modello richiesta somministrazione farmaco

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I.C. “KAROL WOJTYLA”
PALESTRINA
RICHIESTA SOMMINISTRAZIONE FARMACO .
Il/la sottoscritto/a_________________________ genitore dell’alunno/a
___________________________________ frequentante la classe _______ sez. ______
della Scuola Primaria|_| - della Scuola Infanzia |_| plesso P.Ungheria |_| - GESCAL |_|
SC. SEC. i° GRADO “Via Ceciliana” |_|
essendo il minore affetto da ________________________________________________
constatata l’assoluta necessità in caso di emergenza
CHIEDE
la somministrazione, in orario scolastico, del farmaco, come da allegata prescrizione medica
Si dichiara che la somministrazione del farmaco è possibile anche da parte di
Personale non sanitario a cui si autorizza, con la presente, l’intervento.
l D.Lgs.196/03 (dati sensibili - stato di salute):
acconsento |_|
non acconsento |_|al trattamento dei dati personali.
Fornisce i seguenti numeri utili in caso di necessità: genitori tel. _________________________
Pediatra|_| Medico di Medicina generale|_|
Dott. ___________________ tel _________
data _________________
Il genitore richiedente
___________________________
Firma per esteso e leggibile
. ------------------------------------.
PRESCRIZIONE del MEDICO
Vista la richiesta dei genitori e
constatata l’assoluta necessità,
si prescrive la
somministrazione in orario scolastico e da parte di Personale non sanitario, all’alunno/a
______________________ del seguente
farmaco ____________________________modalità di somministrazione ____________
nome commerciale e dose
dosaggio: n^ cpr-n^ puff – n^ fiale _______________ n^ delle somministrazioni __________
orario delle somministrazioni _____________________ modalità di conservazione __________
data________________
_____________________________
timbro e firma del Medico
RC/rc