Sindrome da compressione del plesso brachiale
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Le Sindromi da Intrappolamento Mauro Pluderi Neurochirurgia Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano Sindromi da Intrappolamento Sono determinate dalla compressione acuta, cronica o intermittente di un nervo periferico lungo il suo decorso in zone particolari ( zone particolarmente ristrette, canali osteofibrosi, lungo pareti inestensibili) Eziopatogenesi Varia in funzione della struttura nervosa coinvolta; le neuropatie da compressione di più frequente riscontro sono quelle riguardanti il plesso brachiale e i nervi radiale, mediano, ulnare, femoro-cutaneo, tibiale e plantare Quadro clinico Deficit sensitivo e/o motorio, dolore nelle aree dermatomeriche corrispondenti Diagnosi Clinica ed elettromiografica Sindromi da Intrappolamento Principali localizzazioni Sede Nervo interessato Sbocco toracico plesso brachiale Gomito epitroclea (s. del tunnel cubitale) n. ulnare Tunnel ulnare (s. del canale di Guyon) n. ulnare Tunnel carpale n. mediano Tunnel tarsale n. tibiale posteriore Sindrome da compressione del plesso brachiale (o dello sbocco toracico) È dovuta alla compressione del plesso brachiale e/o delle strutture vascolari a esso adiacenti in corrispondenza dello sbocco toracico Cenni anatomici • Lo sbocco toracico è delimitato dalle colonna vertebrale posteriormente, dalla prima costa lateralmente e dalla clavicola anteriormente. • I muscoli scaleno anteriore e medio si inseriscono sulla prima costa delimitando il triangolo degli scaleni, dove passa il plesso brachiale e l’arteria succlavia • Cause di compressione: anomala inserzione dello scaleno anteriore o del tendine del piccolo pettorale; megaapofisi trasversa di C7; costa sovrannumeraria Sindrome da compressione del plesso brachiale (o dello sbocco toracico) Il portare pesi, che determina l’avvicinamento dei capi ossei (clavicola e prima costa), o l’iperabduzione della spalla determinano la comparsa della sintomatologia Sintomatologia • Fase iniziale: dolore alla spalla, disestesie e parestesie di braccio e mano (soprattutto nel territorio del n. ulnare), disturbi vascolari (cianosi, edemi e fenomeno di Raynaud alle dita) • Fase avanzata: atrofia e paresi dei piccoli muscoli della mano Sindrome da compressione del plesso brachiale (o dello sbocco toracico) Manovre per il riconoscimento della sindrome • Manovra di Adson: è positiva se si verifica la riduzione o la scomparsa del polso radiale e la comparsa contemporanea di soffio in fossa sopraclaveare dopo estensione e rotazione omolaterale del capo in contemporanea a inspirazione forzata • Manovra costo-clavicolare: riduzione o scomparsa del polso radiale dopo trazione della spalla verso il basso • Manovra da iperabduzione: scomparsa del polso radiale dopo iperabduzione della spalla (per compressione del plesso brachiale e dell’arteria succlavia contro il processo coracoideo da parte del piccolo pettorale) Sindrome da compressione del plesso brachiale (o dello sbocco toracico) Diagnosi • La conferma del sospetto clinico è data da EMG ed ecocolor Doppler • Diagnosi differenziale con: tumore di Pancoast dell’apice polmonare (Rx torace) compressione cervicale da ernia discale o spondilosi cervicale (Rx torace, EMG e sintomatologia –spesso continua-) sindromi da intrappolamento periferico del n. mediano e ulnare (EMG) Sindrome da intrappolamento dei nervi dell’arto superiore Sintomatologia NERVO RADICI SENSIBILITA’ FUNZIONE MOTORIA MEDIANO C6 – T1 • SUPERFICIE LATERALE E MEDIA DEL PALMO DELLA MANO • PRONAZIONE DELL’AVAMBRACCIO • I, II E III DITO • ABDUZIONE E OPPOSIZIONE DEL POLLICE • PARTE LATERALE DEL IV DITO • FLESSIONE DELLA MANO • FLESSIONE DI: PRIMA FALANGE DEL POLLICE, SECONDA FALANGE DI TUTTE LE DITA, PRIMA E TERZA FALANGE DEL II E DEL III DITO • ESTENSIONE DELLA FALANGE DISTALE DEL II E III DITO Sindrome del tunnel carpale Epidemiologia • È la più comune neuropatia da intrappolamento • Compare più frequentemente nel sesso femminile (M:F=1:5) ed età tra 50 e 60 anni (ma non è rara in età più giovane) Cenni anatomici • Il canale carpale è delimitato dalle ossa del carpo e dal ligamento trasverso; al suo interno scorrono i tendini flessori delle dita, i vasi arteriosi e venosi e il nervo mediano • Qualsiasi situazione in grado di modificare il contenuto del canale può determinare una compressione sul nervo mediano e quindi la comparsa della sintomatologia Sindrome del tunnel carpale: cause più frequenti Aumento del contenuto del canale carpale • tenosinoviti infiammatorie: dal 10 al 30% dei casi la sintomatologia da compressione è associata all’artrite reumatoide • edemi locali: gravidanza, allattamento, ipotiroidismo, acromegalia, amiloidosi • idiopatico: da anomalie di decorso o di inserzione dei muscoli o dei tendini che delimitano il canale carpale Stenosi del canale carpale • ossea: conseguente a frattura delle ossa del carpo • cicatriziale: esito cicatriziale di pregressi interventi chirurgici o traumi Sindrome del tunnel carpale Sintomatologia • Fase iniziale: parestesie e disestesie (associate o meno a dolore) nel territorio di distribuzione del nervo mediano. Hanno intensità ingravescente (soprattutto la notte, quando il paziente, svegliatosi, deve scuotere le mani e tenerle verso il basso per far scomparire la sintomatologia) • Fase avanzata: i sintomi assumono un andamento retrogrado verso avambraccio e spalla, divenendo persistenti anche durante il giorno) Perdita della sensibilità tattile e della forza di presa (frequente caduta a terra di piccoli oggetti tenuti in mano) • Fase tardiva: atrofia dell’eminenza tenar Sindrome del tunnel carpale -Manovre per il riconoscimento della sindrome • Compressione del canale carpale: la compressione per circa 1 minuto del canale, con mano in dorsi-flessione, provoca la comparsa delle parestesie • Segno di Tinel: la pressione digitale, o con martelletto, del nervo mediano, sul lato volare del carpo, provoca dolore a “scossa elettrica”, di breve durata, nel territorio sensitivo • Segno di Phalen: la flessione forzata del polso per 1 minuto provoca la comparsa delle parestesie • Bracciale dello sfigmomanometro: quando la pressione nel bracciale supera quella sistolica, dopo circa 40 secondi si ha la comparsa delle parestesie Sindrome da intrappolamento dei nervi dell’arto superiore Sintomatologia NERVO RADICI ULNARE C8 – T1 SENSIBILITA’ FUNZIONE MOTORIA • SUPERFICIE MEDIALE DELL’AVAMBRACCIO • ESTENSIONE DELLE ULTIME DUE FALANGI DEL IV DITO • V DITO • TUTTI I MOVIMENTI DEL V DITO • SUPERFICIE MEDIALE DEL IV DITO • ADDUZIONE E ABDUZIONE DELLE DITA • ADDUZIONE DEL POLLICE • PARTE DEI MOVIMENTI DI FLESSIONE E ADDUZIONE DELLA MANO • PARTE DEI MOVIMENTI DI FLESSIONE DEL IV E V DITO Sindrome del solco ulnare ( s. del tunnel cubitale) Sindrome sensitivo-motoria dovuta alla compressione del n.ulnare nella doccia epitrocleo-olecranica, dove il nervo decorre più superficialmente SINTOMATOLOGIA • Parestesia o ipoestesia nella zona di distribuzione delle fibre sensitive del n. ulnare, distalmente alla sede della compressione (V dito, metà laterale esterna del IV dito e regione ulnare della mano). • Più raro il dolore (spesso riferito al gomito). • Compromessa la funzione motoria dei flessori lunghi del mignolo e dell’anulare, dei muscoli lombricali e interossei, del muscolo adduttore e flessore breve del pollice. • In fase avanzata deficit trofico dell’eminenza ipotenar (mano ad artiglio ulnare). • Positivo il segno di Froment (incapacità di trattenere foglio di carta tra pollice e indice senza flettere la seconda falange del pollice). CAUSE Più frequentemente per fratture del gomito, microtraumi ripetuti o prolungata compressione del nervo a livello del gomito ( su base professionale), sinoviti o altri processi patologici al gomito Sindrome del canale di Guyon (s.del tunnel ulnare) Sindrome sensitivo-motoria dovuta alla compressione del nervo ulnare a livello del carpo, dove il nervo scorre sul retinacolo dei flessori Sintomatologia • Parestesie lungo il lato ulnare della mano, V dito e lato mediale del IV dito • Deficit motorio interessante prevalentemente i muscoli dell’eminenza ipotenar e gli interossei Cause • Più frequentemente per stenosi del canale da trauma o frattura, o per edema intracanalicolare, o ripetute azioni compressive (su base professionale) Sindrome da intrappolamento dei nervi dell’arto superiore Sintomatologia NERVO RADICI RADIALE C6 – T1 SENSIBILITA’ • SUPERFICIE POSTERIORE DELL’AVAMBRACCIO • META’ MEDIALE DEL DORSO DELLA MANO FUNZIONE MOTORIA • ESTENSIONE DELL’AVANBRACCIO SUL BRACCIO • SUPINAZIONE DELL’AVAMBRACCIO • ESTENSIONE DELLA MANO E DELLE DITA • ABDUZIONE DEL POLLICE • MOVIMENTI DI LATERALITA’ DEL POLSO Sindrome del tunnel tarsale Sindrome prevalentemente sensitiva dovuta alla compressione del nervo tibiale posteriore nel canale tarsale formato da astragalo, calcagno, malleolo mediale e retinacolo dei flessori Sintomatologia • Fase iniziale: disestesie e dolore alla pianta del piede e alle dita • Fase avanzata: disturbi motori con faticabilità dei muscoli flessori Cause Prevalentemente traumatica; talvolta può essere causata da una tenosinovite
