scheda di valutazione dell`autosufficienza – bina

SCHEDA DI VALUTAZIONE U.V.I.
U.V.I. di ________________________
Prot. n.
_________ del ___________
Segnalazione proposta di attivazione da parte del MMG/DELLA STRUTTURA________________
Valutazione effettuata presso: _______________________________________________________
Dati anagrafici
Cognome ___________________ Nome _____________________ Tel. ______________
Cod fiscale________________________________________________________________
Residente a _______________________ via _________________________ n. _________
Persona di riferimento __________________________________________ Tel.________
Punteggio scale
ADL
IADL
SPMSQ
BINA
RUG
ALTRO
Autosufficienza
in situazione di rischio socio-sanitario
Esito valutazione
RSA






Gruppo patologie
Malattie sistema cardiocircolatorio
Malattie sistema respiratorio
Malattie neoplastiche
Malattie neurologiche/demenze
Malattie sistema muscolo/scheletrico
Altre malattie _____________________
Tipologia d’ammissione
ADP
RP
AIP (AID)
HOSPICE
ANT
Per approvazione dell’esito dell’U.V.I. e del piano:
Il Medico del Distretto _______________________________
Medico di Medicina Generale _________________________
Coordinatore Inf. o sostituto __________________________
Assistente sociale ___________________________________
___
con decorrenza _________________
per giorni _____________________
Medico Specialista __________________________________
Altro componente (specificare) ________________________
SITUAZIONE SANITARIA E SOCIO-FAMILIARE
Diagnosi e problemi sanitari attivi ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Situazione socio-familiare __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
PAI
Obbiettivi (a breve, medio e lungo termine):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
TIPOLOGIA ASSISTENZIALE
 Assistenza Medico-Generica
 Assistenza Medico-Specialistica
 Assistenza Infermieristica
 Assistenza Riabilitativa
 Assistenza Tutelare
 Assistenza Sociale
INTERVENTI
 Controllo parametri vitali
 Controlli ematochimici periodici
 Sticks glicemici periodici
 Alimentazione assistita
 Dieta per disfagia
 Dieta normale
 Dieta ipoglucidica
 Dieta proteica
 Controllo idratazione
 Somministrazione terapie
 Gestione Peg
 Gestione Sondino N.G.
 NE
 NPT
 Gestione Catetere V.C.
 Broncoaspirazione
 Gestione Tracheotomia
 Gestione Colostomia
 Gestione Urostomia
 Medicazioni ______________________________
 Mobilizzazione a letto
 Mobilizzazione letto/carrozzina
 Assistenza alla deambulazione
 FKT ____________________________________
 Terapia del Dolore
 Ventilazione assistita
 O2 terapia < / > 12h/die
 Controllo eliminazione
 Pannolone
 Gestione Catetere Urinario
 Igiene Personale
 Assistenza completa nelle ADL
 Assistenza nelle ADL tranne _________________
 _________________________________________
 _________________________________________
 _________________________________________
 _________________________________________
 _________________________________________
Presidi/Ausili: 1) _______________ 2) _______________ 3) _______________ 4) _______________
IDENTIFICAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO
( Scala di Exton Smith o di Norton)
Condizioni Generali
Pessime
Scadenti
Discrete
Buone
Stato Mentale
1 Stuporoso
2 Confuso
3 Apatico
4 Lucido
Incontinenza
Doppio
Abituale
Occasionale
Assente
1
2
3
4
Mobilità
Immobile
Molto limitata
Leggermente limitata
Normale
1
2
3
4
1
2
3
4
Deambulazione
Allettato
Sedia a rotelle
Si aiuta
Normale
Punteggio
Rischio minimo
Rischio medio
Rischio elevato
1
2
3
4
16-20
10-15
5-9
Classificazione delle lesioni da decubito
( National Pressure Ulcer Advisory Panel )
Stadio 1
Eritema persistente su cute integra: consiste in un’area rossa o violacea che non schiarisce quando
sottoposta a pressione, indicando così un passaggio del sangue dai capillari verso i tessuti
interstiziali
Stadio 2
Perdita parziale di spessore dalla cute: la superficie cutanea è lacerata e presenta un’abrasione od un
cratere poco profondo
Stadio 3
Perdita totale di spessore della cute con estensione nel grasso sottocutaneo ma non oltre le fasce
sottostanti.
Stadio 4
Estesa distruzione che coinvolge e danneggia i muscoli, le ossa o i tendini
Stadio della lesione
Presenza all’ingresso:
Data di comparsa:
Mobilizzazione:
SI
NO
NON SO
__________ / __________ / ____________
SI
NO
Ausili: 1) ______________ 2)______________ 3)______________ 4)______________
A.D.L.
( Index of Indipendence in Activities of Daily Living )
punteggio
Non riceve alcuna assistenza (entra ed esce dalla vasca autonomamente, nel caso che la vasca sia
(AD 1)
1
il mezzo abituale per fare il bagno)
Riceve assistenza nel lavare solo una parte del corpo ( es. la schiena od una gamba )
Fare il
bagno
0
( o rimane non lavato )
1
allacciarsi le
scarpe
(AD 2)
Vestirsi
0
completamente svestito
1
( può usare supporti come il bastone o il
deambulatore o la sedia a rotelle, è in grado di maneggiare la padella o la comoda svuotandola al mattino )
0
la comoda
1
supporti come il bastone o il deambulatore )
(AD 3)
Uso dei
servizi
servizi per i bisogni corporali
(può usare
(AD 4)
Spostarsi
i alza dalla sedia con assistenza
0
1
(AD 5)
Continenza
0
ato dalla sorveglianza, usa il
catetere o è incontinente
1
(AD 6)
spalmare il burro sul pane
Alimentarsi
0
Riceve assistenza nell’alimentarsi o viene alimentato parzialmente o completamente
per sondino o per via endovenosa
VALUTAZIONE NUMERICA
( AD – TOT ) PUNTEGGIO TOTALE A.D.L. ( range 0 – 6 ): ……………..
VALUTAZIONE DESCRITTIVA A.D.L.
A
Indipendente nell’alimentarsi, nella continenza nello spostarsi, nell’uso dei servizi,
nel vestirsi e nel fare il bagno
B
Indipendente in tutte le suddette funzioni eccetto una
C
Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno ed in un’altra funzione
D
Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi ed in
un’altra funzione
E
Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi, nell’uso
dei servizi, ed in un’altra funzione
F
Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi, nell’uso
dei servizi, nello spostarsi ed in un’altra funzione
G
Dipendente in tutte le sei funzioni
ALTRO
Dipendente in almeno due funzioni ma non classificabile come C, D, E o F
I.A.D.L.
( Instrumental Activities of Daily Living Scale ) 2
Punteggio
( I.A. 1)
A
1
Capacità di
usare il
telefono
0
( I.A. 2)
B
1
Movimento
per acquisti
nei negozi
0
( I.A. 3)
C
1
Mezzi di
trasporto
0
bblici se accompagnato da qualcuno
( I.A. 4)
D
1
Responsabi
lità nell’uso
di farmaci
0
( I.A. 5)
E
Capacità di
gestire il
danaro
( I.A. 6)
F
ozi
al tempo giusto
e ( bilanci, scrive assegni, paga
1
affitti, conti, va in banca, raccoglie e tiene nota delle entrate)
acquisti maggiori, ecc.
0
1
enaro
0
ingredienti
( I.A. 7)
G
1
tutti i lavori
Accudire la
casa
0
Cucinare
( I.A. 8)
H
Bucato
1
0
mantiene la casa pulita o va aiutato ma fa
TEST DI PFEIFFER
( SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE) ( SPMSQ)
Risponde correttamente alle seguenti domande?
Scrivere 0 se la risposta è esatta ed 1 se errata
( SP 1)
( SP 2)
( SP 3)
( SP 4)
( SP 4a)
( SP 5)
( SP 6)
( SP 7)
( SP 8)
( SP 9)
( SP 10)
Qual è la data di oggi (giorno, mese, anno)
Che giorno della settimana
In quale luogo ci troviamo
Qual è il suo numero di telefono
Qual è il suo indirizzo
Quanti anni ha
Quando è nato (giorno, mese, anno)
Chi è il Presidente della Repubblica (o il Papa)
Chi era il Presidente precedente
Quale era il cognome di sua madre da ragazza
Sottragga 3 da 20 e da ogni numero fino in fondo
Porre le domande da 1 a 10;
Chiede la domanda 4° solo se il soggetto non ha telefono;
Sommare le risposte errate, sottraendo un errore se il soggetto ha frequentato fino alle scuole
elementari e aggiungendo un errore se ha frequentato scuole oltre le medie superiori.
(SP-TOT) PUNTEGGIO TOTALE S.P.M.S.Q. (range 0-10) ………….
VALUTAZIONE ASPETTI SENSORIALI (3) DI COMUNICAZIONE
Capacità visiva
( anche se con occhiali far
leggere al paziente il titolo
di un giornale)
Capacità uditiva
( anche se con protesi
acustica valutare l’ascolto e
la ripetizione di frasi)
Capacità di
comunicazione
( capacità verbale e non
verbale di comunicare)
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Lettura rapida senza errori
Lettura lenta con errori
Non riesce a leggere
Sente a voce normale
Sente solo a voce alta
Non sente affatto
Buona - non ha difficoltà a comunicare/comprendere
Media – presenta difficoltà nel comunicare/comprendere
Non è in grado di
SCHEDA DI VALUTAZIONE DELL’AUTOSUFFICIENZA – BINA
1. MEDICAZIONI
10 � non necessarie
30 � per ulcerazioni e distrofie cutanee
60 � per catetere a permanenza o stomizzati
100 � per piaghe da decubito
2. NECESSITA’ DI PRESTAZIONI MEDICHE
10 � buona salute (controlli medici non programmati)
30 � necessità di assistenza medica programmata
70 � necessita di assistenza medica domiciliare programmata e di prestazioni e/o consulenze specialistiche
100 � necessita di prestazioni sanitarie continuative integrate
3. CONTROLLO SFINTERICO
10 � presente
30 � incontinenza urinaria saltuaria
70 � incontinenza urinaria permanente
100 � incontinenza totale (vescicale e anale)
4. DISTURBI COMPORTAMENTALI
10 � assenti
50 � disturbi dell’umore (aspetto triste, melanconico, ansioso chiede sempre nuovi farmaci)
80 � disturbi della cognitività (non riesce a gestire i propri compiti e le proprie necessità)
100 � costante atteggiamento aggressivo e/o violento (paziente agitato, irrequieto, pericoloso per sé e per gli altri)
5. FUNZIONI DEL LINGUAGGIO STATO DELLA RETE SOCIALE
10 � parla e comprende normalmente
40 � linguaggio menomato, ma esprime comunque il suo pensiero
70 � non riesce ad esprimere il suo pensiero, ma comprende solo ordini semplici
100 � non comprende, non si esprime
6. DEFICIT SENSORIALI (udito e vista)
10 � normale
20 � deficit correggibile con l’aiuto di protesi e/o occhiali
60 � grave deficit non correggibile
100 � cecità o sordità completa
7. MOBILITA’
10 � cammina autonomamente senza aiuto
30 � cammina o si sposta con ausili
80 � si sposta con aiuto costante di altre persone o con sedia a rotelle
100 � allettato, deve essere alzato e mobilizzato
8. ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA
(igiene personale, abbigliamento, alimentazione)
10 � totalmente indipendente
20 � aiuto programmato
70 � aiuto necessario ma parziale
100 � totalmente dipendente
9. STATO DELLA RETE SOCIALE
10 � può contare sulla famiglia
30 � può contare parzialmente sulla famiglia ovvero dispone della rete informale (parenti, vicini, volontari, ecc.)
60 � famiglia e rete informale sono disponibili solo se interpellati dai sevizi
100 � non può contare su nessuno
10. FATTORI ABITATIVI ED AMBIENTALI
10 � l’abitazione è idonea ed i servizi esterni sono fruibili (negozi, uffici, ecc.)
20 � l’abitazione è idonea, ma presenta barriere architettoniche ed ambientali limitanti la fruibilità dei servizi esterni
70 � è impedita la fruibilità completa dei servizi indispensabili (cucina e bagno) all’interno dell’abitazione
100 � totale inadeguatezza dell’abitazione, assenza dei servizi fondamentali
PUNREGGIO SANITARIO (items 1, 2, 4)
__________
PUNTEGGIO ASSISTENZIALE (items 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10)
__________
PUNTEGGIO TOTALE RIPORTATO NELLA VALUTAZIONE:__________
N.B.
Questa scala di valutazione è stata tarata per un cut-off corrispondente a 230: pertanto propone come autosufficienti i soggetti con punteggio
inferiore o uguale a 230 e come non autosufficiente i soggetti con punteggio uguale o superiore a 230.
SCHEDA DI VALUTAZIONE SOCIALE
Persona di riferimento: ____________________________________________ Tel. ______________
Indirizzo _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Rapporti con amici e vicinato :
1 ottimi
3 sufficiente
2 buoni
4 carenti
5 conflittuali
Come trascorrere la giornata ( attività prevalenti):
1 TV
2 piccole occup. familiari
3 hobbies
4 cinema o teatro
5 circoli o bar
6 parrocchia
7 lavori domestici
8 letto/poltrona
9 altro
10
CRITERI DI VALUTAZIONE PER LA SINTESI FINA
bon livello di accettazione familiare e sociale
discreto livello di accettazione familiare e sociale
rapporti saltuari con il clan familiare e sociale
rapporti saltuari con il clan familiare e sufficienti rapporti con la comunità.
conflittuali o inesistenti rapporti con il clan familiare e con la comunità.
TIPI DI SOSTEGNO IN ATTO
TIPOLOGIA
DA PARTE DI :( indicare il soggetto che eroga
l’intervento:familiari,Comune,ASL,volontariato,ecc.)
---------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SE HA BISOGNO DI AIUTO PUOI RICORRER
Coniuge
Parenti
Vicini/amici
Figli
BISOGNI SOCIO-ASSISTENZIALI RILEVATI ( specificare):
Assist. Domiciliare domestica (SAD)
Contributo economico
Telecontrollo
Compagnia
Soluzione abitativa
Pasti a domicilio
Servizio lavanderia
Segretariato sociale
Altro (specificare) _________________________________
Mensa __________________________________________
CRITERI DI VALUTAZIONE PER LA SINTESI FINALE:
convive con i famil. che lo curano- è seguito dai famil. con rapporti quotidiani e frequenti
ha assistenza saltuaria e/o insufficiente dei famil./vicinati/volontariato
privo di assistenza dai parenti – rapporti con il vicinato e/o con il volontariato nulli
Volontari
QUADRO SITUAZIONE ABITATIVA
…………
Titolo di godimento dell’abitazione
Localizzazione :
Servizi di trasporto:
Piano dell’abitazione:
Hai una stanza propria?
Riscaldamento
Servizi igienici:
Telefono:
Barriere architettoniche:
Interne
CRITERI DI VALUTAZIONE PER LA SINTESI FINALE:
Situazione idonea: sala con tutti i conforts, priva di barriere architettoniche.
Parzialmente idonea: modesto degrado, riscaldamento parziale, barriere architettoniche,parz.eliminabili
Non idonea: barriere architettoniche non eliminabili,alto degrado dell’ambiente.
QUADRO SITUAZIONE ECONOMICA
Reddito personale
% di invalidità
Pensioni
Assegno di accompagno
CRITERI DI VALUTAZIONE RIFERITI AL REGOLAMENTO DELL’ENTE:
Situazione idonea: reddito netto superiore a eu. ___________________ pro capite
Parzialmente idonea: reddito netto da eu. ________________ a eu.______________ pro capite
Non idonea: reddito netto inferiore a eu. _________________________ pro capite
RISORSE SOCIALI
Situazione idonea
parzialmente idonea
non idonea
RISORSE ECONOMICHE
Situazione idonea
parzialmente idonea
non idonea
OSSERVAZIONI SULLA SITUAZIONE SOCIO-ECONOMICA ATTUALE
DEL SOGGETTO E PROPOSTE ASSISTENZIALI
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Firma e qualifica del compilatore ____________________________________________________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto _________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________