la scala chat

La checklist CH.A.T.
Il Centro per l’Autismo e i DGS dell’AUSL di Reggio Emilia ha curato la traduzione della CHAT
(Checklist for Autism in Toddlers), strumento di screening molto sensibile alla formulazione di
un sospetto diagnostico di autismo a 18 mesi di età, e meno sensibile alla diagnosi degli altri
disturbi dello spettro autistico.
Il Centro Autismo ha utilizzato tale strumento per attivare - nel 1998 - la formazione dei
pediatri di famiglia sull’autismo, allo scopo di costruire insieme un percorso operativo per la
diagnosi precoce, uno degli obiettivi principali del modello di Reggio Emilia.
Esiste ormai una ricca letteratura in ambito internazionale che sottolinea l’importanza della
precocità della diagnosi per attivare repentinamente un piano di trattamento educativo e
abilitativo, con il vantaggio di ottenere anche una significativa riduzione dello stress e
dell’angoscia familiare. Inoltre la letteratura degli ultimi 10 anni evidenzia come un intervento
precoce con settings educativi ottimali comporti un aumento delle capacità dei bambini
autistici, sia in termini di sviluppo del linguaggio che delle performances intellettive.
CARATTERISTICHE E USO DELLA CHAT
(traduzione e adattamento a cura del Centro per l’Autismo)
Gli Autori dello strumento CHAT sono Simon Baron-Cohen di Cambridge, Toni Cox, Gillian
Baird, Auriol Drew, Kate Morgan e Natasha Nightingale del Guys Hospital; Tony Charman del
London College University e John Swettenhan del Goldsmith; ne hanno effettuato la
standardizzazione con la collaborazione di 300 Assistenti Sanitarie Visitatrici (A.S.V.) e 30
Pediatri di Famiglia (P.d.F.)per la raccolta dati.
A livello molto concreto è importante tener conto che la CHAT è uno strumento agile e veloce
da somministrare, soprattutto in considerazione della poca disponibilità di tempo che hanno,
nella loro pratica standard, sia gli A.S.V. che i P.d F.
Cosa contiene lo screening CHAT?
Si definisce così una check-list formulata per sospettare la diagnosi di autismo nei bambini di
18 mesi; essa si compone di due sezioni distinte, una per le risposte dei genitori e una per le
risposte degli operatori.
Lo strumento, validato in Inghilterra su una popolazione di 16.000 bambini, è stato studiato
per essere utilizzato da operatori di base (Pediatri di Famiglia e Assistenti Sanitarie Visitatrici),
con scarse possibilità di errore.
Fa parte di un progetto di studio epidemiologico sull’autismo e i disturbi pervasivi dello
sviluppo che ha coinvolto ricercatori provenienti da quattro centri di Londra.
Lo studio si è posto l’obiettivo della diagnosi precoce dell’autismo, che normalmente viene
diagnosticato relativamente tardi, raramente prima dei tre anni di età e questo a dispetto del
fatto che esiste un consenso sull’opinione che esso si instauri nel periodo pre – perinatale.
Ci sono varie possibilità di spiegazione che giustificano il ritardo della diagnosi.
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La prima è che P.d F. e gli A.S.V., nella realtà inglese, non sono formati in modo
specifico e quindi messi in grado di fare facilmente una diagnosi di autismo;
Secondariamente non ci sono procedure note di screening per l’autismo nelle procedure
di routine dei A.S.V. Attualmente, in Inghilterra, gli A.S:V effettuano uno screening solo
per lo sviluppo motorio, intellettuale o percettivo;
Terzo il disturbo è raro, cosicchè se anche un P.d F. vede un bambino con autismo nella
sua pratica, possono passare svariati mesi prima che emerga qualcosa di specifico;
E infine i deficit da autismo sono subdoli, cosìcchè spesso accade che essi vadano
confusi come causati da altri disturbi.
In effetti è difficile fare una valutazione della normalità sociale e dello sviluppo comunicativo
prima dell’età scolare.
Considerando ora la CHAT nella sua strutturazione, vediamo che essa si rivolge ai vari aspetti
dello sviluppo: procediamo esaminando per prima la sezione A (per i genitori):
1. “Il vostro bambino trova piacevole essere cullato, gli piace ballare, saltare
2.
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9.
sulle vostre ginocchia?”
Domanda relativa al piacere del gioco motorio e del gioco condiviso.
“Vostro figlio si interessa agli altri bambini?”
Questo item indaga l’ambito della socializzazione ed è fondamentale, visto che proprio
questa è gravemente compromessa nell’autismo.
“Piace a vostro figlio arrampicarsi sui mobili o sulle scale?”
indaga sullo sviluppo motorio.
“Piace al vostro bambino giocare a cu-cù? e a nascondino?”
Questo item indaga nell’ambito del gioco sociale ed è inserito in quanto predittivo,
visto che i bambini autistici non sono in grado di rispondere a questo item e sono
comunque sempre riluttanti ad iniziare un tipo di interazione sociale.
“Ogni tanto gioca a “far finta” di preparare da mangiare o altro?”
Si considerano le abilità acquisite del gioco simbolico. C’è una evidente anormalità in
questo campo nell’autismo visto che i bambini autistici sono sempre in difficoltà ad
impegnarsi in tutto ciò che ha attinenza col far finta, anche rispetto all’uso di oggetti ai
quali si dovrebbero attribuire altre identità e/o proprietà.
“Ogni tanto usa il dito per indicare o chiedere qualcosa?”
Questa domanda chiede di verificare se il bambino è in grado di indicare per chiedere
(indicazione protorichiestiva). Questo è un importante gesto protoverbale di
comunicazione, il bambino dovrebbe saper richiamare l’attenzione di una persona per
ottenere qualcosa attraverso l’indicazione.
Qualche bambino autistico può in effetti mostrare di possedere la capacità di indicare
ma per un presupposto non legato all’interazione sociale.
“Ogni tanto usa il dito per indicare interesse per qualcosa?”
Questa domanda invece indaga la capacità di indiicare per interesse ( cioè se il bambino
sa usare l’indicazione come gesto protodichiarativo ), anche questa si denota come
una chiara incapacità nell’autismo. In effetti l’indicare per interesse è un importante
gesto di attenzione congiunta che il bambino usa nel momento in cui fa asserzioni su un
oggetto. In questo modo noi possiamo trovare che all’età di 18 mesi può essere assente
l’abilità di indicare per interesse ma salva la capacità di indicare per chiedere.
La Chat valuta per questo motivo tutte e due le forme dell’indicazione in quanto
comunque predittive; per lo stesso motivo è utile la distinzione fra il gioco funzionale, il
gioco del cu-cù e il gioco del far finta.
“E’ in grado di giocare in modo appropriato con giocattoli (es. macchinine o
mattoncini ) oltre che metterli in bocca o manipolarli o farli cadere?”
Indaga le abilità del gioco funzionale.
“Il vostro bambino vi porge ogni tanto oggetti per farveli vedere?”
Indaga l’attenzione congiunta e il gesto del mostrare, in genere assenti nell’autismo.
Questi items non sono normalmente sottoposti a screening anche se il gioco del far
finta e l’interesse per il comportamento degli altri sono o dovrebbero essere
universalmente presenti nella popolazione di 18 mesi di età.
Gli Autori ritengono che l’assenza di questi comportamenti possa costituire in specifico
un chiaro indicatore di autismo e di disordini correlati.
Infine un dato significativo, in merito alla sezione A, è che si è avuto cura di sistemare la
stesura della compilazione degli items, in modo che si possa rispondere in termini di Si/No, in
maniera variata. In altre parole si è voluto evitare ai genitori di trovarsi di fronte ad una
deprimente sequenza di risposte No.
La sezione B è la sezione di osservazione di competenza degli Assistenti Sanitari e dei Pediatri
di Famiglia.
Il primo punto da rilevare è che qualcuno degli items che la compongono corrispondono agli
stessi della sezione A.
Per esempio la B 3 è una domanda relativa al far finta , dove l’ASV o il Pediatra di Famiglia
deve proporre un gioco al bambino dove si usa un servizio da te' (da bambole) o altri
giocattoli.
Questa è quindi una proposta che ha corrispondenza con il gioco del far finta presente nella
sezione destinata ai genitori (A 5).
La B 4 indaga sulla capacità di produrre un gesto protodichiarativo (correlata ad A 7).
In questo modo (attraverso quindi la comparazione fra le due sezioni) siamo in grado di
valutare se i genitori hanno sovra o sottostimato le performances dei loro figli.
Anche nella sezione B, abbiamo poi una domanda relativa all’uso del contatto visivo, che
sappiamo essere anormale nell’autismo (domanda B 1).
E infine una indicazione di base sullo sviluppo del bambino attraverso la richiesta della
costruzione di una torre di cubi (B 5).
Nello studio epidemiologico gli items predittivi di rischio di autismo sono stati B 2
(monitoraggio dello sguardo), A 5 e B 3 ( gioco del far finta ) e A 7 e B 4 (indicazione
protodichiarativa). I bambini con questo profilo venivano fatti rientrare nel gruppo a rischio
di autismo.
Come per la maggior parte degli screening mirati alla sorveglianza sulla salute pubblica, un
caso è stato definito positivo per il rischio di autismo se aveva fallito la CHAT iniziale ed una
successiva somministrata circa 1 mese più tardi.
I bambini con sospetto di ritardo del linguaggio o ritardo mentale e non di disturbo autistico
sono stati quelli che hanno fallito 1 o 2 degli items del monitoraggio dello sguardo (B 2), della
indicazione protodichiarativa ( A 7 e B 4) e il gioco del far finta (A 5, B 3).
Il gruppo dei bambini normali ha superato tutti gli items significativi.
Una successiva valutazione clinica, a 3 anni di età, dei 12 bambini con sospetto di autismo,
effettuata con gli strumenti diagnostici specifici, ha confermato la diagnosi di autismo per 10
bambini, mentre gli altri 2 rientravano nello spettro autistico.
Gli studi più recenti hanno confermato la validità della CHAT per lo screening di autismo,
mentre continua la ricerca per l’individuazione di strumenti ancora più sensibili per i PDD-NOS,
autismo atipico e la Sindrome di Asperger.
Parte A : domande per i genitori.
1) Al vostro bambino piace essere cullato, fatto ballare o fatto saltare sulle vostre ginocchia ?
2) Vostro figlio si interessa agli altri bambini ?
3) Piace a vostro figlio arrampicarsi sui mobili e sulle scale ?
4) Gli piace giocare a cu-cu oppure a nascondino ?
5) Ogni tanto gioca a far finta di preparare da mangiare o altre attivita' immaginarie ?
6) A volte indica col dito per chiedere qualcosa ?
7) A volte indica col dito per indicare interesse verso qualcosa ?
8) Riesce a giocare in modo appropriato con i giocattoli, oltre che metterli in bocca e farli
Si
No
cadere ?
9) Il vostro bambino vi porge ogni tanto oggetti per farverli vedere ?
Parte B : osservazione ed interazione col bambino.
1) Durante l'osservazione, il bambino ha realizzato un contatto oculare con voi ?
2) Ottenete l'attenzione dal bambino ed indicando con la mano un oggetto interessante all'altro
lato della stanza, esclamate : "Ehi, guarda! c'e' un ...[nome dell'oggetto, ad esempio un
giocattolo]...!". Ora controllate l'espressione del bambino: rivolge lo sguardo verso l'oggetto che
avete indicato ? (Per assegnare SI a questo test, accertatevi che il bambino abbia
effettivamente guardato l'oggetto indicato, e non solamente la vostra mano)
3) Date al bambino un bicchierino ed una bottiglietta vuota e chiedetegli "Versa l'acqua". Il
bambino accenna l'azione di versare o di bere? (Potete assegnare SI a questo test anche se
osservate un altro esempio di richiesta o azione in altro gioco conosciuto dal bambino)
4) Chiedete al bambino : "Dove e' la luce?" o "Fammi vedere la luce". Il bambino punta il suo
indice verso la luce ? (Se non conosce ancora la parola luce potete usare un altro oggetto di
sua conoscenza, sempre al di fuori della sua portata. Per assegnare SI a questo test,
assicuratevi che il bambino vi abbia guardato in faccia all'incirca nel momento in cui indicava)
5) Il bambino riesce a costruire una torre composta da alcuni cubi ?
Si
No