Dermatologia 16.03.2007 8.00-10.00 - Digilander

Dermatologia
16.03.2007
8.00-10.00
Prof. Garcovich
I pigmenti di melanina son diversi a seconda del tipo di melanina presente ed in
particolare:
 Feomelanina: colore rosso/bruno, basso peso molecolare, scarso potere
fotoprotettivo;
 Eumelanina : colore bruno scuro, peso molecolare maggiore, alto potere
fotoprotettivo;
Solo l’eumelanina garantisce una protezione efficiente dai raggi UV, riesce, infatti,
ad assorbire questa energia cambiando la sua struttura chimica.
In base al colore della pelle, dei capelli, dei peli possiamo classificare gli individui in
5 fototipi differenti, che avranno ovviamente delle diverse reazioni della cute ai raggi
UV del sole;
1. Fototipo 1 : gli individui che appartengono a questo gruppo sono gli
albini, che non tollerano esposizioni ai raggi UV proprio perchè non
hanno la protezione della melanina.
2. Fototipo 2 : gli individui di questo gruppo sono le persone che hanno
una colorito chiaro, hanno capelli biondi o rossi, tollerano poco i raggi
del sole perché si scottano facilmente e non si abbronzano.
3. Fototipo 3 : son persone che hanno una buona tolleranza al sole, tendono
a scottarsi, ma possono abbronzarsi leggermente.
4. Fototipo 4 : individui che hanno una pelle più scura, hanno una buona
protezione perché hanno una buona sintesi di eumelanina; raramente si
scottano e si abbronzano bene.
5. Fototipo 5 : persone con la pelle molto scura, alto grado di protezione,
ottima tolleranza ai raggi solari.
Oggi affrontiamo l’argomento delle ectoparassitosi, cioè di quei parassiti, insetti
ematofagi, che vanno ad interessare la superficie della cute;
La prima di cui ci occuperemo è la scabbia ( acariasi), che viene trasmessa per
contagio diretto, ma anche per via sessuale. Il periodo di incubazione è 1-2 mesi; è
una patologia soprattutto del terzo mondo, dove le condizioni igienico-sanitarie sono
precarie, dove manca l’acqua per potersi lavare; si calcola infatti che in questi paesi
l’incidenza della malattia sia del 30-40%.
La malattia ,che si trasmette attraverso gli acari, insetti ematofagi, presenta diversi
segni e sintomi clinici:
 Prurito: ipersensibilità ritardata (IV tipo)
 Cunicoli, gallerie scavate dall’acaro nello strato corneo visibili in sede
interdigitale di mani e piedi soprattutto nel bambino, nel glande e nello
scroto, intorno alle areole mammarie nelle donne, presenti nelle fasi più
avanzate.
La scabbia norvegese è un’ ectoparassitosi che interessa gli individui
immunocompromessi; venne chiamata così perché fu identificata per la prima volta
in Norvegia. Questi individui sviluppano una forma di scabbia molto estesa, con
milioni di acari, cosa che non accade in un individuo immnunocompetente la cui
forma di scabbia è data solo da 15 –20 acari.
(Vengono ora proiettate una serie di diapositive di immagini di insetti ematofagi;
per quanto possano essere interessanti per un entomologo, penso lo siano molto
meno per un medico, quindi tralascio…..)
Il riassorbimento nella cute di uova, di escrementi o altri detriti organici lasciati
dagli acari determina la dermatite su base immunologica, ipersesibilità ritardata,
tipica di questa malattia; quando il soggetto è immunocompetente si arriva alla
risoluzione in circa 2 anni, quando il soggetto è immunodepresso la malattia può
evolversi, gli acari possono moltiplicarsi dando ovviamente un quadro clinico
peggiore. Come si isola questo parassita? Si prende un bisturi si taglia la lesione
superficiale e si fa un vetrino, si usa poi l’idrossido di potassio e si vede l’acaro o le
uova.La lesione caratteristica è una papula, si vanno a vedere i cunicoli interdigitali,
sormantati da una lamina cornea; Si ha una dermatite eritematosa o eritrodermia.
Quando si andrà a far diagnosi in un paziente che presenta prurito bisogna sempre
escludere la scabbia; nell’eritrodermia c’è uno scompenso funzionale della pelle,del
suo sistema vascolare quindi tutte le funzione del tessuto cutaneo sono alterate, ci
può essere anche tachicardia.
In un soggetto che guarisce possono rimanere dei noduli post scabbiosi che
permangono anche sulla cute dei genitali esterni. L’immunità che si instaura a
seguito dell’infestazione non è protettiva per cui ci si può ammalare una seconda
volta, ma stavolta la durata del periodo di incubazione, del processo patologico e
della sua risoluzione sarà inferiore; ci sono dei cicli ventennali della scabbia dovuti
al fatto che le nuove generazioni non sono abbastanza protette. Parliamo ora della
piattola (pidocchio del pube) cosi chiamata perché si attacca tenacemente al pelo;
La patologia che causa si chiama pediculosi e ne abbiamo tre tipi:
 Pediculosi del capo
 Pediculosi dei vestiti
 Pediculosi del pube
Anche questa malattia è più frequente nei paesi sottosviluppati,nei campi profughi.
Il pidocchio del capo è frequente soprattutto nei bambini, a scuola, causa prurito e la
diagnosi si fa semplicemente guardando il capo e cercando le uova, piccole e
biancastre attaccate ai capelli, che non vanno via con un colpo di spazzola, come
invece succede con la forfora.Il pidocchio del pube o piattola, causa delle macchie
cerulee nei quadranti inferiori dell’addome e all’inguine nell’adulto, mentre nel
bambino che non ha peluria la piattola la ritroviamo nei capelli o sulle sopracciglie.
Applicando un unguento che blocca la respirazione aerobicaquesti parassiti
muoiono.
La pediculosi dei vestiti interessa i vagabondi ,i barboni, che vivono per la strada e
può trasmettere il tifo petecchiale;in epoche passate il tifo petecchiale ha determinato
epidemie enormi mietendo milioni di vittime.
Altro insetto molto fastidioso è la pulce, insetto ematofago che colpisce soprattutto
cani e gatti, dà delle punture pruriginose e dolorose; la pulce era responsabile della
diffusione delle epidemie di peste attraverso il ratto.
La distribuzione delle lesioni è piuttosto casuale e irregolari, possono essere
pomfoidi; quando un soggetto viene punto, se è un soggetto allergico può andare
incontro ad uno shock anafilattico.
Quando si va a fare un soggiorno in campagna si può essere vittima di punture di
numerosi insetti; alcuni di questi come le cimici, gli acari del legno, che si ritrovano
soprattutto in vecchie case disabitate, possono dare delle lesioni papulose
infiammatorie che si distribuiscono a quelle regioni del corpo che rimangono
scoperte; diventa poi anche difficile stabilire l’insetto che ha punto, quindi la dignosi
si complica, possiamo aiutarci con l’anamnesi per capire dove è stato il paziente.
Molto importanti sono i flebotomi, come le zanzara, vettori di importati malattie quali
la leishmaniosi, la malaria etc…
In Italia la leishmaniosi è localizzata solo in alcune regioni come la Sardegna,
l’Abruzzo, la Campania ad un’altitudine inferiore ai 600 metri s.l.m.
La leismaniosi cutanea da una tipica lesione, una placca che può ulcerarsi , dando vita
a quello che si chiama Bottone d’Oriente, da leishmania tropica; in Italia, nel bacino
del mediterraneo abbiamo la leishmania infantum.
Per fare diagnosi si può scarificare la lesione, si preleva il liquido e si un vetrino
colorato con metodo Giemsa, assume la forma di amastigote quando è nelle cellule,
quella di promastigote quando è al di fuori; oggi si può far diagnosi con la ricerca del
DNA; viene proiettata l’immagine di leishmanie in coltura.
Al microscopio elettronico possiamo guardare altri particolari interessanti come il
flagello costitituito dai microtubuli, i mitocondri con la loro quota di DNA
mitocondriale.
Ricapitolando possiamo dire che questi artropodi danno delle lesioni importanti per
l’introduzione di sostante irritanti, che inibiscono la coagulazione del sangue e
possono dare questi tipi di reazione:
1. Reazione irritativa
2. Reazione allergica
3. Reazione citotossica
Possono dare delle infezioni secondarie da piogeni (piodermite), possono infestare i
tessuti [scabbia, miasi ( malattia causata da una mosca che depone le uova nel
tessuto)], possono a loro volta trasmettere altre malattie come la malaria, leishmaniosi
(cutanea o viscerale), infezioni batteriche della cute primitive o secondarie;
Possiamo iniziare ora a parlare delle infezioni cutanee.
Bisogna precisare che la cute integra rappresenta una barriera per gli agenti patogeni,
qualsiasi alterazione della cute può favorire una sovrainfezione. La cute dispone
infatti di un mantello lipidico che si forma in circa 7 ore, dispone di uno strato corneo
che la rende impermeabile; quando noi laviamo molto spesso la mani con saponi che
alterano l’equilibrio della pelle ecco che assistiamo allo sfaldamento della cute; anche
la superficie plantare dei piedi può macerarsi quando si suda, si crea umidità e c’è
una proliferazione batterica che dà anche il caratteristico e poco piacevole odore.
La superficie interna delle mammelle a contatto con la pelle del torace, con il sudore,
può creare un ambiente favorevole alla proliferazione batterica;abbiamo la
intertrigine, cioè l’infiammazione delle pieghe cutanee.
Conoscere la microflora residente ci permette di poter distinguere tra flora patogena,
da quella normale:
BATTERI
Corinebacterium, Brevibacterium, Proprionibacterium, Stafilococco aureus,
epidermis, micrococchi, bacilli gram negativi (acinetobacter nelle ascelle, sui piedi)
FUNGHI
Malessezia (dopo la pubertà nel 10% degli individui)
L’attecchimento si ha solo se si crea una soluzione di continuo nella cute.
Parliamo delle infezioni da piogeni causate soprattutto da stafilococchi e
streptococchi;diamo quindi una definizione di vari termini che identificano delle
infezioni da piogeni:
IMPETIGO = localizzazione superficiale al di sotto dello strato corneo.
FOLLICOLITE = localizzazione superficiale o profonda circoscritta al follicolo
pilifero.
FORUNCOLO = interessamento del processo infettivo che coinvolge tutto l’apparato
follicolare con suppurazione.
IDROSADENITE = infiammazione delle ghiandole sudoripare
FAVO = dato dalla confluenza di più foruncoli.
ECTIMA = ulcera cutanea sottominata.
CELLULITE = processo infiammatorio acuto che interessa tessuto sottocutaneo,
tessuto adiposo sottocutaneo.
ERESIPELA = infiammazione superficiale della cute e dei linfatici con marcato
edema del derma; interessa un’ampia zona è progressiva, ed è causata da
Streptococco piogenes di gruppo A.
Sull’ulcera non si applicano mai gli antibiotici, perché possono creare delle
resistenze, ma si possono applicare sostanze antisettici e attendere la ricostruzione
completa della cute.
L’impetigine è molto comune nei bambini perché non producono sebo; la patologia
inizia con la formazione di questa lesione eritematosa, si forma una crosta giallastra e
si può far diagnosi.Nell’adulto è più rara, ma può instaurarsi a seguito di una
resistenza agli antibiotici, la lesione può estendersi a tutto il tessuto circostante e si
può curare con antibiotici per via sistemica; i soggetti più colpiti sono i diabetici che
hanno la pelle già lesionata.
Remo Antonio Ranalletta