droghe e tossicodipendenza
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Università degli Studi di Catania Facoltà di Medicina e Chirurgia Scuola di Specializzazione in Tossicologia Medica Direttore: Prof. Renato Bernardini DROGHE E TOSSICODIPENDENZA Prof. Renato Bernardini LE TOSSICODIPENDENZE LA SOSTANZA IL CONSUMATORE L’AMBIENTE SOCIALE 1 LE TOSSICODIPENDENZE PROBLEMA POLITICO PROBLEMA SOCIALE PROBLEMA PSICOLOGICO PROBLEMA LEGALE PROBLEMA MEDICOMEDICO-TOSSICOLOGICO Definizione di Tossicodipendenza Alcuni luoghi comuni Depravazione morale che colpisce i deboli di carattere. Conseguenza esclusiva di disagi psicologici dovuti a carenze affettive o frustrazioni in giovane età. Stati derivanti da ricerca esasperata dal piacere in persone che hanno scarsi valori morali e non hanno regole morali. Stato di sofferenza dell’anima dovuto a perdita dei valori individuali e della famiglia. Solo un vizio sottovalutato dalla persona che poi si ritrova in una spirale ed in un tunnel da cui non sa più uscire. 2 definizione di abuso, dipendenza da una sostanza, tossicodipendenza la dipendenza da una sostanza origina da un continuum che parte dall’uso di minime quantità e va all’abuso ed alla tossicodipendenza. E’ un fenomeno che può verificarsi con qualsiasi farmaco o sostanza La dipendenza da una sostanza (tossicodipendenza) è un insieme di sintomi indicanti che un individuo continua l’uso di una sostanza nonostante i problemi di tossicità. Tolleranza e dipendenza fisica sono ricomprese sotto tale definizione, ma non sono sufficienti, da sole, a giustificare una diagnosi di tossicodipendenza, per la quale è necessaria la concomitanza di almeno 3 sintomi. 2 sintomi sono sufficienti per definire invece l’abuso (APA, Diagnostic and statistical manual of mental disorders -DMS IV) variabili che influenzano la probabilità che un individuo abusi o diventi tossicodipendente variabili relative alla sostanza/farmaco variabili relative all’utilizzatore variabili relative all’ambiente 3 variabili relative alla sostanza/farmaco disponibilità costo purezza/potenza via di somministrazione – – – – – – masticazione gastrointestinale intranasale sottocutanea ed intramuscolare endovenosa inalatoria velocità di insorgenza/scomparsa effetti (farmacocinetica (farmacocinetica)) variabili relative all’utilizzatore ereditarietà tolleranza innata velocità di sviluppo di tolleranza acquisita probabilità di sperimentare l’intossicazione come sensazione piacevole piacevole metabolismo del farmaco sintomi psichiatrici esperienze precedenti/aspettative propensione per un comportamento a rischio 4 variabili relative all’ambiente ambiente sociale attitudini comunitarie influenza del gruppo; modelli di ruolo disponibilità di altri rinforzi (fonti di piacere e di svago) opportunità lavorative o educative stimoli condizionati: i fattori ambientali vengono associati ai farmaci inseguito all’uso ripetuto nello stesso ambiente tipi di tolleranza Innata acquisita farmacocinetica (elim. elim. o metabolica) farmacodinamica tolleranza appresa comportamentale; condizionata tolleranza acuta, inversa (sensibilizzazione) tolleranza crociata 5 tolleranza innata determinata geneticamente, influenza lo sviluppo dell’abuso e/o della tossicodipendenza tolleranza acquisita farmacocinetica: variazioni, nel tempo, della distribuzione, della clearance, della degradazione, etc. farmacodinamica: cambiamento della risposta delle cellule ai farmaci (coinvolge recettori) appresa: 1) comportamentale,acquisizione di strategie atte a conservare una data funzione nonostante lo stato tossico (es.: imparare a percorrere una linea retta) e 2) condizionata, tolleranza al farmaco anche in assenza di effettiva somministrazione 6 tolleranza acquisita tolleranza acuta: rapido instaurarsi (ingl. binge), caratteristico della cocaina (dopo somministrazioni ravvicinate nel tempo) tolleranza inversa o sensibilizzazione: aumento dell’effetto anche solo per l’aspettativa del farmaco (dopo somministrazioni distanziate nel tempo). Correlata alla psicosi da stimolanti nell’uomo tolleranza crociata: la somministrazione di un farmaco determina tolleranza per un secondo farmaco TOSSICODIPENDENZA O FARMACODIPENDENZA? Stato di intossicazione periodica o cronica che costituisce danno o pericolo per il soggetto o il suo ambiente risultante dall’assunzione ripetuta di una sostanza tossica naturale o sintetica 7 CARATTERISTICHE DELLA FARMACODIPENDENZA DESIDERIO COATTO PER LA SOSTANZA COMPULSIONE AD ASSUMERE LA SOSTANZA TOLLERANZA DIPENDENZA PSICHICA E/O FISICA Tolleranza: Tolleranza: riduzione dell’effetto di un farmaco dopo ripetute somministrazioni. Farmacomania: Farmacomania: caratterizzata da abitudine viziosa, un modesto grado di “craving ”, “craving”, dipendenza psichica (caffè, nicotina, marijuana). Tossicomania: Tossicomania: caratterizzata da abitudine compulsiva, ”, dipendenza psichica ed compulsiva, “craving “craving”, un certo grado di intossicazione (allucinogeni). Tossicodipendenza: Tossicodipendenza: caratterizzata da abitudine compulsiva, ”, dipendenza compulsiva, forte “craving “craving”, completa, tossicità cronica. 8 Ripetute somministrazioni Gratificazione psichica (Reward) Reward) Dipendenza Compulsione, Compulsione, bramosia spinta all’estremo eccesso (Craving) Craving) DIPENDENZA PSICHICA (incompleta) DIPENDENZA DA PARTE DELL’INDIVIDUO ALLA SOSTANZA, LA CUI SOSPENSIONE COMPORTA L’INSTAURARSI DI SINTOMI PSICHICI QUALI ANSIA, DISFORIA, DEPRESSIONE, CHE INDUCONO IL RICORSO ALLA SOSTANZA STESSA. ATTITUDINE DEL TOSSICOMANE A SPERIMENTARE GLI EFFETTI PSICOFARMACOLOGICI DELLA SOSTANZA. 9 DIPENDENZA FISICA (completa) ADATTAMENTO DELL’ORGANISMO ALLA SOSTANZA, PER CUI UNA BRUSCA RIDUZIONE O SOSPENSIONE DETERMINA L’INSORGENZA DELLA SINDROME DI ASTINENZA (sintomi fisici e psichici) Criteri diagnostici per i disturbi da uso di sostanza (DSM IV) (Richiesti almeno 3 item contemporaneamente ricorrenti nell’arco di tempo di 12 mesi) Tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: a) Il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato b) Un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità della sostanza Astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti: a) La caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza b) la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza Una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza, ad assumerla o a riprendersi dai suoi effetti Interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza Uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica e psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza 10 ADDICTION bisogno compulsivo d'assumere le sostanze d'abuso Meccanismi biologici a livello dei sistemi dopaminergico e serotonergico centrali (controllo di piacere e gratificazione) Le droghe d'abuso inducono variazioni del tono neurotrasmettitoriale centrale stimolando il rilascio sinaptico (release) e/o bloccando la ricaptazione neuronale (reuptake) reuptake) 11 12 13 14 Diagnosi associate alle classi di sostanze Dipendenza Abuso Intossicazione Astinenza Alcool X X X X Amfetamine X X X X Caffeina X Cannabis X X X Cocaina X X X Allucinogeni X X X Inalanti X X X Nicotina X Oppiacei X X X Fenciclidina X X X Sedativi, ipnotici o ansiolitici X X X X X X X La x indica che la categoria è riconosciuta nel DSM-IV Classificazione tipo di dipendenza – tipo di droga Dipendenza fisica – psichica – tolleranza Morfinici Barbiturici – alcool Dipendenza psichica – tolleranza Amfetaminici LSD Dipendenza psichica senza tolleranza Cocaina Cannabis 15 Classificazione tipo di effetto – tipo di droga Droghe down Oppio e derivati Droghe high Cocaina, amfetamine Droghe allucinogene LSD, mescalina I 4 Cavalieri dell’Apocalisse 16 SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTROPE Psicolettici: Psicolettici: deprimono le funzioni psichiche (morfinosimili, morfinosimili, etanolo, barbiturici, benzodiazepine) benzodiazepine) Psicoanalettici: Psicoanalettici: farmaci che eccitano le funzioni psichiche (amfetaminosimili (amfetaminosimili,, cocaina, caffeina, nicotina) Psicodislettici: Psicodislettici: alterano le funzioni psichiche (derivati della canapa indiana) Psichedelici (Psicoattivi (Psicoattivi)): provocano distorsione della percezione sensoriale (LSD, psilocina, psilocina, psilocibina, psilocibina, mescalina, mescalina, ecstasy) Alcool Etilico Capostipite “naturale” dei depressivi del SNC (noolettici). Legato alla cultura occidentale sin da tempi remoti. Piaga sociale in molti paesi europei e in USA. 17 ASSORBIMENTO APPARATO GASTROINTESTINALE DIFFUSIONE SEMPLICE Stomaco = 20% Intestino = 80% ASSORBIMENTO estremamente rapido. inizia immediatamente dopo l'ingestione e si completa in un tempo variabile dai 15 ai 40 minuti. La sua presenza nel sangue è riscontrabile entro 5 minuti dall'ingestione e raggiunge la massima concentrazione ematica in un tempo compreso tra i 30 minuti e 2 ore. 18 Velocità di Assorbimento Presenza di cibo Fattori funzionali (tempo di svuotamento gastrico, tempo di transito intestinale, flusso ematico, superficie di assorbimento) Concentrazione in etanolo nelle bevande: - birra 22-5% - vino 77-20% - acquavite e distillati 3030-45% L’etanolo si distribuisce in maniera uniforme in tutti i liquidi dell’organismo. Colpisce tutti gli organi e apparati. Frequentemente addizionato ad altre sostanze (cocaina, MDMA) e farmaci (benzodiazepine (benzodiazepine,, barbiturici), di cui potenzia gli effetti, a volte letali. 19 Cocktails letali Benzodiazepine Barbiturici TOSSICITA’ TOSSICITA’ ACUTA & SNC TASSO EFFETTI CONSEGUENZE SULLA GUIDA 0.3 leggera euforia prestazioni diminuite 0.5 franca euforia, diminuzione delle percezioni e dell'equilibrio riflessi rallentati 0.8 alterazioni del comportamento, dell'equilibrio, riduzione della capacità capacità di giudizio guida pericolosa 1.6 percezioni fortemente ridotte, deambulazione appena sufficiente guida irresponsabile 3 e oltre da confusione mentale, sino coma e morte (g x 1000ml) 20 TOSSICITA’ TOSSICITA’ CRONICA ORGANO COLPITO PATOLOGIA Stomaco Gastrite acuta e cronica, Carcinoma Apparato endocrino e riproduttivo Ipotrofia testicolare, Impotenza,Oligo Impotenza,Oligo-dismenorrea Cavo orale Carcinoma Cuore Ipertensione arteriosa, Ipertrofia del miocardio, Miocardiopatia dilatativa, dilatativa, Aritmie Esofago Esofagite acuta e cronica, Carcinoma Fegato Epatite acuta alcolica, Epatite cronica alcolica, Steatosi, Steatosi, Cirrosi epatica alcolica, Carcinoma epatocellulare. epatocellulare. Pancreas Pancreatite, Pancreatite, Diabete mellito Rene Insufficienza renale Intestino tenue Malassorbimento Sistema nervoso Danni neurologici, Psicosi, Demenza alcolica Al vino rosso sono attribuite “paradossalmente” proprietà antiossidanti e antitumorali (resveratrolo) resveratrolo) 21 NICOTINA Per l'Europa la storia del tabacco ha inizio con la scoperta dell'America avvenuta nell'ottobre 1492. Nel 1560 Jean Nicot, ambasciatore di Francia in Portogallo, inviò alla corte francese i semi del tabacco decantandone le virtù estetiche e soprattutto quelle "medicinali". La pianta, infatti, veniva consigliata per la cura del mal di stomaco e delle ulcere, per l'asma e per le malattie polmonari! NICOTINA La nicotina è una sostanza alcaloide la cui percentuale media nel tabacco di sigaretta è intorno all'1-2%; pertanto una normale sigaretta da 1 gr, che contiene circa 10-20 mg di nicotina con un passaggio nel fumo di circa il 10%, conterrà 1-2 mg di nicotina. Dal fumo di sigaretta si liberano circa 15 mg di CO (monossido di carbonio) che si forma dalla combustione incompleta del tabacco. Le categorie principali dei prodotti nocivi presenti nel fumo delle sigarette sono: nicotina, catrame, irritanti. 22 Concentrazioni rilevate di alcuni componenti del fumo di una sigaretta (commercial 100 mm full flavour "low" tar cigarette) -fumata in una camera di 45 m3. Fonte: Studies of Environmental Tabacco Smoke Generated by Different Cigarettes P.R. Nelson, S.P. Kelly, F.W. Conrad R.J. Reynolds Tobacco Company, Rowman Gray Technical Center, Winston-Salem, North Carolina, pubblicati su “Journal of the Air & Waste Management Association, Vol.48 April 1998 NOTA: Lo studio riporta le concentrazioni di altri componenti quali: Solasenolo, 3- etenilpiridina, miosmina, idrochinone, cresolo, nonano, dodecano, limonane, o-xilene, m-xilene, p-xilene, 1,2,3trimetilbenzene, 1,3,5-trimetilbenzene, propilbenzene, isopropilbenzene, butilbenzene, piridina 2-picolina,3-picolina, 4-picolina, 3-etilpiridina. Finora sono state identificate 900 sostanze chimiche delle 4000 che si formano con la combustione. La principale e piu’ dannosa di queste sostanze è il monossido di carbonio L'azione della nicotina si esplica a livello dei gangli nervosi autonomi che in un primo tempo vengono eccitati. Inalata con il fumo, la nicotina raggiunge molto rapidamente concentrazioni elevate nel sangue e quindi nei centri cerebrali sensibili. In particolare, agisce sui centri cerebrali responsabili del piacere e della gratificazione, su quelli responsabili dello stato di veglia e vigilanza, la cui stimolazione migliora le funzioni cognitive, la capacità di concentrazione, le performance intellettuali. Nel contempo, riduce le reazioni da stress procurando così un'impressione di sicurezza e rilassamento nelle situazioni critiche. 23 La dipendenza, nel caso del tabacco, porta al danno non come conseguenza della nicotina, ma a causa della continua esposizione al condensato e al monossido di carbonio. Accanto alla dipendenza farmacologica da nicotina, un ruolo decisivo che determina il legame tra fumatore e sigaretta è giocato dalla dipendenza psicologica. I suoi determinanti sono soprattutto dovuti a fattori sociali e culturali, alla gestualità e all'effetto di tipo anfetaminico che la nicotina comporta, in grado di creare aspettative di migliore performance nell'affrontare la fatica, il lavoro, lo stress in genere. L’effetto del monossido di carbonio sul trasporto dell’ossigeno è immediato e comporta una riduzione altrettanto immediata dello stato di ossigenazione dei tessuti. L’ossido di carbonio non viene trattenuto da nessuno dei comuni filtri. Questo gas è particolarmente pericoloso per i cardiopatici e i bronchitici cronici con enfisema polmonare 24 Immediato inoltre è l’effetto vasocostrittore del fumo a livello delle arterie coronariche che vanno incontro a contrazione anche dopo una breve esposizione al fumo passivo. Effetti sulla salute Gli IRRITANTI che esercitano un’azione diretta sull’apparato respiratorio causando alterazioni dell’apparato ciliare della mucosa bronchiale, alterazione quantitative e qualitative dei macrofagi alveolari, dei leucociti e del patrimonio enzimatico e alterazioni del surfactante alveolare e delle cellule che lo producono. I TOSSICI, che causano una grave interferenza soprattutto sugli scambi gassosi a livello alveolare, limitando il trasporto dell’ossigeno nel sangue ai tessuti. I CANCEROGENI che sono causa dei tumori fumo-correlati. Fenomeni di intossicazione acuta lieve sono quelle manifestazioni che vanno sotto il nome di sindrome da fumo della prima sigaretta, caratterizzata dalla comparsa di nausea e spesso vomito, salivazione, malessere, vertigini, sudorazione che vengono poi superate dalla assuefazione. 25 Apparato respiratorio : Bronchite acuta (poi bronchite cronica) (tosse cronica per almeno tre mesi all'anno) Enfisema (allargamento abnorme degli alveoli e conseguentemente distruzione delle loro pareti) Asma Infezioni respiratorie ricorrenti Cancro Apparato digerente: Ipersalivazione Leucoplachia Paraodontiti, gengiviti Alitosi Faringiti Dispepsia Gastrite, ulcera gastroduodenale Diarrea/ stipsi Il fumo di 5 sigarette determina, nel giro di 45 minuti, l'aumento del 15% della secrezione gastrica e dell'acidità che può portare all'insorgenza dell'ulcera gastrica, che rispetto ai non fumatori è più frequente da 3 a 6 volte. 26 Apparato cardiovascolare : Infarto / Ictus Trombosi Ischemia (in tutti i distretti) Il fumo di sigaretta è una delle cause principali di infarto miocardico in quanto fa aumentare la capacità delle piastrine di aggregarsi e formare trombi nelle coronarie Apparato visivo : Il fumo di sigaretta è associato anche a malattie della vista, quali l'ambliopia (indebolimento della vista), dovuta all'azione tossica dei cianuri presenti nel fumo, e la cataratta. Quest'ultima è una patologia oculare che consiste in un progressivo opacizzazione del cristallino con conseguente perdita della vista. Una ricerca condotta dall'Università americana di Harvard, eseguita per oltre 10 anni su 50.000 infermieri e su oltre 22.000 medici, ha messo in evidenza un rischio di cataratta maggiore (dal 60% al 100%) rispetto ai non fumatori e il rischio aumenta in relazione al numero di sigarette fumate. 27 Apparato riproduttivo : Il fumo accelera il metabolismo degli ormoni femminili da parte del fegato e causa quindi un abbassamento del livello degli estrogeni che regolano lo sviluppo dell'apparato genitale e dei caratteri sessuali secondari: la minore circolazione di questi ormoni può influire sulla regolarità delle mestruazioni; può causare mestruazioni dolorose (dismenorrea) e l'anticipo della menopausa di 1-2 anni in circa un terzo delle fumatrici. Per quanto riguarda l'uomo, le alterazioni dovute al fumo possono portare, oltre che impotenza, ad un abbassamento del numero di spermatozoi attivi (presente nel 49% dei grandi fumatori), da ricondurre probabilmente ad una riduzione del livello del testosterone. FUMO E GRAVIDANZA 1.Sistema nervoso: la nicotina agisce anche sulle terminazioni nervose del feto ed è in grado di modificare in modo duraturo il sistema nervoso e i collegamenti tra i neuroni. A questo proposito è documentato che i figli di donne fumatrici possono manifestare disturbi neuro-comportamentali di lunga durata: sono più eccitabili, iperattivi e hanno delle performance intellettive inferiori. 2.Sistema respiratorio: il fumo attivo e passivo è nocivo in maniera specifica per le vie respiratorie, aumentando la frequenza di patologie respiratorie e asma. 3.SIDS (sindrome da morte improvvisa): il rischio della morte in culla del lattante sembra essere in correlazione con l’abitudine materna al fumo. Per morte improvvisa si intende il decesso inspiegabile e inatteso del lattante. Le cause rimangono oscure, ma è certo che vi sono alcuni fattori che aumentano il rischio che questo accada e tra questi c’è l’esposizione al fumo. Diversi studi condotti in Inghilterra negli anni ’90 hanno evidenziato che il fumo passivo prima e dopo la nascita può determinare il manifestarsi di questo evento, poiché l’attività cardiaca e nervosa di un neonato che è stato vittima di questa pratica durante la gestazione è diversa da quella di un bambino che non è mai stato esposto al fumo. 28 FUMO E CANCRO Il fumo è la causa principale del cancro del polmone. Il rischio nei fumatori è in relazione alla loro esposizione al fumo di tabacco nell'arco della vita e viene determinato in base al numero di sigarette giornaliere, all'età in cui hanno cominciato a fumare e al numero di anni di fumo. Il rischio di sviluppare un carcinoma polmonare, dopo aver smesso di fumare da 10 anni, sarà ridotto al 20%-50% di quello che avrebbero avuto se avessero continuato a farlo. 29 Il benzopirene fa aumentare il rischio di tumore, particolarmente ai polmoni, ma anche di cavità cavità orale, faringe, laringe. Aumentano perfino le percentuali di tumore alla vescica, esofago, rene, pancreas, collo e corpo dell'utero. Nella quarta edizione del 1994 del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (DSM-IV), la dipendenza e la astinenza da Nicotina sono classificate come un disturbo psichico. I criteri per valutare la dipendenza da nicotina, sono: a) un persistente desiderio o il fallimento dei tentativi di smettere b) un aumento della quota del proprio reddito destinata a procurarsi la sostanza c) la continuazione nell'uso nonostante la consapevolezza di un problema di salute d) il disagio, anche dopo una breve astinenza, che porta al tentativo continuo di trovare sollievo al desiderio di fumare. 30 CANNABIS Sostanza d’abuso illecita più diffusa. Trend in discesa: negli USA il 55% dei giovani adulti riferisce esperienze almeno lifetime. Ottenuta dalla pianta della canapa indiana (Cannabis sativa, varietà indica e varietà americana). Principi psicoattivi in ogni parte della pianta. Concentrazione maggiore nelle infiorescenze. Semi e foglia della Cannabis sativa, sativa, varietà indica 31 CANNABIS Almeno 400 composti chimici, più di 60 cannabinoidi: importanti cannabinolo, cannabidiolo, isomeri del tetraidrocannabinolo (THC). Delta 9-Tetraidrocannabinolo responsabile della maggiore parte degli effetti psicoattivi (psicodislettici). CANNABIS TIPOLOGIA Hashish: Hashish: L'hashish consiste primariamente nella resina prodotta dalle infiorescenze, sebbene anche altre parti dei fiori e delle foglie potrebbero essere incluse nella sua produzione Marijuana: Marijuana: La marijuana consiste nelle foglie seccate all'aria, nei fiori e parte del gambo. Olio di hashish: hashish: L'olio è ottenuto per estrazione con solventi organici. E' un liquido viscoso, simile a catrame, con un elevato contenuto in THC (circa 1010-30% e, in taluni casi, fino al 60%). 32 CONTENUTO IN TETRAIDROCANNABINOLO (%) Marijuana 0.5 - 5 (25) Resina 2 - 10 (40) Olio 10 - 30 (80) CANNABIS La "new entry" è costituita da "marijuana"e "hashish": lo " scaf " si prepara immergendo una sfera di marijuana pressata in un bagno d'olio d'hashish, e una volta asciugata si taglia in striscioline (trinciato) che vengono fumate. 33 CANNABIS NOMI DI STRADA I nomi impiegati sono moltissimi e spesso dipendono dalla localizzazione geografica. Di seguito si riporta una lista di nomi usati in varie parti del mondo: Hash, grass, shit, hemp, bhang, weed, Mary Jane, tea, Acapulco gold, pot, joint sticks, charas, ganja, kif, etc. MODI D'USO Hashish e marijuana sono generalmente fumati con tabacco in forma di sigarette rollate a mano ("joint") o in pipe speciali ("chillums"). CANNABIS: Effetti sull’Uomo Date le sue proprietà proprietà lipofile, lipofile, il THC penetra rapidamente nell'encefalo; la barriera ematoemato-encefalica, a quanto pare, non ostacola il suo passaggio. Si accumula nell'organismo e la sua presenza può può essere rintracciata anche a mesi di distanza dall'ultima assunzione. 34 CANNABIS: Effetti sull’Uomo Siti d’azione CB1: SNC, neuroni periferici. CB2: assente nel SNC, abbondante nelle cellule del sistema immunitario. CANNABIS: Effetti sull’Uomo Soprattutto a carico di SNC e apparato cardiovascolare, inoltre sistema endocrino, respiratorio, immunitario. Risposta variabile in funzione di: - Dose assunta - Via di somministrazione - Ambiente - Esperienze, aspettative, vulnerabilità individuale ad effetti psicotossici Biodisponibilità: - Fumo: dal 2 al 50% in relazione alla tecnica utilizzata - Ingestione: dal 4 al 12% in relazione al veicolo impiegato Via respiratoria: - Comparsa effetti entro pochi minuti - Picco plasmatico raggiunto in 7-10 minuti - 20’-30’ culmine di effetti fisici e soggettivi - Durata 2-3 ore Ingestione: - Comparsa effetti entro 30’-60’ - Culmine raggiunto alla seconda o terza ora - Durata 2-3 ore 35 CANNABIS: Pattern d’Uso Grande variabilità, da occasionale a cronico Frequenza e modalità d’uso legata a interazione tra: - Effetti psicoattivi della sostanza - Caratteristiche dell’individuo - Situazioni di carattere geografico, sociale, culturale Assunzione occasionale: - Interesse “marginale” - Consumo: ristretto ad incontri di gruppo - Rituale: parte integrante dell’interazione sociale - Non associato ad uso di altre sostanze CANNABIS: Pattern d’Uso Uso continuativo: - Modeste quantità - Frequenza giornaliera (dopo scuola, lavoro, ecc.) Uso compulsivo: - Assunzione nel corso di tutta la giornata - Dominante la preoccupazione di procurarsela ad assumere 36 CANNABIS: Sistema Cardiocircolatorio Aumento della frequenza cardiaca di 20-50 bpm, dose correlato Aumento della pressione arteriosa in clinostatismo, riduzione in ortostatismo Marcata iniezione congiuntivale Aumento del consumo miocardico di ossigeno CANNABIS: SNC Decisamente compromessi già a dosi di una o due sigarette: Percezioni Attenzione Elaborazione delle informazioni (es. guidare l’auto) Questa compromissione dura 4-8 ore, molto oltre il periodo di tempo durante il quale i soggetti percepiscono gli effetti della droga Effetti di alcool e cannabis si sommano 37 CANNABIS: SNC 20 mg per os o fumo di una sigaretta (2% di ∆9THC): effetti su umore, memoria, coordinazione motoria, sensorio, senso del tempo, percezione di sé, capacità cognitive. Effetto più comune e ricercato: sensazione di benessere ed euforia. Rilassamento. Aumento delle percezioni sensoriali. Accentuazione del flusso ideativo. Rilassamento delle associazioni. Riso spontaneo (in compagnia). Sonnolenza. Memoria a breve termine compromessa. Alterata la percezione del tempo, coordinazione motoria, postura (anche a basse dosi). Relativamente meno compromessa capacità di eseguire semplici attività motorie e tempo di reazione per attività semplici. CANNABIS: Effetti Psicotossici Alte dosi: - Allucinazioni franche, delirio, paranoia - Pensieri confusi e disorganizzati - Accentuazione di depersonalizzazione - Accentuata alterazione del senso del tempo - Ansia fino al panico (sensazione che non cesserà mai l’azione della droga) Per dosi abbastanza elevate: - Psicosi tossica con allucinazioni, depersonalizzazione e perdita della capacità critica (possibile comparsa acuta o anche dopo mesi di uso) Assunzione cronica: - Cosiddetta sindrome amotivazionale (apatia, torpore, ridotta capacità di giudizio, di concentrazione, di memoria, perdita di interesse verso la propria persona e verso le convenzioni sociali). 38 Tossicità Diversi studi americani ed europei hanno mostrato vari pericoli: danno cromosomico, disturbo del bilancio ormonale (possibilità (possibilità di impotenza, sterilità sterilità temporanea e sviluppo di seno nell’ nell’uomo) e del metabolismo ormonale, danni ai polmoni e alle vie respiratorie. Infine, c'è c'è la possibilità possibilità di danni cerebrali a lungo termine in quanto tracce di THC rimangono a lungo in quest'organo. Tossicità L'intossicazione acuta è rara ed è legata soprattutto all'utilizzo dell'olio di hashish che può contenere fino al 60% del principio attivo. La terapia riconosce l'impiego di ansiolitici o neurolettici. 39 Dipendenza da Cannabis Per sospensione dopo cronica assunzione di alte dosi Grado non elevato Caratterizzata da tolleranza Modesti disturbi astinenziali Incapacità di sospendere l’uso o di controllarlo COCAINA Alcaloide estratto dalle foglie di Erythroxylon coca ed Erythroxylon novogranatense, piante spontanee del Sud America, dove si consuma in foglie da masticare, infusi, etc. Il più potente stimolante del SNC presente in natura. Tre effetti principali: Anestetico locale Simpaticomimetico Stimolante del SNC 40 La famosa bevanda che, in origine, veniva aromatizzata con un principio estratto dalla pianta di coca Le proprietà anestetiche venivano sfruttate per curare il mal di denti 41 42 COCAINA NOMI DI STRADA La cocaina ha molti nomi di strada, I più più comuni dei quali sono "coca "coca" o "neve "neve". Altri nomi possono essere "Flake ", "Nose "Flake", "Nose Candy", Candy", "White "White Lady", "Bolivian "Bolivian Rock", "Toot", ", "Mother Toot", "Blow "Blow", "Mother of Pearl“ Pearl“, “Bazooka” Bazooka”, “Mister Coffee” Coffee”, “Star Dust” Dust”, “Coco” Coco”, etc. 43 COCAINA: preparazioni Cocaina cloridrato Via intranasale ed endovenosa Polvere idrosolubile, ottenuta dalla raffiniazione della pasta di coca Spesso “tagliata” con lattosio, mannite, procaina, lidocaina, glucosio, caffeina, talco, chinino e morfina Per via endovenosa assunta assieme a eroina (speedball) speedball) COCAINA: preparazioni Base libera (“Crack”) Fumata ed inalata dopo riscaldamento: via di assunzione efficiente Scarsamente idrosolubile Ottenuta per alcalinizzazione del sale cloridrato, estrazione con solventi organici e liofilizzazione con formazione di cristalli opalescenti dal tipico rumore 44 Meccanismo d’Azione L'azione gratificante della cocaina si esplica attraverso l'attivazione dei neuroni dopaminergici del sistema mesolimbico. mesolimbico. La cocaina potenzia la trasmissione dopaminergica aumentando la concentrazione di dopamina nel vallo intersinaptico, per blocco del rere-uptake. uptake. Coinvolgimento dei recettori D1(ansia, disforia) e D2 (euforia). La cocaina esercita anche una azione inibente la ricaptazione di altri neurotrasmettitori come la noradrenalina e la serotonina. Meccanismo d’Azione La somministrazione ripetuta comporta una compromissione della funzionalità funzionalità dopaminergica, con riduzione della concentrazione sinaptica della dopamina e dalla ipersensibilità ipersensibilità dei recettori postpost-sinaptici osservabili nel trattamento cronico. L'azione come anestetico locale dipende invece dal blocco della conduzione dell'impulso nervoso a livello dei canali voltaggiovoltaggio-sensibili del Na+, cui si lega con una moderata affinità affinità. 45 COCAINA: clinica Effetti soggettivi variabili in relazione a: Individuo Pattern Dose assunta Frequenza d’uso Via di somministrazione Consumo medio cocaina cloridrato: 1010-35 mg per “striscia” striscia” (solitamente dose ripetuta in entrambe le narici); 1010-20mg se iniettata. crack / base libera: 5050-250mg La dose letale è di circa 1- 1,2 grammi 46 COCAINA: Vie di Assunzione Rapidamente e facilmente assorbita Per via orale: picco plasmatico dopo circa 50’-90’, effetto euforizzante in 45’-90’, emivita circa 50’ Per via intranasale: picco plasmatico dopo 15’-60’, effetto euforizzante in 15’-20’, emivita circa 75’ Per via endovenosa: picco plasmatico immediato, effetto euforizzante in 4’-8’, emivita circa 40’ Per inalazione del fumo: picco plasmatico in 1-2’, effetto euforizzante dopo 6’-11’, emivita circa 30’ La cocaina passa facilmente la barriera ematoencefalica e non è più dosabile nel tessuto encefalico dopo 6-8 ore dall'ultima dose. Viene rapidamente e completamente metabolizzata dalle colinesterasi epatiche e plasmatiche che la idrolizzano in metaboliti inattivi: sono esteri metilici dell'ecgonina. Piccole quantità di cocaina, meno del 10%, vengono escrete immodificate nell'urina. Può essere ritrovata nelle urine per 8 ore dopo una dose nasale di 1.5 mg/Kg, sino ad un limite massimo di 12 ore. La benzoilecgonina è invece dosabile sino a 144 ore dopo l'assunzione. 47 COCAINA: Uso iniziale “RUSH”: sensazione di estremo piacere, durata da pochi secondi a pochi minuti, presente dopo assunzione per via e.v. o inalatoria Sensazione di profondo benessere, di euforia Sensazione di aumento di vigilanza e lucidità di coscienza Aumentata sensazione di fiducia e sicurezza in se stessi, riduzione dell’ansia Accentuazione attività motoria Inibizioni sociali ridotte, facilitati rapporti interpersonali Appetito appagato Più intense emozioni e sensazioni sessuali Per dosi più elevate irritabilità, ansia, disforia, aggressività Attivazione simpatica con midriasi, tachicardia, ipertensione, tremore COCAINA Fase 1 (CRASH) Il “crash” del tono dell’umore e dell’energia segue immediatamente la cessazione del “binge” Rapida comparsa di: Craving Depressione Agitazione Ansia Sospettosità e paranoia In 1-4 ore riduzione del “craving” Comparsa esaurimento fisico progressivo Intenso desiderio di sonno Letargia (anche per diversi giorni) Iperfagia durante le brevi pause di veglia Il tono dell’umore si normalizza dopo l’ipersonnia 48 COCAINA Fase 2 (ASTINENZA) Sindrome disforica protratta a rapida comparsa (1/2 – 4 giorni), caratterizzata da: Diminuita attivazione Ansia Ridotta o assente motivazione Apatia Anedonia. Ricordo dell’euforia in contrasto con stato edonico attuale. Severo “craving”. Possibili ricadute e ripresa dei cicli di “binge”. Sintomatologia più sfumata rispetto al crash, non abbastanza costante né severa tanto da rispettare i criteri del disturbo maggiore dell’umore. Se pazienti astinente, anedonia scompare in 2-12 settimane. COCAINA Fase 3 (ESTINZIONE) Scompare la disforia. Intermittentemente può manifestarsi “craving” condizionato per la sostanza. Possono trascorrere mesi o anni dall’ultima assunzione di cocaina. 49 TOLLERANZA Si sviluppa rapidamente. La tolleranza si riflette nella riduzione degli effetti piacevoli, che diventano meno intensi e solo parzialmente vengono superati con l'aumento dei dosaggi e la riduzione degli intervalli tra le dosi. Contemporaneamente si sviluppa sensibilizzazione per gli effetti ansiogeno e disforizzante. DIPENDENZA Il desiderio di riprovare il piacere iniziale e di sfuggire all'ansia conduce all'uso compulsivo della sostanza, arrivando a vere e proprie abbuffate ("binges") durante le quali il soggetto non si alimenta, non dorme, diviene sempre meno euforico, più disforico, agitato ed aggressivo. I binges durano in genere 2-3 giorni e si interrompono per un crollo psicofisico del soggetto che piomba in uno stato di torpore-apatia o per l'insorgenza di uno stato psicotico vero e proprio. 50 20% dei soggetti che sperimentano la cocaina per via intranasale diventa un assuntore regolare, di essi solo il 25% arriva alla dipendenza Pattern d’abuso caratterizzato dalle cosiddette “abbuffate” (binges), durante le quali l’assunzione di cocaina può ripetersi ogni 10’-30’. I “binges” possono durare da 4-12 ore a molti giorni. Euforia molto intensa, si presenta con ricordo vivido dell’effetto della cocaina. Ideazione delirante spesso di tipo persecutorio, allucinazioni (tipiche le microzoopsie), attacchi di panico, aggressività. La disforia che segue la cessazione dell’effetto provoca intenso “craving”. Può comparire delirio di tipo persecutorio. Può comparire stato confusionale. Poliabuso L'assunzione combinata di alcool e cocaina, comportamento di poliabuso di sostanze psicoattive tra i più più diffusi, determina nell'organismo la formazione di un metabolita farmacologicamente attivo detto cocaetilene (estere etilico della benzoilecgonina). benzoilecgonina). 51 Poliabuso L'assunzione di etanolo in associazione con la cocaina non solo ne prolunga e ne potenzia l'effetto euforizzante (high), ma produce anche un'amplificata percezione di benessere psicofisico ("feel ("feel good"). good"). Inoltre l'etanolo attenua lo stato disforico (crash) generalmente correlato con l'astinenza acuta da cocaina. Poliabuso Mentre parte di questi effetti sono ascrivibili alle specifiche proprietà proprietà farmacologiche dell'etanolo e alla loro interazione con quelle della cocaina, recenti evidenze sperimentali indicano che la cocaetilene contribuisce direttamente con la sua attività attività farmacologica agli effetti precedentemente descritti. descritti. 52 Poliabuso Il meccanismo farmacologico della cocaetilene è qualitativamente assimilabile a quello della cocaina nel bloccare il trasportatore trasportatore della dopamina determinando quindi un'aumento delle concentrazioni extracellulari del mediatore in aree cerebrali di innervazione dopaminergica ritenute importanti per l'espressione del comportamento d'abuso (nucleus accumbens, ad esempio). (nucleus accumbens, La cocaetilene è invece molto meno attiva della cocaina sul trasportatore della serotonina. serotonina. Pertanto, mancando i meccanismi serotoninergici inibitori, la cocaetilene potrebbe indurre un maggior grado di euforia. La cocaetilene ha una letalità letalità maggiore della cocaina e gli effetti cardiotossici sono superiori a quelli della cocaina stessa. COCAINA: Complicazioni e pericoli speciali Vasocostrizione e spasmi possono condurre all'insorgenza di infarti. Anche l'aterosclerosi è accentuata dalla cocaina ed il suo uso è stato associato alla formazione di trombi. Le crisi ipertensive, causate dall'assunzione di cocaina, possono portare ad emorragie cerebrali. L'assunzione per via nasale può condurre, per gli effetti vasocostrittori della sostanza, alla necrosi e alla perforazione del setto. 53 Patogenesi dell’infarto Aumentato consumo di ossigeno da: - aumentata frequenza cardiaca; - aumentata contrattilità ventricolare sinistra; - aumentata pressione arteriosa sistemica. Vasocostrizione delle arterie coronariche epicardiche da: - ipertono alfaalfa-adrenergico; adrenergico; - aumentata produzione di endotelina; endotelina; - diminuita produzione di ossido nitrico. Trombosi da: -aumentata aggregabilità piastrinica; piastrinica; -aumentata produzione dell'inibitore dell'attivatore del plasminogeno; plasminogeno; -accelerato processo aterosclerotico. aterosclerotico. A livello polmonare si possono osservare ipertensione e edema. E' stata descritta anche una sindrome, detta "polmone da crack". L'uso cronico di cocaina, diminuendo le scorte di dopamina, può causare anche iperprolattinemia con ginecomastia (sviluppo di mammelle nei maschi), galattorrea e amenorrea. La libido è diminuita con riduzione della performance sessuale, impotenza nell'uomo ed anorgasmia nella donna. Infine, la cocaina è anche un agente epilettogeno. La capacità di provocare convulsioni generalizzate aumenta a seguito di ripetute somministrazioni. 54 OPPIACEI OPPIACEI Comprendono sostanze naturali, semisintetiche o sintetiche derivate dall'oppio: eroina, morfina, metadone, codeina, buprenorfina, buprenorfina, pentazocina, pentazocina, meperidina mimano gli effetti dei peptidi oppioidi endogeni. possono essere introdotti per via orale, nasale, endovenosa. 55 OPPIACEI OPPIO L'oppio grezzo è il lattice essicato che si estrae dalle capsule dei semi del Papaver somniferum o Papaver setigerum. I principali alcaloidi contenuti nel lattice sono morfina (circa 8 –14 %), narcotina o noscapina (2– (2–8%), papaverina (0.7 –3%), e tebaina (0.2 –1 %). Le droghe più più conosciute preparate a partire dall'oppio sono eroina e morfina. 56 Contro la tosse e per curare l’asma… …e morfina per sedare i pianti dei bimbi. EROINA (Diacetilmorfina) L'eroina è una droga semisintetica che si prepara per doppia acetilazione della morfina (o della morfina contenuta nell'oppio). Venne sintetizzata per la prima volta nel 1874 e posta in commercio come forte analgesico e antitussigeno. antitussigeno. Nel 1924 (USA) e nel 1958 (Europa) venne tolta dal mercato farmaceutico per il suo potenziale tossicomanigeno. tossicomanigeno. La "qualità "qualità" dell’ dell’eroina venduta al mercato illecito varia enormemente, in particolare relativamente al grado di "purezza", e generalmente la si ritrova in una composizione che varia dal 20 al 50%. 57 NOMI DI STRADA Il nome in assoluto più più usato in Italia è "roba". Altri nomi usati, spesso dipendenti dal grado di purezza o dal colore della polvere sono: "Brown "Brown sugar", "sugar "sugar", "China White", etc. Quando l'eroina viene associata ad altre sostanze può può assumere nomi diversi, ad es. in associazione con cocaina è nota con il nome di "speedball "speedball" EROINA: effetti Soprattutto Sistema Nervoso Centrale e App. Gastro-Intestinale Senso di tranquillità Diminuita apprensione Effetto profondo su dolore ed ansia anticipatoria Effetti differenti dopo singola somministrazione: - td: elevazione dell’umore e aumento di autostima (euforia) - non td: possibile sensazione spiacevole di confusione e sonnolenza Euforia e diminuita ansia anticipatoria (”HIGH”) Aumento acuto e rapido (assunzione ev ad es.) di livelli di oppioidi nel cervello : “RUSH”, “FLASH” Gratificazione Costipazione (tolleranza ridotta) Liberazione di istamina con vasodilatazione cutanea e prurito (“strofinamento” del naso) Soppressione del riflesso della tosse Diminuzione di LH e FSH per inibizione di realising factor di gonadotropine Riduzione di ACTH per inibizione di CRF e ridotti livelli di cortisolo Nausea e vomito per inibizione diretta di CTZ 58 OPPIACEI: Sindrome d’Astinenza Manifestazione clinica dovuta alla sospensione dell’eroina in un soggetto che ne è fisicamente dipendente. Sintomatologia speculare ed opposta a quella causata dall’intossicazione acuta. Non pericolosa per la vita. Ansia, craving e disforia dopo 6-12 ore dall’ultima assunzione di eroina. Accentuazione progressiva con picco alle 36-72 ore Attenuazione e scomparsa in 7-10 giorni. Sindrome di astinenza “protratta” della durata anche di molti mesi. Astinenza da OPPIACEI Sintomi Segni Crampi addominali Diarrea Anoressia Aumento della pressione arteriosa Disturbi del sonno Aumento della frequenza cardiaca Craving Lacrimazione Disforia Febbricola Debolezza/affaticamento Fascicolazioni muscolari (scatti) Ansia Midriasi Flash di caldo e freddo Orripilazione (pelle d’oca) Irritabilità Rinorrea Mialgie Vomito Mialgie Sudorazione Nausea Tremori Irrequietezza Sbadigli Vertigini Starnuti 59 Astinenza da OPPIACEI Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4 Lacrimazione Rinorrea Sudorazione Sbadigli Irrequietezza Insonnia Midriasi Orripilazione Fascicolazioni Mialgie Artralgie Dolore addominale Tachicardia Ipertensione Tachipnea Febbricola Anoressia Nausea Diarrea Vomito Disidratazione Iperglicemia Ipotensione Posizione fetale OVERDOSE E’ la causa più comune di exitus, exitus, può verificarsi: in soggetti che fanno uso per la prima volta della sostanza; per diminuita tolleranza dopo un periodo di astinenza; per l'immissione sul mercato di preparati più puri della sostanza. Altra evenienza è quella che può capitare ai contrabbandieri, i cosiddetti "Body Packers", Packers", corrieri della droga, e gli occasionali “Body Stuffers” Stuffers” : per trasportare clandestinamente la droga questa viene confezionata in piccoli contenitori di plastica che vengono ingeriti, la rottura dei quali può determinare casi di intossicazione letali. 60 OVERDOSE Il paziente in overdose da oppiacei del SNC si presenta: con pupille puntiformi areattive allo stimolo luminoso; depressione respiratoria grave con due/tre atti respiratori al minuto; riflessi osteotendinei ridotti o assenti; ipotermico; in coma; alcune volte è riscontrabile anche rabdomiolisi; rabdomiolisi; l'evoluzione è l'arresto cardiorespiratorio. cardiorespiratorio. OVERDOSE La diagnosi di sovradosaggio da oppioidi viene fatta con la somministrazione dell'antagonista naloxone che realizza la scomparsa dello stato di coma e della depressione respiratoria. Per evitare lo scatenamento di una sindrome di astinenza è opportuno procedere alla somministrazione del naloxone dopo averne opportunamente diluita la dose e valutando il procedere dell'evoluzione clinica in risposta alle dosi refratte. refratte. Va mantenuta la pervietà delle vie aeree, assistere la ventilazione se necessario, somministrare ossigeno, trattare il coma, le convulsioni e l'ipotensione se si verificano. Il naloxone è l'antagonista specifico degli oppiacei: 0.40.4-2 mg ev. Ripetere la dose ogni 22-3 minuti se non c'è risposta, fino ad un dose massima di 1010-20 mg. 61 TOSSICODIPENDENZA malattia cronica recidivante trattamento terapeutico a lungo termine basato su interventi integrati di tipo: medico farmacofarmaco-tossicologico educazionale psicosociale l Terapia di mantenimento Utile: nella riduzione del danno nelle ricadute nelle morti da overdose nel recupero sociale di molti soggetti Basata su farmaci antianti-addittivi quali: il metadone cloridrato il LAAM (levo(levo-a-acetilmetadolo) acetilmetadolo) la buprenorfina 62 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO CON METADONE La conservazione di un buono stato di salute (riduzione dei rischi e dei danni). La conservazione o l’acquisizione di un’attività lavorativa produttiva. L’aumento delle capacità di adattamento all’ambiente. L’aumento della stabilità familiare. Il rafforzamento delle relazioni interpersonali. L’ascesa nell’ambiente sociale. L’eliminazione o la riduzione dell’attività criminale e di prostituzione. Il miglioramento della qualità della vita. La dipendenza dal Metadone Le dipendenze per la cura di altre patologie croniche: - Insulina per i pazienti diabetici - Gli ormoni tiroidei per i pazienti tiroidectomizzati - Gli antipertensivi per gli ipertesi - I barbiturici per gli epilettici - Gli psicofarmaci per gli ammalati psichiatrici - I cardiocinetici per i pazienti cardiopatici Applicare alla chemioterapia della tossicodipendenza gli stessi standard che applicano alla chemioterapia delle malattie infettive, del cancro, della schizofrenia, della depressione e dei disturbi endocrini. 63 BUPRENORFINA (C29 H41 04) Caratteristiche: oppiaceo derivato dalla tebaina assunzione per via sublinguale assorbimento rapido (max (max 8 minuti) rapida insorgenza d’azione (30 minuti) durata d’azione (24/48 ore) il metabolismo è essenzialmente epatico eliminata per l’80% con feci è un potente agonista parziale dei recettori ed antagonista dei recettori k Effetti principali: effetto analgesico potente scarsa azione tossica sul centro del respiro inibizione azione dell’eroina effetto agonista a u rovesciata (effetto “tetto”) scarsa dipendenza fisica lieve sindrome di astinenza effetto di un agonista puro e di un agonista parziale 100 effetto 80 60 40 20 0 dose agonista puro agonista parziale 64
