Lezione senza risposte alle domande

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Un caso clinico oggetto di studio :
una diagnosi clinica di diabete fondata su dati biochimici
Il glucosio è una sorgente di energia del metabolismo per tutte le cellule del corpo umano , e
il cervello e gli eritrociti richiedono unicamente glucosio per la produzione di energia .
Nonostante lunghi periodi di digiuno , di discontinua alimentazione di glucosio nella dieta , di
periodi di esercizio fisico con richiesta di energia , un uomo sano può mantenere una
concentrazione di glucosio relativamente costante nel tempo . Per esempio il glucosio nel
sangue può aumentare da circa 4-5 mmol/L prima del pranzo (preprandiale ) a 7-8 mmol/L
entro due ore dopo il pranzo ( postprandiale ) . Dopo 3-4 ore il glucosio nel sangue ritorna al
valore preprandiale . L’omeostasi del glucosio dipende nei diversi organi da una serie di
ormoni anabolici e catabolici , e dal sistema nervoso . Un livello elevato di glucosio nel sangue
promuove il rilascio dell’insulina dal pancreas e l’insulina stimola l’ingresso di glucosio nel
muscolo e negli altri tessuti . Il fegato è responsabile della gluconeogenesi durante il periodo
post assorbimento e può rilasciare fino a 125 g di glucosio durante il digiuno .
Perché siamo interessati a misurare il livello di glucosio nel sangue ?
Il diabete mellito è un gruppo di malattie caratterizzate da iperglicemia durante il periodo
preprandiale e postprandiale . La cura dei pazienti con diabete comprende una largo insieme
di interventi che vanno dallo stile di vita a interventi farmaceutici che hanno come scopo la
prevenzione e il controllo della iperglicemia . E’ noto che l’iperglicemia danneggia i tessuti del
corpo e causa patologiche complicazioni sul lungo periodo . In particolare , l’effetto diretto e
indiretto dell’iperglicemia nei vasi sanguigni , include complicazioni macrovascolari ( malattie
delle arterie coronarie , delle arterie periferiche e ictus ) e microvascolari ( nefropatia ,
neuropatia , e retinopatia ) che sono la maggior causa di morbilità e mortalità nel diabete sia
tipo 1 che nel tipo 2 .
L’attuale raccomandazione per la glicemia della Associazione Americana per il Diabete per
adulti non incinta con diabete sono : glucosio preprandiale nel plasma capillare 4.4-7.2
mmol/L e il picco postprandiale del glucosio nel plasma capillare < 10 mmol/L . Nelle fasi
iniziali sia del diabete tipo 1 che tipo 2 vi è la prova che un controllo più intensivo della
glicemia è vantaggioso e riduce il rischio di malattie cardiovascolari . Tuttavia insieme al
controllo della iperglicemia , ci sono rischi associati con l’ipoglicemia (cioè cadute , incidenti
stradali e altri danni ) , e l’ipoglicemia può essere un fattore limitante nel controllo del
trattamento insulinico del diabete tipo 1 e tipo 2 . Questi rischi , particolarmente per pazienti
con diabete tipo 2 , possono limitare la capacità ………. di raggiungere la normoglicemica .
Come fare il monitoraggio clinico per il controllo della glicemia ?
Una scelta è l’auto monitoraggio della concentrazione del glucosio nel sangue del paziente
pizzicando un dito e ottenendo un piccolo campione di sangue , applicando una goccia di
questo sangue sul reagente depositato in una striscia e inserendo la striscia in un fotometro a
riflettanza per una lettura automatica . Una seconda opzione , che è diventata sia un indicatore
di controllo della glicemia a lungo termine che una pietra angolare per il controllo del diabete ,
è la misura della emoglobina HbA1c (A1c) . A1c è una emoglobina che ha subito una
modificazione covalente ( glicazione non enzimatica ) alla estremità N- terminale della valina
della catena β .
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Nella figura sotto , la sequenza della struttura della emoglobina indicata HbA (struttura A )
passa a A1c
( struttura E ) .
A raffigura la regione N-terminale di HbA prima di ogni legame con qualsiasi substrato . Qui la valina terminale
è protonata come R- NH3+ ( dove R è il resto della proteina ) ; questa rappresenta la proteina prima di qualsiasi
legame . Per passare da A a B è necessario che una base deprotoni la valina terminale a R-NH2 ( dove R è il
resto della proteina )
Nella transizione da B a C si lega una molecola di glucosio nella forma isomera , ad anello chiusa . La molecola
di glucosio è a questo punto legata in modo covalente o non covalente ?
In B , il residuo di istidina agisce come acido o come base ?
In C , - BH rappresenta un residuo di amminoacido che si comporta da acido coniugato e qui serve per
l’apertura dell’anello del glucosio stabilizzando l’anione ossigeno dell’emiacetale attraverso un legame a
idrogeno . Ora (in D) il glucosio legato è nella forma di anello aperto , è un elettrofilo migliore o peggiore
rispetto alla forma di glucosio ad anello chiuso ?
Il glucosio è a questo punto legato in modo covalente o non covalente ad HbA ?
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Nel passaggio da D a E l’N-terminale della valina è un nucleofilo o un elettrofilo ?
Nota che in D il residuo terminale della valina si presenta neutrale ( R- NH2 invece di R-NH3+ dove R è la
proteina). Se non fosse così ( cioè se la valina terminale fosse stata R-NH3+ ) potrebbe la valina terminale reagire
come neutrofilo ? Motiva la risposta .
In un reale ambiente fisiologico a pH= 7 , la valina terminale sarà caricata , protonata per dare R-NH3+ . Perciò ,
in realtà , una base deve deprotonare R-NH3+ per dare R- NH2 prima dell’attacco all’anello aperto del glucosio
( la nostra transizione da A a B ). Sotto sono raffigurati una serie di noti ioni fisiologici . Quali tra questi
è capace di depronotare R-NH3+ a R- NH2 ?
Se la concentrazione di ciascuna specie precedente dovesse cambiare , la velocità di glicazione delle proteine del
paziente cambierebbe in generale ? Motiva la risposta .
La velocità di glicazione ( e la progressione potenziale del diabete ) è limitata soltanto dalla concentrazione di
glucosio ? Motiva la risposta .
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Nel passaggio da D a E sono stati saltati i meccanismi di diversi stadi ( gli stadi mancanti sono indicati da diversi
equilibri con frecce multiple ) . Il risultato finale del processo è la formazione di una immina o base di Schiff .
L’immina o base di Schiff è a questo punto legata in modo covalente o non covalente alla proteina ?
La transizione da A - E è reversibile o non reversibile ?
Nella transizione da E a F , sono stati omessi i meccanismi di diversi stadi . Il risultato del processo è la
formazione di un intermedio di Amadori dalla basa di Schiff . L’intermedio di Amadori è a questo punto legato in
modo covalente o non covalente ?
La transizione da E – F è reversibile o non reversibile ?
La struttura F è ora denominata A1c . Essa è una emoglobina permanentemente alterata che possiede un
glucosio modificato unito in modo covalente ( nella forma dell’intermedio di Amadori ) alla sua valina terminale .
Nota che in HbA , un tetramero , ci sono quattro residui amminoacidici N- terminali tali che ciascuno di essi
dall’uno al quarto può avere attaccato in modo covalente un glucosio modificato . Quindi ciascuna
combinazione di queste strutture è misurata come A1c . Perciò A1c non è necessariamente una singola struttura
ma può essere una serie di strutture connesse a seconda del grado di glicazione .
Se dopo la formazione di A1c la complessiva struttura terziaria della proteina è modificata , si può avere come
conseguenza anche la modifica della funzione della proteina . Così se la struttura di A1c possiede una struttura
secondaria differente rispetto alla struttura di HbA , si può avere una modifica della funzione della proteina.
Modificazioni covalenti delle proteine portano ad alterare la struttura terziaria causando una modifica della
funzione della proteina , che sono alla base delle complicazioni del diabete mellito . Tuttavia la glicazione della
HbA di per se è improbabile che contribuisca alle complicazioni fisiopatologiche del diabete .
Come possiamo determinare se la struttura di A1c è differente rispetto ad HbA ?
La cromatografia a scambio cationico è attualmente il più diffuso metodo per misurare A1c in ambiente
clinico.
La cromatografia a scambio cationico implica l’attrazione elettrostatica tra proteine cariche e siti carichi leganti
su un solido assorbente a scambio ionico . Questo permette la separazione di proteine che differiscono in
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termini di carica netta totale superficiale . La carica netta di superficie in una proteina dipende dal numero e
tipo di gruppi ionizzabili esposti al solvente ( superficie ) . Questo comprende cariche su residui ammino e
carbossilici terminali . I gruppi acidi , nelle catene laterali , di glutammato e aspartato possono , teoricamente ,
essere neutrali o trasportare cariche negative . A pH fisiologico , questi residui possono essere anioni e
contribuire alla carica negativa .
Questi residui , le cui catene laterali sono basi , includono lisina , arginina e istidina . Allo stesso modo dell’ Nterminale della valina , questi residui potrebbero essere protonati e carichi positivamente a pH = 7.4 .
La quantità di gruppi carichi sulla superficie di una proteina determinerà la quantità di carica netta e perciò
l’intensità della interazione con la resina a scambio cationico e il conseguente tempo di diluizione .
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Come la carica netta positiva sulla superficie della proteina cresce , il grado di interazione con la fase stazionaria
( la resina ) aumenta o diminuisce ?
Come la carica netta positiva sulla superficie della proteina cresce , il tempo di diluizione aumenta o diminuisce?
Se una proteina subisce un cambiamento nella struttura secondaria , è più facile che il numero di cariche
positive e negative sulla sua superficie rimanga costante ? ( più facile o più difficile )
Se una proteina subisce un cambiamento nella struttura secondaria , è più facile che il suo tempo di diluizione in
una colonna a scambio ionico rimanga costante ? ( più facile o più difficile )
Puoi prevedere se una cromatografia a scambio ionico possa dare informazioni sulla struttura terziaria di una
proteina? ( si o no )
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HbS è una emoglobina modificata che causa l’anemia a cellule falciformi . Questa malattia è caratterizzata da
una sostituzione di un singolo amminoacido . Nell’HbA il sesto residuo amminoacidico in entrambe le catene β è
un glutammato . Nell’HbS il sesto residuo amminoacidico in entrambe le catene β è una valina . Il resto della
sequenza degli amminoacidi è identica nelle due emoglobine ( cioè circa 680 residui amminoacidici sono identici
e solo uno è diverso ).
Data le due strutture proteiche di seguito (HbA e HbS ) , c’è una differenza tra la loro carica netta ? (si o no )
( nota che l’ammide al pH = 7.4 fisiologico è neutra )
Nota il cromatogramma di seguito :
Basandosi sul cromatogramma , le due proteine eluiscono in tempi diversi . Quale proteina interagisce più
ampiamente con la fase stazionaria ? (HbA e HbS)
Quale proteina ha una maggiore carica positiva netta in superficie ? (HbA e HbS)
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Come precedentemente stabilito , il cambiamento del residuo amminoacidico passando da HbA a HbS di per se
non aggiunge o toglie alcuna carica . Allora … come può un cambiamento nella struttura secondaria giustificare
questo comportamento ?
Se in un cambiamento della struttura terziaria di una data proteina , la nuova conformazione espone più lisina o
arginina sulla superficie della proteina , cosa accadrebbe nel cromatogramma di una cromatografia a scambio
ionico e perché ?
Se in un cambiamento della struttura terziaria di una data proteina , la nuova conformazione sposta una lisina
dalla superficie della proteina e la porta verso l’interno , rivolta verso il cuore della proteina ( cioè rimuove una
lisina dalla superficie ) , cosa accade nel cromatogramma di una cromatografia a scambio ionico e perché ?
Perciò , riassumendo , basandoci sui dati esposti qui , può essere usata una cromatografia a scambio ionico per
seguire i cambiamenti nella struttura secondaria di una proteina ? (si o no )
Questa conoscenza sarà usata più tardi nel nostro caso oggetto di studio ……
Il Caso :
il paziente è un uomo di 62 anni di età affetto da diabete di tipo 2 con una elevata pressione sanguigna
(ipertensione a 148/90 mmHg ) , lamenta mal di testa , debolezza muscolare , affaticamento generale e crampi
alle gambe . Non fu trattato per la sua ipertensione . Egli , tuttavia , esegue un auto monitoraggio del glucosio
nel sangue tre volte al giorno . Dopo averlo visitato , viene misurato il valore del glucosio nel suo sangue , che è
poi confrontato con il valore di A1c che viene misurato con una rapida cromatografia a scambio ionico . Il
nostro paziente ha un valore di A1c dell’ 8% . Questo risultato si basa sul cromatogramma a scambio ionico
seguente :
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Chomatogram 1
Un valore misurato dell’ 8% di A1c significa che questo paziente è diabetico ( come ogni misura sopra il 7% è
indicativa di uno stato diabetico ) . Allo scopo di valutare il paziente in termini del livello misurato di glucosio
nel sangue , noi per prima cosa abbiamo bisogno di guardare ai dati di riferimento che equiparano A1c con i
livelli medi di glucosio nel sangue :
Allo scopo di capire i dati del paziente , abbiamo bisogno di mettere in relazione i dati di A1c con i livelli di
glucosio nel sangue . Perciò mettendo in un diagramma i livelli medi di glucosio nel sangue (in mg/dL ) sulle asse
delle X e la % di A1c su quella delle Y , otteniamo un grafico di correlazione :
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In questo caso , il livello di glucosio misurato nel paziente ( 127 mg/dL) è significatamene differente rispetto al
valore medio del glucosio (183 mmol/L ) a cui dovrebbe corrisponde il valore di A1c dell’8% . Il paziente con un
valore misurato di A1c dell’8% ha un valore medio di glucosio di 127 mg /dL ( 7.1 mmol / L ) . Basandoci sul
grafico precedente , il suo valore di A1c è più alto , più basso o in accordo con il valore medio di glucosio nel
sangue rispetto ai dati di riferimento ?
Essendo il suo glucosio a 127 mg/dL (7.1 mmol/L ) quale valore ci si aspetterebbe di A1c ?
Nel controllo dei valori nel paziente un anno prima , il livello di glucosio era stato di 130 mg/dL (7.2 mmol/L)
e quello di A1c del 6% . Un anno prima il valore di A1c era stato più alto , più basso o in accordo con il valore di
glucosio nel sangue ?
Qualcosa è accaduto durante l’anno passato . Il paziente ha ora un livello di A1c misurato più alto rispetto a un
anno fa , nonostante il valore del glucosio sia rimasto essenzialmente costante .
Dato il suo stato di diabetico e il suo dolore nella parte inferiore dell’addome si sospetta una malattia renale e
sono richieste analisi chimico cliniche addizionali . Nel nuovo elenco richiesto si nota un significante aumento
della concentrazione di urea nel sangue (uremia ). L’urea è sintetizzata soprattutto nel fegato tramite il ciclo
dell’urea ( chiamato anche ciclo dell’ornitina ) . La normale escrezione dell’urea è una vitale funzione dei reni
sani . L’urea elevata nel sangue del paziente uremico è convertita a isocianato ( vedi schema seguente ).
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Supponendo che l’isocianato possa attraversare la membrana dell’eritrocita , è possibile che la presenza di
elevate concentrazioni di isocianato nel sangue del paziente possa influenzare la misura di A1c ? Per rispondere
a questa domanda , abbiamo bisogno di domandarci e rispondere a questioni correlate .
Primo, affinchè interferisca con la misurazione di A1c , l’isocianato dovrebbe legare HbA nello stesso sito in cui si
lega il glucosio per formare A1c , cioè il sito N-terminale della valina (Val 1) . Inoltre , una volta legato , dovrebbe
reagire e produrre una emoglobina covalentemente modificata . Così il punto di partenza è chiedersi se
l’isocianato può legare HbA a Val 1 . Per verificare se questo è possibile venne eseguita una simulazione al
computer . La struttura di HbA venne costruita usando le coordinate statiche di un suo cristallo per ricavare un
programma di modellistica molecolare , in cui l’ energia era minimizzata . Poi l’isocianato venne fatto interagire
con HbA , per verificare se poteva aver luogo un legame esoergonico . Vennero raccolti i dati seguenti :
Il legame dell’isocianato con la Val 1 della catena β dell’HbA è -2.7 Kcal / mol , esoergonico . Questo significa che
il legame con la Val 1 è possibile ? ( si o no )
La concentrazione dell’isocianato nell’eritrocita di questo paziente è probabilmente più alta della
concentrazione di glucosio . Ora , il legame del glucosio a Val 1 è quasi il doppio esoergonico rispetto a quello
dell’isocianato ( -4.2 a -4.4 Kcal / mol ), ma tuttavia l’isocianato si prevede si leghi allo stesso sito . E’ ragionevole
affermare che entrambi si legano ( non contemporaneamente ma in competizione ) ? ( si o no )
Se l’isocianato in questo paziente si lega ad HbA in competizione con il glucosio , il suo A1c è aumentato o
diminuito in confronto a quanto sarebbe se non ci fosse isocianato ?
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Considerando che il valore di A1c del paziente è 8% , il 92% di HbA non è modificata dal glucosio o
dall’isocianato alla Val 1 . Come tale , un legame competitivo tra isocianato e glucosio per il sito della Val 1 può
non influenzare il livello di interazione del glucosio . Se , tuttavia , c’è un effetto dell’isocianato sul legame del
glucosio con Val 1 , l’interazione del glucosio dovrebbe diminuire e la % di A1c dovrebbe essere bassa rispetto
al livello di glucosio nel sangue del paziente . Detto questo , il nostro paziente ha un valore più alto di A1c
rispetto a quello atteso per il valore di glucosio nel suo sangue . Così qualcos’altro deve essere la causa del valore
elevato di A1c che è stato misurato .
Mentre il legame competitivo dell’isocianato al sito di Val 1 , che si dovrebbe manifestare con una % più bassa
di A1c , non è una spiegazione , dobbiamo allora domandarci quale è l’effetto dell’isocianato in questo
paziente .
Data la struttura dell’isocianato , questa specie è un potenziale elettrofilo ? ( si o no )
Se l’isocianato reagisce come un elettrofilo con HbA ( con la valina terminale che agisce come nucleofilo ) ,
quale atomo nella struttura dell’isocianato dovrebbe subire l’attacco nucleofilo ?
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A illustra la regione della valina terminale di HbA con Val 1 protonata . Una base deve deprotonare Val 1 per
dare B . Questo è il sito dove il glucosio può legarsi e formare l’emoglobina glicata , A1c . Qui , come passiamo
da B a C , l’isocianato si lega al posto del glucosio se il terminale amminico (Val 1) non è protonato , allora questi
può agire come un nucleofilo e attaccare in carbonio elettrofilo dell’isocianato . Quando questo accade ( come
noi passiamo da C a D per arrivare a F ) un nuovo legame si forma tra l’azoto della Val 1 e l’isocianato ,
generando una nuova specie chiamata emoglobina carbamilata . Questa specie si indica CHb . E’ la proteina
carbamilata (CHb ) una proteina modificata covalentemente ? ( si o no )
Data la condizione uremica del paziente , è ragionevole affermare che l’analisi cromatografia a scambio
cationico potrebbe fornire tre picchi principali ? ( si o no )
Quali specie dovrebbero essere presenti nel campione del paziente che potrebbero dare luogo a tre picchi ?
L’analisi cromatografica a scambio ionico per A1c , nella pratica clinica , è programmata come una analisi rapida.
Perciò , è usata una colonna corta e l’analisi completa è un processo automatizzato che dura circa tre minuti .
Nell‘analisi cromatografica a scambio cationico del nostro paziente sembra che vi siano due picchi
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(Cromatogramma 1 a pag. 9 ) . Ci dovrebbero essere invece tre picchi . Ma ci sono solo due picchi . Quale
potrebbe essere la spiegazione di questa osservazione ?
Nel Cromatogramma 1 notiamo la larghezza del picco assegnato a A1c . Il rapporto larghezza – altezza
assegnato al picco a A1c è più grande o più piccolo del rapporto larghezza – altezza assegnato al picco HbA ?
Così il picco assegnato a A1c è molto ampio . Inoltre è simmetrico il picco ? (si o no )
E’ possibile che quello che è stato assegnato ad A1c in una misura clinica rapida con una corta colonna , è in
realtà una sovrapposizione di picchi , forse uno di A1c e l’altro di CHb ? (si o no )
Dai tre ragioni perché è ragionevole pensare che il picco assegnato ad A1c nel cromatogramma clinico è di fatto
una sovrapposizione di A1c e CHb .
Se si usasse una colonna analitica a scambio cationico che è cinque volte più lunga della colonna clinica , ti
aspetteresti di separare i picchi sovrapposti ad A1c ( se , di fatto , c’è una sovrapposizione di picchi ) ? Se si
perché ?
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Il cromatogramma seguente è il risultato di un campione di sangue del paziente analizzato con una colonna con
un tempo di eluizione di oltre venti minuti .
Cromatogramma 2
Ora ci sono i tre picchi che ti aspettavi ? ( si o no )
Questo risultato ti chiarisce che il picco che era stato misurato nell ‘analisi clinica rapida di A1c era in realtà sia
A1c che CHb (si o no ) ?
Basandoci sul cromatogramma precedente ( Cromatogramma 2 ) , a chi si potrebbe assegnare il picco di 6.5
minuti ?
Basandoci sul cromatogramma precedente ( Cromatogramma 2 ) , a chi si potrebbe assegnare il picco di 4
minuti ?
Basandoci sul cromatogramma precedente (Cromatogramma 2) , quale delle due proteine modificate A1c o
CHb presentano nel complesso una maggiore carica positiva ?
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Nel disegno sopra , l’ N- terminale della valina , Val 1 , della HbA è protonato . Così anche l’N-terminale delle
due proteine modificate A1c e CHb . La quantità di carica positiva nell’ N-terminale è differente per le tre
proteine ? (si o no )
Che cosa può spiegare il relativo ordine di eluizione dei picchi nel Cromatogramma 2 ?
Ora è possibile spiegare il valore di 8 % di A1c del paziente ? Cioè , si spiega perché il paziente ha un valore di
A1c più alto se confrontato con il suo livello di glucosio nel sangue ? (si o no )
Il valore di A1c nel paziente è in realtà in accordo con il suo livello di glucosio nel sangue ? ( si o no )
Basandoti su quello che conosci , quali condizione clinica ha il paziente , in aggiunta al diabete ?
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Possiamo monitorare entrambe le condizioni senza interferenze ?
Ritorniamo al nostro paziente ……
Vediamo il paziente dopo tre mesi e ripetiamo la misura clinica di A1c . Il valore riportato del livello di glucosio
nel sangue è molto simile a quello della precedente visita : valore medio = 125 mg/dL o 6.9 mmol/L . Tuttavia
ora il valore i A1c è sceso in modo significativo a 5.2% . Basandoti sul grafico precedente ( confronto tra A1c e il
valore medio del glucosio ) , la sua misura risulta più alta , più bassa o in accordo con il valore del suo glucosio?
Con un 5.2% di A1c , e su questa solo dato , potrebbe essere considerato il paziente diabetico ? (si o no )
Ora ….non c’è nessuna ragione per sostenere che il paziente in qualche modo non è più diabetico . Qualcos’altro
deve essere in corso per spiegare il disaccordo tra il glucosio nel sangue e A1c . Ora dobbiamo ritornare al
problema dei reni di cui sappiamo soffre il nostro paziente .
Il nefrologo del paziente ha fatto due mesi fa analisi di laboratorio , constatando una ulteriore riduzione della
funzione renale . Inoltre venne stabilito che il paziente era anemico (significa che il paziente ha un ridotto
livello di HbA nel sangue . Il nefrologo prescrisse un trattamento con l’ormone eritropoietina (EPO) , la quale è
normalmente prodotta dal fegato , per stimolare la produzione delle cellule rosse del sangue nel midollo osseo.
Poichè il paziente è anemico , è importante notare che avrà una ridotta vita media dei suoi eritrociti nel
sangue. L’età media dell’eritrocita , e perciò la vita media dell’emoglobina (HbA) , in un uomo sano ( non
anemico ) è 50 giorni . Per questo paziente anemico , è probabile che la vita media dei suoi eritrociti è più vicina
a 40 giorni ( o forse leggermente meno ).
Nella reazione tra emoglobina e glucosio , il glucosio disponibile varierà nel tempo in una reazione che procede
per tutta la durata della vita media della molecola dell’emoglobina . Quando un eritrocita muore ( che è un
evento naturale ) ed è rimosso dalla circolazione , la reazione per produrre A1c cessa. Perciò , se un paziente ha
una condizione ( come il nostro paziente con l’anemia ) dove la vita media degli eritrociti è in media più corta
rispetto ad una persona sana , il periodo di tempo per generare A1c è ridotto . La misura di A1c fornisce una
media complessiva di tutte le molecole di emoglobina del sangue del paziente . Come tale , con il nostro
paziente ora ( a questa visita ) che presenta un valore più basso di tempo di vita medio degli eritrociti rispetto a
quando vennero fatte le misure iniziali di A1c , potrebbe la sua attuale misura di A1c aumentare , diminuire o
rimanere invariata rispetto alla sua prima visita ?
Così … la misura di A1c del nostro paziente a 5.2 % è artificialmente bassa o alta a causa all’anemia di cui soffre?
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La misura di 5.2 % è un indicatore accurato del grado di glicazione proteica in questo paziente ?
Il valore di A1c al 7% che è usato per stabilire se un paziente è diabetico è previsto per pazienti che hanno gli
eritrociti con una normale vita media . Questo paziente ha una più bassa vita media degli eritrociti a causa della
sua anemia e , come tale , ha una ridotta % di A1c rispetto ad un paziente non anemico . Così … possiamo
stabilire che questo paziente , data la sua anemia , non è più diabetico in virtù della misura di A1c sotto il 7% ?
Possiamo in modo definitivo asserire che il controllo e il trattamento del diabete in questo paziente sta
funzionando ?
Mentre non possiamo monitorare bene il controllo di questo paziente diabetico seguendo A1c a causa delle sue
condizioni anemiche , noi non siamo senza opzioni . Consideriamo ….
L’emoglobina non è la sola emoglobina nel sangue che può essere glicata . E’ la singola proteina più spesso
seguita per monitorare e trattare il paziente diabetico , ma può essere monitorata la glicazione di molte altre
proteine . Per questo paziente , il problema della conversione dell’emoglobina a A1c è che la proteina risiede
dentro l’eritrocita e il tempo medio dell’eritrocita in questo paziente è alterato per le sue condizioni anemiche
.. Così … potremmo scegliere un’altra proteina che è dentro l’eritrocita o potremmo scegliere una proteina fuori
dell’eritrocita ( ma sempre nel sangue )? Che cosa è meglio per questo paziente e perché ?
Per questo paziente la glicazione di una proteina del plasma come l’albumina potrebbe permettere di misurare il
grado di glicazione indipendentemente dalla vita media dell’ emoglobina . In quale modo potrebbero queste
misure cliniche permettere una migliore valutazione del controllo del diabete in questo paziente ?