RICHIESTA per la SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI SALVA

RICHIESTA per la SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI SALVA-VITA IN AMBITO SCOLASTICO
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ISTITUTO DI ISTRUZIONE SUPERIORE
LICEO SCIENTIFICO STATALE “Leonardo da Vinci”
LICEO CLASSICO "Giovanni Pascoli"
LICEO delle SCIENZE UMANE opz. ECONOMICO-SOCIALE
IO SOTTOSCRITTO…………………………………………………………………………………………...
GENITORE/TUTORE DELL’ALUNNO……………………………………………………………………..
FREQUENTANTE LA CLASSE…………………..SEZIONE……………………….
data l’assoluta necessità che il farmaco sotto dichiarato venga assunto in orario scolastico
CHIEDO
la somministrazione allo Studente di cui sopra di terapia farmacologica in ambito scolastico, come da prescrizione medica
allegata;
a tal fine
AUTORIZZO alla somministrazione del farmaco
il Personale scolastico identificato, a seguito di formazione medica per la somministrazione dei farmaci salva-vita, dal
Dirigente Scolastico ;
SOLLEVO
lo stesso Personale da ogni responsabilità penale e civile derivante dalla somministrazione della terapia farmacologica di
cui alla allegata prescrizione medica ( Allegato 4 ASL VARESE ) e di seguito descritta.
TERAPIA FARMACOLOGICA richiesta IN AMBITO E ORARIO SCOLASTICO
relativa all’alunno di cui sopra
Evento per il quale somministrare il farmaco……………………………………………………………
Nome commerciale del farmaco…………………………………………………………………………..
Dose di somministrazione…………………………………………………………………………………
Modalità di somministrazione…………………………………………………………………………….
Durata della terapia……………………………………………………………………………………….
Orario 1^ dose……………………..…2^ dose………………………3^ dose……………………………
Modalità di conservazione del farmaco…………………………………………………………………………………………..………………………………
Sarà mia cura, inoltre, provvedere a rinnovare la documentazione al variare della posologia nonché comunicare
tempestivamente e documentare adeguatamente al Dirigente Scolastico eventuale modifica o sospensione del
trattamento, affinchè il Personale scolastico possa essere adeguatamente informato e formato.
Data………............ .luogo…………………
Firma del genitore
---------------------------------------------------------
N.B. La richiesta di autorizzazione va consegnata al Dirigente Scolastico.
Ha la validità specificata dalla durata della terapia ed è rinnovabile nel corso dello stesso anno scolastico, se necessario. Nel
caso di necessità di terapia continuativa la durata è per l’anno corrente e andrà rinnovata all’inizio del nuovo anno
scolastico.
Il farmaco prescritto va consegnato in confezione integra, in una busta trasparente con un paio di guanti monouso, e
lasciato in custodia alla scuola per tutta la durata della terapia.
MODULO PER LA CONSEGNA DEL/I MEDICINALE/I SALVA – VITA DA SOMMINISTRARE IN ORARIO
SCOLASTICO
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ISTITUTO DI ISTRUZIONE SUPERIORE
LICEO SCIENTIFICO STATALE “Leonardo da Vinci”
LICEO CLASSICO "Giovanni Pascoli"
LICEO delle SCIENZE UMANE opz. ECONOMICO-SOCIALE
IO SOTTOSCRITTO…………………………………………………………………………………………...
GENITORE / TUTORE DELL’ALUNNO……………………………………………………………………..
FREQUENTANTE LA CLASSE…………………..SEZIONE……………………….
data l’assoluta necessità che il farmaco venga assunto in orario scolastico, come dichiarato nella richiesta di
somministrazione del farmaco, protocollata e depositata presso codesto Istituto in data……
CONSEGNO
alla ASPP di Istituto, R.prof.ssa Calloni, i seguenti farmaci nuovi ed integri, da conservare secondo le indicazioni
desumibili dalla richiesta di autorizzazione :
1)N.
CONFEZIONI di ……………………………………………………………………………………………………………………
2)N.
CONFEZIONI di ……………………………………………………………………………………………………………………
3)N.
CONFEZIONI di ……………………………………………………………………………………………………………………
4)N.
CONFEZIONI di ……………………………………………………………………………………………………………………
da somministrare secondo dichiarazione medica allegata alla richiesta di autorizzazione alla somministrazione
di farmaci.
Lo scrivente provvederà a rifornire la scuola di nuova confezione integra, ogni qual volta il medicinale sarà
terminato; comunicherà, inoltre, immediatamente al Dirigente Scolastico ogni eventuale variazione di
trattamento.
La famiglia è sempre disponibile e prontamente rintracciabile ai seguenti numeri telefonici:………………………….
Gallarate,
firma del Genitore / Tutore
………………………………………….
DICHIARAZIONE di AUTO - SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ISTITUTO DI ISTRUZIONE SUPERIORE
LICEO SCIENTIFICO STATALE “Leonardo da Vinci”
LICEO CLASSICO "Giovanni Pascoli"
LICEO delle SCIENZE UMANE opz. ECONOMICO-SOCIALE
IO SOTTOSCRITTO…………………………………………………………………………..………………...
GENITORE/TUTORE DELL’ALUNNO……………………………………………………………………..
FREQUENTANTE LA CLASSE……………………………..…..SEZIONE……………………………….
data l’assoluta necessità che il farmaco sotto dichiarato venga assunto in orario scolastico
DICHIARO
che lo Studente di cui sopra, essendo autonomo nella gestione delle proprie condizioni di salute, è in grado di
procedere all’auto-somministrazione.
TERAPIA FARMACOLOGICA da assumere IN AMBITO E ORARIO SCOLASTICI
relativa allo Studente di cui sopra
Evento per il quale assumere il farmaco…………………………………………………………………
Nome commerciale del farmaco……………………………………………………………………..…..
Dose di somministrazione……………………………………………………………………………..…….…
Modalità di somministrazione……………………………………………………………………….……….
Durata della terapia…………………………………………………………………………………………..…..
Gallarate,…………………
Firma del genitore
--------------------------------------------------------N.B. La richiesta va consegnata al Dirigente Scolastico.
Ha la validità specificata dalla durata della terapia ed è rinnovabile, se necessario, nel corso dello stesso anno
scolastico.
Nel caso di necessità di terapia continuativa, che deve essere specificata sopra, la durata è per l’anno scolastico
corrente e andrà rinnovata all’inizio del nuovo anno scolastico.