08. PERRONE - Bollettino Emilia

Il ruolo dell’ecografia
nella scelta della
tecnica chirurgica
Anna Myriam Perrone
[email protected]
SSD ONCOLOGIA GINECOLOGICA
Responsabile P. De Iaco
AOU SANT’ORSOLA-MALPIGHI
BOLOGNA
• Accessi chirurgici nei tumori ovarici
• Utilizzo degli accessi chirurgici in base al
giudizio ecografico
Tecnica chirurgica nelle patologie pelviche
Laparoscopia
–
–
–
–
–
–
Accesso diretto
Tecnica open
Riduce i tempi di ricovero
Il dolore post operatorio
Riduce le aderenze
Buona visione di tutta la cavità
addominale
Tecnica chirurgica nelle patologie pelviche
Incisione secondo Pfannenstiel
• Taglio estetico
• Ridotta incidenza di ernie
• Ridotta visione
Tecnica chirurgica nelle patologie pelviche
Incisione secondo Kustner
• Taglio estetico
• Maggiore incidenza di ernie
• Visione più ampia se si apre
la fascia fino all’ombellico
Tecnica chirurgica nelle patologie pelviche
Incisione longitudinale
• Taglio non estetico
• Maggiore incidenza di ernie
• Visione ampia
• Possibilità di estendere l’incisione fino
al torace
Tumori ovarici:
- Benigni
- Borderline
- Maligni
Tumori della superficie epiteliale
Tumori stromali e dei cordoni sessuali
Tumori a cellule germinali
Tumori metastatici
Diagnosi ecografica di massa annessiale benigna
• Uniloculare a contenuto fluido, trabecolato con vascolarizzazione ad
anello periferica (corpo luteo cistico metaemorragico)
• Cisti a contenuto denso trabecolato con tubercolo di rokitansky strie
iperecogene, scarsamente vascolarizzata (dermoide)
• Cisti ipoecogena a vetro smerigliato scarsamente vascolarizzata
(endometrioma)
• Cisti uniloculare solida con papilla avascolare con acustic shadow
(cistoadenofibroma)
• Tumefazione solida ipoecogena a contorni ben definiti con coni
d’ombra posteriori scarsamente vascolarizzata (fibroma)
• Cisti multiloculare con setti sottili non vascolarizzati (cistoadenoma)
• Laparoscopia?
– Sì sempre
– Annessiectomia/ cistectomia (dipende dall’età)
– Se massa grande
• Uniloculare possibile aspirazione del contenuto intracistico e
sportazione della cisti
• Multiloculare/porzione solida o solida minilaparotomia
(endobag)
Cosa si intende per minilaparotomia?
Diagnosi ecografica di massa annessiale
sospetta per tumore borderline
• BOT sierosi (uniloculare solida con papille
vascolarizzate)
• BOT mucinosi
– Endocervicali (uniloculare solida con papille
vascolarizzate)
– Intestinali (multiloculari con numero elevato di
concamerazioni)
Cosa chiedo all’ecografista?
- Presenza di liquido nel Douglas e in alto
addome
- Presenza di aree ipo/iperecogene
vascolarizzate sospette per impianti sia in
pelvi che in alto addome
- Mobilità della massa
Laparoscopia ? Sì, ma a condizione che ….
• Aspirazione di
liquido/Lavaggio cavità
per esame citologico
• Accurata ispezione degli
organi addomino-pelvici
(ricordiamo i punti
mulleriani)
• Eventuali biopsie di ogni
area sospetta con
eventuale esame
estemporaneo
Asportazione della cisti o annessiectomia?
-
No differenza tasso totale di recidiva
Le conservative recidivano prima
% di gravidanza più alta
In caso di bilateralità è possibile cistectomia bilaterale
Se ho degli impianti?
•
•
•
•
Rimuovere tutti gli impianti ed eventuale
invio per esame estemporaneo
Rimuovere tutto l’impianto con margini liberi
Se ho lesioni borderline su no resezione
Se ho molte lesioni o non riesco rimuovere in
maniera adeguata convertire in laparotomia
(trasversale/longitudinale)
TUMORE BORDERLINE
Progressione Lesioni Epiteliali
Progressione Type I Pathway
Cistoadenoma
Borderline
Intraepiteliale
Microinvasivo
Invasivo
Diagnosi ecografica di massa annessiale sospetta
per tumore ovarico maligno
• Uniloculari solide con papille vascolarizzate
• Multiloculari solide
• Masse solide
•
•
•
•
•
•
•
•
Presenza di ascite
Versamento pleurico
Scarsa mobilità della massa
Segni ecografici di infiltrazione degli organi circostanti
Impianti solidi peritoneali
Ispessimento dell’omento
Segni di retrazione del meso ileale
Linfodenopatie retroperitoneali/inguinali
• Sintomatologia “sfumata”
• Aggressività biologica
Diagnosi in stadio avanzato
DIFFUSIONE
• Diffusione tipica: carcinosi peritoneale
• Peritoneal Cancer Index (PCI): 0-39 punti
DIAGNOSI STRUMENTALE
Ecografia
TAC
RMN
PET
Laparoscopia
TRATTAMENTO
La chirurgia rappresenta il caposaldo del trattamento
delle neoplasie ovariche
“lo scopo della chirurgia
ottimale dovrebbe essere quello
di ottenere un residuo
tumorale microscopico, non un
residuo inferiore a 1 cm”
Schwartz 2008
Vergote I, Gynecol Oncol 1998
GOG Berman ML, Gynecol Oncol 2003
Pecorelli S, Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2002
Bristow RE, Suregery for Ovarian Cancer 2006
Criteri di esclusione per chirurgia ottimale
diffuso interessamento intestino tenue
interessamento importante dell’ilo epatico
retrazione del meso ileale
resezioni intestinali superiori a 2
Gestione delle pazienti con carcinoma avanzato
LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICA
Non possibilità
di citoriduzione
Chemioterapia
neoadiuvante
Chemiosensibili
Possibilità di
citoriduzione O
Upfront surgery
Non responders
Chemioterapia
Debulking
surgery
Futuro della stadiazione ecografica
CITECO studio multicentrico
2. Objectives
The primary aim of this study is to estimate and compare the ability of
preoperative ultrasound and CT to correctly identify
1) the absolute criteria of suboptimal cytoreduction and
2) the intra-abdominal sites of tumor spread in patients with adnexal
masses suspected to be malignant on the basis of their ultrasound
appearance and in patients with peritoneal carcinomatosis.
A secondary aim is to explore the possibility of constructing a score for
prediction of optimal cytoreduction in patients suspected to have ovarian or
peritoneal cancer.
Myriam Perrone ([email protected])
SSD Oncologia Ginecologica – Sant’Orsola Bologna
Tel. 0516364368 – Fax 0516364392
Fino a che punto ci si
può fidare del giudizio
ecografico di natura?
Pierandrea De Iaco
[email protected]
Responsabile
SSD ONCOLOGIA GINECOLOGICA
AOU SANT’ORSOLA-MALPIGHI
BOLOGNA
Caso clinico
42 anni (BO) BMI 27
Parità 2022
LPS (2001): asportazione cisti endometriosiche
LPT trasversale (2007) salpingectomia per GEU
Settembre 2013 comparsa dolore addominale e incompleto
svuotamento vescicale.
PS ginecologico Policlinico S. Orsola
ECO TV: utero di forma e volume regolare, IUD in sede. In sede annessiale
destra cisti multiloculare anecogena con setti spessi e sottili vascolarizzati
(color score 2-3) di 13x12x11 cm. Ovaio sinistro in sede aumentato di volume
(6x4 cm) per cisti uniloculare anecogena. Versamento libero a livello della
cupola diaframmatica destra e del Douglas.
SOSPETTO TUMORE BORDERLINE MUCINOSO DI TIPO
INTESTINALE OVARICO DESTRO
Cistoadenocarcinoma mucinoso, moderatamente differenziato, infiltrante
Infiltrazione della capsula ed estensione ai tessuti periannessiali. Salpingite
cronica con focolai di endometriosi tubarica. Il quadro morfologico, le modalità di
crescita e di diffusione depongono maggiormente per una lesione metastatica
Agobiopsia del fegato: frustoli di parenchima epatico nei limiti della norma.
Agoaspirato versamento addominale: negativo
Laparotomia longitudinale: annessiectomia bilaterale, biopsie
peritoneali multiple, washing peritoneale (numerose nodulazioni
peritoneali, sul parenchima epatico, coda del pancreas interessata da
nodulazione dura e fissa su cui viene eseguito prelievo bioptico)
Annesso destro
Annesso sinistro
Bx peritoneo
Bx pancreas
Bx diaframma
Caso clinico
61 anni
Anamnesi patologica remota non rilevante
Dolore e gonfiore addominale ingravescente da un mese
iperpiressia
PS Generale Policlinico S. Orsola
RICOVERO IN MEDICINA INTERNA
ECO addome: abbondante versamento ascitico, vegetazioni solide nelle
porzioni inferiori. Utero nei limiti, ovaia non apprezzabili
ECO TV: utero regolare, cavità distesa da minima falda liquida, ovaie poco
mobili, di dimensioni e morfologia regolari. Non tumefazioni.
Paracentesi evacuativa: positiva per adenocarcinoma.
TC Torace: minimo versamento pleurico sinistro.
TC Addome: marcato versamento ascitico, quadro di carcinosi
peritoneale. Subcentrimetrici linfonodi lungo il ventaglio mesenteriale.
Mal valutabili utero e annessi.
CONSULENZA ONCOLOGIA GINECOLOGICA
sospetta carcinosi peritoneale da tumore peritoneale primitivo o
tumore ovarico a piccole ovaia
Si consiglia LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
LAPAROSCOPIA
Processo neoplastico infiltrante a placca tutto il peritoneo addominale, le cupole
diaframmatiche dx e sx, stomaco, omento, ileo, colon dx, sigma-retto. Pelvi congelata
da processo neoplastico che coinvolge utero, ovaia, retto, douglas e peritoneo prevescicale. Ovaia piccole e fisse, rivestite dal processo neoplastico. Si procede con
aspirazione liquido ascitico, bx ovarica dx, bx peritoneale addominale dx.
CARCINOMA PERITONEALE PRIMITIVO
Caso clinico
58 anni
Para:1001 (1 PS), menopausa a 49 aa.
Pz in terapia con Eutirox
Gonfiore e aumento di volume addominale da circa 2 mesi
ECO addome: ascite
Paracentesi. RI: adenocarcinoma con aspetti pseudopapillari.
CA 125: 324.6 U/mL.
EGDS: negativa
Colonscopia: negativa
ECO TV: versamento addominale, omental cake e annesso sinistro
non distinguibile. Alcuni noduli di ispessimento nel peritoneo pelvico
TAC torace-addome: discreta ascite, a sinistra adenopatie. Irregolarità
pleuroparietali e micronodulo pleurico a livello del LID di 11 x 5 mm.
RM: micronoduli peritoneali a livello pelvico.
PET: area con SUV di 16.9 posteriormente al corpo uterino. iperfissazione
ai quadranti di sinistra SUV 11.1. Carcinosi peritoneale.
CONSULENZA ONCOLOGIA GINECOLOGICA
sospetta carcinosi peritoneale da tumore peritoneale primitivo o
tumore ovarico a piccole ovaia
Si consiglia LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
RI: ADENOCARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO DI ORIGINE OVARICA.
Caso clinico
44 anni
Anamnesi patologica non rilevante
Dolore e distensione addominale da 2 settimane
perdita di peso
febbricola
GB nella norma
Ca 125: 909 mUI/ml
Eco TV: cisti multiloculare annessiale sinistra di 76x70x61 mm
divisa in concamerazioni da setti
vascolarizzati. Versamento ascitico
sottili
(<3
mm)
non
TC torace: negativa
TC addome: ispessimento peritoneale, no linfoadenopatie
organi addominali nella norma
CONSULENZA ONCOLOGIA GINECOLOGICA
massa annessiale con caratteristiche ecografiche non sospette per
malignità. Ascite di ndd
Si consiglia LAPAROSCOPIA / LAPAROTOMIA DIAGNOSTICA
RI : granuloma caseoso con cellule epitelioidi e di Langhan (TBC)
UNILOCULARE
R=0
Sensibilita’
Specificita’
88- 100 %
62- 96 %
R= 1,7
MULTILOCULARE
UNILOCULARE SOLIDA R= 47,1
MULTILOCULARE SOLIDA
OPERATORE-DIPENDENTE
R= 50
SOLIDA
R=rischio di malignità %
R= 62
Ci sono alcune situazioni che
possono trarre in inganno
• Tumore ovarico secondario
• Tumore peritoneale primitivo o carcinosi
peritoneale di origine ovarica a piccole
ovaia
• TBC
• Psedomyxoma peritonei
Tumore ovarico secondario
• Tumefazioni solide
– Segni ecografici di metastasi (lead vessel, bilateralità, mobilità)
– Anamnesi per ricerca di primitività
•
•
•
•
•
Mammella
Colon, stomaco
Colecisti
Pancreas
Altro …
– Markers tumorali
•
•
•
•
Ca 125
Ca 15.3
Ca 19.9
CEA
Tumore ovarico secondario
• Tumefazioni multiloculari
– Anamnesi per ricerca di primitività
• Apparato Gastroenterico (particolare attenzione all’appendice)
• Pancreas
• Altro …
– Markers tumorali
• Ca 125
• Ca 19.9
• CEA
Tumore peritoneale primitivo/carcinosi
ovarica a piccole ovaia
• Assenza di masse annessiali
• Aumento del Ca 125
• Sintomi da carcinosi
– Gonfiore addominale
– Dolore addominale
• Segni di carcinosi
– Ascite
– Omental cake
– Ispessimenti peritoneali
TBC
Segni e Sintomi della tubercolosi addominale
-
Dolore addominale e aumento di volume dell’addome
Ascite (con esame microbiologico negativo)
Rialzo del Ca125 (100-400 mUI/ml)
Massa pelvica o cisti ovariche
Omental cake
Linfoadenopatie retroperitoneali
Versamento pleurico
Frequente Mantoux negativa
Necessario esame istologico con ricerca del granuloma caseoso
Sospettare in donne giovani e straniere
Psedomixoma
• Riscontro di masse annessiali multiloculari
(secondario da tumore appendicolare)
• Spesso già plurioperate per cistoadenomi
mucinosi
• TC: presenza di multiple vescicole adese al
peritoneo
• Presenza di raccolte di mucina in tutto
l’addome
TC
Laparotomia
Overall survival del carcinoma ovarico
in relazione alla sottospecialità del chirurgo
Junour et al., 1999
Pierandrea De Iaco
[email protected]
SSD ONCOLOGIA GINECOLOGICA
AOU SANT’ORSOLA-MALPIGHI
BOLOGNA
Ambulatorio di Oncologia Ginecologica
Infermiera Case Manager 051 6364368 Fax 051 6364392