Vasculiti dei vasi di grosso calibro Arterite (temporale) a cellule

Vasculiti dei vasi
di grosso calibro
Arterite (temporale) a cellule giganti: arterite granulomatosa dell'aorta e dei suoi rami
maggiori, con una predilezione per i rami extracranici dell'arteria carotide; spesso coinvolge
l'arteria temporale e solitamente colpisce i pazienti con più di 40 anni.Spesso associata a
polimialgia reumatica
Arterite di Takayasu: infiammazione granulomatosa dell'aorta e dei suoi rami maggiori;
solitamente colpisce pazienti di età inferiore a 40 anni.
Vasculiti dei vasi
di medio calibro
Poliarterite nodosa classica: infiammazione necrotizzante delle arterie di medio e piccolo
calibro senza glomerulonefrite o vasculite in arteriole, capillari o venule
Malattia di Kawasaki: l'arterite coinvolge arterie di grande, medio e piccolo calibro ed è
associata a sindrome linfonodale mucocutanea; coinvolge spesso le coronarie, è possible un
interessamento venoso. Spesso è colpita l'età infantile.
Granulomatosi di Wegener: l'infiammazione granulomatosa colpisce l'apparato respiratorio
e la vasculite necrotizzante colpisce i vasi di medio e piccolo calibro, ad esempio i capillari, le
venule, le arteriole, le arterie; la glomerulonefrite necrotizzante è comunemente presente.
Sindrome di Churg-Strauss: infiammazione granulomatosa a spiccata componente
eosinofila dell'apparato respiratorio. La vasculite necrotizzante colpisce i vasi di piccolo-medio
calibro. Associata ad asma ed eosinofilia plasmatica.
Vasculiti dei vasi
di piccolo
calibro
Poliangioite microscopica (micropoliarterite): vasculite necrotizzante pauci-immune.
Colpisce i vasi di piccolo calibro (capillari, venule, arteriole); è inoltre èpossibile il
coinvolgimento delle arterie di piccolo-medio calibro. E' comune la glomerulonefrite
necrotizzante e la capillarite polmonare è frequente.
Porpora di Schönlein-Henoch: vasculite a depositi di IgA. Colpisce i piccoli vasi (capillari,
venule, arteriole), per lo più cutanei, intestinali, glomerulari. Associata ad artralgie o artrite.
Vasculite crioglobulinemica essenziale: vasculite associata a deposizione di crioglobuline.
Colpisce i piccoli vasi (capillari, venule, arteriole). Associata a crioglobulinemia. Frequente
coinvolgimento cutaneo e glomerulare.
Angioite cutanea leucocitoclastica: vasculite leucocitoclastica cutanea isolata, senza
vasculite sistemica o glomerulonefrite.
Vasculiti dei piccoli vasi
 Le vasculiti dei piccoli vasi, clinicamente
classificabili come poliarterite microscopica,
granulomatosi di Wegener e sindrome di ChurgStrauss, danno solitamente un quadro caratteristico
di glomerulonefrite necrotizzante focale con intensa
proliferazione extracapillare e assenza di
deposizione di immunoglobuline e complemento
alla immunofluorescenza. Un quadro istologico
identico (glomerulonefrite necrotizzante focale,
detta "pauci-immune") si ha talora in pazienti con
glomerulopatia a rapida progressione in assenza dei
segni sistemici extrarenali di vasculite: si parla in
questo caso di "vasculite limitata al rene". Questa
GN rapidamente progressiva pauci-immune con
semilune, un tempo definita "idiopatica", si associa,
infatti, come le tre vasculiti sistemiche sopra
elencate, con un marker di laboratorio scoperto
pochi anni fa: gli anticorpi contro componenti
citoplasmatiche dei neutrofili ("Antineutrophil
Cytoplasmic Autoantibodies" o ANCA).
VASCULITI DEI PICCOLI VASI
 Si classificano ora come vasculiti
ANCA-positive, la poliarterite
microscopica, la granulomatosi di
Wegener, la sindrome di ChurgStrauss e la vasculite ad esclusiva
manifestazione renale
Vasculiti dei piccoli vasi
 Sono stati descritti due patterns di ANCA
all'immunofluorescenza, detti
rispettivamente citoplasmatico (C-ANCA) e
perinucleare (P-ANCA). Sono state
successivamente scoperte specificità
antigeniche diverse degli ANCA, le più
frequenti delle quali sono per la proteinasi 3
(PR3) e per la mieloperossidasi (MPO). Gli
ANCA con specificità per la proteinasi 3
(PR3-ANCA) sono in genere, ma non sempre,
associati con un pattern C-ANCA all'IF, quelli
con specificità per la mieloperossidasi (MPOANCA) si associano con un pattern P-ANCA.
Vasculti dei piccoli vasi
Vasculti dei piccoli vasi
 PR3-ANCA si trovano in circa l' 80-90%
dei pazienti con granulomatosi di
Wegener, nel 20% di quelli con
poliarterite microscopica, nel 30-40%
di quelli con sindrome di Churg-Strauss
e nel 20% di quelli con vasculite ad
esclusiva localizzazione renale.
Viceversa, la positività per gli MPO/PANCA è massima negli ultimi due tipi
di vasculite, ed è inferiore al 20% nella
granulomatosi di Wegener
Vasculiti dei piccoli vasi
 Si ipotizza che, a seguito di uno stimolo
esogeno (infezione virale o batterica, agenti
tossici), i neutrofili possano esprimere alla
loro superficie gli antigeni (PR3, MPO), a cui
avrebbero accesso gli autoanticorpi specifici
(ANCA), con liberazione da parte dei
neutrofili attivati di sostanze citotossiche
per l'endotelio della parete vascolare. In altri
termini, si ritiene da parte di molti
ricercatori che la presenza di ANCA non
rappresenti una semplice conseguenza delle
vasculiti sopra elencate, ma la loro causa.
Frequenza dei due differenti tipi di
ANCA nelle vasculiti ANCAassociate.
Granulomatosi
Wegener
ANCA
positività
(%)
di 85-90%
Antigene
bersaglio
PR3 80-90% (CANCA)
MPO 10-20% (PANCA)
Poliarterite
microscopica
80-85%
PR3 20% (CANCA)
MPO 80% (PANCA)
Sindrome di ChurgStrauss
50%
PR3 30-40% (CANCA)
MPO 60-70% (PANCA)
GN necrosante pauciimmune
80%
PR3 20% (CANCA)
MPO 80% (PANCA)
Glomerulonefriti in corso di vasculiti
 La granulomatosi di Wegener (GW), la poliarterite
microscopica, la sindrome di Churg-Strauss e la
vasculite esclusivamente renale si manifestano
tutte prevalentemente dopo i 50 anni. L'incidenza
in Europa è di 1-2 casi ogni 100.000 abitanti. Si
ritiene che la GW sia più frequente nel Nord Europa,
e la poliarterite microscopica nel Sud Europa.
L'incidenza delle GN associate a vasculiti ANCApositive è in progressivo aumento: vi concorrono
probabilmente l'aumento dell'età media della
popolazione, e una più accurata diagnosi, legata al
dosaggio degli ANCA.
Glomerulonefriti in corso di vasculiti
 le manifestazioni cliniche sistemiche
differiscano nelle tre differenti sindromi
vasculitiche (GW, poliarterite microscopica,
e sindrome di Churg-Strauss), le
manifestazioni cliniche del coinvolgimento
renale sono simili, e corrispondono a quelle
della vasculite ad esclusiva estrinsecazione
renale.
 L'esordio è caratterizzato in genere da
ematuria, spesso macroscopica, proteinuria
di variabile entità ed insufficienza renale ad
insorgenza ed evoluzione abbastanza
rapida: si parla di glomerulonefrite
rapidamente progressiva. Solo in rari casi
l'esordio può essere più subdolo, senza
evidente insufficienza renale
Manifestazioni cliniche
 Churg-Strauss
–
–
–
–
Asma
Rinite allergica
Eosinofili
Lesioni cutanee:



Noduli sottocutanei (gomiti,braccia,gambe)
Porpora palpabile
Lesioni emorragiche (petecchie,ecchimosi)
– Mallattia Cardiovascolare
 Pericardite, insufficienza cardiaca, infarto
– Neuropatia
 Mononeurite periferica,emorragia/infarto cerebrale
– Nefropatia
Granulomatosi di Wegner : manifestazioni cliniche
 Infiammmazione nasale o orale (ulcere orali
doloranti, rinorrea purulenta/ematica)
 Torace (noduli,infiltrati,cavità)
 Amomalie del sedimento urinario
 Granulomatosi alla biopsia di un’arteria o di un’area
perivascolare
 Mialgie, artralgie, artriti
 Occhi (congiuntivite,episclerite,neurite
ottica,uveite,vasculite retinica)
 Neuropatia (mononeurite periferica,nervi
cranici,lesioni SNC)
 Cuore (pericardite,miocardite,disturbi di
conduzione)
 Pelle (porpora palpabile, noduli sottocutanei,
papule, vescicole).
Glomerulonefriti in corso di vasculiti
 Nel paziente non trattato, l'evoluzione clinica è
caratterizzata da una rapida progressione del
danno renale fino all'uremia terminale richiedente
dialisi. Nelle forme con sintomi sistemici extrarenali,
le complicanze vasculitiche, specie a carico del
polmone (emorragia polmonare), possono
aggravare il quadro clinico.
Il trattamento, se effettuato con sufficiente
tempestività (la biopsia renale, coadiuvata dalla
ricerca degli ANCA, è assai utile per la diagnosi
differenziale con altre nefropatie ad andamento
rapidamente progressivo), permette di controllare i
sintomi renali e di fare regredire, almeno
parzialmente, il deficit filtratorio, con
negativizzazione degli ANCA .
Va sottolineato comunque il fatto che la
glomerulonefrite da vasculiti sistemiche ANCA
positive può recidivare, o subire una
riacutizzazione, specie alla sospensione del
trattamento immunodepressivo, spesso con
ripositivizzazione degli ANCA, il cui controllo nel
tempo è quindi utile.
Terapia della GN in
corso di vasculite
sistemica
Steroidi: Metilprednisolone 0.75-1
g/die per via endovenosa, per 3 giorni,
e successivamente
Prednisone 1 mg/Kg di peso/die per
os, per almeno 4-8 settimane, con
riduzione progressiva nei successivi 10
mesi.
Ciclofosfamide: 2-3 mg/Kg di
peso/die per os, per 4-6 mesi.
Plasmaferesi: scambi di 4 litri di
plasma a giorni alterni, per almeno 2
settimane
Glomerulonefriti in corso di
vasculiti
 La vasculite dei piccoli vasi è tipicamente
caratterizzata da una necrosi massiva della
parete vascolare con infiltrati infiammatori
intra e perivascolari
Glomerulonefriti in corso di
vasculiti
 In alcuni casi l'infiltrato periarteriolare è
particolarmente intenso con aspetto di
chiara reazione granulomatosa.
Glomerulonefriti in corso di vasculiti

la lesione caratteristica e diagnostica delle vasculiti ANCA-associate
è rappresentata da una forma di nefrite necrosante-extracapillare
focale o diffusa. E' importante sottolineare che la Granulomatosi di
Wegener, la Micropoliarterite e la forma limitata al rene presentano
lesioni morfologiche del tutto simili e sono pertanto considerate
un'unica entità patologica con differente coinvolgimento sistemico
Una necrosi segmentaria e
limitata dal flocculo, senza
reazione extracapillare,
può essere l'unica
alterazione presente.
Glomerulonefriti in corso di
vasculiti
 La necrosi
intracapillare può
essere anche diffusa e
massiva con grave
distruzione di gran
parte del flocculo
glomerulare.
Alla necrosi massiva si
associa abitualmente una
proliferazione extracapillare
diffusa e circonferenziale,
con quadro clinico di
insufficienza renale a rapida
progressione.
Glomerulonefriti in corso di
vasculiti
 Un'altra lesione assai caratteristica
delle vasculiti ANCA-associate è
rappresentata da infiltrati
leucocitari periglomerulari. La loro
estensione è assai variabile, ma
anche quando è segmentaria si
localizza abitualmente in
concomitanza con la lesione
necrotizzante-extracapillare nel
flocculo
Gli infiltrati periglomerulari
possono essere più estesi
e marcati, circondando
gran parte del glomerulo
Glomerulonefriti in corso di
vasculiti
 Gli infiltrati in alcuni casi sono
massivi e circonferenziali,
configurando un quadro di
"granulomatosi
periglomerulare". Tale quadro
morfologico non è esclusivo
del Wegener, ma si può
anche riscontrare nella
Micropoliarterite e nella sua
variante limitata al rene.
Non è raro
riscontrare in
queste forme la
presenza di cellule
giganti
multinucleate
Glomerulonefriti in corso di
vasculiti
Un'altra caratteristica delle vasculiti
ANCA-associate è la presenza di lesioni
in stadi differenti (sia attive che
sclerotiche) nello stesso paziente,
espressione di ripetute poussèe di
riattivazione tipiche di queste forme
sistemiche
Lesioni in stadi diversi,
attive e riparative, si
possono addirittura
riscontrare in uno stesso
glomerulo.
Glomerulonefriti in corso di
vasculiti
E' assai comune, nei casi con
lesioni più avanzate, il riscontro
di diffusa ed importante sclerosi
interstiziale.
Glomerulonefriti in corso di
vasculiti
Le arteriole e le arterie di medio
grado mostrano spesso un
aumentato spessore parietale, con
proliferazione medio-intimale e
ialinosi sottoendoteliale, probabile
espressione di esito riparativo di
progressa arterite necrosante. In
alcuni casi persiste importante
infiltrato perivascolare
Come in tutte le nefriti
croniche, le arteriole e le
arterie possono mostrare
alterazioni scleroialinosiche,
prevalentemente legate all'età
del paziente.
Glomerulonefriti in corso di
vasculiti
Da un punto di vista immunoistologico le
vasculiti ANCA-associate vengono
concordemente definite come nefriti
"pauci-immuni".
L'immunofluorescenza è infatti usualmente
negativa per tutti gli antisieri
comunemente usati. Possono essere
presenti solamente piccoli e spessi depositi
glomerulari di C3.
il fibrinogeno è
ampiamente presente
sia nelle aree
necrotiche del flocculo
che sul crescent.
Glomerulonefriti in corso di
vasculiti
Il contributo diagnostico della microscopia
elettronica nelle vasculiti è di scarso
rilievo. La metodica tuttavia permette
un'ulteriore conferma, in queste forme, del
coinvolgimento di numerosi monocitimacrofagi nella morfogenesi delle
semilune