PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA Cattedra di Pediatria Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Chieti Febbre, Terapia Antipiretica e Antiinfiammatoria nel Bambino F. Chiarelli Definizione La febbre consiste in un aumento della temperatura corporea mediato dal rialzo del punto di equilibrio del termostato ipotalamico NB: l’ipertermia è un aumento della temperatura corporea non legato ai meccanismi ipotalamici ma: • ad aumentata produzione di calore (attività fisica intensam ipertermia maligna, ipertiroidismo) •Riduzione della dispersione di calore (intossicazione da atropina) •Esposizione prolungata a temperature elevate (colpo di calore) Tipi di febbre REMITTENTE CONTINUA tutti i giorni temperatura elevata con ritorno ad un valore basale ma più alto della norma variazioni della febbre <0.3°C INTERMITTENTE FEBBRE ABITUALE remissioni quotidiane della febbre ad una temperatura normale intermittente o remittente con variazioni di temperatura>1.4°C FEBBRE RICORRENTE FEBBRE ONDULANTE si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia nell’arco di settimane sono intercalati periori di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese, seguiti da periodi di apiressia FEBBRICOLA se nell’arco della giornata non supera i 37.8°-38°C IPERPIRESSIA elevazione della temperatura corporea > 41°C Cause di Febbre • Infezioni respiratorie • Infezioni delle vie urinarie • Esantemi • Infezioni gastro-intestinali • Infezioni del SNC • Infezioni epatiche e delle vie biliari • Infezioni che coinvolgono il cuore • Infezioni sistemiche • Infezioni localizzate • Vasculiti ed altre malattie connettivali • Malattie ematologiche • Miscellanea (febbre mediterranea familiare, malattie intestinali croniche, …) Metodi di rilevazione della temperatura TEMPERATURA ASCELLARE: 36.5 ± 0.5°C (tenendo il termometro ben stretto tra braccio e tronco per 3 minuti) TEMPERTAURA RETTALE: 37.6 ± 0.3°C (introducendo la punta nel retto, a 5-7 cm a seconda dell’età, per 4 minuti) TEMPERATURA ORALE: 37 ± 0.3°C (ponendo la punta del termometro sotto la lingua tenendo le labbra chiuse per 4 minuti) La temperatura corporea deve essere rilevata a riposo, almeno un’ora dopo un pasto Patogenesi Infezioni, tossine, altri induttori di citochine piretogene endogene Monocito, macrofago, cellule endoteliali, linfociti B, cellule mesangiali, cheratinociti, cellule epiteliali, cellule gliali Citochine endogene piretogeniche: IL-1, TNF, IL-6, IFN Centro termoregolatore ipotalamico Prostaglandina E2 Aumento del “set point” per la febbre Conservazione del calore, produzione di calore Febbre Altri effetti dell’IL-1: Proteine della Fase Acuta altre reazioni • Proteina C reattiva > n° neutrofili • Aptoglobina > funzione piastrine • Alfa-1-antitripsina > n° fibroblasti • Fattori complementari > proteolisi e glicogenolisi musc. • Cerulosplasmina > mobilitazione lipidi • Fibrinogeno > gliconeogenesi • Protenia A amiloide > sonno • Globuline e glicoproteine > ormoni • VES < zinco e ferro < appetito Terapia antipiretica Terapia sintomatica della febbre PERCHE’ • Rischi della febbre: alterazione della cenestesi-aumentato consumo di ossigeno (rischio di esacerbare una insufficienza cardiaca o respiratoria), scompensare diabete mellito o malattia metabolica), convulsioni febbrili • Benefici della febbre (poco conosciuti): aumento della motilità leucocitaria, della produzione di linfociti T, ostacolo all’utilizzazione del ferro da parte dei microrganismi QUANDO: Se la temperatura ascellare> 38°C (tenendo conto dell’età e dello stato clinico del bambino) COME: • Mezzi fisici: spugnature con acqua tiepida (29°-32°C) (non usare alcool !), impacchi. Borse di ghiaccio, clisteri , condizionamento ambientale, tenda diatermica • Antipiretici Acido Acetilsalicilico Nomi commerciali: Aspirina, Cemirit, Ascriptin, etc. Dosaggio: • effetto antipiretico: 10-20 mg/kg/die in 4 somministrazioni • effetto analgesico: 50-60 mg/kg/die in 5-6 somministrazioni • effetto antinfiammatorio: 80-120 mg/kg/die in 4 somministrazioni Effetti collaterali: •dolore epigastrico, pirosi, nausea, vomito, emorragie cutanee, piccole ulcerazioni gastriche, ulcera gastrica • salicilismo, cefalea, vertigini, tinnitus • piastrinopenia, anemia ferropriva • esantemi, orticaria, porpora, necrolisi • nefrotossicità • epatotossicità dose-dipendente, s. di Reye, ipoprotrombinemia • alterazioni del metabolismo acido-base • iperventilazione, eccezionalmente asma bronchiale Paracetamolo Nome commerciale: Tachipirina, Efferalgan Dosaggio: • 15 mg/kg/die per os ogni 4 ore fino a 6 volte (preferibile) • 20 mg/kg/die per via rettale Effetti collaterali: • discrasie ematiche (soprattutto piastrinopenia) • necrosi epatica dose-dipendente • esantemi, lesioni delle mucose • nefrotossicità dose-dipendente • sindrome di Reye (?) Pirazolonici Esempi: • aminofenazone (Farmidone) • feprazone (Zepelin) • fenilbutazone (Butazolidina) • noramidopirina (Novalgina) Sconsigliati per i gravi effetti collaterali: • nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragie intestinali • agranulocitosi, anemia aplastica, piastrinopenia • epatopatie • esantemi • arresto respiratorio Fattori di rischio e controindicazioni Insufficienza epatica paracetamolo, dipirone, ASA Deficit della coagulazione ASA, dipirone Anemie dipirone, ASA Leucopenia dipirone Insufficienza renale dipirone, paracetamolo, ASA Asma bronchiale ASA Infezioni virali (varicella, altro) ASA Principali interazioni farmacologiche Tutti i FANS Antiipertensivi > azione anti-ipertensiva Ibuprofene Digossina, Methotrexate > concentrazione plasmatica di digossina Naprossene Aspirina < conc. Plasmatica di ASA e Naprossene Antiacidi < assorbimento naprossene Salicilati Antiacidi < salicilemia Diclofenac Methotrexate > methotrexatemia Indometacina Digossina Aminoglucosidi > conc. plasmatiche digossina e aminoglucosidi Terapia antiinfiammatoria nel bambino Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei (FANS) Farmaco nome commerciale dosaggio mg/kg/die somm./ die note SALICILATI Acido Aspirina, Cemirit 80-120 3-4 Acetilsalicilico Bufferin, Ascriptim saliciLemia (mg/dl): v. terap. 15-25 Kilios, Flectadol,.. v. tossici > 30 attenzione al salicilismo! Diflunisal Dolbid Benorilato Quinexin 10-20 2 200 2 DERIVATI INDOLICI Indometacina Indocin, Metacen Sulindac Clinoril Tolmetin Tolectin 1-2.5 20-30 3-4 elevata tossicità! 2 in sperimentazione 3-4 Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei (FANS) (2) Farmaco nome commerciale dosaggio mg/kg/die somm./ die note DERIVATI DELL’ACIDO PROPIONICO Ibuprofene Brufen 30-40 3-4 Naprossene Naprosyn 10-20 2 Fenoprofene Nalfon 1200-1800 3-4 Flurbiprofene Froben 4 3 Ketoprofene Orudis non al di sotto di 7 kg! non ammesso < 5 anni non ancora sperimentato DERIVATI DELL’ACIDO FENACETICO Diclofenac Voltaren 1-3 3 uso sperimentale Meclomen 4-7.5 3-4 uso sperimentale FENAMATI Meclofenamato OXICAM Piroxicam Feldene uso sperimentale Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei (FANS) (3) Farmaco nome commerciale dosaggio mg/kg/die somm./ die note PIRAZOLONICI Aminofenazone Farmidone Feprazone Zepelin Fenilbutazone Butazolidina Noramidopirina Novalgina 3-4 gravi effetti collaterali (agranulocitosi) DERIVATI P-AMINO FENOLICI Paracetamolo Tachipirina - - non possiedono effetti antiinfiammatori Vari Nimesulide Aulin, Mesulid 4.5 3 uso sperimentale Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei (FANS) (4) Meccanismo d’azione: Blocco della ciclo-ossigenasi e quindi della sintesi di prostaglandine e trombossano Principali indicazioni come antinfiammatori: Artriti Croniche Giovanili Efficacia terapeutica: ibuprofene, naprossene, tolmetin si sono dimostrati efficaci quanto l’ASA ma meno tossici In alcuni studi il piroxicam si è dimostrato più efficace rispetto al naprossene Soltanto l’aspirina, il naprossene, il tolmetin sono stati approvati dalla FDA per l’uso in età pediatrica L’uso dell’indometacina è permesso solo nel neonato per favorire la chiusura del dotto di Botallo Cortisonici utilizzabili in pediatria Farmaco potenza antinfiamm. Cortisonico potenza relativa attività sodioritentiva emivita biologica (h) 0.8 25 2+ 8-12 Idrocortisone 1 20 2+ 8-12 Deflazacort 4 6 1+ 1.5 Prednisone 4 5 1+ 12-36 Prednisolone 4 5 1+ 12-36 Metilprednisolone 5 4 0 12-36 Triamcinolone 5 4 0 12-36 Desametazone 20-30 0.75 0 36-54 Betametasone 20-30 0.6 0 36-54 Somministrazione dei cortisonici Via orale: • farmaco di scelta: PREDNISONE • basse dosi: <0.5 mg/kg/die • alte dosi: 1-2 mg/kg/die • somministrazione quotidiana oppure a giorni alterni • si inizia in genere con dosi elevate: una volta ottenuto l’effetto desiderato si riduce gradualmente la dose (10% al giorno) e poi, appena possibile, a giorni alterni Via endovenosa: • farmaco di scelta: METIL PREDNISOLONE • 20-30 mg/kg/dose in 60 minuti per tre giorni • l’effetto persiste per 3-6 mesi Indicazioni all’uso dei cortisonici ARTRITE REUMATOIDE pericardite, miocardite, pleurite, CID, uveite, malattia grave non controllabile con altri farmaci MALATTIA REUMATICA cardite (durata trattamento 3 settimane tenendo conto della risposta clinica) LES polmonite interstiziale, emorragia polmonare, trombocitopenia, anemia emolitica, miosite, nefrite, inter. SNC DERMATOMIOSITE sempre con alte dosi all’inizio, ridurre a seconda della risposta; durata trattamento: 1-2 anni SINDROME NEFROSICA iniziare con alte dosi frazionate ridurre non appena scompaiono le proteine nelle urine; durata 3-6 mesi ASMA BRONCHIALE accesso grave, accesso lieve-medio che non ha risposto ai beta-2-stimolanti; breve durata Indicazioni all’uso dei cortisonici (2) MALATTIE ALLERGICHE se non rispondono agli antistaminici EDEMA CEREBRALE desametazone (iniziare con 0.1 mg/kg/ ev seguita da una dose di 0.05 mg/kg ogni 6 ore) LEUCEMIA ACUTA induzione remissione, terapia di rinforzo PORP. TROMBOCITOPENICA forme gravi PANCITOPENIA APLASTICA IDIOPATICA risposta entro 2-4 mesi, ma necessaria terapia continua per mantenere i risultati nelle riacutizzazioni COLITE ULCEROSA, MORBO DI CROHN EPATITE CRONICA ATTIVA alte dosi finchè le transaminasi tornano ad essere il doppio del normale, poi scalare SHOCK SETTICO ANAFILATTICO forti dosi (idrocortisone 4-5 mg/Kg ev), breve ciclo Complicanze della terapia steroidea METABOLICHE iperlipidemia, coma iperosmolare non chetotico, scompenso nel diabete ENDOCRINE obesità, arresto della crescita, amenorrea secondaria, soppressione asse ipotalamo-ipofisi-surrene IMMUNOLOGICHE soppressione della risposta immune: superinfezioni batteriche, virali, fungine CARDIOVASCOLARI ipertensione, edema, alcalosi ipokaliemica OCULARI glaucoma, cataratta NEUROLOGICHE pseudotumor cerebri, disordini psichiatrici GASTROINTESTINALI ulcera peptica, emorragia, perforazione intestinale, pancreatite MUSCOLO-SCHELETRICHE osteoporosi, necrosi asettica dell’osso, miopatia ALTRE atrofia del tessuto sottocutaneo