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Update in pneumologia AMITI 2014 Marco Pons Ospedale Regionale Lugano 26 novembre 2014 Update in pneumologia • Embolia polmonare – Linee guida ESC 2014 • Asma – Linee guida GINA 2014 • ACOS Embolia polmonare: ESC 2014 • Stratificazione del rischio • Probabilità clinica • D-dimeri • Terapia a domicilio • Durata della terapia anticoagulante EP acuta: stratificazione iniziale del rischio • PAS < 90 mmHg • Caduta PAS – < 40 mmHg > 15 minuti High-risk High-risk pulmonary embolism • Trombolisi • Embolectomia chirugica • Frammentazione dei trombi Not high-risk pulmonary embolism Embolia polmonare: probabilità clinica Score di Wells • Sintomi e reperto clinico compatibili con TVP +3 • Diagnosi alternativa poco probabile +3 • FC >100/min. + 1.5 Bassa < 2 Intermedia 2 - 6 • Immobilizzazione o chirurgia < 4 sett. + 1.5 • Pregressa TVP o EP + 1.5 • Emottisi +1 • Neoplasia +1 Alta > 6 Embolia polmonare: probabilità clinica Revised Ginevra score • Fattori di rischio - Età > 65 anni - Malattia tumorale attiva - Chirurgia o frattura recente - Antecedenti di TVP o EP • Sintomi - Dolore spontaneo al polpaccio - Emottisi • Segni clinici - Segni clinici per TVP - Frequenza cardiaca 75 - 94 ≥ 95 Bassa 0 - 3 +1 +2 +2 +3 (EP 7-12%) Intermedia 4 - 10 (EP 24-31%) Alta ≥ 11 +3 +2 +4 +3 +5 (EP 58-82%) D-dimeri inutili in caso di alta probabilità clinica Not high-risk pulmonary embolism Not high-risk PE: D-dimeri • Cut-off finora utilizzato: 500 mg/l • Nuovo cut-off adattato all’età – fino a 50 anni: 500 mg/l – dopo 50 anni: 10 x età – sensibilità invariata – aumento della specificità oltre i 75 anni da 6% a 30% Uomo 58 anni Dolore torace ds. 4.11.14 EP: terapia domiciliare o in ospedale ? PESI: Pulmonary embolism severity index EP: terapia domiciliare o in ospedale ? PESI: Pulmonary embolism severity index EP: durata della terapia anticoagulante EP con fattore di rischio transitorio (reversibile) 3 mesi almeno 3 mesi EP non provocata (più a lungo se basso rischio di emorragia) Secondo episodio di EP non provocata a lungo termine EP polmonare in pazienti con malattia tumorale LMWH s.c. primi 3-6 mesi (rivalutare costobeneficio) Asma bronchiale: GINA 2014 • Definizione • Stadi, gravità • Terapia • Asma grave: fenotipi e terapia specifica • ACOS Asma bronchiale: GINA 2014 definizione • L’asma è una malattia eterogenea, solitamente caratterizzata da infiammazione cronica delle vie aeree. Due caratteristiche specifiche: – storia di respiro sibilante, dispnea, costrizione toracica e tosse che variano nel tempo e nell’intensità; – limitazione variabile al flusso aereo espiratorio Asma bronchiale: GINA 2014 gravità • Asma lieve: stadio 1 e 2 – controllo con SABA in riserva o ICS a basso dosaggio • Asma moderata: stadio 3 – controllo con combinazione ICS/LABA a basso dosaggio • Asma severa: stadio 4 e 5 – controllo con combinazione ICS/LABA a dosaggio moderato/alto, ev. altri farmaci Asma bronchiale: GINA 2014, terapia Asma bronchiale: GINA 2014, terapia *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy Asma bronchiale: GINA 2014 terapia • Tiotropium – Terapia add-on nell’asma moderata o severa non controllata • Fluticason furoat (FF) e Vilanterolo (VI) – Somministrazione unica giornaliera – Efficacia paragonabile a Salmeterolo e Fluticasone propionato Asma grave: fenotipi e terapia Asma allergica grave Eosinofili sangue/espettorato, IgE, FENO Anti-IgE, Anti-IL4/IL13, Anti-recettore-IL4 Asma eosinofila Eos sangue/espettorato, frequenti esacerbazioni Anti-IL5, Anti-IL4/IL13, Anti-recettore-IL4 Asma neutrofila Resistenza ai CS, infezioni batteriche Anti-ILB, CXCR2-antag. Anti-LTB4, macrolidi Limitazione cronica del flusso respiratorio Remodeling bronchiale Anti-IL13, termoplastia bronchiale Esacerbazioni recidivanti Eos espettorato, resistenza ai CS Anti-IL5, Anti-IgE Assenza di sensibilità ai CS Granulociti neutrofili espettorato Inibitore della chinasi p38MAB, teofillina, macrolidi ACOS: Asthma – COPD Overlap Syndrome ACOS: Asthma – COPD Overlap Syndrome
