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TENDINITE TENDINE D'ACHILLE
I tendini rappresentano la componente più forte dell’unità muscolo-tendinea ed il loro scopo
principale è quello di trasmettere le forze generate dal muscolo alle leve ossee. Proprio perché
questa struttura è soggetta a forze tensili consistenti, il contenuto delle fibre collagene è alto. La
grandezza e il numero delle fibre presenti determinano la capacità di carico di un tendine.
Il tendine di Achille prende origine dalla fusione del muscolo gastrocnemio e soleo, e s’inserisce a
livello dell’apofisi calcaneare. E’ deputato alla spinta del piede. Gli sport che più frequentemente
determinano questa patologia, sono il calcio, il basket, la pallavolo, l’atletica leggera. Va ricordato
che esso è il più largo e forte tendine del corpo umano. Si calcola che sia in grado di sopportare
carichi che possono variare tra i 2000 e 7000 N; in altri termini, questo significa che il tendine d’Achille durante la corsa viene
caricato di un valore pari almeno 8 volte il peso corporeo. Non va dimenticato inoltre che il tricipite ha un vettore di forza che,
oltre a provocare la flessione plantare, induce anche una supinazione del piede a causa della sua inserzione centro-mediale
sul calcagno e alla rotazione delle sue fibre. Il tricipite è considerato il maggior supinatore e stabilizzatore del retro piede,
inoltre durante il cammino si attiva soprattutto nella parte centrale della fase di appoggio per controllare l’avanzamento della
tibia sul tarso (8). Il complesso gastrocnemio-soleo rappresenta i quattro quinti del volume della gamba e questa sua
consistenza si traduce, in termini funzionali, in una capacità di ammortizzare gli shock sia a livello tendineo che muscolare.
Bisogna considerare che l’unità muscolo-tendinea attraversa ben tre articolazioni (ginocchio, caviglia, sottoastragalica)
predisponendosi così ad un’alta incidenza di lesioni Le lesioni a carico del tendine possono essere delle infiammazioni o
addirittura delle lacerazioni. Per tendinite s’intende uno stato d’infiammazione del tendine. L’infiammazione causa dolore
nella parte posteriore della gamba, a livello del tallone. Per lacerazione invece s’intende la rottura del tendine: anch’essa
causa dolore a livello del tallone. Diverse sono le classificazioni proposte per definire i disordini del tendine d’Achille. In
particolare, nelle lesioni da ipersollecitazione funzionale si distinguono tre stadi: la peritendinite (o infiammazione del
paratenone), i tendinosi, che comporta cambiamenti degenerativi dentro il tendine e può coesistere o no con la peritendinite e
infine, se il processo fisiopatologico continua, la rottura parziale o totale del tendine. Alcuni distinguono le seguenti condizioni
patologiche a carico del tendine d’Achille: stiramenti della giunzione teno-muscolare mediale e laterale, paratenonite achillea,
tendinosa achillea (rottura o degenerazione centrale del tendine) e tendinite teno-periostea con o senza calcinosi. Altri autori
sostengono l’esistenza di un quadro d’infiammazione post-traumatica all’interno del tessuto tendineo (tendinite). Addirittura si
distinguono quattro sedi principali di lesione: l’inserzione teno-periostea, le parti laterali del corpo tendineo e la parte
anteriore del tendine.
Il paratenone è la membrana sottile che avvolge il tendine d’Achille. Si pensa che l’infiammazione del paratenone
(paratenonite) sia dovuta a sovraccarichi funzionali. A volte, palpando o ascoltando, è possibile, attraverso il movimento
attivo o passivo, percepire un crepitio attorno al tendine, indice di uno stato avanzato d’infiammazione. La tendinosa achillea
si connota per la presenza di necrosi centrali e parziali rotture del tendine, che depongono a favore di una degenerazione
della sostanza profonda tendinea. Questo quadro anatomo-patologico va a diminuire la capacità tensile del tendine ed esita
in un ispessimento caratterizzato a volte, dalla presenza di noduli, lungo il decorso tendineo. La tendinosi di solito esiste
indipendentemente dalla paratenonite achillea. Il processo degenerativo può essere asintomatico e se si sviluppa in assenza
di paratenonite, può sfociare in una rottura parziale o totale senza alcun segno prodromico. Alcuni autori sostengono che tra i
2-6 cm. sopra l’inserzione teno-periostea vi sia una zona di ipovascolarizzazione tendinea, che predisporrebbe il tendine alla
rottura .Da alcuni studi è emerso che nei tendini sintomatici c’è un aumento del flusso sanguigno (sia a riposo che durante
una sollecitazione fisica), rispetto ai gruppi di controllo sani e ai tendini contro laterali asintomatici.
• Quali cause?
Si pensa che i carichi ripetuti, eccedenti le capacità intrinseche di riparazione del tendine, generino le infiammazioni a carico
della struttura, mentre i carichi improvvisi causerebbero la rottura del tendine. I fattori intrinseci includono un improvviso
aumento della durata, intensità o frequenza della corsa. I fattori estrinseci riguardano le scarpe sportive, ad esempio quelle
con uno scarso cuscinetto sotto-calcaneare, o con dei contrafforti retro calcaneari che non stabilizzano adeguatamente il
retro piede. Ci sono delle evidenze che indicano che un piede eccessivamente pronato o spinato, una limitazione della dorsi
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flessione di caviglia, una limitazione del range di eversione dell’anca, un’eccessiva lassità legamentosa, una dismetria tra gli
arti inferiori .Altre cause sono: gli errori d’allenamento, l’allineamento anatomico viziato (calcagno varo compensato da
un’iperpronazione dell’avampiede), la rigidità del tricipite e le scarpe inadeguate i principali fattori predisponenti la
tendinopatia achillea. Altri fattori scatenanti sono due situazioni dinamiche: 1) durante il cammino la pronazione del piede
produce una rotazione interna della tibia, mentre l’estensione del ginocchio porta la tibia in rotazione esterna: se la
pronazione del piede si prolunga eccessivamente mentre il ginocchio è in estensione, il tendine d’Achille viene sottoposto a
delle anomali e contradditorie forze rotazionali in grado di produrre un ipoafflusso sanguigno da torsione dei vasi .2)
L’inversione e l’eversione del piede sono fenomeni normali durante il ciclo del passo: in presenza di un’iperpronazione del
piede si crea una sollecitazione mediale del tendine d’Achille che, nella fase di spinta, si trasforma in una sollecitazione
laterale (effetto “frustata” o a “corda d’arco”), causa di micro lacerazioni e quindi degenerazione . Quando ci sono dei
sovraccarichi ripetuti in pronazione, si lede la parte mediale del tendine, mentre in caso di supinazione eccessiva del piede, il
danno si riscontra più probabilmente in sede laterale.
Relativamente alla tendinite achillea si è verificato che gli aspetti biomeccanici hanno un ruolo fondamentale nella genesi
della tendinopatia; i risultati ottenuti con le misurazioni hanno infatti dimostrato che i soggetti con la tendinite achillea avevano
un retro piede maggiormente invertito. Non solo gli autori hanno confermato la presenza di una diminuzione della flessione
dorsale (a ginocchio esteso) associata alla tendinite achillea. Riassumendo le Cause:
• Eccessivo utilizzo del tendine d’Achille
• Muscolo del polpaccio corto
• Tendine d’Achille corto
• Eccessivi sforzi (corse) in salita
• Incremento dell’intensità di allenamento, a volte su terreni sconnessi, e uso di scarpe da corsa poco “ammortizzate”
• Iperpronazione del piede: durante la camminata o la corsa il piede ruota verso l’interno più del normale
• Utilizzo di scarpe col tacco alto al lavoro e scarpe basse per fare sport
Il tendine d’Achille si può rompere durante esercizi che comportano sforzi rapidi. Per esempio saltando o facendo scatti di
corsa.
Quali sono i sintomi?
I pazienti affetti da tendinopatia achillea riferiscono di solito una sintomatologia algica tra i 2-6 cm. sopra l’inserzione
calcaneare; i sintomi si possono presentare come rigidità mattutina o all’inizio della corsa, dolore durante il cammino o
addirittura dolore severo che impedisce la corsa. Un’anamnesi di dolore improvviso, forte e disabilitante nella regione
tendinea, depone a favore di una rottura. Per quel che concerne la rigidità del tendine d’Achille, essa è un fattore
predisponente alla fascite plantare, un tendine d’Achille rigido limita la dorsi-flessione della caviglia; se durante la
fase che precede lo stacco delle dita, il tendine non si lascia stirare, si verifica una pronazione anomala, in grado di
provocare una sollecitazione eccessiva della fascia plantare.
Come viene diagnosticata?
Di solito alla prima visita il medico esamina la gamba, verificando le zone di dolore e la presenza di gonfiore. Osserva il piede
durante la camminata o la corsa per vedere se c’è iperpronazione. Rispetto alle diverse realtà patologiche prospettate non è
sempre facile riconoscerle attraverso l’esame clinico quindi si ricorre all’esame ecografico o RNM . Nelle rotture del tendine il
riconoscimento di norma non è difficile, infatti, alla palpazione diretta del tendine con piede in dorsi flessione a paziente
prono, si mette in evidenza l’avvallamento determinato dalla rottura. Tuttavia l’edema, l’ecchimosi, e la poca collaborazione
del paziente, non sempre aiutano nella diagnosi che può essere completata da un esame ecografico o uno studio RMN.
La flessione non sempre appare francamente alterata a causa della continuità di alcune fibre e della guaina e per l’aiuto dato
da altre strutture muscolari quali il tibiale posteriore. Utile può essere la manovra di pinzamento e compressione del
polpaccio con paziente prono e ginocchio flesso a 90° quand o il tendine è intatto si dovrebbe evidenziare la dorsi flessione
passiva del piede.
Le rotture parziali frequenti nelle lesioni da taglio nelle lesioni sub cutanee, possono risultare misconosciute in quei casi
(25%) di decorso mediale del tendine plantare
(dr. Giuseppe Tamà)
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