affetti da lombalgia vengono ancora sottoposti a interventi di fusione lombare anziché di fissazione/fusione dell’articolazione SI. Nella diagnosi differenziale della lombalgia è pertanto necessario prendere in attenta considerazione le patologie dell’articolazione SI. ! Studi condotti da Ha, et al., dimostrano che, a 5 anni dall’intervento chirurgico di fusione lombare, l’incidenza dei casi di degenerazione dell’articolazione SI è pari al 75%.4 ! Eppure, nonostante il considerevole numero di pazienti con sintomi a carico dell’articolazione SI, i trattamenti della colonna vertebrale sono per la maggior parte mirati al disco intervertebrale. Raramente si insegna agli interni in ortopedia e in neurochirurgia a considerare l’artrite e/o i traumi pregressi dell’articolazione SI come possibili cause dei problemi del paziente. Inoltre, sono rari, se non del tutto inesistenti, i casi in cui le RM lombari si estendono al di sotto di S1 per esaminare anche l’articolazione SI. ! ! Anatomia e funzioni Anatomia e funzioni dell’articolazione sacroiliaca La funzione principale dell’articolazione sacroiliaca (SI) è trasferire il peso dalla parte superiore del corpo agli arti inferiori. Nella porzione superiore dell’articolazione, l’osso sacro e l’osso iliaco non sono a contatto, ma sono collegati mediante i resistenti legamenti nella zona posteriore, interossea ed anteriore. Nella porzione anteriore e nella metà inferiore l’articolazione è di tipo sinoviale, con un rivestimento di cartilagine ialina sulle superfici articolari. Si tratta di un’articolazione assiale con una superficie di circa 17,5 cm2. Nei giovani, la superficie articolare è liscia e, con il passare del tempo, diviene irregolare. La riduzione del movimento dell’articolazione (soprattutto in rotazione) è associata all’invecchiamento, mentre il suo aumento è associato alla gravidanza. L’articolazione SI è stabilizzata da una rete di legamenti e muscoli che ne limita anche la mobilità su tutti i piani. In condizioni normali essa ha infatti una mobilità ridotta, pari a circa 2-4 mm in tutte le direzioni. Nelle donne i legamenti SI sono meno rigidi che nell’uomo e assicurano quindi la mobilità necessaria durante il parto. Patologia dell’articolazione SI La deformazione meccanica e le lesioni dell’articolazione SI sono il risultato della combinazione di forze di compressione verticale e di una rapida rotazione (che si verifica quando si compie una rotazione mentre si trasporta un oggetto pesante), oppure di una caduta sulle natiche. Le lesioni di questo tipo possono causare lassità dei legamenti e movimenti anomali e dolorosi. L’instabilità può derivare anche da un intervento chirurgico alla colonna lombare in cui un’ampia porzione del legamento ileolombare viene danneggiata. Il dolore da “ipermobilità” dell’articolazione SI può essere provocato anche da una differenza di lunghezza degli arti inferiori, anomalie dell’andatura, un esercizio fisico intenso e prolungato, un trauma da incidente stradale, un parto traumatico e lunghe fusioni estese fino al sacro per il trattamento della scoliosi. Un’artrite dolorosa dell’articolazione SI può svilupparsi anche in seguito a disturbi autoimmuni, quali la spondilite anchilosante, l’artrite reumatoide giovanile, la sindrome di Reiter, l’artrite psoriasica e malattie infettive come la gonorrea, la TBC e quelle provocate dallo stafilococco. ! ! ! ! Diagnosi L’articolazione sacroiliaca come causa di sintomi: diagnosi Ai fini della diagnosi di disfunzione dell’articolazione sacroiliaca (SI) è necessaria un’adeguata interpretazione dell’anamnesi del paziente, dei risultati degli esami clinici e degli studi di diagnostica per immagini. Spesso, in concomitanza con una patologia dell’articolazione SI, sono presenti patologie dell’anca o lombari. All’esame obiettivo, i pazienti con disfunzione dell’articolazione SI presentano uno qualsiasi dei seguenti sintomi, o tutti: • Lombalgia • Dolore alla palpazione nella regione sacroiliaca posteriore • Reazione alle manovre di provocazione dell’anca (ovvero, test di Faber) e assenza di deficit neurologico • Asimmetria articolare osservabile alla TC e alla RM Nei casi in cui si sospetta che l’origine della lombalgia sia riconducibile all’articolazione SI, è possibile ottenere una conferma mediante l’esecuzione di un’iniezione intrarticolare di lidocaina sotto guida fluoroscopica o TC. Il risultato di questo test costituisce la prova diagnostica decisiva: la risoluzione temporanea dei sintomi in seguito all’iniezione di lidocaina indica infatti che l’articolazione SI è la causa della lombalgia. ! Esame dell’articolazione SI • Diagnosi differenziale per escludere altre cause di dolore. • Indicazione del punto in cui si avverte dolore in posizione eretta (test di Fortin) • Dolore in corrispondenza del solco dell’articolazione SI • Dolore alla palpazione in corrispondenza dell’articolazione SI posteriore ! ! Test di provocazione • Test di posizione per verificare la simmetria pelvica • Dolore sul lato che sostiene il peso in seguito al test di equilibrio su una gamba sola • Test di provocazione • Iniezioni diagnostiche nell’articolazione SI ricerca 02 Trattamento dell’articolazione sacroiliaca in pazienti con dolore all’arto inferiore ! Nonostante la letteratura la menzioni raramente, l’articolazione sacroiliaca (SIJ) può rappresentare la causa primaria di sciatica (Buijs et al. 2007, Fortin et al. 2003). L’obiettivo di questo studio prospettico è stato valutare gli effetti nel breve termine della fisioterapia, della terapia manuale e dell’infiltrazione intra-articolare sul dolore nella zona lombare e nella gamba in soggetti con disfunzione della SIJ. Sono stati inclusi nello studio i pazienti con diagnosi di dolore sacroiliaco. I criteri di inclusione sono stati: 1) dolore alla gamba presente da più di 4 settimane, ma da meno di un anno; 2) dolore a livello della zona della SIJ e irradiato sotto i glutei; 3) positività di almeno tre test provocativi (ad esempio, test di Gaenslen, test di compressione, thigh trust, test di Yeoman’s). Sono stati esclusi i pazienti con problematiche radicolari, gravidanza, stenosi del canale o affetti da altre problematiche che potessero proiettare il dolore lungo la gamba. I pazienti sono stati randomizzati in 3 gruppi: un gruppo che eseguiva fisioterapia, un gruppo terapia manuale e un gruppo trattato con terapia infiltrativa con steroidi a livello della SIJ. I pazienti del gruppo fisioterapia hanno eseguito esercizi per aumentare la flessibilità della SIJ e rinforzo dei muscoli del cingolo pelvico, seguiti una volta a settimana dal fisioterapista per un massimo di 6 settimane. Il secondo gruppo ha ricevuto due manipolazioni HVLAT a livello della SIJ a distanza di 2 settimane. Il gruppo della terapia infiltrativa è stato trattato con un iniezione della SIJ (guidata da fluoroscopia) con 30 mg di lidocaina e 20 mg di kenacort; se il dolore si ripresentava dopo pochi giorni, veniva eseguita un’altra infiltrazione a distanza di 2 settimane. I pazienti sono stati valutati dopo 6 e 12 settimane utilizzando una scala a 4 punti (completa remissione dei sintomi, miglioramento dei sintomi, peggioramento dei sintomi, peggioramento importante dei sintomi), la VAS e il RAND-36 (questionario valido e affidabile, composto da 8 scale, per valutare lo stato di salute). Il trattamento è stato considerato efficace nel 20% dei pazienti che hanno eseguito fisioterapia, nel 72% in quelli sottoposti alla terapia manuale e nel 50% in quelli trattati con terapia infiltrativa. Anche se i meccanismi fisiopatologici della terapia manuale sono ancora poco chiari e i movimenti della SIJ sono molto piccoli, ampiamente variabili e difficili da misurare, i risultati dello studio confermano che la terapia manuale dovrebbe essere la prima scelta di trattamento nei pazienti con dolore lungo la gamba correlato alla SIJ. L’iniezione intra-articolare dovrebbe essere considerata nel caso la terapia manipolativa non risolva la sintomatologia del paziente. ! ! Ricerca 03 Il trattamento della disfunzione dell'articolazione sacro - iliaca ! ! La disfunzione a carico dell'articolazione sacro-iliaca (SI), malgrado la difficile individuazione a causa del quadro sintomatologico spesso complesso, viene riconosciuta come causa primaria di lombalgia nel 22,5% dei casi. Per tale motivo molti autori hanno sottolineato l'importanza di includere nella valutazione del paziente affetto da dolore lombosciatico anche un attento esame della SI. In questo articolo verranno riportate la patomeccanica ed i vari quadri clinici di tale affezione descritti in letteratura.  ! PATOMECCANICA DELLA SI Una tra le teorie più¹ condivise è quella della sublussazione fra sacro e ali iliache, che tuttavia non è suffragata da prove sperimentali ed è sostenuta unicamente basandosi sui risultati positivi ottenuti con i trattamenti manipolativi di riduzione a carico della SI. Lee descrive le possibili tipologie di spostamento fra il sacro e le ali iliache, anche se non ne spiega i meccanismi biomeccanici responsabili; secondo Lee, il sacro ruoterebbe anteriormente o posteriormente, mentre l'ileo può combinare queste due direzioni con spostamenti verso l'alto e verso il basso. La disfunzione più comunemente descritta è quella "posteriore" (DP), ovvero in cui le ali iliache sono ruotate posteriormente e in alto rispetto al sacro. Tuttavia, DonTigny ritiene che questa condizione sia molto improbabile; tale spostamento indietro sarebbe limitato dal complesso legamentoso posteriore molto sviluppato e la particolare configurazione articolare, in cui il sacro è inserito come un cuneo fra le ali iliache. Questo autore ritiene, quindi, che la disfunzione "anteriore" (DA), in cui le ali iliache ruotano contemporaneamente in avanti e in basso, sia molto più frequente e più probabile. Anche altri autori concordano nel ritenere la DA più frequente, in quanto i movimenti del tronco durante la vita quotidiana sono soprattutto in flessione: lo sbilanciamento del peso del tronco in avanti provoca la flessione del bacino rispetto al sacro detendendo il legamento posteriore e stressando la struttura legamentosa anteriore, marcatamente più sottile e debole. Essendo le strutture periarticolari dotate di un sistema nocicettivo, la loro messa in tensione reiterata provocherebbe una risposta algica. Una condizione relativamente frequente in cui il bacino è costantemente in atteggiamento di flessione è descritta con il termine di "Psoas dysfunction/insufficiency syndrom" ed indica la presenza di una retrazione del muscolo grande psoas, accompagnata spesso da debolezza dei glutei e degli addominali. Questo atteggiamento posturale è stato associato spesso ad un disturbo della colonna lombare, ma recentemente è stata individuata una relazione anche con la disfunzione della SI. Individuare le relazioni funzionali fra la SI e l'articolazione dell'anca può risultare molto utile ai fini dell'esame e del trattamento. In particolare, DonTigny sottolinea che un arto inferiore apparentemente più lungo del controlaterale, può essere indice di rotazione anteriore e verso il basso dell'ileo omolaterale, mentre al contrario, si tratterebbe di una rotazione posteriore e verso l'alto dello stesso. In un recente lavoro, Cibulka et al. confrontando soggetti con e senza segni di sindrome della SI, hanno trovato che i primi mostrano una riduzione significativa nella rotazione interna dell'anca rispetto alla rotazione esterna dal lato del disturbo. Ulteriori informazioni utili per la valutazione e il trattamento possono essere estrapolate dal confronto fra la stazione eretta e la postura seduta: poiché fisiologicamente, nel primo caso le ali iliache convergono medialmente, in alto e in dietro e nel secondo tendono a spostarsi lateralmente, in avanti e in basso, la postura seduta tende ad evocare la sintomatologia nel caso di disfunzione anteriore. Un ruolo fondamentale nella stabilizzazione dell'articolazione è svolto dal complesso legamentoso, in particolare dal legamento sacro tuberoso e sacro iliaco posteriore. Il primo unisce la tuberosità ischiatica al sacro, il secondo la spina iliaca postero superiore al terzo e quarto segmento del sacro. Oltre al potente complesso legamentoso la SI può contare su di una rete di sostegno offerta dai gruppi muscolari del dorso. Vleeming et al. hanno individuato tre complessi muscolari, con funzione sinergica nello stabilizzare l'articolazione: a) grande gluteo - gran dorsale (fig. 1a), che forma lo strato superficiale e agisce secondo linee di forza sovrapponibili prevalentemente a quelle del legamento sacrotuberoso, b) medio gluteo - obliquo interno (fig. 1b), che rappresenta lo strato profondo con linee di forza simili al complesso superficiale, c) bicipite femorale (capo lungo) - estensori del tronco (fig. 1c), che agisce secondo linee di forza diverse dalle precedenti. Seguono, infatti, le fibre della porzione del legamento sacro-tuberoso che, unendosi con il legamento sacroiliaco posteriore, si inseriscono sulla cresta iliaca postero-superiore, prendendo il nome di legamento tubero-iliaco (16,17). Richardson e Jull individuano il "sistema obliquo anteriore" costituito dall'obliquo interno e dal gruppo degli adduttori dell'anca con funzione di contenzione anteriore, la più efficace soprattutto nella postura in piedi e durante il cammino. E' necessario sottolineare, infine, l'importanza del ruolo di stabilizzazione e di armonizzazione del ritmo pelvico svolto dagli altri gruppi muscolari, in primo luogo dagli addominali.  ! TRATTAMENTO L'intervento riabilitativo deve essere preceduto da un'accurata ricostruzione dell'anamnesi e dalla verifica mediante i test provocativi che riproducono il dolore stressando l'articolazione. E' sempre necessario confrontare il comportamento di entrambe le articolazioni, tenendo presente che non è rara una disfunzione bilaterale. ! Mobilizzazioni e manipolazioni Sono indicate, in generale, sia per le sublussazioni nel caso di ridotta mobilità con o senza dolore. DonTigny propone, come metodo di correzione di una disfunzione anteriore, di far ruotare l'ileo in alto e posteriormente sul sacro dopo aver valutato la lunghezza apparente degli arti inferiori. La correzione si ottiene flettendo l'anca e il ginocchio e facendo aderire la coscia al torace fino al cavo ascellare esercitando una pressione a fine arco di movimento e stabilizzando contemporaneamente l'arto controlaterale. La manovra deve essere eseguita su entrambi i lati, iniziando da quello meno doloroso, e ripetuta due o tre volte, prima di rivalutare la lunghezza apparente degli arti inferiori. Il lavoro di Cibulka et al. suggerisce l'eventuale possibilità di utilizzare, oltre alla lunghezza degli arti, il comportamento delle rotazioni dell'anca come ulteriore indicatore di un cambiamento nella SI in seguito alla mobilizzazione. Maitland propone una mobilizzazione passiva, di ampiezza variabile in relazione all'entità del dolore e della resistenza, del sacro sull'ileo o viceversa. In generale il grado di pressione nella mobilizzazione deve essere molto lieve e può essere aumentato dopo 24 ore se i sintomi lo permettono. Lee ritiene che queste tecniche siano utili nel caso di ridotta mobilità in presenza di dolore. E' comunque doveroso ricordare che il test valutativo descritto da Maitland è stato ritenuto inattendibile da McCombe.  ! !  # #  # Le manovre manipolative, che hanno lo scopo di ridurre la sublussazione, sono numerose anche se le principali sono sostanzialmente due. La prima tecnica (fig. 2), per una DP, richiede il posizionamento del paziente sul fianco indolore, con l'arto inferiore del lato opposto flesso ad angolo retto e con il tronco leggermente ruotato in dietro. L'operatore, posto di fronte al paziente, colloca l'avambraccio sulla fossa delto-pettorale e con la mano controlla il sacro. L'altra mano imprime una pressione rotatoria opposta a quella esercitata sul tronco. La seconda tecnica (fig. 3), per una DA, prevede il paziente prono con l'arto inferiore del lato dolente in flessione d'anca e posto fuori del bordo del lettino. L'operatore imprime una pressione verso l'alto all'ileo ed una contraria sul sacro. Cyriax (23), infine, oltre alla manipolazione, suggerisce di intervenire con il massaggio profondo trasverso solo sul legamento ileo-lombare, in quanto, secondo l'Autore, unico legamento accessibile a frizione.   #  E' possibile, comunque, trattare anche la porzione superiore del legamento sacro-iliaco posteriore, essendo accessibile alla palpazione nella regione situata caudalmente alla spina iliaca postero superiore.  ! Terapia - fisica Anche se non vi sono prove scientifiche definitive che ne dimostrino l'efficacia, nella fase acuta può essere utile affiancare ad altri trattamenti alcune forme di terapia fisica: gli impacchi di ghiaccio possono aiutare se il dolore è molto acuto e la termoterapia può attenuare quello residuo dopo la mobilizzazione. L'elettroanalgesia (TENS) può integrare la mobilizzazione, ma spesso si rivela più efficace nella fase successiva e in caso di una sintomatologia cronica. E comunque necessario porre attenzione a non attenuare il dolore quando questo è utile per una verifica del trattamento manuale.  ! Esercizi di stabilizzazione Anche se nessun muscolo attraversa l'articolazione sacro-iliaca, alcuni di essi possono modificare lo stato di tensione dei legamenti, essendo ad essi anatomicamente legati. Altri muscoli, inserendosi sul bacino, possono contribuire alla stabilizzazione dell'intero cingolo pelvico. Gli esercizi sono pertanto finalizzati a supportare, in modo diretto o indiretto, l'azione di protezione e contenimento del complesso capsulolegamentoso. Tali esercizi sono pertanto indicati nei casi di instabilità dell'articolazione SI e, nel caso di sublussazione come consolidamento della riduzione. E stato infatti dimostrato che ad una disfunzione cronica della SI si associa quasi sempre una perdita di forza della muscolatura distrettuale, in particolare del medio e del grande gluteo. Il potenziamento, il recupero del reclutamento e l'incremento di coordinazione e propriocezione sono preceduti da un attento esame muscolare e sono condotti utilizzando esercizi sia isometrici che dinamici. Sono effettuati principalmente sulla base della struttura dei complessi individuati da Vleeming et al. e da Richardson et al., senza tuttavia trascurare gli altri gruppi muscolari che concorrono all'azione stabilizzatrice. Può essere per esempio necessario testare l'estensibilità dei flessori dell'anca e la forza dei glutei e degli addominali in caso di PDIS. Lee propone inoltre una serie di esercizi per la stabilizzazione e per il controllo del tronco, che coinvolgono tra l'altro il sistema trasverso dell'addome/multifido. (...) E' possibile allenare la stabilizzazione del tronco utilizzando una base di appoggio instabile (palloni, rulli, piani oscillanti, ecc.). Infine, i risultati sull'uso di corsetti sono contraddittori e in generale non offrono garanzie superiori agli altri trattamenti e sono comunque legati alla correzione della disfunzione.  ! Autotrattamento e educazione del paziente Può essere necessario, nella fase acuta, suggerire al paziente alcune posture per contenere il dolore durante la notte: la posizione prona è controindicata e in posizione supina un cuscino sotto la regione prossimale delle cosce sembra essere più utile di un cuscino di sostegno lombare . In decubito laterale, gli arti inferiori possono essere mantenuti paralleli da un supporto posto fra le ginocchia. DonTigny raccomanda inoltre una mobilizzazione che può essere effettuata dal paziente per consolidare o incrementare la correzione ottenuta dal terapista e può essere esercitata da supini, in piedi e da seduti, anche se le implicazioni biomeccaniche di quest'ultima posizione impongono una certa cautela. Il paziente afferra la caviglia portando il ginocchio sotto il cavo ascellare ripetendo l'esercizio varie volte. Prima di terminare il programma di trattamento, è importante consigliare al paziente un programma di esercizi per mantenere la mobilità ed incrementare la fitness è stato infatti osservato come l'attività fisica generale ricopra un ruolo importante per la prevenzione delle recidive.  ! CONCLUSIONI Il, ruolo della pelvi in rapporto alla postura e al movimento non è stato del tutto chiarito e la sua importanza è tuttora controversa. Questo limita l'interesse della ricerca nei confronti di questa regione, e di conseguenza anche nei confronti della SI. Probabilmente anche per questo motivo molti trattamenti proposti non rispondono ancora a tutte le caratteristiche che dovrebbero decretarne la scientificità e le pubblicazioni che riguardano la loro efficacia, sono scarse e raramente utilizzano criteri rigorosi. Tuttavia, la ricerca in questa direzione dovrebbe essere incrementata, dal momento che alcuni lavori, anche se non definitivi, suggeriscono la possibilità di risultati positivi dopo trattamenti di mobilizzazione e stabilizzazione. Considerata l'attuale difficoltà ad effettuare una significativa diagnosi differenziale fra disfunzione della SI e della colonna lombare, un'ulteriore importante direzione di ricerca dovrebbe riguardare eventuali relazioni fra i quadri clinici, dipendenti da movimenti o posture, relativi a variazioni biomeccaniche dei due distretti. Gli esercizi in estensione proposti da McKenzie, per esempio, potrebbero potenzialmente aiutare a correggere una disfunzione anteriore; gli esercizi in flessione proposti da Williams o le correzioni in rotazione di Cyriax potrebbero avere diversi effetti biomeccanici, terapeutici o dannosi, sulla SI. Anche l'analisi della postura seduta, infine, dovrebbe tenere conto delle implicazioni della SI. ! ! Ricerca 04 Disfunzione sacro iliaca Contenuto di: Ortopedia e traumatologia - Aggiornato il 15/10/2013 ! THE FIRST SHARING LINE ./ THE FIRST SHARING LINE La disfunzione sacro-iliaca è una disfunzione che interessa le articolazioni sacro-iliache, ovvero quelle articolazioni che si trovano tra l'osso sacro e le ossa iliache. Che cos'è la disfunzione sacro-iliaca? ! La disfunzione sacro-iliaca è una condizione che causa dolore alle articolazioni sacro-iliache. Quali sono le articolazioni sacro-iliache colpite quando si soffre di disfunzione sacro-iliaca? Le articolazioni sacro-iliache che sono coinvolte quando si soffre di disfunzione sacro-iliaca, sono quelle articolazioni che si trovano tra l'osso sacro e le ossa iliache; quest'ultime sono le due grandi ossa che compongono il bacino. ! ! Quali sono le cause della disfunzione sacroiliaca? ! Tra le cause che provocano la disfunzione sacro-iliaca spiccano: ◦ gravidanza ◦ artrite degenerativa ◦ gotta ◦ artrite reumatoide ◦ psoriasi ◦ spondilite anchilosante ! ! Quali sono i sintomi della disfunzione sacroiliaca? ! Il sintomo principale che si accusa quando si soffre di disfunzione sacro-iliaca è il dolore; questo può essere avvertito nella parte bassa della schiena, nella parte posteriore delle anche oppure nel basso ventre e alle cosce. L'infiammazione e l'artrite nelle articolazioni sacro-iliache, che si possono verificare quando si soffre di disfunzione sacro-iliaca, possono causare rigidità e una sensazione di bruciore nella pelvi. ! Come si diagnostica la disfunzione sacroiliaca? ! Per diagnosticare la disfunzione sacro-iliaca è opportuno che il medico riesca a localizzare il dolore; per fare ciò può eseguire una serie di test fisici. Successivamente il medico potrà ricorrere ad una serie di esami quali: ◦ radiografia ◦ tomografia ◦ risonanza magnetica ◦ scintigrafia ! Qual è il trattamento per la disfunzione sacroiliaca? ! Il trattamento per la disfunzione sacro-iliaca consiste in delle iniezioni di anestetici o steroidi per intorpidire la zona interessata dal dolore, ma vi sono anche altri trattamenti quali: ◦ somministrazione di farmaci anti-infiammatori ◦ cintura sacro-iliaca ◦ yoga ◦ pilates ◦ fisioterapia Nei casi più gravi di disfunzione sacro-iliaca si ricorre alla chirurgia. ! ! ! ! Ricerca 05 Flesso-Estensione Sacro-Iliaca Nella flessione del tronco si evidenzia che il sacro non si muove ad una velocità uniforme e a volte può contronutare, invertendo la sua direzione di nutazione, mentre il tronco continua a flettersi nella stessa direzione. Questo spiegherebbe i movimenti posteriori delle SIPS che a volte si evidenziano sul lato della positività del TFE o del TFS. Mentre il tronco si flette anteriormente, la tensione dei muscoli estensori spinali aumenta progressivamente fino a quando raggiunge un livello sufficiente per tirare il sacro cefalicamente (dopo che ha nutato lievemente in avanti, presumibilmente sul suo asse trasverso medio, in direzione della flessione anteriore del tronco). Per muoversi cefalicamente, il sacro deve far scivolare superiormente il piccolo braccio della superficie articolare dell'auricola, il quale dirige la base del sacro posteriormente dato che ruota attorno l'asse trasverso superiore. Nei test di flessione positivi il sacro compie questo movimento dal lato normale, l'ileo limitato segue il sacro mentre la sua base si dirige posteriormente. Una nutazione del sacro può presentarsi all'estremo di una flessione posteriore del tronco. Nessuna ipotesi legata a tensione muscolare viene proposta per spiegare questo fenomeno. Quello che accade è proposto dalla storia clinica di determinati traumi lombari. In rari casi di disfunzioni di flessione sacrale bilaterale, una condizione dolorosa, i pazienti di solito descrivono il trauma come un avvenimento nel quale stavano afferrando un peso con le loro mani aperte mentre erano in piedi in una postura piegata in dietro. Quando la disfunzione si presenta, è il risultato di meccanismi di forze gravitazionali ascendenti agenti sulla base sacrale e sulle strutture legamentose sacroiliache. ! Disfunzioni Ileo-Sacrali Durante tutta l'intera fase di carico del ciclo del cammino, la cresta iliaca ruota anteriormente, facendo perno sullo stesso punto dell'asse obliquo dove il sacro ruota in torsione. La cresta iliaca opposta nella fase di oscillazione ruota in direzione opposta, ruotando attorno un asse trasversale che passa attraverso la sinfisi pubica. Una perdita di rotazione iliaca anteriore e/o posteriore determina una disfunzione ileosacrale: rotazione anteriore o posteriore iliaca destra o sinistra (rotated innominate). Il cattivo allineamento della spina iliaca antero superiore (SIAS) in posizione supina, successivo a un riuscito trattamento delle sublussazioni pelviche e delle disfunzioni sacroiliache, è il miglior indicatore di disfunzione ileosacrale. Lo spostamento inferiore della SIAS dalla parte della positività del TFE, relativamente alla SIAS controlaterale, indica un iliaco anteriore (anterior innominate) da quel lato e non un iliaco posteriore dal lato opposto, il quale ha una SIAS relativamente superiore. La rotazione anteriore dell'iliaco sposta anche lievemente la spina iliaca postero superiore (SIPS) superiormente, e muove le cresta pubica un po' anteriormente, ma non inferiormente. Dato che l'acetabolo è anteriore all'asse di rotazione ileosacrale, la misurazione della lunghezza dell'arto inferiore nella posizione supina può venire influenzata dalla rotazione iliaca. In tal senso la rotazione anteriore dell'iliaco allunga l'arto in posizione supina. L'influenza della rotazione iliaca sulla lunghezza dell'arto è abbastanza ridotta nella posizione prona, dato che le due SIAS e la sinfisi pubica formano un tripode di supporto per il bacino. Con entrambe le disfunzioni ileosacrali e sacroiliache presenti, muovendo il paziente da prono a supino può a volte, sorprendentemente, cambiare il lato dell'arto corto funzionale. Un trattamento corretto prevede di risolvere prima le sublussazioni e le disfunzioni sacroiliache per migliorare l'allineamento dell'asse ileosacrale (l'asse trasversale inferiore). Disfunzioni Sacro-Iliache - Torsioni ! La torsione sacrale si ha normalmente durante il cammino per accomodare gli spostamenti laterali della colonna. Durante la fase di carico sul piede destro, i muscoli lateroflessori lombari sinistri si contraggono a metà passo, sollevando l'anca sinistra e spostando il centro di gravità sulla destra. Il muscolo piriforme destro stabilizza il sacro contro un punto pivot localizzato sul punto più basso dell'articolazione sacroiliaca destra, creando in tal modo un asse obliquo tra il precedente punto pivot e il punto più alto dell'articolazione sacroiliaca sinistra. Così come il lato destro della base sacrale è spinto inferiormente dallo spostamento lombare, il sacro ruota verso la sinistra attorno all'asse sacrale obliquo sinistro, il quale va dal punto più alto dell'articolazione sacroiliaca sinistra a quello più basso dell'articolazione di destra. Il peso del tronco è trasmesso attraverso il pivot sacrale sull'ileo dell'arto in carico. La torsione sacrale sulla sinistra sull'asse obliquo sinistro è massimale a metà passo, durante la fase di carico destro del ciclo del cammino. Teoricamente il sacro non risulta ancora ruotato nel momento in cui il calcagno tocca il suolo, quando quindi incomincia la contrazione dei muscoli rotatori-stabilizzatori profondi dell'anca. Il termine "torsione" descrive lo stato dell'articolazione lombosacrale, dove il tronco e il sacro sono ruotati, lateroflessi e nutati in direzioni opposte. Quando si ha la disfunzione sacrale in torsione, il sacro perde la possibilità di usare un'asse obliquo. In condizioni normali, il sacro può ruotare in entrambe le direzione, attorno entrambi gli assi. Tuttavia, solamente la torsione in direzione anteriore (alla sinistra sull'asse sinistro oppure alla destra sull'asse destro) avviene nei movimenti naturali. I movimenti innaturali del corpo che risultano nelle contrazioni omolaterali dei muscoli lateroflessori lombari e dei muscoli rotatori esterni dell'anca (in particolare, del muscolo piriforme) forzano il sacro a ruotare la sua base in direzione posteriore sull'asse obliquo. Queste circostanze producono frequentemente lombalgie acute e posizioni antalgiche indistinguibili dalle situazioni in cui si hanno degli spasmi dello psoas. Il caso clinico tipico è il paziente che cerca di raddrizzare la sua schiena da una posizione di flessione e lateroflessione destra con un carico pesante nella mano destra mentre simultaneamente si abbassa sulla gamba sinistra. Questa attività produce una cocontrazione del muscolo piriforme sinistro e dei muscoli lateroflessori lombari sinistri, producendo una torsione sacrale sinistra sull'asse obliquo destro. Il trattamento delle torsioni proposto da Mitchell utilizza l'effetto inibitorio dell'innervazione reciproca. La torsione sacrale sinistra sull'asse obliquo sinistro è mantenuta dall'ipertono dei muscoli lateroflessori lombari sinistri e del muscolo piriforme destro (un rotatore esterno del femore). Attraverso una contrazione attiva-forte dei gruppi muscolari ad essi antagonisti (dopo un appropriato posizionamento), i muscoli offesi si rilasciano e il sacro si libera dalle sue restrizioni. ! Disfunzioni Sacro-Iliache - Flessione Concordando con Mitchell Sr ci sono due tipi di disfunzioni sacroiliache, flessioni e torsioni, le quali spostano asimmetricamente gli angoli inferolaterali del sacro (AIL) postero-inferiormente o antero-superiormente. ! ! Flessione sacrale unilaterale La restrizione sacrale bilaterale è rara, mentre quella unilaterale è abbastanza comune. Clinicamente, la più frequente di questo tipo di disfunzioni è la flessione sacrale unilaterale sinistra. Da una prospettiva posteriore, il sacro è lateroflesso alla sinistra, con l'AIL sinistro circa 1 centimetro più vicino ai piedi rispetto il destro. Anche il lato sinistro della base sacrale si muove inferiormente lungo la corrispondente auricola e, quindi, si muove anteriormente in relazione alla cresta iliaca sinistra (senza movimento sul lato destro). La valutazione della posizione della base sacrale è fatta attraverso la palpazione della profondità del solco sacrale: i pollici sono posti sui tubercoli glutei della cresta iliaca e i relativi polpastrelli sono flessi anteriormente e verso la base del sacro per determinare quale pollice affonda maggiormente in profondità rispetto la cresta iliaca. Le differenze nella profondità dei solchi, comunque, sono spesso minime per ritenerle sicure e reali. Dei tests supplementari sui punti di repere possono essere necessari per confermare la diagnosi di flessione sacrale sinistra, tali come: ! · la lunghezza degli arti inferiori con paziente prono (prone leg length test); ! · il TFS (seated flexion test); ! · valutazione dello spostamento dell'AIL su due piani (orizzontale e coronale). ! Rispetto alla la flessione sacrale unilaterale sinistra, ci si aspetta un TFS positivo (indicante un movimento articolare pelvico limitato) sul lato sinistro. Quando la base sacrale declina sulla sinistra, l'adattamento normale lombare è una convessità sinistra in posizione neutrale creata da una contrazione dei muscoli spinali lateroflessori destri. Questo di solito ha un effetto di accorciamento dell'arto inferiore destro in posizione prona. Nella posizione prona dritta, la discrepanza della lunghezza degli arti inferiori è individuata osservando il calcagno, preferibilmente con i piedi al di fuori del lettino. Le differenze anatomiche devono essere considerate quando vengono valutate delle evidenti discrepanze di lunghezza degli arti. Per esempio, se l'altezza della cresta iliaca sinistra, da in piedi, è un centimetro inferiore rispetto la cresta destra, ad indicare un accorciamento anatomico dell'arto inferiore sinistro, e la posizione prona evidenzia una simmetria dei calcagni, si deve supporre che l'arto inferiore destro sia funzionalmente accorciato un centimetro a causa di una disfunzione e un adattamento del bacino e della regione lombare. L'AIL sinistro è prominente, postero-inferiore, sia nella flessione sacrale sinistra che nelle torsioni sacrali sulla sinistra. La flessione sacrale sinistra principalmente lateroflette il sacro sulla sinistra, spostando l'AIL sinistro soprattutto inferiormente e leggermente posteriormente. Le torsioni sacrali sinistre presentano un minore effetto di lateroflessione e tipicamente spostano l'AIL sinistro più posteriormente che inferiormente. ! Sublussazioni Del Bacino Traslazione di taglio pubica superiore e inferiore (pubic shears) Si evidenza attraverso un'asimmetria delle creste pubiche. Al lato sublussato corrisponde una restrizione di mobilità dell'articolazione sacroiliaca omolaterale, la quale può essere diagnostica attraverso un test di mobilità di flessione in piedi (TFE). ! Dislocazione sacroiliaca (up-slipped innominate) Descritta già da Fryette , è una traslazione di taglio verticale tra il sacro e l'ileo (intendendo per ileo l'osso dell'anca), la quale accorcia la distanza tra le inserzioni del legamento sacrotuberoso (tra l'origine sacrococcigea e l'inserzione sulla tuberosità ischiatica). Questa sublussazione non può essere considerata assieme alle disfunzioni dell'ileo, come le rotazioni anteriori e posteriori della cresta iliaca, le quali sono invece restrizioni spesso adattative di funzioni fisiologiche. Un tipico meccanismo lesionale di questa dislocazione è la caduta sul sedere. La diagnosi può essere fatta con il paziente prono e osservando lo spostamento superiore della relativa tuberosità ischiatica (10±5 mm); inoltre palpando e comparando la lassità del corrispondente legamento sacrotuberoso. L'effetto di questa dislocazione sulla mobilità della pelvi è interessante: invece di avere un'ipermobilità dell'articolazione, nel TFE e nel TFS (test di mobilità di flessione da seduti) si evidenzia la maggior parte delle volte una restrizione di mobilità dalla parte del lato sublussato. Le eccezioni possono esserci nei casi in cui si hanno delle disfunzioni concomitanti nel lato opposto della pelvi. In questi casi, spesso si possono avere dei risultati paradossi nei test di mobilità come il TFE. La dislocazione inferiore, down-slipped innominate, è una possibilità teorica. ! Rotazioni pelviche (pelvic flare) Le più rare sublussazioni pelviche sono le lesioni inflare e outflare, classificate in "dished in" e "dished out" da Fryette. Queste vengono differenziate in base alla distanza asimmetrica tra la SIAS e la linea alba. Fryette non menziona delle correlazioni tra la sinfisi pubica e queste lesioni, mentre Mitchell evidenzia la possibilità di avere, nelle rotazioni pelviche, dei lievi shear anteroposteriori della sinfisi. La rarità di questa lesione è dovuta probabilmente a una variazione anatomica non comune, nella quale la convessità della superfice dell'auricola sacrale determina una instabilità sul piano trasversale di movimento. ! Movimenti Del Bacino Il bacino non è una struttura rigida. Ha un'articolazione anteriore, la sinfisi pubica, e due articolazioni con il sacro. Così come il bacino ruota e s'inclina, un effetto torsionale si sviluppa a livello della sinfisi pubica. Questo si crea perché ogni parte del bacino si muove a differenti velocità lineari. Misurando gli spostamenti di rotazione e inclinazione del margine laterale dell'iliaco dall'anca sinistra fissata, si evidenzia che la velocità angolare è costante da ogni parte dell'iliaco sinistro e destro, ma la velocità lineare, e quindi la distanza percorsa, aumenta da sinistra a destra. Di conseguenza i movimenti combinati di rotazione e d'inclinazione si presentano a differenti velocità di spostamento lineare per parti differenti del bacino e creano una torsione a livello della sinfisi pubica con ogni passo. Il sacro si muove con l'iliaco e subisce la stessa rotazione, inclinazione e spostamento laterale come lo stesso iliaco, tuttavia non alla stessa velocità. Quando l'oscillazione dell'arto inferiore destro inizia la rotazione dell'iliaco omolaterale avviene verso sinistra, con una inclinazione e uno spostamento laterale sinistro dell'iliaco destro; il sacro si muove attorno al suo asse verticale e ruota verso sinistra con una flessione sacrale destra. Simultaneamente il centro di gravità sul piano orizzontale si sposta a sinistra, producendo una flessione laterale sacrale sinistra. Il centro di gravità verticale si muove verso il polo superiore della sacroiliaca di sinistra, bloccando l'articolazione in una posizione meccanica che stabilisce il movimento del sacro attorno all'asse obliquo sinistro. Questo fissa il modello così che il sacro può torcersi girando verso sinistra (Mitchell, 1965). Camminare crea il meccanismo del movimento torsionale sacrale attorno a degli assi obliqui, senza disfunzioni. Durante questi movimenti, la colonna lombare ruota verso destra e si flette lateralmente a sinistra, compensando la flessione sacrale destra creata dalla rotazione del bacino verso la sinistra con un'inclinazione dello stesso destra. ! ! Ci sono tre tipologie di disturbi manipolabili delle articolazioni del bacino: ! · sublussazioni del bacino; ! · disfunzioni sacroiliache; ! · disfunzioni ileosacrali. Malgrado l'articolazione sacroiliaca sia anatomicamente unica, si distinguono le disfunzioni in sacroiliache e ileosacrali per le differenti influenze sul bacino determinate, rispettivamente, dalla colonna vertebrale e dall'arto inferiore. ! ! ! ! ! ! ! Diagnosi Di Disfunzione Somatica Sacroiliaca I movimenti fisiologici dell'osso sacro sono: ! · flessione, la base sacrale si muove anteriormente attorno ad un asse perpendicolare al piano sagittale; ! · estensione, la base sacrale si muove posteriormente attorno ad un asse perpendicolare al piano sagittale; ! · rotazione, attorno ad un asse verticale perpendicolare al piano orizzontale; ! · flessione laterale, attorno ad un asse anteroposteriore perpendicolare al piano frontale; ! · movimento torsionale, attorno ad un asse diagonale in direzione anteriore o posteriore. ! Per convenzione, l'asse diagonale sinistro passa dal polo superiore dell'articolazione sacroiliaca sinistra a quello inferiore dell'articolazione destra. L'asse diagonale destro va dal polo superiore dell'articolazione sacroiliaca destra a quello inferiore dell'articolazione sinistra. Il sacro può ruotare anteriormente sull'asse sinistro o destro (torsione sinistra sull'asse sinistro o torsione destra sull'asse destro), oppure posteriormente sull'asse sinistro o destro (torsione destra sull'asse sinistro o torsione sinistra sull'asse destro). La disfunzione somatica sacroiliaca può presentarsi in ognuna o in una combinazione dei suddetti movimenti: torsioni sacrali anteriori (sinistra/ sinistra, destra/destra), torsioni sacrali posteriori (sinistra/destra, destra/sinistra), flessioni sacrali unilaterali (sinistra, destra), flessione sacrale bilaterale, estensione sacrale bilaterale. Nelle torsioni sacrali, la direzione di rotazione del sacro determina una piccola quantità di flessione laterale nella stessa direzione della rotazione. In quelle anteriori, il lato del solco sacrale profondo e dell'angolo infero-laterale postero-inferiore sono opposti e il test lombare del rimbalzo è negativo. Mentre nelle posteriori, pur rimanendo opposti i lati, lo spring test (test del rimbalzo) è positivo. Nella flessione sacrale unilaterale il sacro ruota attorno un asse mediosagittale, con una flessione laterale dello stesso in direzione opposta. Il lato del solco sacrale profondo è normalmente lo stesso lato dell'angolo infero-laterale postero-inferiore. Lo spring test è negativo. ! Diagnosi Di Disfunzione Somatica Ileosacrale La disfunzione somatica sacroiliaca può avvenire attraverso due meccanismi generali. Una forza può essere esercitata sull'articolazione sacroiliaca cefalicamente tramite un arto inferiore; in questo caso la disfunzione è denominata ileosacrale. La forza disfunzionale può essere anche esercitata sull'articolazione sacroiliaca caudalmente attraverso la colonna, nel qual caso viene denominata disfunzione sacroiliaca. Le disunzioni ileosacrali sono disfunzioni dell'ileo che si muove sul sacro, per cui il sacro è un punto fisso. Le disfunzioni ileosacrali primarie sono classificate e definite in relazione alla libertà di movimento dell'ileo sul sacro, su uno o più piani. L'ileo muovendosi sul sacro produce delle rotazioni anteriori e posteriori attorno ad una asse leggermente obliquo (da posteriore a anteriore, da mediale a laterale), il quale passa attraverso il forame vertebrale di S2 ipsilaterale, da superiore scivola inferiormente. Le disfunzioni che si possono presentare nei movimenti dell'iliaco sul sacro perciò sono disfunzioni in rotazione anteriore e posteriore, e disfunzioni in traslazione di taglio superiore e inferiore dell'ileo. ! Una situazione particolare si presenta nella cosiddetta sindrome dell'arto inferiore corto. Tale sindrome, malgrado possa essere congenita, traumatica o post-traumatica, può causare una notevole varietà di disfunzioni somatiche ileosacrali e sacroiliache. ! Determinazione della disfunzione somatica ileosacrale ! Il test usato per determinare la presenza della disfunzione somatica ileosacrale è il TFE (Standing Flexion Test): determina la presenza o meno della disfunzione ileosacrale e il lato della stessa. Se le creste iliache sono a differenti altezze, si deve prendere in considerazione una sindrome dell'arto inferiore corto. In presenza di una maggior inferiorità della SIAS, della SIPS e della cresta iliaca dallo stesso lato, si deve sospettare la presenza di una sindrome dell'arto inferiore corto. Le stesse conclusioni si possono avere in una traslazione di taglio dell'iliaco. Un arto inferiore corto può presentarsi non solo con una differenza di lunghezza tra i femori e le tibie, ma anche per una diversa lunghezza determinata dalle ginocchia, dalle caviglie e da problemi ai piedi. Delle apparenti differenze di lunghezza degli arti inferiori possono essere anche dovute a una squilibrio muscolare. Inoltre una rotazione dell'ileo può dare un aumento di dismetria apparente degli arti inferiori. Queste osservazioni sottolineano l'importanza di correggere tutte le disfunzioni somatiche e gli squilibri muscoloscheletrici primi di fare diagnosi di sindrome dell'arto inferiore corto. ! Le disfunzioni somatiche ileosacrali sono: la rotazione anteriore e posteriore; la traslazione di taglio superiore e inferiore dell'iliaco. ! Movimenti Sacrali, Iliaci E Pubici I movimenti sacrali sull'ileo sono: ! · la flessione e l'estensione causate dal movimento respiratorio, che avvengono attorno all'asse trasverso superiore; quest'ultimo è detto anche asse respiratorio ed è localizzato a livello del processo articolare della seconda vertebra sacrale. La colonna lombare trasmette delle forze a livello sacrale che determinano dei movimenti di flessione ed estensione, che avvengono attorno all'asse trasverso medio, localizzato a livello del corpo della seconda vertebra sacrale; ! · la rotazione attorno all'asse verticale; · la flessione laterale attorno all'asse antero-posteriore; ! · i movimenti torsionali attorno all'asse obliquo destro o sinistro, localizzato dal termine superiore della superficie articolare di un lato a quello inferiore dell'altro lato. I movimenti associati di rotazione e flessione laterale del sacro sono variabili, in relazione a come questi movimenti vengono avviati. La rotazione sacrale indotta dalla rotazione della colonna lombare, avviene nella stessa direzione, mentre la flessione laterale del sacro è nella direzione opposta. Quando la flessione laterale sacrale è provocata dalla flessione laterale della colonna lombare, la rotazione del sacro può avvenire dall'altro lato. ! MOVIMENTI ILIACI SUL SACRO I movimenti iliaci sul sacro sono: ! · la rotazione antero-posteriore dell'ileo sul sacro attorno all'asse trasverso inferiore, localizzato in corrispondenza del polo inferiore dell'articolazione sacroiliaca; ! · le traslazioni dell'ileo sul sacro in direzione supero-inferiore e anteroposteriore. MOVIMENTI PUBICI I movimenti pubici sono: a compasso (flesso-estensione del sacro), torsionale (oscillazione inclinata dell'arto oscillante), traslatorio superoinferiore (carico monopodalico). ! Diagnosi E Trattamento Osteopatico Delle Disfunzioni Del Bacino Il movimento del bacino è determinato dai movimenti degli altri segmenti corporei. Le rotazioni, le flessioni laterali, le inclinazioni anteriori e posteriori del bacino sono tutte collegate ai movimenti dell'anca e del tronco. Vi sono dei modelli di movimento tra il sacro e l'ileo, e dei modelli di movimento a livello della sinfisi pubica. Durante il cammino, l'ileo dalla parte dell'arto in carico è elevato, mentre l'ileo dal lato dell'arto in oscillazione è inclinato verso il basso e ruotato verso l'arto in carico. Questo crea una traslazione di taglio (shear) e una torsione della sinfisi pubica. L'arto in carico, dall'appoggio con il calcagno allo stacco della punta del piede, è associato con una stabilità (closepacked) dell'articolazione dell'anca e causa una rotazione anteriore dell'ileo. Il peso del corpo si sposta verso il lato dell'arto di carico, creando uno stress del sacro in flessione laterale. Lo stress di carico monopodalico produce un blocco dell'articolazione sacroiliaca unilaterale (dal lato dell'arto in carico), permettendo la creazione di un'asse obliquo. Questo a sua volta permette un movimento torsionale sacrale. ! ! ! ! ! ! ! ! Ricerca 06 SACRO Ci focalizziamo sugli assi che ci interessano di più dal punto di vista di disfunzioni osteopatiche. ! Partiamo da un asse verticale attraverso il quale avvengono movimenti di rotazione che in fisiologia non avvengono. ! Poi ci sono degli assi orizzontali, attorno i quali i movimenti sono di nutazione e contronutazione. Secondo alcune teorie il movimento sulle articolazioni è una combinazione di diversi movimenti, su diversi assi; l’asse orizzontale è un asse teorico. C’è chi dice che l’asse passa tra i tubercoli che sono al centro della sacroiliaca, nel punto di incontro fra i due bracci; c’è chi lo fa passare davanti, chi dietro, non c’è accordo. E non ci interessa, basta sapere che l’asse meccanino passa nella zona centrale dell’articolazione. In cranio sacrale si usa un asse respiratorio (Zaglas, più inferiore rispetto all’asse meccanico); il movimento indotto dalla respirazione primaria, attraverso la dura madre fa muovere anche il sacro; in cranio sacrale i movimenti di nut e contronut si chiamano flessione e estensione. ! C’è anche un asse anteroposteriore che passa per la zona di massa dell’osso sacro, attorno al quale avvengono movimenti di rotazione sul piano frontale (sono movimenti teorici, che non possono avvenire fisiologicamente). ! Ci interessa di più il discorso degli assi obliqui; attorno a questi avvengono i movimenti della deambulazione; ci sono diverse teorie nelle diverse scuole. Noi siamo indirizzati verso ciò che dice la scuola americana, che fa un’analisi pratica, osservativa. Cosa succede quando camminiamo? Parto con l’appoggio dell’AI sinistro a terra, carico il peso sul sinistro e l’iliaco sinistro ruota posteriormente; il carico che arriva dall’alto e la posteriorità dell’iliaca che va a chiudere la parte superiore dell’auricola fa si che qua in alto si crea un punto di fissazione; c’è una congruenza articolare maggiore perché i carichi arrivano lì; a sinistra abbiamo questa fissazione nella parte alta dell’auricola. L’emibacino di destra è libero, perché la gamba viene sollevata per portarla avanti; allora, se io sollevo l’arto destro, il carico, il peso, grava sull’acetabolo trazionando verso il baso l’emibacino e quindi gli da una componente di rotazione anteriore; la rotaizone anteriore apre l’articolazione in alto e la chiude sotto; quindi io ho un punto di fissazione in alto a sinistra e a destra invece in basso; se io unisco questi due punti ho un asse obliquo, creato da questi due punti di fissazione. Questo asse che nasce dalla parte superiore sinistra si chiama asse sinistro. In questa situazione, con due punti fissi che formano un asse, ci sono altri due punti liberi, l’emibase destra e la parte inferiore sinistra. L’emibase di destra è libera di adattare il movimento di rotazione anteriore dell’iliaca destra che sta andando a cercare l’appoggio con l’arto. Quindi il sacro viene preso dall’iliaca destra, che ruota in avanti e verso sinistra; quindi in questo momento la faccia anteriore del sacro guarda verso sinistra. Quindi durante il cammino, quando sono in appoggio sulla gamba sinistra e porto avanti la destra, il sacro lavora attorno all’asse obliquo sinistro guardando a sinistra: lo definiamo sacro sinistro sinistro. Nella fase successiva il piede destro va in appoggio, comincia a caricare e l’iliaca destra torna in posteriorità; dall’altra parte la gamba è in fase di oscillazione, va avanti e l’iliaca sinistra va in anteriorità; a questo punto ho la situazione opposta: la parte superiore dell’auricola destra bloccata dal peso del corpo e il polo inferiore dell’auricola di sinistra impegnato dalla rotazione anteriore dell’iliaca dovuta al peso dell’arto; a questo punto genero un asse destro. Andando in appoggio sul piede sinistro, il bacino ruota verso destra, quindi la faccia anteriore del sacro guarderà verso destra; avrò un sacro destro destro. Questo è un meccanismo che si ripete ad ogni passo e deve ripetersi. Quindi durante la deambulazione il bacino deve essere libero di fare questi movimenti; le iliache di fare anteriorità e posteriorità e il sacro di muoversi sugli assi obliqui. Se andate a leggere i libri di biomeccanica che si rifanno alla scuola francese, originano tutto il movimento dalla contrazione del piriforme, che si inserisce sul sacro e contraendosi genererebbe un blocco della sacroiliaca e quindi un asse. ! La disfunzione di un sacro sinistro sinistro si qualifica perché c’è una rotazione verso sinistra che viene mantenuta; un sacro sinistro sinistro non riesce a fare destro destro, rimane fissato a sinistra. Questa fissazione sarà a carico dell’articolazione sacroiliaca di destra, che era libera di muoversi, è andata a fine corsa (nutazione) e lì si è fissata, non potendo tornare più indietro. [dubbi generali: se il movimento sta avvenendo sull’asse sinistro, che passa per sacroiliaca sinistra, non è avvenuta lì la fissazione? No, dice Della Noce; la fissazione generalmente avviene nel lato che in quel momento si sta muovendo; cioè, se sto facendo torsione sull’asse sinistro, l’emibase destra va in nutazione e si fissa, è lei che si fissa, non l’asse! È un movimento che avviene sull’asse sinistro, ma non è l’asse in se a fissarsi, è l’articolazione in cui sta avvenendo il movimento... non è l’asse che si fissa, perché l’asse non è tenuto da niente; l’asse si crea in quell’istante per il carico, e poi sparisce, perché deve crearsene un altro; quindi l’unica struttura che può mantenere una fissazione del sacro in quella posizione, è l’articolazione che va in blocco, in questo caso quella di destra, che si sta interiorizzando trascinata dall’iliaca, si fissa, e non riesce più a tornare indietro. Quindi in una ottica lineare c’è un’articolazione in fissazione, che poi si ripercuote sul cammino che non è più corretto. Questo è un sacro in torsione anteriore, o nutazione. Lavorano intorno ad assi obliqui. Esiste un altro movimento in torsione del sacro, sempre intorno agli assi obliqui ed è il movimento di torsione posteriore; in questo caso l’emibase libera invece di andare avanti, verso la nutazione, va indietro, verso la contronutazione. Quando avvengono questi movimenti? Quando la meccanica esce dalla neutralità (quindi in flessione o in estensione, NdS); se io sono piegato in avanti, e faccio una lateroflessione, il sacro fa una contronutazione dal lato opposto a quello della flessione laterale: quando mi fletto il sacro nuta, segue la direzione della colonna; ma se faccio una lateralità (flessione laterale), per necessità di spazio il sacro fa un po’ come le vertebre, se io lateralizzo a destra, il sacro a sinistra contronuta: questa è una torsione posteriore. Contronuta quindi guarda a sinistra, l’emibase sinistra può tornare indietro, perché l’emibase di destra è bloccata dal peso e tenderà ad essere incastrata in avanti (sto facendo flessione laterale destra). La sinistra è libera e va in contronutazione, torsione posteriore; a questo punto visto che abbiamo creato un carico sul polo superiore della sacroiliaca di destra, e abbiamo originato un asse obliquo destro, che esce a sinistra perché è il lato più scarico, l’emibase di sinstra va in posteriorità e quindi ci può essere un momento in cui si crea un blocco. Sulle meccaniche poi ci si ritorna; l’importante adesso è capire che sull’asse obliquo destro non avviene solo il movimento di nutazione, ma anche la contro nutazione, o rotazione posteriore, che porta la faccia ventrale del sacro a guardare a sinistra: questo sacro si chiama sinistro-destro. ! Nelle disfunzioni in torsione, abbiamo visto che hanno due nomi sinistro-sinistro o sinistro-destro ad esempio: la prima sigla indica dove guarda la faccia ventrale del sacro; la seconda sigla indica l’asse attorno al quale avviene il movimento. Un sinistro-sinistro è un sacro che guarda a sinistra attorno ad un asse sinistro. Un sacro sinistro-destro è un sacro che guarda a sinistra attorno ad un asse destro. Questo è riconosciuto a livello internazionale dall’osteopatia, tranne nella scuola di Richard, la francese, che inverte i termini, però è un’iniziativa sua. ! Entrambe le disfunzioni possono essere traumatiche, ma anche non traumatiche. Nei movimenti fisiologici si possono evidenziare fissazioni in torsione: durante la deambulazione o durante movimenti fisiologici di flessione e torsione della colonna. Queste disfunzioni si evidenziano con la palpazione dei solchi e delle AIL, che sono gli indicatori della posizione del sacro. ! I solchi sono accanto alle SIPS, il repere per reperire i solchi sono le SIPS, e poi devo entrare nei tessuti, vedete che c’è una bella distanza fra la cresta dell’iliaco e la base del sacro. Ci sono molti legamenti, sacroiliaci, sacrolombari, etc, avete un tessuto denso e di grande spessore, per cui ritrovate le spine iliache e poi cercherete di entrare nei tessuti per contattare la base del sacro, ma non la contatterete mai perché ci sono molti strati di legamenti. ! Parleremo di solco chiuso nel momento in cui la base del sacro ha fatto un movimento verso la contronutazione. Solco chiuso sinonimo di emibase posteriore. Se l’emibase è scivolata in avanti, in anteriore, troverò un solco più profondo, e quindi aperto. Questa è la terminologia: solco aperto e solco chiuso. La differenza la sentite palpatoriamente; nel solco chiuso il dito scende un po’ e poi non va oltre; nel solco aperto avete una sensazione di non-stop, di cedevolezza. ! Questo vi da l’idea del posizionamento della base del sacro. Se siamo in presenza di una disfunzione troveremo un solco aperto ed uno chiuso. Poi andiamo sugli AIL; qui ci appoggiamo posteriormente (rispetto al paziente) e induciamo una spinta in avanti; allora, se abbiamo ad esempio una torsione su un asse destro, essendo il sacro un quadrato, se l’emibase sinistra è andata in avanti, l’ail opposta sarà più posteriore, più resistente. Quindi per definire un sacro in torsione dobbiamo trovare un solco aperto da un lato e l’ail del lato opposto posteriore. Però questo non mi dice se è in torsione anteriore o posteriore: non so su quale asse è avvenuto il movimento. Un sacro che guarda in una direzione può farlo o perché un’emibase è anteriore o perché l’altra è posteriore; guarda sempre nella stessa direzione, e i segni che troviamo sono sempre gli stessi: solco aperto da un lato e ail posteriore dal lato opposto. Per saperlo devo fare un altro test; i solchi e gli ail mi dicono dove guarda il sacro, però per sapere attorno a quale asse è avvenuta la torsione bisogna fare un altro test, il test del rimbalzo (spring test). ! Il test del rimbalzo lo facciamo vicino al passaggio lombosacrale; il lato ulnare della mano andrà appena sopra alle SIPS; con il palmo contatto le spinose di L5-L4-L3. Allora, se io ho un sacro nutato, avrò un aumento della lordosi lombare; se io schiaccio una lordosi, questa cede, è in un atteggiamento favorito; non fa resistenza, va in una direzioni in cui è facilitata. Se il sacro invece va in torsione posteriore, la lordosi lombare si riduce, diventa più rigida, non ci va in avanti. Quindi, il principio di questo test è questo: se ho una nutazione, il tessuto è cedevole. Se invece ho una contro nutazione non cede, mi respinge; se io schiaccio con la mia mano sento il tessuto che mi respinge, e se lascio improvvisamente sento la colonna che torna rapidamente dove era. Se è nutato invece no, torna lentamente. Quindi: se alla pressione sento cedevolezza e al rilasciamento non sento una spinta il test è NEGATIVO: sacro nutato. Se alla pressione sento resistenza e quando rilascio sento spingere via la mano il test è POSITIVO: sacro contronutato. Quindi, tornando alla posizione del sacro, se guarda verso sinistra e ho un rimbalzo positivo il sacro è contronutato e quindi ha fatto un movimento attorno all’asse destro. Se invece il test è negativo il movimento sarà attorno all’asse sinistro. ! ! ! ANATOMIA SACRO Dal greco, Ieros Osteon: ieros in greco significa “sacro”, ma anche “grosso”; probabilmente c’è stato un errore di traduzione, i greci lo chiamavano “osso grosso”, perché è come una grossa vertebra. ! È un osso impari, appartiene alla linea mediana del corpo; è un unico osso anche se è formato dalla fusione di 5 vertebre sacrali; appartiene al distretto anatomico della colonna vertebrale e/o del bacino. ! L’osso sacro è formato da una BASE, craniale, da un APICE, caudale, da una faccia posteriore o dorsale, che poi è quella con cui entriamo in contatto attraverso i punti di repere, da una faccia anteriore o ventrale, e da due parti laterali che vedremo poi corrispondere quasi interamente con l’articolazione sacro-iliaca. La faccia ventrale, che è quella che non palpiamo, ha forma concava, pressoché liscia; si possono vedere e percepire palpatoriamente le linee trasversali, che sono il punto di fusione delle vertebre sacrali embrionali; presenta i fori sacrali anteriori, fuoriuscita per il plesso sacro-coccigeo; non ha grossa importanza da un punto di vista di reperi perché come vi ho detto è interna e non la palpiamo direttamente. Un po’ più importante è la faccia posteriore, perché è quella con cui entriamo in contatto tutte le volte che facciamo un approccio sull’osso sacro. Punti di repere osteopatici fondamentali da imparare subito e che devono essere trovati ad occhi chiusi sono, partendo dall’alto: i SOLCHI sacroiliaci (spazio fra sips e sacro), tutta la cresta sacrale mediana, e gli AIL (angoli infero laterali destro e sinistro). I solchi e e gli ail sono punti di repere fondamentali perché ci diranno come è posizionato il sacro e soprattutto che tipo di movimenti fa basandosi sull’unione di più test, che vedrete, che ci posso dare determinate informazioni. Posteriormente sii vedono anche le faccette articolari dei processi articolari superiore, che sono le faccette per le faccette inferiori della quinta vertebra lombare, e poi i fori sacrali, come vedete sono di continuo ra la faccia posteriore e quella ventrale. Le due facce laterali destra e sinistra sono praticamente l’articolazione sacroiliaca; le sacroiliache sono due delle quattro articolazioni che ha l’osso sacro; hanno forma di L, con un asse maggiore, braccio maggiore,quello inferiore, e un asse minore, quello superiore. Hanno conformazioni differenti fra di loro: l’asse maggiore si dice che è a rotaia piena e quello minore a rotaia vuota, oppure, che dir si voglia, convesso l’asse maggiora, concavo l’asse minore. Non sono posizionate verticalmente, ovvero l’asse maggiore non corrisponde al piano frontale o sagittale; non è perpendicolare con il terreno. Sono posizionate come le pistole nella fondina del pistolero. E loro (le articolazioni) rappresentano praticamente da sole quella che è la faccia laterale del sacro. La faccia superiore è composta dalla superficie di appoggio per il disco fra L5 e S1, dalle due faccette articolari che si articolano con le faccette inferiori della quinta lombare. E due porzioni laterali, chiamate ali del sacro, dove prendono inserzione alcuni muscoli che vedremo. Altri punti da sapere sono il solco preauricolare, che troviamo sulla faccia ventrale davanti all’auricola sacrale, quindi davanti all’articolazione sacroiliaca, e la fossa cribrosa, che è posteriore, sulla faccia dorsale, sempre vicina all’articolazione sacroiliaca; e poi l’articolazione sacro- coccigea, che rappresenta la parte inferiore del sacro con cui si articola il coccige, anch’esso formato dalla fusione di 3-5 vertebre durante la vita embrionale. ! Il sacro ha dei legamenti che possono essere definiti intrinseci, e sono prevalentemente legamenti che hanno a che fa re con l’articolazione sacroiliaca; sono il LEGAMENTO SACROILIACO ANTERIORE, che origina dalla faccia anteriore del sacro e si inserisce sulla porzione posteriore della cresta iliaca; ! il LEGAMENTO SACRO ILIACO POSTERIORE, che si origina dalla cresta sacrale laterale e si inserisce sul margine posteriore dell’osso iliaco, nello spazio compreso tra le spine iliache posteriori; poi un LEGAMENTO SACROILIACO INTEROSSEO, che si tende fra le due tuberosità, quella sacrale e quella iliaca; alcuni testi lo riportano come se fosse una sorta di menisco dell’articolazione sacroiliaca ! Altri legamenti che hanno a che fare con il sacro in maniera diretta o indiretta sono: gli ILEOLOMBARI il LEGAMENTO SOVRASPINATO, o INTERSPINOSO, che è il legamento che unisce tutte le spinose vertebrali e si prosegue sulla cesta sacrali, perché la cresta sacrale è formata dalla fusione delle spinose delle 5 vertebre sacrali. ! ! ! Il LEGAMENTO SACRO-TUBEROSO Il SACRO SPINOSO, che parte dalla faccia anteriore del sacro e va sulla spina ischiatica. Il LEGAMENTO SACRO-COCCIGEO, che avvolge tutto quanto il coccige, e si prolunga sul sacro. Ha una porzione anteriore, a forma di X legamentosa sulla faccia ventrale del coccige, che si prolunga sulla faccia ventrale del sacro. ! La continuità delle strutture si vede anche analizzando la parte viscerale; ovvero, si parla di una catena del legamento sacro-tuberoso che ha origine dai legamenti larghi dell’utero, i quali si continuano con il legamento sacro tuberoso, per poi continuare posteriormente con gli IPT (ischio-peroneo-tibiali), per arrivare alla tibiotarsica, o tibio-peroneo-astragalica, e da un punto di vista osteopatico è una di quelle catene che può essere responsabile di una recidiva di distorsione di caviglia nella donna. Rapporti muscolari del sacro: con il GRANDE GLUTEO, che ha origine sulla faccia posteriore del sacro, coccige e fossa iliaca esterna, e va a finire sul tratto ileo tibiale, la famosa fascia lata e il ramo laterale dell’estremità superiore della linea aspra; innervato dal nervo gluteo inferiore, che ha origine dal plesso sacrale. Estende, abduce ed extraruota il femore. ! Il PRIFORME: origina dalla faccia anteriore del sacro, attraversa il grande forame ischiatico, si inserisce sul grande trocantere femorale; rotatore esterno e abduttore; innervato dal nervo ischiatico. ! A livello dell’ala sacrale, si inserisce il GRAN DORSALE, che quindi mette in correlazione diretta le vertebre lombari, il sacro,con l’omero, perché si va a inserire nel labbro mediale del solco bicipitale; nonostante sia un muscolo che arriva fino al bacino, è innervato da dei rami del plesso brachiale. ! Sempre sull’ala sacrale si inseriscono tutti i muscoli SACROSPINALI, che sono muscoli situati nelle docce vertebrali; rivestono tutta la superficie della colonna vertebrale, e mettono quindi una correlazione fra tutti i tratti della colonna, il sacro e l’occipite; sono innervati da vari tratti che si staccano dal plesso occipitale, dal plesso toracico e dal plesso lombare. ! La muscolatura del pavimento pelvico non ha inserzioni dirette sul sacro, ma ce le ha indirette attraverso formazioni aponeurotiche fra coccige e sacro, quindi anche la muscolatura del pavimento pelvico è da tenere in considerazione quando si valuta il sacro. ! I rapporti nervosi sono con il plesso sacrale, L5-S3-4, che fuoriesce dai forami sacrali ed è spiaccicato sulla faccia ventrale del sacro. Ha anche importanti relazioni con i visceri: è in contatto con porzioni fasciali e viscerali: sono il sigma e il retto, la fascia lombosacrale, la fascia iliaca, ed è in contatto con l’utero, non in maniera diretta, ma attraverso i legamenti sacrouterini. ! ! Gli assi: (non c’è accordo su quali esistono e quali no) ! L’asse di rotazione, che è sul piano frontale e passa per il sacro craniocaudalemente, medialmente in corrispondenza della cresta sacrale. Asse verticale, o asse di rotazione: è ipotetico, attorno al quale il sacro effettua movimenti di rotazione destra o sinistra; sono movimenti conseguenti di solito a malformazioni o a conseguenze post-traumatiche, quindi movimenti non fisiologici. ! Gli assi obliqui, di torsione dx e sn, che vengono nominati in base alla parte superiore dell’auricola articolare da cui passano. Sono gli assi che dettano i movimenti funzionali maggiori che avvengono sulla sacroiliaca. L’asse prende il nome dal punto superiore della sacro iliaca per cui passa; oppure: l’asse di sinistra parte dalla parte superiore del braccio corto dell’auricola di sinistra ed esce dalla parte inferiore del braccio lungo dell’auricola di destra. Attorno a questi assi avvengo movimenti torsivi sia in direzione di nutazione che di contro nutazione. Questi movimenti si identificano andando a valutare in maniera ispettiva i solchi e gli ail, eseguendo un test semplicissimo di valutazione palpatoria. ! Torsione attorno all’asse obliquo di sinistra: l’emibase sacrale di destra si può spostare anteriormente (nutazione) o posteriormente (contronutazione); l’ail di sinistra farà la cosa opposta. Viceversa per l’asse destro. ! L’asse dove il sacro compie dei movimenti di flesso-estensione, anche chiamato ASSILE. È un asse meccanico; alcuni autori lo fanno corrispondere al legamento assile; altri al punto di convergenza dei bracci delle sacroiliache. Attorno a questo asse il sacro compie movimenti meccanici di nutazione e contronutazione, che alcuni testi chiamano flessione e estensione; movimenti meccanici, quelli dovuti alle forze ascendenti e discendenti dovute alla stazione eretta (vedi più avanti) ! L’asse di Zaglas, che è quello su cui compie nutazione e contro nutazione legati alla respirazione primaria; movimenti indotti dal meccanismo respiratorio primario. Attorno a questo asse, questi movimenti sono sempre presenti, a differenza dei movimenti meccanici, indipendente dalla posizione spaziale del sacro; quindi vuol dire che il sacro può compiere dei movimenti meccanici attorno agli altri assi, ma sempre, in qualsiasi posizione svilupperà dei movimenti legati alla respirazione primaria attorno a questo asse, sempre percepibili. D: che minchia di movimenti fa la sacroiliaca?! E i movimenti del sacro e dell’iliaco avvengono indipendentemente l’uno dall’altro? R: si e no. Interviene Lorenzo: te ti sei persa la mia fantastica lezione dell’altra volta sul bacino. Si è visto che i movimenti del bacino avvengono tutti insieme; puoi scomporli nelle varie componenti, ma alla fine nel vivente avvengono tutti insieme, c’è un assestamento globale. Quindi quando vai a parlare di assestamento del sacro, c’è anche un movimento di tutto il resto. ! Matteo: i movimenti dell’articolazione sono quelli che può fare il sacro e quelli che può fare l’iliaco; sommati sono i movimenti che avvengono su quella articolazione; poi con il ragionamento ci costruisci sopra le correlazioni, che è quello che fa kapandji nel suo libro. È ovvio che al movimento di uno deve corrispondere il movimento dell’altro; se è un movimento che segue, che accompagna, o che svincola c’hai tempo dopo per vederlo, però quello è ovvio. A meno che non ci sia una restrizione di mobilità, non più fisiologica, che cambia la situazione; ma ti verrà data una serie di test e valutazioni per capirlo, e tecniche per correggerlo. ! E poi tutti siamo diversi, queste sono delle linee generali, ma magari su di lui lavora più il sacro sull’iliaco e su di lei il contrario. Questo è un modello di riferimento, poi i test ti diranno come si muove ogni sacro. Nutazione secondo kapandji: il sacro ruota attorno ad un asse trasverso costituito dal legamento assile; il promontorio sacrale, o la base del sacro, si sposta in avanti e in basso; l’apice del sacro e l’estremità del coccige si spostano indietro; il movimento di nutazione è accompagnato da un movimento di chiusura iliaca, ovvero le ali iliache si avvicinano tra loro, le tuberosità ischiatiche tendono ad allontanarsi. ! Contro nutazione secondo kapandji: il ritorno da questo movimento. È ovvio che se analizzo solo il sacro, mi fermo al primo punto; se voglio analizzare tutto il bacino allora vedo anche il resto. Nutazione e contronutazione sono atteggiamenti posturali di predominanza. ! Nella nutazione accentuata il sacro tende ad orizzontalizzarsi, aumentando la lordosi lombare. Nella contronutazione accentuata il sacro tende a verticalizzarsi, appiattendo la curva lordotica lombare. Il movimento della nutazione è facilitato e sollecitato dal peso di tutto quello che sta sopra; freni di questo movimento sono i legamenti sacroiliaci anteriori e i legamenti sacro ischiatici. ! La resistenza esercita dal suolo attraverso gli arti inferiori genera una coppia di forze che a livello della sacroiliaca va a trovare l’annullamento: io ho la forza del suolo che spinge dal basso verso l’alto; ho il mio peso che spinge dell’alto verso il basso; il sacro tenderà ad orizzontalizzarsi, l’iliaco a posteriorizzarsi e troveranno un punto neutro di annullamento, che è quello che si raggiunge in posizione eretta. ! ! ! ricerca 07 Test di Downing Il Test Downing permette di esaminare la mobilità dell’articolazione sacroiliaca per valutare una possibile limitazione della mobilità dell’Osso Iliaco. ! E’ stato descritto per la prima volta da C. H. Downing , medico presso l’Università di Medicina di Massachusetts e D. O. College of Osteopathy Massachusetts. Nel 1923 in “Principles and Practice of Osteopathy” egli descriveva il test di mobilita dell’articolazione sacro-iliaca, che porta il suo nome. In seguito il Test è stato rivisitato alla luce da quanto descritto in seguito da C. H.Cailliet (1977) e I. A. Kapandji (1994). Il Test si basa sul provocare un allungamento o un accorciamento dell’arto inferiore attraverso una rotazione forzata anteriore o posteriore del femore in associazione all’adduzione o all’abduzione. Tale Test è utile per valutare se una “gamba corta” sia una Eterometria strutturale o unaDismetria funzionale. Eterometria Strutturale: Differenza di lunghezza reale (anatomica) di segmenti ossei, viene normalmente riferita alle ossa degli arti inferiori. L’eterometria si può riscontrare per un patologico incremento (ipermetria) o un ritardo di accrescimento, con accorciamento (ipometria) di uno dei due arti. Dismetria Funzionale: Si indica la mancanza di misura nei movimenti compiuti volontariamente da un soggetto. L’arto inferiore non è costituito da un unico segmento scheletrico ma da tre articolazioni, anca, ginocchio e sotto-astragalica. Un alterazione del posizionamento reciproco dei vari segmenti scheletrici tra di loro (sacro-iliaco, iliaco-femore, femore-tibia, tibia-astragalo e astragalo-calcagno) è in grado di determinare una variazione della sua lunghezza che non è reale ma solo apparente, cioè “funzionale“. La natura di tale Test deriva, secondo L. Busquet (2002) dall’organizzazione della catena articolare che riflette la programmazione della catena muscolare in apertura o in chiusura dell’arto inferiore. Fonte: L. Busquet 2002 ! ! ! ! ! Catena di Apertura ▪ Piede Varo ▪ Ginocchio Varo ▪ Osso Iliaco in apertura Arto inferiore funzionalmente più lungo. Fonte: L. Busquet 2002 Catena di Chiusura ▪ Piede Valgo ▪ Ginocchio Valgo ▪ Osso Iliaco in chiusura Arto inferiore funzionalmente più corto. Fonte: L. Busquet 2002 Esecuzione del Test di Downing Il soggetto in decubito supino. ! MANOVRA DI STABILIZZAZIONE Inizialmente è opportuno riequilibrare il bacino e le articolazioni sacro-iliache. A tal proposito si chiede al soggetto di flettere le ginocchia a 100°, mantenendo i piedi appoggiati sul lettino, e di sollevare il più possibile il bacino per poi riappoggiarlo lentamente. Il soggetto successivamente stende le gambe e si procederà a valutare la lunghezza degli arti inferiori ponendo i pollici all’altezza dei malleoli mediali. ! TEST DI ALLUNGAMENTO (CATENA DI APERTURA) Si esegue una manovra di abduzione e rotazione interna dell’arto inferiore. Successivamente si valuterà l’entità dell’allungamento in corrispondenza dei malleoli mediali. Fonte: I. A. Kapandji (1994) ! Il Test è negativo se l’arto inferiore si allunga. Si eseguirà nuovamente la manovra di stabilizzazione. ! TEST DI ACCORCIAMENTO (CATENA DI CHIUSURA) Si esegue una manovra di adduzione e rotazione esterna dell’arto inferiore. Successivamente si valuterà l’entità dell’allungamento in corrispondenza dei malleoli mediali. Fonte: I. A. Kapandji (1994) ! Il Test è negativo se l’arto inferiore si accorcia. Si eseguirà nuovamente la manovra di stabilizzazione. Si ritiene fisiologica una differenza di accorciamento o allungamento a una lunghezza compresa tra 1 e 2,5 cm. ! ! ! ! !
