Scheda selezione paziente trasfusioni a domicilio

REGIONE LAZIO
AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE FROSINONE
S.C. Organizzazione Gestione Territoriale
Pazienti Onco Ematologici Trasfusioni Domiciliari
Richiesta di Trasfusioni a Domicilio
SCRIVERE IN MODO
LEGGIBILE
Scheda di selezione del paziente
(Da compilarsi a cura del Medico Ospedaliero o del Medico di Medicina Generale richiedente l’attivazione del Servizio)
COGNOME________________________________
NOME ________________________________
SESSO______
DATA E LUOGO DI NASCITA__________________________________________________________________________
INDIRIZZO_____________________________________________COMUNE DI RESIDENZA________________________

DOMICILIO ATTUALE DEL
PAZIENTE_______________________________________________________________
RECAPITI TELEFONICI POSSIBILMENTE PIÙ1)__________________________________________________________
CF
ESENZIONE
MEDICO CURANTE (E SUOI RIFERIMENTI TELEFONICI)______________________________________________________
FAMILIARI DI RIFERIMENTO__________________________________________________________________________
CON CHI ABITA IL PAZIENTE__________________________________________________________________________
MEDICO RICHIEDENTE _________________________________M.M.G.______________________________________
P.O. ________________________________________REPARTO DI _________________________________________
DIAGNOSI _______________________________________________________________________________________
STADIO DELLA MALATTIA__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
PRESENZA DI CARDIOPATIA
ULTIMO VALOR E RILEVATO DELL’EMOGLOBINA____________E DATA DI RIFERIMENTO DELLO STESSO__________
SUPPORTO TRASFUSIONALE ATTUALE:
PIASTRINE
EMAZIE
PLASMA
SANGUE INTERO
GRADO DI AUTONOMIA DEL PAZIENTE_______________________________________________________________
ACCESSI VENOSI ______________________________CVC ___________________________________________
DATA ________________________________
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO______________________
Da inviare via Fax al seguente numero 0775 294697
oppure via E-mail- [email protected]
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