U.S.L. DELLA VALLE D'AOSTA
SERVIZIO DI PREVENZIONE E SICUREZZA
DEGLI AMBIENTI DI LAVORO
Regione Amérique n. 7/L
11020 QUART (AO)
OGGETTO: MODULO DI TRASMISSIONE DELLA

DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ PER LA MESSA IN SERVIZIO
DELL’IMPIANTO (Art. 2, comma 2 e Art. 5, comma 3 del DPR 22 ottobre 2001, n. 462):

DICHIARAZIONE DI RISPONDENZA
DELL’ARTE (Art. 7, D.M. 22 gennaio 2008 n. 37)
DELL’IMPIANTO
ALLA
REGOLA
Relativa ad un impianto

DI TERRA

DI PROTEZIONE DALLE SCARICHE ATMOSFERICHE

ELETTRICO IN LUOGO CON PERICOLO DI ESPLOSIONE
Il sottoscritto …………………………………………….in qualità di ……………………………..….…...
della Ditta …………………………………..……….. con sede sociale in …………….………………….
via ………………………………………..………..……….. c.a.p. ……..…….….. telefono ………………
codice ISTAT (*) …………..…………………………………………………………………………………
denominazione attività (*) ………………………………………………………….……………….…..…
(*) Trascrivere il codice e la denominazione dell’attività economica desunti dall’iscrizione alla Camera di Commercio
n° addetti ………..……………………………………………………………………………………..……..
sottoposto agli obblighi del D.P.R. 462/2001 (artt.2.2 e 5.3) per la presenza di personale
subordinato, trasmette la dichiarazione di conformità dell’impianto in oggetto realizzato presso:
cantiere - data presumibile chiusura: ………………..
ambulatorio medico
centro estetico
stabilimento industriale - Tipo attività……...……...…
attività commerciale
luogo a maggior rischio in caso d’incendio - Tipo di
attività ……………………………...………….
terziario -Tipo di attività……...…….……...……...……...
ospedale e case di cura
ambulatorio veterinario
edificio scolastico
locale di pubblico spettacolo
attività agricola
luogo con pericolo di esplosione
(allegare la documentazione in merito)
illuminazione pubblica
altro: specificare tipo di attività:……………………………………………………………………..……..
ubicato in ……………………. via ………...…………………………………………. c.a.p. ……………….
impianto installato/verificato dalla Ditta ……………………………………………….. con sede in
……………………………………...via ……………………………………………….. c.a.p ………………
Il sottoscritto dichiara inoltre che l'ambiente in cui è installato l’impianto:

è ordinario
(verifica quinquennale)

non è ordinario (verifica biennale)
Dichiara che l’impianto  è soggetto  non è soggetto all’obbligo di progetto ai sensi del Decreto
22.01.2008 n. 37 e che la documentazione tecnica di calcolo e gli allegati obbligatori alla
dichiarazione di conformità, rilasciata dalla ditta installatrice secondo il modello di cui all’articolo 7
(allegato II) del Decreto 22.01.2008 n. 37 (progetto, tipologia dei materiali, schemi impianti, ecc.),
sono
conservati presso il luogo di installazione
allegati
Verifica impianto protezione contro i
fulmini
a) Parafulmini ad asta si [__] no [__] n
b) Parafulmini a gabbia si [__] no [__] n.°_____
N1 superficie protetta ________mq _______
N2 superficie. ________mq.
c) Strutture, recipienti e serbatoi metallici per i quali
chiede la verifica dell’impianto di protezione
si [__] no [__] n.° ______
d) Capannoni metallici per i quali si richiede la
verifica dell’impianto di protezione
si [__] no [__] n.° ______
e) Per cantieri edili indicare il numero di strutture
metalliche per le quali si chiede la verifica
dell’impianto di protezione dai fulmini n.° ______
Tipo di alimentazione:
 Dalla rete B.T. __________
 Media tensione __________
 Alta tensione __________
 Imp. di produzione autonoma
Potenza installata kW ___________
N° Cabine di trasformazione ______
N° Dispersori _________________
N.B. Barrare le caselle che interessano [__]
Si ricorda che la Dichiarazione di Conformità deve essere inoltrata anche all’INAIL - Sede Regionale della Valle d’Aosta – Corso Padre
Lorenzo n. 18 – 11100 Aosta. Detto Ente ha predisposto un proprio modello.
Data …………………
Timbro e firma del datore di lavoro
………………………………..…….
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Modulo di trasmissione della Dichiarazione Conformità