Febbre terapia antipiretica e antinfiammatoria nel bambino

PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA
Cattedra di Pediatria
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Chieti
Febbre, Terapia Antipiretica e
Antiinfiammatoria nel Bambino
F. Chiarelli
Definizione
La febbre consiste in un aumento della temperatura
corporea mediato dal rialzo del punto di equilibrio del
termostato ipotalamico
NB: l’ipertermia è un aumento della temperatura
corporea non legato ai meccanismi ipotalamici ma:
• ad aumentata produzione di calore (attività fisica
intensam ipertermia maligna, ipertiroidismo)
•Riduzione della dispersione di calore (intossicazione
da atropina)
•Esposizione prolungata a temperature elevate (colpo
di calore)
Tipi di febbre
REMITTENTE
CONTINUA
tutti i giorni temperatura elevata con ritorno ad
un valore basale ma più alto della norma
variazioni della febbre <0.3°C
INTERMITTENTE
FEBBRE
ABITUALE
remissioni quotidiane della febbre ad una
temperatura normale
intermittente o remittente con variazioni di
temperatura>1.4°C
FEBBRE
RICORRENTE
FEBBRE
ONDULANTE
si alternano periodi di febbre elevata della
durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia
nell’arco di settimane sono intercalati periori
di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese
e discese, seguiti da periodi di apiressia
FEBBRICOLA se nell’arco della giornata non supera i 37.8°-38°C
IPERPIRESSIA elevazione della temperatura corporea > 41°C
Cause di Febbre
• Infezioni respiratorie
• Infezioni delle vie urinarie
• Esantemi
• Infezioni gastro-intestinali
• Infezioni del SNC
• Infezioni epatiche e delle vie biliari
• Infezioni che coinvolgono il cuore
• Infezioni sistemiche
• Infezioni localizzate
• Vasculiti ed altre malattie connettivali
• Malattie ematologiche
• Miscellanea (febbre mediterranea familiare,
malattie intestinali croniche, …)
Metodi di rilevazione della temperatura
TEMPERATURA ASCELLARE: 36.5 ± 0.5°C
(tenendo il termometro ben stretto tra braccio e tronco per 3 minuti)
TEMPERTAURA RETTALE: 37.6 ± 0.3°C
(introducendo la punta nel retto, a 5-7 cm a seconda dell’età, per 4
minuti)
TEMPERATURA ORALE: 37 ± 0.3°C
(ponendo la punta del termometro sotto la lingua tenendo le labbra
chiuse per 4 minuti)
La temperatura corporea deve essere rilevata a
riposo, almeno un’ora dopo un pasto
Patogenesi
Infezioni, tossine, altri induttori di citochine piretogene endogene
Monocito, macrofago, cellule endoteliali, linfociti B, cellule
mesangiali, cheratinociti, cellule epiteliali, cellule gliali
Citochine endogene piretogeniche: IL-1, TNF, IL-6, IFN
Centro termoregolatore ipotalamico
Prostaglandina E2
Aumento del “set point” per la febbre
Conservazione del calore, produzione di calore
Febbre
Altri effetti dell’IL-1:
Proteine della Fase Acuta
altre reazioni
• Proteina C reattiva
> n° neutrofili
• Aptoglobina
> funzione piastrine
• Alfa-1-antitripsina
> n° fibroblasti
• Fattori complementari
> proteolisi e glicogenolisi musc.
• Cerulosplasmina
> mobilitazione lipidi
• Fibrinogeno
> gliconeogenesi
• Protenia A amiloide
> sonno
• Globuline e glicoproteine
> ormoni
• VES
< zinco e ferro
< appetito
Terapia antipiretica
Terapia sintomatica della febbre
PERCHE’
• Rischi della febbre: alterazione della cenestesi-aumentato consumo
di ossigeno (rischio di esacerbare una insufficienza cardiaca o
respiratoria), scompensare diabete mellito o malattia metabolica),
convulsioni febbrili
• Benefici della febbre (poco conosciuti): aumento della motilità
leucocitaria, della produzione di linfociti T, ostacolo all’utilizzazione
del ferro da parte dei microrganismi
QUANDO: Se la temperatura ascellare> 38°C (tenendo conto dell’età
e dello stato clinico del bambino)
COME:
• Mezzi fisici: spugnature con acqua tiepida (29°-32°C) (non usare
alcool !), impacchi. Borse di ghiaccio, clisteri ,
condizionamento ambientale, tenda diatermica
• Antipiretici
Acido Acetilsalicilico
Nomi commerciali: Aspirina, Cemirit, Ascriptin, etc.
Dosaggio:
• effetto antipiretico: 10-20 mg/kg/die in 4 somministrazioni
• effetto analgesico: 50-60 mg/kg/die in 5-6 somministrazioni
• effetto antinfiammatorio: 80-120 mg/kg/die in 4 somministrazioni
Effetti collaterali:
•dolore epigastrico, pirosi, nausea, vomito, emorragie cutanee,
piccole ulcerazioni gastriche, ulcera gastrica
• salicilismo, cefalea, vertigini, tinnitus
• piastrinopenia, anemia ferropriva
• esantemi, orticaria, porpora, necrolisi
• nefrotossicità
• epatotossicità dose-dipendente, s. di Reye, ipoprotrombinemia
• alterazioni del metabolismo acido-base
• iperventilazione, eccezionalmente asma bronchiale
Paracetamolo
Nome commerciale: Tachipirina, Efferalgan
Dosaggio:
• 15 mg/kg/die per os ogni 4 ore fino a 6 volte (preferibile)
• 20 mg/kg/die per via rettale
Effetti collaterali:
• discrasie ematiche (soprattutto piastrinopenia)
• necrosi epatica dose-dipendente
• esantemi, lesioni delle mucose
• nefrotossicità dose-dipendente
• sindrome di Reye (?)
Pirazolonici
Esempi:
• aminofenazone (Farmidone)
• feprazone (Zepelin)
• fenilbutazone (Butazolidina)
• noramidopirina (Novalgina)
Sconsigliati per i gravi effetti collaterali:
• nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragie intestinali
• agranulocitosi, anemia aplastica, piastrinopenia
• epatopatie
• esantemi
• arresto respiratorio
Fattori di rischio e controindicazioni
Insufficienza epatica
paracetamolo, dipirone, ASA
Deficit della coagulazione
ASA, dipirone
Anemie
dipirone, ASA
Leucopenia
dipirone
Insufficienza renale
dipirone, paracetamolo, ASA
Asma bronchiale
ASA
Infezioni virali
(varicella, altro)
ASA
Principali interazioni farmacologiche
Tutti i FANS
Antiipertensivi
> azione anti-ipertensiva
Ibuprofene
Digossina,
Methotrexate
> concentrazione
plasmatica di digossina
Naprossene
Aspirina
< conc. Plasmatica di ASA
e Naprossene
Antiacidi
< assorbimento
naprossene
Salicilati
Antiacidi
< salicilemia
Diclofenac
Methotrexate
> methotrexatemia
Indometacina
Digossina
Aminoglucosidi
> conc. plasmatiche
digossina e
aminoglucosidi
Terapia antiinfiammatoria
nel bambino
Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei
(FANS)
Farmaco
nome
commerciale
dosaggio
mg/kg/die
somm./
die
note
SALICILATI
Acido
Aspirina, Cemirit
80-120
3-4
Acetilsalicilico Bufferin, Ascriptim
saliciLemia (mg/dl):
v. terap. 15-25
Kilios, Flectadol,..
v. tossici > 30
attenzione al salicilismo!
Diflunisal
Dolbid
Benorilato
Quinexin
10-20
2
200
2
DERIVATI INDOLICI
Indometacina
Indocin, Metacen
Sulindac
Clinoril
Tolmetin
Tolectin
1-2.5
20-30
3-4
elevata tossicità!
2
in sperimentazione
3-4
Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei
(FANS) (2)
Farmaco
nome
commerciale
dosaggio
mg/kg/die
somm./
die
note
DERIVATI DELL’ACIDO PROPIONICO
Ibuprofene
Brufen
30-40
3-4
Naprossene
Naprosyn
10-20
2
Fenoprofene
Nalfon
1200-1800
3-4
Flurbiprofene
Froben
4
3
Ketoprofene
Orudis
non al di sotto di 7 kg!
non ammesso < 5 anni
non ancora sperimentato
DERIVATI DELL’ACIDO FENACETICO
Diclofenac
Voltaren
1-3
3
uso sperimentale
Meclomen
4-7.5
3-4
uso sperimentale
FENAMATI
Meclofenamato
OXICAM
Piroxicam
Feldene
uso sperimentale
Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei
(FANS) (3)
Farmaco
nome
commerciale
dosaggio
mg/kg/die
somm./
die
note
PIRAZOLONICI
Aminofenazone
Farmidone
Feprazone
Zepelin
Fenilbutazone
Butazolidina
Noramidopirina
Novalgina
3-4
gravi effetti collaterali
(agranulocitosi)
DERIVATI P-AMINO FENOLICI
Paracetamolo
Tachipirina
-
-
non possiedono effetti
antiinfiammatori
Vari
Nimesulide
Aulin, Mesulid
4.5
3
uso sperimentale
Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei
(FANS) (4)
Meccanismo d’azione: Blocco della ciclo-ossigenasi e quindi della
sintesi di prostaglandine e trombossano
Principali indicazioni come antinfiammatori: Artriti Croniche
Giovanili
Efficacia terapeutica: ibuprofene, naprossene, tolmetin si sono
dimostrati efficaci quanto l’ASA ma meno tossici
In alcuni studi il piroxicam si è dimostrato più efficace rispetto al
naprossene
Soltanto l’aspirina, il naprossene, il tolmetin sono stati approvati
dalla FDA per l’uso in età pediatrica
L’uso dell’indometacina è permesso solo nel neonato per favorire la
chiusura del dotto di Botallo
Cortisonici utilizzabili in pediatria
Farmaco
potenza
antinfiamm.
Cortisonico
potenza
relativa
attività
sodioritentiva
emivita
biologica (h)
0.8
25
2+
8-12
Idrocortisone
1
20
2+
8-12
Deflazacort
4
6
1+
1.5
Prednisone
4
5
1+
12-36
Prednisolone
4
5
1+
12-36
Metilprednisolone
5
4
0
12-36
Triamcinolone
5
4
0
12-36
Desametazone
20-30
0.75
0
36-54
Betametasone
20-30
0.6
0
36-54
Somministrazione dei cortisonici
Via orale:
• farmaco di scelta: PREDNISONE
• basse dosi: <0.5 mg/kg/die
• alte dosi: 1-2 mg/kg/die
• somministrazione quotidiana oppure a giorni alterni
• si inizia in genere con dosi elevate: una volta ottenuto
l’effetto desiderato si riduce gradualmente la dose
(10% al giorno) e poi, appena possibile, a giorni
alterni
Via endovenosa:
• farmaco di scelta: METIL PREDNISOLONE
• 20-30 mg/kg/dose in 60 minuti per tre giorni
• l’effetto persiste per 3-6 mesi
Indicazioni all’uso dei cortisonici
ARTRITE REUMATOIDE
pericardite, miocardite, pleurite, CID,
uveite, malattia grave non controllabile
con altri farmaci
MALATTIA REUMATICA
cardite (durata trattamento 3
settimane tenendo conto della risposta
clinica)
LES
polmonite interstiziale, emorragia
polmonare, trombocitopenia, anemia
emolitica, miosite, nefrite, inter. SNC
DERMATOMIOSITE
sempre con alte dosi all’inizio, ridurre a
seconda della risposta; durata
trattamento: 1-2 anni
SINDROME NEFROSICA
iniziare con alte dosi frazionate ridurre
non appena scompaiono le proteine
nelle urine; durata 3-6 mesi
ASMA BRONCHIALE
accesso grave, accesso lieve-medio che
non ha risposto ai beta-2-stimolanti;
breve durata
Indicazioni all’uso dei cortisonici (2)
MALATTIE ALLERGICHE
se non rispondono agli antistaminici
EDEMA CEREBRALE
desametazone (iniziare con 0.1 mg/kg/
ev seguita da una dose di 0.05 mg/kg
ogni 6 ore)
LEUCEMIA ACUTA
induzione remissione, terapia di rinforzo
PORP. TROMBOCITOPENICA forme gravi
PANCITOPENIA APLASTICA
IDIOPATICA
risposta entro 2-4 mesi, ma necessaria
terapia continua per mantenere i
risultati nelle riacutizzazioni
COLITE ULCEROSA, MORBO DI CROHN
EPATITE CRONICA ATTIVA
alte dosi finchè le transaminasi
tornano ad essere il doppio del
normale, poi scalare
SHOCK SETTICO
ANAFILATTICO
forti dosi (idrocortisone 4-5 mg/Kg
ev), breve ciclo
Complicanze della terapia steroidea
METABOLICHE
iperlipidemia, coma iperosmolare non
chetotico, scompenso nel diabete
ENDOCRINE
obesità, arresto della crescita,
amenorrea secondaria, soppressione
asse ipotalamo-ipofisi-surrene
IMMUNOLOGICHE
soppressione della risposta immune:
superinfezioni batteriche, virali, fungine
CARDIOVASCOLARI
ipertensione, edema, alcalosi
ipokaliemica
OCULARI
glaucoma, cataratta
NEUROLOGICHE
pseudotumor cerebri, disordini
psichiatrici
GASTROINTESTINALI
ulcera peptica, emorragia, perforazione
intestinale, pancreatite
MUSCOLO-SCHELETRICHE
osteoporosi, necrosi asettica dell’osso,
miopatia
ALTRE
atrofia del tessuto sottocutaneo