Aspetti normativi della prescrizione dei nuovi Antidiabetici Orali

Aspetti normativi della
prescrizione dei nuovi
Antidiabetici Orali
Dott.Donato Zocchi MMG
Confronto R.E.R.R.E.R.- A.USL BO
prescrizioni I°
I°sem.
sem.2007
2007
GRUPPO TERAPEUTICO
DDD*10.000
ab.p./die ASL BO
DDD*10.000
ab.p./die RER
METFORMINA
125,26
107,24
BIGUANIDI E SULFONAMIDI
110,83
121,01
SULFONAMIDI
115,67
109,44
ROSIGLITAZONE
0,89
2,28
PIOGLITAZONE
2,74
3,76
METFORMINA E ROSIGLIT.
0,62
1,76
METFORMINA E PIOGLITAZONE
0,18
0,18
ALTRI (Repaglinide/Natiglinide)
41,51
20,81
397,69
366,48
Totale:
fonte: flussi AFT/AFO-RER 2007
120
RER
BO
100
80
60
40
DDD*10.000 ab./die
Confronto grafico RER- A.USL BO
140
20
0
RI
ALT
SI
+ PIO
M ET
+ RO
M ET
LIT.
PIOG
.
IGL IT
RO S
MIDI
INA
F.
A
FON
SUL
+SUL
BIG.
M
FOR
M ET
Prescrivibilità degli antidiabetici orali in
regime di esenzione per patologia
(art. 9, L. 405/2001)
• Prescrizione:
ricetta SSN con indicazione
del codice di esenzione per
patologia
• Limiti quantitativi: max 3 pezzi per ricetta,
la prescrizione non può
comunque superare i 60
giorni di terapia
Regimi di dispensazione e
rimborsabilità dei glitazoni
PIOGLITAZONE e ROSIGLITAZONE
Settembre
2001
Classe di rimborsabilità del farmaco: H
Regime di dispensazione: RR
Erogazione diretta da Struttura pubblica
Novembre
2004
Classe di rimborsabilità del farmaco: H
Regime di dispensazione: RR
P.T. rilasciato da Centri di riferimento/delegati
Erogazione diretta da Struttura pubblica
Giugno
2005
Classe di rimborsabilità del farmaco: A
Regime di dispensazione: RR
P.T. rilasciato da Centri di riferimento/delegati
Anche erogazione diretta da Struttura pubblica
Maggio
2007
Classe di rimborsabilità del farmaco: A
Regime di dispensazione: RR
Anche erogazione diretta da Struttura pubblica
Regione Emilia-Romagna – Strutture sanitarie regionali autorizzate al rilascio di Piani Terapeutici
Pioglitazone, Rosiglitazone, e associazioni con Metformina
AZIENDA
SANITARIA
CENTRI DI
RIFERIMENTO
CENTRI
DELEGATI
AUSL Bologna
Ospedale Maggiore
U.O. Endocrinologia
Chiarini
Ambulatori diabetologici c/o le
U.O. di Medicina - Ospedali di
Porretta, Bazzano, Bentivoglio,
S. Giovanni in Persiceto,
Budrio, Loiano e del Centro
Hercolani
AOSP Bologna
Policlinico S. Orsola –
Malpighi
U.O. Diabetologia Ciavarella,
Endocrinologia Pasquali,
Malattie del Metabolismo
Melchionda, Pediatria
Cicognani, Nefrologie Stefoni e
Santoro
Regimi di dispensazione e
rimborsabilità dei glitazoni
Agosto
2005
Maggio
2007
METFORMINA + ROSIGLITAZONE
METFORMINA + PIOGLITAZONE
Classe di rimborsabilità del farmaco: A
Regime di dispensazione: RR
P.T. rilasciato da Centri di riferimento/delegati
Anche erogazione diretta da Struttura pubblica
Classe di rimborsabilità del farmaco: A
Regime di dispensazione: RR
Anche erogazione diretta Struttura pubblica
Fonte: FARMADATI
SCHEDA TECNICA DELLA METFORMINA
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
Trattamento del diabete mellito di tipo 2, in particolare nei pazienti
sovrappeso, quando il regime alimentare e l’esercizio fisico da soli non sono
sufficienti per un adeguato controllo della glicemia.
– ADULTI
Può essere usata in monoterapia o in combinazione con altri antidiabetici
orali o con l’insulina;
– BAMBINI
Nei bambini di età superiore ai 10 anni e negli adolescenti può essere
utilizzata in monoterapia o in combinazione con l’insulina.
N.B.: l’indicazione è discordante fra le schede tecniche dei vari prodotti
E’ stata dimostrata una riduzione delle complicanze del diabete nei pazienti
adulti in sovrappeso affetti da diabete mellito di tipo 2 trattati con metformina
cloridrato come terapia di prima linea dopo il fallimento del controllo del
regime alimentare.
Fonte: CODIFA
segue
SCHEDA TECNICA DELLA METFORMINA
CONTROINDICAZIONI
– Ipersensibilità a metformina cloridrato o ad uno degli eccipienti.
– Chetoacidosi diabetica, pre-coma diabetico.
– Insufficienza renale o disfunzione renale (clearance della creatinina < 60
mL/min).
– Condizioni acute con possibilità di alterazione della funzione renale
come: disidratazione,infezione grave, shock, somministrazione
intravascolare di agenti di contrasto iodati (vedere paragrafo "Speciali
avvertenze e precauzioni per l'uso").
– Malattie acute o croniche che possano provocare ipossia tissutale come:
insufficienza cardiaca o respiratoria, recente infarto miocardico, shock.
– Insufficienza epatica, intossicazione acuta da alcol, alcolismo.
– Allattamento.
Fonte: CODIFA
SCHEDA TECNICA DELLA REPAGLINIDE
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
– pazienti con diabete di tipo 2 (diabete mellito
insulinodipendente – NIDDM) la cui iperglicemia non può
essere controllata in maniera soddisfacente tramite dieta ed
esercizio fisico;
– la repaglinide è indicata anche in conbinazione con
metformina nei diabetici di tipo 2 che non sono controllati
in maniera soddisfacente con la sola metformina;
– Il trattamento deve essere iniziato in aggiunta alla dieta e
all’esercizio fisico per ridurre i livelli di glicemia correlati
ai pasti.
Fonte: CODIFA
SCHEDA TECNICA DELLA REPAGLINIDE
CONTROINDICAZIONI
– Ipersensibilità al farmaco (o agli eccipienti)
– Diabete di tipo 1 (diabete mellito insulinodipendente),
peptide C negativo;
– Chetoacidosi diabetica, con o senza coma;
– Gravidanza e allattamento;
– Bambini di età inferiore ai 12 anni;
– Gravi disfunzioni epatiche;
– Assunzione concomitante di gemfibrozil.
Fonte: CODIFA
SCHEDA TECNICA DEI GLITAZONI
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
Trattamento del diabete mellito di tipo 2:
• in monoterapia
– in pazienti (in particolare pz sovrappeso) non adeguatamente
controllati dalla dieta e dall’esercizio fisico per i quali il trattamento
con metformina è inappropriato a causa di controindicazioni o
intolleranza;
• in duplice terapia orale in combinazione con
– metformina, in pazienti (in particolare pz sovrappeso) con
insufficiente controllo glicemico nonostante la massima dose tollerata
di monoterapia con metformina,
– una sulfonilurea, solo in pazienti che mostrano intolleranza a
metformina o per i quali metformina è controindicata, con
insufficiente controllo glicemico nonostante la massima dose tollerata
di monoterapia con una sulfonilurea;
Fonte: CODIFA
segue…
SCHEDA TECNICA DEI GLITAZONI
• in triplice terapia orale in combinazione con:
– metformina e una sulfonilurea, in pazienti (in
particolare pz sovrappeso) con insufficiente controllo
glicemico nonostante la duplice terapia orale.
Pioglitazone è anche indicato in combinazione con
insulina (D. tipo 2 con insuff. controlo glicemico con
insulina e controindicazione all’uso di metformina)
Non sono disponibili dati sull'uso dei glitazoni in pazienti
di età INFERIORE ai 18 anni (dati limitati per Rosi in
monoterapia nella fascia 10-17 anni), pertanto non se ne
raccomanda l'impiego in questo gruppo di età.
Fonte: CODIFA
SCHEDA TECNICA DEI GLITAZONI
Controindicazioni
• ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi
degli eccipienti.
• insufficienza cardiaca o storia di insufficienza
cardiaca (NYHA stadi da I a IV)
• insufficienza epatica
• chetoacidosi diabetica o pre-coma diabetico
• non devono essere usati in gravidanza e durante
l’allattamento
Fonte: CODIFA
Valutazione del rischio di eventi CV nel
trattamento a lungo termine con rosiglitazone
Obiettivo:
• valutare rapporto rischio / beneficio del rosiglitazone
Metanalisi (JAMA 2007):
• 14.291 pz
– 6.421 trattati
– 7.870 controllo
Risultati:
• Aumento rischio di infarto (RR 1,42)
•
“
“
“ scompenso cardiaco (RR 2,09)
• Mortalità CV in lieve incremento (RR 0,90)
•
Posizione dell’ EMEA:
Nell’Ottobre 2007 l’EMEA a mezzo di comunicato stampa ha confermato
il rapporto rischio/beneficio per rosiglitazone e pioglitazone
positivo, ma
ha imposto all’azienda produttrice di indicare chiaramente in scheda
tecnica l’aumento del rischio cardiovascolare in relazione all’uso di
rosiglitazone per almeno 12 mesi.
Fonte: Bollettino FV-AIFA, n. 6/07
SEGNALAZIONI ADR 2005/2006
•
•
•
Classe terapeutica: A10BG
NESSUN decesso
Periodo di riferimento: dal 01/2005
Principio
attivo
PIOGLITAZONE
ROSIGLITAZONE
n°sk
°sk % su
segn. Tot
al
12/2006
Tiazolidindioni ADR Italia 2005/2006
55.6
12
15
44.4
55.6
60
40
27
100
44.4
Pioglitazone
Rosiglitazone
%
20
TOTALE
Tiazolidindioni
0
Fonte dati: AIFA sito di
Farmacovigilanza
SEGNALAZIONI ADR 2005/2006
Descrizione ADR
Eventi/disturbi CV
Edemi del volto e periferici
Mialgie ed artralgie
Alterati valori enzimi epatici o renali
Edema maculare, patologia retinica
Fratture
Aumento ponderale
Eritemi
Varie
Totale
Fonte dati: AIFA sito di
Farmacovigilanza
n°°
%
8
7
5
4
4
2
2
2
8
19
17
13
10
10
4
4
4
19
42
100
FARMACOVIGILANZA
ELENCO FARMACI SOTTOPOSTI A MONITORAGGIO
INTENSIVO (agg. Giugno 2007)
Attualmente gli unici ipoglicemizzanti orali
sottoposti a monitoraggio intensivo sono quelli a
base delle seguenti associazioni di glitazoni con
altri principi attivi:
Rosiglitazone + Metformina cloridrato
Pioglitazone cloridrato + Metformina cloridrato
Rosiglitazone + Glimepiride