SOMMARIO: I diverticoli cricofaringei: tra chirurgia ed endoscopia I

Periodico semestrale del “Centro Regionale delle Malattie dell’Esofago”
Direttore Responsabile Prof. Giovanni Zaninotto - Comitato di redazione: Ermanno Ancona, Alberto Ruol, Giorgio Battaglia, Mario Costantini, Carlo Castoro - Direzione e redazione:
c/o U.O. Clinica Chirurgica 3ª, Policlinico 3° Piano Via Giustiniani, 2 - 35128 Padova - Aut. Tribunale di Padova n. 1464 del 18/02/2003 - Poste italiane Sp.A. - Spedizione in
Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n° 46) Art. 1, comma 1, DCB Padova • Editore Tipografico S.G.E. - Padova. euro 1,20 N° 6 - DICEMBRE 2005
SOMMARIO:
I diverticoli
cricofaringei:
tra chirurgia
ed endoscopia
M. Costantini
I diverticoli
dell’esofago
toracico
In caso di mancato recapito restituire all’ufficio di Padova CMP
G. Zaninotto
Centro Regionale
delle Malattie dell’Esofago
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EDITORIALE
Curare i tumori oggi: l’Istituto Oncologico Veneto
Per vincere la battaglia contro i
tumori è necessario creare strutture che mettano al centro del
processo terapeutico il paziente
neoplastico e che coordinino la
ricerca applicata contro i tumori scegliendo linee di ricerca e
priorità. Il modello organizzativo che - nel nostro paese - ha
meglio consentito la realizzazione di questi obbiettivi è stato
quello dei “Centri Tumori”: il
Centro Tumori di Milano,
l’Istituto Regina Elena a Roma ed
il Centro Tumori di Aviano, nel
vicino Friuli, sono ottimi esempi.
Il Veneto era rimasta l’unica
Regione che non si era ancora
dotata di un Centro Tumori.
Finalmente è stato deciso di
creare l’Istituto Oncologico
Veneto (IOV) – Istituto di Ricerca
e Cura a Carattere Scientifico
IRCCS - che avrà sede a Padova
con il compito di coordinare l’attività terapeutica e di ricerca dei
numerosi Centri di Eccellenza in
campo oncologico che il sistema
sanitario veneto dispone. In questa ottica il Centro per le
Malattie dell’Esofago è già stato
coinvolto con una ricerca finalizzata nazionale, ottenuta in
ambito IOV - intesa allo studio
della evoluzione cancerogena
dell’Esofago di Barrett. Il futuro
IOV avrà il suo nucleo centrale
nella sede dell’ ex Ospedale
Busonera e si gioverà dei laboratori di ricerca lì presenti e di
quelli dei gruppi di ricerca che
vi hanno afferito. Lo IOV punta
le sue chances non tanto sui
ricoveri potendo contare su un
ristretto numero di posti letto,
quanto sulle modernità delle
tecniche diagnostiche e sul
coordinamento di progetti
regionali di ricerca in Oncologia, la cui gestione scientifica
sarà attribuita ai più competenti
a prescindere dalla città di
appartenenza.
Ermanno Ancona
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I diverticoli cricofaringei:
tra chirurgia ed endoscopia
I diverticoli dell’esofago costituiscono una patologia rara.
Delle varie localizzazioni, quella faringo-esofagea è
comunque la più frequente (circa 2/3 di tutti i diverticoli
esofagei, Fig. 1). Tipica del soggetto anziano, è determinata, come è noto, dalla estroflessione di una porzione di
mucosa esofagea attraverso una breccia naturale della
parete posteriore dell’esofago, il cosiddetto triangolo di
Killian. E’ questa determinata dall’incrocio delle fibre
oblique dei mm. costrittori inferiori del faringe e le fibre
trasversali del m. cricofaringeo, che costituisce lo sfintere
esofageo inferiore. Alterazioni motorie di quest’ultimo
(incoordinazione o ridotta apertura) sono in genere
responsabili della formazione del diverticolo.
E’ una patologia “benigna” ma spesso invalidante e non
scevra da complicazioni, anche gravi. La disfagia, il sintomo più frequente, è determinata dalla stessa discinesia
faringoesofagea, o dall’ingombro fisico del diverticolo
che si riempie di saliva e/o di cibo. Il rigurgito e l’alitosi
sono anche frequenti, come frequente è l’inalazione ed il
rischio di complicanze broncopolmonari (sono in genere
pazienti anziani).
Classicamente il trattamento di tale condizione è quello di
annullare il disturbo funzionale di uno sfintere male rilasciantesi, eseguendo una miotomia chirurgica, per via
cervicotomica (Fig. 2A), e di resecare (diverticulectomia)
il diverticolo (Fig. 2B). Le suturatici meccaniche hanno
molto facilitato quest’ultima manovra, riducendone le
complicanze. In alternativa il diverticolo può essere fissato alla fascia prevertebrale (diverticulopessia) (Fig. 2C)
M. Costantini
Con il diffondersi delle tecniche miniinvasive, è stata riproposta la tecnica endoscopica di sezione del setto interdiverticolare, costituito sostanzialmente proprio dalle fibre
del m. crico-faringeo. Con tale tecnica di diverticulostomia transorale, si utilizza una endostapler laparoscopica
introdotta attraverso uno speciale esofagoscopio rigido, a
sua volta introdotto dalla bocca del paziente, in anestesia
generale e a collo iperesteso (Fig. 3). In questo modo, la
parete anteriore del diverticolo e la parete posteriore dell’esofago vengono “cucite” insieme da una doppia fila di
punti metallici: tra questa doppia sutura, una lama
tagliente mette successivamente in comunicazione il diverticolo e il lume esofageo, sezionando il setto interdiverticolare. La doppia sutura dei margini previene la fistolizzazione, il sanguinamento e complicanze più gravi come
la mediastinite. Tale tecnica si è diffusa velocemente ed è
attualmente considerata, in alcuni centri, la metodica di
scelta per il trattamento di tale patologia.
A
Miotomia
dello SES
B
Diverticulectomia
con suturatrice
meccanica
Fig. 1: immagine radiologica di diverticolo cricofaringeo
Fig. 2 A) B) C): terapia chirurgica tradizionale del diverticolo di Zenker per via cervicotomica sinistra.
3
C
Diverticulopessi
Successivamente è anche stata proposta una metodica
endoscopica che utilizza fibroscopi flessibili ed il laser o
l’elettrocauterio per sezionare il setto tra lume esofageo e
diverticolo. Ciò può essere utile specialmente in pazienti
anziani con controindicazioni alla anestesia generale o
che abbiano controindicazioni relative alla metodica
“rigida” (ad esempio impossibilità ad estendere il collo o
ad aprire in modo sufficiente la bocca).
La tecnica di diverticulostomia transorale è indubbiamente una tecnica valida, e merita sicuramente il consenso
che ha ottenuto in questi anni tra i pazienti ed i chirurghi.
Vanno tuttavia fatte alcune precisazioni.
Innanzitutto va spiegato al paziente (e al medico curante)
che il diverticolo non viene asportato, ma solamente
messo in ampia comunicazione con il lume esofageo
sezionando appunto il setto che separa i due lumi: questo
per evitare malintesi che si possono creare ad una eventuale radiografia di controllo, quando il radiologo descrive ancora, ovviamente, la presenza del diverticolo. Può
essere allora difficoltoso e a volte imbarazzante spiegare
al paziente che non si tratta di una recidiva ma della normale conseguenza anatomica dell’intervento.
Se confrontato con la tecnica tradizionale (di miotomia e
diverticulectomia per via cervicotomica), la diverticulostomia transorale comporta sicuramente minor rischio di
complicanze: é l’opzione ideale per i pazienti più anziani e a più elevato rischio anestesiologico.
Il presupposto per un buon risultato della diverticolostomia transorale è la sezione dello sfintere esofageo superiore, costituito prevalentemente dal muscolo crico-faringeo: esso costituisce in sostanza il setto tra lume esofageo
e lume diverticolare e, per sezionarlo per tutta la sua lunghezza, si deve ottenere una sezione endoscopica di
almeno 3 cm (e non più di 6-7 cm, per il rischio di ledere strutture mediastiniche). I diverticoli suscettibili di questo tipo di trattamento con successo devono quindi essere
compresi tra i 3 e i 6 cm, e l’esperienza quotidiana insegna che la misurazione radiologica (come quella endoscopica) spesso trae in inganno, sovrastimando leggermente le dimensioni del diverticolo che, in realtà al tavolo operatorio risulta più piccolo.
Presso il Centro per le Malattie dell’Esofago, da anni proponiamo quindi, in collaborazione con il colleghi ORL, un
approccio “su misura”: nei pazienti più anziani e compromessi, se possibile, preferiamo l’approccio mininvasivo transorale, accettando un risultato possibilmente inferiore ma evitando sicuramente ogni complicanza. Anche
questo però con un atteggiamento “flessibile”, nel senso
che, se alla misurazione intraoperatoria il lume diverticolare non corrisponde alle dimensioni adatte a questo tipo
di trattamento (3-6 cm), il programma cambia, ed eseguiamo la miotomia chirurgica.
Quest’ultima è invece preferita nei pazienti più giovani e
in tutti i casi in cui le dimensioni del diverticolo non consentano il trattamento conservativo. Raramente si tratta di
diverticoli troppo grandi per il trattamento transorale,
quasi sempre si tratta di diverticoli molto piccoli (1-2 cm).
In questo caso, la semplice miotomia (senza diverticulectomia) può essere sufficiente, oppure, alla diverticulectomia può essere preferita una sospensione intramurale del
diverticolo: l’apice del diverticolo viene fissato e sospeso
in posizione antideclive con dei punti al di sotto del piano
dei muscoli costrittori del faringe, tra questi e la sottomucosa faringea.
Con questo approccio “su misura”, personalizzato al singolo paziente, riteniamo di poter offrire ad esso la garanzia del trattamento più adeguato alla sua particolare
situazione anatomica, ed i presupposti del risultato a
distanza più soddisfacente.
Fig. 3: Terapia endoscopica del diverticolo di Zenker: con
una suturatrice endoscopica, introdotto attraverso il diverticuloscopio, si seziona tra due rime di sutura il setto tra diverticolo e lume esofageo. Per la buona riuscita dell’intervento è
necessario che tutto il muscolo cricofaringeo sia compreso
nella sezione (cioè il diverticolo deve misurare almeno 3 cm).
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I diverticoli
dell’esofago toracico
La osservazione di un diverticolo dell’esofago toracico
è una evenienza rara: si stima che sia diagnosticato un
nuovo caso di diverticolo per anno, ogni 500.000 abitanti. In genere la diagnosi di diverticolo viene fatta nel
corso di un esame endoscopico o di un esame radiografico eseguiti per sintomi comuni (pirosi, dispepsia)
non legati necessariamente alla presenza del diverticolo, mentre in alcuni pazienti possono essere presenti sintomi più specifici, quali rigurgito di cibo indigerito, alitosi, disfagia. Dal punto di vista patogenetico i diverticoli dell’esofago toracico si possono suddividere in due
gruppi, i diverticoli parabronchiali ed i diverticoli epifrenici.
I diverticoli parabronchiali (o medio toracici) sono in
genere la conseguenza di un processo infiammatorio
cronico (generalmente di origine granulomatosa, posttubercolare) dei linfonodi mediastinici: la flogosi coinvolge la parete esofagea ( a volte si può formare un
ascesso tra linfonodo ed esofago) che viene “stirata” in
modo eccentrico rispetto al lume dell’esofago e causa la
formazione di uno “pseudodiverticolo” (Figura 1).
In genere i diverticoli parabronchiali hanno dimensioni
modeste e sono asintomatici od oligosintomatici: raramente vi è indicazione chirurgica e ci si limita a trattare i sintomi del paziente (quasi sempre non correlati al
diverticolo).
I diverticoli dell’esofago toracico inferiore vengono detti
diverticoli “epifrenici” ed hanno come patogenesi una
alterata motilità esofagea (Figura 2). Una contrazione
spastica ed incoordinata della muscolatura distale dell’esofago causa un aumento della pressione endolumi-
nale che “spinge” verso l’esterno (probabilmente attraverso delle zone di minore resistenza della parete esofagea) parte della mucosa sino alla formazione di un
diverticolo, che avrà tendenza ad aumentare nel tempo
le sue dimensioni. La terapia dei diverticoli esofagei epifrenici è chirurgica.
Attualmente le tecniche mini-invasive consentono il trattamento dei diverticoli per via laparoscopica o toracoscopica: in ambedue i casi oltre alla resezione del diverticolo viene eseguita anche una miotomia della muscolatura sottostante per la cura della alterazione motoria.
La indicazione chirurgica è strettamente limitata ai
pazienti nei quali il diverticolo contribuisce sostanzialmente alla sintomatologia del paziente, per esempio con
rigurgito di cibo e con broncopolmoniti “ab ingestis”.
Negli altri pazienti ci si può limitare ad una terapia
mirata dell’alterazione motoria esofagea sottostante.
Fig. 1: diverticolo parabronchiale Fig. 2: diverticolo epifrenico
PERSONALE MEDICO AFFERENTE AL CENTRO:
Ermanno Ancona
Giovanni Zaninotto
Alberto Ruol
Mario Costantini
Giorgio Battaglia
Paolo Bocus
Carlo Castoro
049
049
049
049
049
049
049
8211240
8211718
8213158
8211743
8213182
8211719
8218842
G. Zaninotto
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NEL PROSSIMO NUMERO:
Il Registro dell’Esofago di Barrett: bilancio dei primi 2 anni di attività
Neoplasia non invasiva e displasia: il significato delle parole