Nutrizione enterale La nutrizione enterale è indicata nei pazienti che hanno l'apparato gastrointestinale funzionante, ma che non possono ingerire per via orale una quantità sufficiente di sostanze nutritive, in quanto non sono in grado di nutrirsi per via orale o non vogliono farlo. (Vedi anche Panoramica sul supporto nutrizionale.) Rispetto alla nutrizione parenterale, la nutrizione enterale ha i seguenti vantaggi: Una migliore conservazione della struttura e della funzione del tratto gastrointestinale Una riduzione dei costi Probabilmente minori complicanze, in particolare le infezioni Le indicazioni specifiche per la nutrizione enterale comprendono: Prolungata anoressia Grave malnutrizione proteico-energetica Coma o sensorio depresso Insufficienza epatica Incapacità di assumere un'alimentazione orale a causa di traumi cranici o al collo Malattie gravi (p. es., le ustioni) che causano stress metabolico Altre indicazioni possono comprendere la preparazione intestinale per interventi di chirurgia in pazienti gravemente malati o denutriti, la chiusura di fistole enterocutanee e l'adattamento dell'intestino tenue dopo una resezione intestinale massiva o in patologie che possono causare il malassorbimento (p. es., malattia di Crohn). Procedura Se l'alimentazione enterale è necessaria per un periodo ≤ 4-6 settimane, si usa abitualmente un sondino nasogastrico o nasoenterico (p. es., nasoduodenale) flessibile, di piccolo calibro, realizzato in silicone o in poliuretano. Se una lesione o una deformità del naso rendono difficile il posizionamento nasale, si può posizionare un sondino orogastrico o un altro oroenterico. Se l'alimentazione enterale è richiesta per un periodo > 4-6 settimane, generalmente è necessario un sondino di gastrostomia o di digiunostomia, posizionato per via endoscopica, chirurgicamente o radiologicamente. La scelta dipende dalle capacità del medico e dalla preferenza del paziente. I sondini da digiunostomia sono utili per i pazienti con controindicazioni alla gastrostomia (p. es., la gastrectomia, l'ostruzione intestinale prossimale al digiuno). Tuttavia, essi non comportano un minor rischio di aspirazione tracheobronchiale rispetto alle sonde da gastrostomia, come spesso si pensa. I sondini da digiunostomia si depiazzano facilmente e di solito sono utilizzati solo per i pazienti ricoverati. Consigli ed errori da evitare Il rischio di aspirazione tracheobronchiale con i sondini di digiunostomia è alto come con i sondini da gastrostomia. I sondini per l'alimentazione sono collocati chirurgicamente se il posizionamento endoscopico o radiologico non è disponibile, non è tecnicamente possibile o non è sicuro (p. es., a causa della posizione sovrastante dell'intestino). Possono essere utilizzate le tecniche a cielo aperto o laparoscopiche. Formulazioni per nutrizione enterale Le formulazioni liquide per l'alimentazione enterale usate in genere comprendono i moduli alimentari e le formulazioni polimeriche o altre formule specializzate. I moduli alimentari sono i prodotti disponibili in commercio che contengono un singolo nutriente, come le proteine, i grassi o i carboidrati. I moduli alimentari possono essere usati da soli, per trattare una carenza specifica, o in combinazione con le altre formulazioni per soddisfare completamente i fabbisogni nutrizionali. Le formulazioni polimeriche (compresi i cibi frullati e le formulazioni commerciali a base di latte o prive di lattosio) sono disponibili in commercio e di solito forniscono una dieta completa ed equilibrata. Per un'alimentazione orale o enterale, abitualmente esse vengono preferite ai moduli di alimentazione. Nei pazienti ospedalizzati, le formulazioni prive di lattosio sono le formulazioni polimeriche più comunemente usate. Tuttavia, le formulazioni a base di latte tendono ad avere un sapore migliore delle formulazioni prive di lattosio. I pazienti con intolleranza al lattosio possono essere in grado di tollerare le formulazioni a base di latte somministrate lentamente per infusione continua. Le formulazioni specializzate comprendono le formule con proteine idrolizzate o a volte le aminoacidiche, che sono impiegate per i pazienti che hanno difficoltà a digerire le proteine complesse. Tuttavia, queste formulazioni sono costose e di solito non necessarie. La maggior parte dei pazienti con l'insufficienza pancreatica, se assume gli enzimi, e la maggior parte dei pazienti affetti da malassorbimento può digerire le proteine complesse. Altre formulazioni specializzate possono essere utili (p. es., le formulazioni ricche di calorie e di proteine ad alta densità, le formule per i pazienti con restrizione dei liquidi, le formule arricchite in fibra per i pazienti stitici). Somministrazione I pazienti devono essere seduti in posizione verticale da 30 a 45° durante l'alimentazione enterale e da 1 a 2 h dopo, per minimizzare l'incidenza di polmonite da aspirazione nosocomiale e consentire alla gravità di aiutare a far progredire il cibo. L'alimentazione enterale è somministrata con boli più volte/die o per infusione continua. L'alimentazione in bolo è più fisiologica e può essere preferibile per i pazienti con il diabete. L'infusione continua è necessaria se i boli provocano la nausea. Per la somministrazione in boli, il volume totale della dose giornaliera è suddiviso in 4-6 pasti separati, che sono introdotti attraverso il sondino con una siringa o infusi per gravità da una sacca posta in alto. Dopo i pasti, il sondino è lavato con acqua per prevenirne l'ostruzione. L'alimentazione enterale con sondino nasogastrico, gastrostomia o nasoduodenale spesso provoca inizialmente la diarrea; pertanto, le nutrizioni enterali sono generalmente iniziate con piccole quantità di preparazioni diluite e aumentate a seconda della tolleranza. La maggior parte delle formulazioni contiene 0,5, 1, o 2 kcal/mL. Le formule con una maggiore concentrazione calorica (meno acqua per caloria) possono causare la riduzione dello svuotamento gastrico e quindi quantitativi superiori di residui gastrici rispetto a quando vengono utilizzate le formule più diluite con lo stesso numero di calorie. Inizialmente, una soluzione preparata con 1 kcal/mL commercialmente può essere somministrata non diluita a 50 mL/h, o, se i pazienti non sono stati alimentati per un po', a 25 mL/h. Di solito, queste soluzioni non forniscono un apporto sufficiente di acqua, in particolare se le perdite di acqua sono aumentate a causa di vomito, diarrea, sudorazione o febbre. L'acqua in più viene somministrata in boli attraverso il sondino per l'alimentazione o per EV. Dopo pochi giorni, la velocità di somministrazione o la concentrazione possono essere aumentate per soddisfare in base alle esigenze caloriche e di acqua. L'alimentazione enterale da digiunostomia richiede una diluizione maggiore e volumi più piccoli. La nutrizione in genere inizia a una concentrazione di ≤ 0,5 kcal/mL e a una velocità di 25 mL/h. Dopo pochi giorni, le concentrazioni e i volumi possono essere aumentati per arrivare a soddisfare, infine, le esigenze caloriche e idriche. Di solito, il massimo che può essere tollerato è 0,8 kcal/mL a 125 mL/h, fornendo 2400 kcal/die. Complicanze Le complicanze dell'alimentazione enterale sono comuni e possono essere gravi (vedi tabella Complicanze della nutrizione enterale). Punti chiave Si consideri la nutrizione enterale nei pazienti che hanno l'apparato gastrointestinale funzionante, ma che non possono ingerire per via orale una quantità sufficiente di sostanze nutritive, in quanto non sono in grado di nutrirsi per via orale o non vogliono farlo. Se l'alimentazione enterale è prevista per un periodo > 4-6 settimane, generalmente è necessario un sondino di gastrostomia o di digiunostomia, posizionato per via endoscopica, chirurgicamente o radiologicamente. Una formula polimerica è la più comunemente usata ed in genere è la formula più semplice da dare. Tenere i pazienti seduti in posizione verticale da 30 a 45° durante l'alimentazione enterale e da 1 a 2 h dopo, per minimizzare l'incidenza di polmonite da aspirazione nosocomiale e consentire alla gravità di aiutare a far progredire il cibo. Controllare periodicamente i pazienti per complicazioni da alimentazione enterale (p. es., correlati al tubo, alla formula somministrata o all'aspirazione). Complicanze della nutrizione enterale Problema Effetti Commenti Danni al naso, alla faringe, o all'esofago Sinusite Il sondino, in particolare se di grandi dimensioni, può irritare i tessuti, causando la loro erosione. L'ostio del seno nasale può bloccarsi. Alimentazione inadeguata I pasti densi o le pillole possono ostruire il lume del sondino, specie se di piccolo calibro. A volte le ostruzioni si possono risolvere iniettando nel sondino una soluzione di enzimi pancreatici o di altri prodotti commerciali. Il posizionamento errato di un sondino nasogastrico intracranialmente Trauma al cervello, infezioni Un sondino può essere posizionato erroneamente all'interno del cranio se la lamina cribriforme è interrotta a causa di un grave trauma facciale. Il posizionamento errato di un sondino nasogastrico o Polmonite I pazienti reattivi cominciano immediatamente a tossire e soffocare. I pazienti obnubilati Sondino-correlato La presenza del sondino Il blocco del lume del sondino Problema Effetti orogastrico nell'albero tracheobronchiale Commenti presentano pochi sintomi nell'immediato. Se il posizionamento errato non è riconosciuto, la soluzione infusa va nei polmoni, causando una polmonite (ab ingestis). Peritonite Dopo essere stato dislocato, un sondino può essere riposizionato nella cavità peritoneale. Se i sondini sono stati originariamente collocati con tecniche invasive, la sostituzione è più difficile e con più probabilità di causare complicanze. Diarrea, disturbi gastrointestinali*, nausea, vomito, ischemia mesenterica (a volte) L'intolleranza si verifica in fino al 20% dei pazienti e il 50% dei pazienti critici ed è più frequente con alimentazioni in bolo. Una diarrea osmotica Feci frequenti, non formate Il sorbitolo, contenuto spesso nelle preparazioni liquide dei farmaci somministrati attraverso il sondino per nutrizione, può aggravare la diarrea. Gli squilibri nutrizionali Disturbi elettrolitici, iperglicemia, sovraccarico di volume e iperosmolarità Il peso e i livelli di elettroliti nel sangue, il glucosio, il magnesio, e il fosfato devono essere frequentemente monitorati (ogni giorno durante la prima settimana). Inalazione Se i pazienti hanno uno di questi problemi, l'aspirazione La dislocazione di un sondino di gastrostomia o di digiunostomia Formula-correlato L'intolleranza di uno dei principali componenti nutrizionali della formula Altro Il reflusso di alimentazione enterale Problema o le difficoltà con le secrezioni orofaringee Effetti Commenti può verificarsi anche se i sondini sono posizionati correttamente e la testiera del letto è elevata. *Il disturbo gastrointestinale può avere altre cause, compreso il ridotto adattamento (compliance) dello stomaco a causa di restringimento causato dalla mancanza di alimentazione, la distensione a causa del volume di alimentazione, e lo svuotamento gastrico è diminuito a causa della disfunzione del piloro.
