Facoltà di Medicina e Chirurgia C.I. di Clinica Medico Chirurgica degli Organi di Senso Malattie Odontostomatologiche MED/28 Patologie odontoiatriche e prevenzione delle infezioni periprotesiche articolari Prof.ssa Elisabetta Cotti Dott. Giuseppe Marongiu U.O. di Odontoiatria conservativa, AOU Dipartimento Scienze Chirurgiche Università degli Studi di Cagliari Clinica Ortopedica e Traumatologica Dipartimento Scienze Chirurgiche Università degli Studi di Cagliari Infezioni periprotesiche articolari (PJI, periprosthetic joint infection) • Processo infettivo di origine batterica, tubercolare o fungino • Anca, ginocchio e spalla Complicanze protesi articolari 1. Mobilizzazione asettica 2. Infezione 3. Lussazione 4. Frattura periprotesica Epidemiologia Ginocchio Anca • 180.000 / anno • 110.000 / anno Incidenza infezione Incidenza infezione • 0.5% - 1.9% delle TKA primarie (Haddad 2014) • 1.2 - 2.4% delle THA primarie (Brown 2016) • 8% - 10% delle TKA di revisione (Kurtz et al 2010) • 5% - 7% delle THA di revisione (Svensonn et al 2015) Classificazione PJIs American Academy Orthopaedic Surgeons (AAOS) Infection Disease Society of America (IDSA) International Consensus on PJI Tempo di insorgenza dall’intervento Fonti di infezione Microrganismi responsabili Biofilm Early infection < 4 settimane A. Intervento Delayed infection 1 – 24 mesi A.Intervento B. Ematogena Alta patogenicità Non strutturato (s.Aureus;Enterobacteriac eae; bacilli gram negativi non fermentanti) Bassa-media patogenicità Non strutturato Late infection > 24 mesi (S. coagulasi negativi, Enterococcus spp, Corynebacteria, P. acnes) A. Ematogena microrganismi a crescita molto lenta Strutturato Classificazione PJIs American Academy Orthopaedic Surgeons (AAOS) Infection Disease Society of America (IDSA) International Consensus on PJI Tempo di insorgenza dall’intervento Fonti di infezione Microrganismi responsabili Biofilm Early infection < 4 settimane A. Intervento Delayed infection 1 – 24 mesi A.Intervento B. Ematogena Alta patogenicità Non strutturato (s.Aureus;Enterobacteriac eae; bacilli gram negativi non fermentanti) Bassa-media patogenicità Non strutturato Late infection > 24 mesi (S. coagulasi negativi, Enterococcus spp, Corynebacteria, P. acnes) A. Ematogena microrganismi a crescita molto lenta Strutturato Classificazione PJIs American Academy Orthopaedic Surgeons (AAOS) Infection Disease Society of America (IDSA) International Consensus on PJI Tempo di insorgenza dall’intervento Fonti di infezione Microrganismi responsabili Biofilm Early infection < 4 settimane A. Intervento Delayed infection 1 – 24 mesi A.Intervento B. Ematogena Alta patogenicità Non strutturato (s.Aureus;Enterobacteriac eae; bacilli gram negativi non fermentanti) Bassa-media patogenicità Non strutturato Late infection > 24 mesi (S. coagulasi negativi, Enterococcus spp, Corynebacteria, P. acnes) A. Ematogena microrganismi a crescita molto lenta Strutturato Classificazione PJIs American Academy Orthopaedic Surgeons (AAOS) Infection Disease Society of America (IDSA) International Consensus on PJI Tempo di insorgenza dall’intervento Fonti di infezione Microrganismi responsabili Biofilm Early infection < 4 settimane A. Intervento Delayed infection 1 – 24 mesi A.Intervento B. Ematogena Alta patogenicità Non strutturato (s.Aureus;Enterobacteriac eae; bacilli gram negativi non fermentanti) Bassa-media patogenicità Non strutturato Late infection > 24 mesi (S. coagulasi negativi, Enterococcus spp, Corynebacteria, P. acnes) A. Ematogena microrganismi a crescita molto lenta Strutturato Opzioni di trattamento chirurgico 1) Irrigation e debridement (I&D) con ritenzione delle componenti protesiche 2) One stage exchange 3) Two stage exchange Procedure di salvataggio • Soppressione antibiotica a lungo termine • Resezione artroplastica • Artrodesi • Amputazione J Parvizi, T Gerkhe et al. The management of an infected total knee arthroplasty The Journal of Arthroplasty xxx (2015) Algoritmo diagnostico di PJI: 1. Esame clinico, anamnesi dettagliata e stratificazione dei fattori di rischio 2. Biomarkers sierici: VES e PCR 3. Imaging 4. Artrocentesi : esame cellulare, chimico fisico e coltura Organismi • Coagulase-negative staphylococcus (30% to 43%), • Staphylococcus aureus (12% to 23%) • Mixed bacteria (10% to 11%) • Streptococcus species (9% to 10%) • Gram-negative (3% to 6%) • Enterococcus species (3% to 7%) • Anaerobes (2% to 4%). • Approximately 11% of periprosthetic joint infections are culture-negative. Organismi • Bacteria present in the oral cavity account for 6% to 13% of periprosthetic joint infections Correlazione Cavo orale –> Infezione protesi articolare Microbiologic Linkage Between Oral Flora and Periprosthetic Joint Infection Batteriemia origine Cavo Orale ATTIVITA’ IGIENE ORALE GIORNALIERE • healthy dentition • 44% after toothbrushing • 41% after flossing • 17% after chewing • 2.77 OR in poor dentition Batteriemia origine Cavo Orale CURE ODONTOIATRICHE Batteriemia origine Cavo Orale CURE ODONTOIATRICHE Prevenzione PJI PREVENZIONE PRE OPERATORIA PREVENZIONE POST OPERATORIA PERIODO PRE-OPERATORIO Stratificazione del rischio Fattori di rischio modificabili • Diabete • Sindrome Metabolica • Obesità • Malnutrizione • Fumo • Screening S. Aureus nasale • Infezioni genito-urinarie • Immunosoppressione • Artropatie infiammatorie • Anemia pre-operatoria • Vitamina D • Salute cavo orale PERIODO PRE-OPERATORIO Si raccomanda bonifica delle patologie del cavo orale per la prevenzione infezioni in chirurgia ortopedica PERIODO PRE-OPERATORIO Bonifica delle patologie del cavo orale non inserite nelle Linee Guida SIOT per la prevenzione infezioni in chirurgia ortopedica N.B.: nemmeno in UK o US PERIODO PRE-OPERATORIO • 29.4% (215/952) dei pazienti ortopedici son affetti da patologia odontoiatrica • Estrazioni in 25% dei pazienti • 4.4% root canal treatment • 5.1% severe periodontitis PERIODO PRE-OPERATORIO • Il 100% degli ortopedici in US (e anche in Italia) prescrive «dental clearence» prima dell’intervento di THA, TKA o TSA • Infezioni periprotesiche nei pazienti studiati prima dell’intervento 1.4% vs 2.5% nei pazienti non - studiati PREVENZIONE PERIODO POST OPERATORIO Incidenza infezioni periprotesiche entro il primo anno • 0.58% to 1.6% after knee arthroplasty • 0.67% to 2.4% after hip arthroplasty 80% delle PJI PERIODO POST OPERATORIO NUMERO DI PJI DA CAUSA ORALE NEGLI STATI UNITI PROFILASSI ANTIBIOTICA Linee Guida dalle società specialistiche ADA/AAOS 2003 Profilassi solo nei pazienti ad alto rischio • < 2 anni dalla protesi • Procedure odontoiatriche invasive • Immunosoppressione e/o comorbidità Linee Guida dalle società specialistiche ADA/AAOS 2003 1 hour prior to the dental procedure Linee Guida dalle società specialistiche AAOS 2009 Profilassi anche nei pazienti a basso rischio RACCOMANDAZIONI American Dental Association 2013 • Mantenere buono stato salute orale prima e dopo l’impianto della protesi Grade of Recommendation: Limited • Utilizzo antisettici locali durante le procedure odontoiatriche Grade of Recommendation: Inconclusive RACCOMANDAZIONI American Dental Association 2014 As part of the evidence-based approach to care, this clinical recommendation should be integrated with the practitioner’s professional judgment and the patient’s needs and preferences European Bone and Joint Infection Society 2017 • Periodontite apicale • Ascessi European Bone and Joint Infection Society 2017 • TIMING: posticipare procedure > 3 mesi dall’intervento • Lavaggi con clorexidina 0.2% <3 mesi dall’intervento e se la procedura dura > 60 minuti • AB nei pazienti immunocompromessi e con multipli fattori di rischio Take home message • Si raccomanda uno screening della salute orale prima e dopo l’intervento di protesizzazione • Bonifica dei potenziali focolai infettivi causa di batteriemia • Profilassi antibiotica nei pazienti portatori di protesi in: • paziente a rischio • procedure odontoiatriche invasive Bibliografia • Young et al. Dental Disease and Periprosthetic Joint Infection. J Bone Joint Surg Am. 2014;96:162-8 d http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.L.01379 • Sendi et al. Antibiotic Prophylaxis During Dental Procedures in Patients with Prosthetic Joints. J. Bone Joint Infect. 2016; 1: 42-49. doi: 10.7150/jbji.16318 • Sollecito et al. The use of prophylactic antibiotics prior to dental procedures in patients with prosthetic joints. Evidence-based clinical practice guideline for dental practitioners—a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. JADA 146(1) http://jada.ada.org January 2015 • Springer et al. Perioperative and Modifiable Risk Factors for Periprosthetic Joint Infections (PJI) and Recommended Guidelines. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine (2018) 11:325–331 • Vuorinen et al. Incidence and Risk Factors for Dental Pathology in Patients Planned for Elective Total Hip or Knee Arthroplasty. Scandinavian Journal of Surgery 2019, Vol. 108(4) 338–342 • Barrere S, et al. Dental assessment prior to orthopedic surgery: A systematic review. Orthop Traumatol Surg Res (2019), https://doi.org/10.1016/j.otsr.2019.02.024 • Watters et al. Prevention of Orthopaedic Implant Infection in Patients Undergoing Dental Procedures. J Am Acad Orthop Surg 2013;21:180-189
