Terminologia I LEGAMENTI legano le ossa tra loro. I

Piccola premessa
• nei moltissimi nomi composti (arteria pancreaticoduodenale, muscolo milojoideo...) ho preferito scrivere i due aggettivi che li
compongono separati (arteria pancreatico-duodenale, muscolo milo-joideo...) perché, anche se meno corretto, secondo me è
più utile per memorizzare separatamente le due “componenti” che li descrivono
• riguardo alla numerazione dei nervi cranici spesso ho scritto il numero arabo e non quello latino perché, anche se sbagliato, ai
fini della memorizzazione è più intuitivo e veloce secondo me leggere ad esempio 8 e non VIII
Terminologia
La posizione di qualsiasi parte del corpo umano viene definita facendo riferimento a 3 piani di sezione, che sono:
-
Piano SAGITTALE: perpendicolare al piano terra (e quindi anche al piano trasverso). Nel corpo umano vi è un piano
sagittale di riferimento: il piano sagittale mediano che divide il corpo in una parte dx e una sx (considerate simmetriche). A
dx e a sx del piano mediano, vi sono un numero n di piani sagittali che “affettano” il corpo.
Se sono presenti delle strutture pari, è necessario precisare se queste appartengono alla metà dx o sx. Inoltre, se considerando
una struttura del corpo vi è una più interna e una più esterna, si parla rispettivamente di estremità mediale e di estremità
laterale (tali termini vengono utilizzati sia se il piano di riferimento è quello sagittale, sia nel caso in cui all’interno della
stessa metà ci riferiamo a due cose che insistono in quella metà ma si trovano in posizioni differenti). Se è presente qualcosa
fra le due estremità si parla di intermedio;
-
Piano FRONTALE: perpendicolare al piano terra, al piano sagittale, al piano trasverso e parallelo alla fronte. E’ possibile
“affettare” il corpo umano in un’infinità di piani frontali. Attraversa il corpo da dx a sx e non esiste un piano frontale mediano
perché non c'è simmetria antero-posteriore;
-
Piano TRASVERSO: parallelo al piano terra, quindi perpendicolare all’asse del corpo umano. Partendo dal cranio sino alla
pianta del piede il corpo umano può essere sezionato in senso trasversale n volte e si avranno quindi n piani trasversi. Non
esiste un piano trasverso mediano (o di riferimento), poiché nel corpo vi è un’asimmetria cranio-caudale (la parte superiore è
diversa da quella inferiore). Può accadere però che durante una descrizione si prenda un piano di riferimento, per esempio
osseo (una vertebra), utilizzato per collocare degli organi che si trovano al di sopra o al di sotto di tale piano. In questo caso si
utilizza l’aggettivo craniale (o superiore) per indicare gli elementi presenti al di sopra del piano; caudale (o inferiore) per
quelli che si trovano inferiormente. Se tra la struttura craniale e quella caudale è presente una struttura intermedia a
quest’ultima si attribuisce l’aggettivo media.
I LEGAMENTI legano le ossa tra loro. I TENDINI invece legano i muscoli alle ossa.
Bonifazi Meffe
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TRONCO
TORACE + ADDOME + PELVI
RACHIDE
COLONNA VERTEBRALE
La colonna vertebrale è costituita da una successione di 33/34 vertebre disposte in serie una dopo l’altra, articolate fra loro,
suddivisibili in vari segmenti (partendo dall’alto):
- vertebre CERVICALI (7)
C
- vertebre TORACICHE (12) T
- vertebre LOMBARI (5)
L
- vertebre SACRALI (5)
S
- vertebre COCCIGEE (4)
Co
Le prime 7 vertebre sono simili tra loro per caratteristiche morfologiche, sono dette vertebre cervicali, e rappresentano il
segmento cervicale della colonna vertebrale.
A seguire è presente un gruppo di 12 vertebre, le vertebre toraciche, che rappresentano lo scheletro posteriore vertebrale del
torace.
A seguire ancora, vi è un gruppo di 5 vertebre che prendono il nome di vertebre lombari, che presentano delle caratteristiche
morfologiche che le distinguono dalle prime 19.
Caudalmente, 5 successive vertebre, le vertebre sacrali, sono fuse tra loro (perdendo la loro individualità) a formare un osso
impari, mediano e dorsale, detto osso sacro. Quest’ultimo si articola con le due ossa dell’anca dx e sx che anteriormente si
uniscono a chiudere il bacino, o pelvi.
Le ultime 4 vertebre (appena accennate nella nostra specie) sono dette vertebre coccigee e vanno a decrescere per dimensioni.
Anche queste sono fuse tra loro a formare un unico osso, il coccige.
In condizioni fisiologiche, i singoli segmenti della colonna non insistono sul medesimo piano. Infatti, il tratto cervicale presenta
una convessità anteriore, il toracico una convessità posteriore, il tratto lombare una convessità anteriore, il tratto sacrale una
convessità posteriore ed il coccigeo una convessità anteriore.
Le convessità anteriori (cervicale, lombare e un po’ coccigea) sono dette LORDOSI; quelle posteriori (toraciche e sacrali)
prendono il nome di CIFOSI.
L’alternanza di tali curvature è stata determinata dal passaggio dal quadrupedismo al bipedismo, poiché, con l’assunzione della
posizione eretta, è stato sbilanciato il peso corporeo e ciò ha portato ad una modifica dell’architettura della colonna vertebrale.
La prima vertebra si chiama atlante, che cranialmente si articola con una parte del neurocranio, l’occipitale (che grossolanamente
assomiglia a un mappamondo).
La seconda vertebra prende il nome di epistrofeo, cosiddetto perché dalla parte anteriore della vertebra (corpo) si diparte un
processo osseo verticale simile a un perno che si inserisce nel corpo dell’atlante, che è un foro. Il movimento del capo a dx e a sx è
permesso dall’epistrofeo che, inserendosi nell’atlante, può ruotare.
Le vertebre sono collegate fra loro tramite il DISCO INTERVERTEBRALE, che ha appunto la forma di un disco o di una lente
biconvessa. Questa morfologia si adatta a quella complementare delle vertebre. Quest’ultimo è costituito da tessuto fibroso e
presenta al centro un nucleo polposo idratato e all'esterno un anello fibroso poco idratato. Il disco rende possibile un minimo
grado di libertà fra le vertebre che separa. Il movimento quindi è limitato e l’articolazione viene detta sinfisi (articolazione semimobile che è caratterizzata dall’incontro fra ossa separate da tessuto fibroso). Un’altra sinfisi si trova anche a livello del pube
(sinfisi pubica).
Vertebre
Le dimensioni dei corpi vertebrali aumentano progressivamente dal tratto cervicale a quello lombare (con conseguente aumento
dello spessore dei dischi), necessario a sorreggere il peso del corpo via via crescente. Dal sacro al coccige le dimensioni tornano a
diminuire perché il peso viene trasferito al cingolo pelvico.
Ogni vertebra è costituita da una parte anteriore, detta CORPO vertebrale, che ricorda una sezione di cilindro leggermente
appiattito in senso postero-anteriore. I corpi sono leggermente biconcavi, adatti ad accogliere il disco intervertebrale biconvesso.
Posteriormente, dall’estremo dx e sx del corpo si diparte un processo detto PEDUNCOLO o radice, il quale si divide in due parti,
una che devia indietro e medialmente, un’altra che devia indietro e lateralmente.
Seguendo la biforcazione mediale del peduncolo si trovano le LAMINE (dx e sx), che dopo un breve tragitto convergono e si
fondono a formare una struttura impari, mediana e dorsale, il PROCESSO SPINOSO. Il processo spinoso della 7° vertebra
cervicale è più pronunciato e la vertebra è detta prominente.
Dal punto di congiunzione dei peduncoli con le lamine si originano i PROCESSI TRASVERSI, che si dirigono in fuori e
posteriormente, e i PROCESSI ARTICOLARI (4 per ogni vertebra, 2 superiori e 2 inferiori), grazie ai quali le lamine di una
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vertebra si sovrappongono a quelle della vertebra soprastante e sottostante come le tegole di un tetto.
La lamina, il peduncolo e la parte posteriore del corpo vertebrale, si dispongono a delimitare il FORO VERTEBRALE. I fori
vertebrali impilati formano il CANALE VERTEBRALE, che contiene il midollo spinale.
Impilando le vertebre si genera un foro interposto tra un peduncolo superiore e uno inferiore sia a dx che a sx, il FORO
INTERVERTEBRALE o di coniugazione (dx e sx), che è attraversato dalle radici dei nervi spinali.
[Se il foro intervertebrale riduce il suo calibro, si ha una compressione del nervo che lo attraversa e dunque una lesione funzionale, che si può
manifestare con un intenso dolore riferito a quella zona cutanea che è di competenza di quella radice nervosa, come nelle sciatalgie. In genere
questo succede a livello lombare, tra L4 e L5, o tra L5 e S1. La causa è la riduzione della dimensione del disco intervertebrale che porta a uno
schiacciamento della colonna e ciò fa sì che la distanza verticale del foro intervertebrale si riduca. Questo succede spessissimo o per fenomeni
di artrosi, invecchiamento, poiché con l’età il nucleo polposo si disidrata progressivamente e il disco intervertebrale si riduce, o a causa della
postura impropria assunta quando si sta per troppo tempo seduti. Infatti, assumendo una postura flessa (piegati in avanti), si tende a
raddrizzare la fisiologica lordosi lombare riducendo la distanza tra una vertebra e l’altra sulla faccia anteriore. La massa che si perde sulla
parte anteriore del disco si recupera verso la parte postero-laterale, diminuisce progressivamente la distanza tra un corpo vertebrale e l’altro e
il nucleo polposo schizza indietro e lateralmente, generando ernia discale.]
Le vertebre lombari si distinguono dalle altre, oltre che per le dimensioni, per il fatto che fra i processi che si dipartono dal
peduncolo ve n’è uno disposto sul piano frontale, particolarmente lungo, il processo costiforme (abbozzo di coste), che non è altro
che un’espansione del processo trasverso (presente anche nelle vertebre cervicali e toraciche).
Il processo trasverso nelle vertebre toraciche serve ad articolare le coste, nelle cervicali presenta un foro, il FORO TRASVERSO.
I fori trasversi delle 7 vertebre cervicali formano due canali (uno a dx e uno a sx) attraversati da una coppia di vasi, un’arteria e
una vena vertebrali, molto importanti poiché si occupano dell’irrorazione del SNC.
L'osso sacro è formato dalla fusione di 5 vertebre sacrali e insieme al coccige e alle ossa dell'anca forma lo scheletro della pelvi.
Anche il sacro è percorso dal canale vertebrale e presenta dei fori intervertebrali (4 per ogni lato), disposti però non lateralmente
ma anteriormente e posteriormente, che prendono il nome rispettivamente di FORI SACRALI ANTERIORI e FORI SACRALI
POSTERIORI.
Le vertebre si tengono unite fra loro tramite i dischi che agiscono come collante e formano sinfisi (articolazioni semi-mobili) che
permettono movimenti di torsione e inclinazione; questi però non sono sufficienti e dunque sono presenti dei legamenti (tessuto
resistente e poco elastico) che fissano la colonna senza però immobilizzarla:
• LEGAMENTO LONGITUDINALE ANTERIORE: lungo nastro che aderisce alla faccia anteriore dei corpi vertebrali e in
parte ai dischi intervertebrali, dall'osso occipitale fino alla faccia pelvica del sacro;
• LEGAMENTO LONGITUDINALE POSTERIORE: posto sulla faccia posteriore dei corpi vertebrali, a ridosso del canale
vertebrale;
• LEGAMENTI GIALLI: strutture nastriformi tra una lamina craniale e quella caudale immediatamente sottostante;
• LEGAMENTI INTERSPINOSI: uniscono il margine inferiore di un processo spinoso al margine superiore di quello
sottostante; ventralmente continuano nei legamenti gialli;
• LEGAMENTO SOPRASPINOSO: cordone fibroso teso che unisce gli apici dei processi spinosi;
• LEGAMENTI INTERTRASVERSARI: fasci fibrosi che uniscono gli apici dei processi trasversi.
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TORACE
Ciascuna vertebra toracica si articola con una coppia di ossa piatte, le COSTE (12 coppie) organizzate in maniera tale da
circoscrivere un volume, arrivando verso una linea mediana occupata dallo STERNO. Vertebre toraciche, coste e sterno formano
la GABBIA TORACICA. La gabbia toracica risulta asimmetrica perché schiacciata in senso antero-posteriore; ha la forma di un
cono con apice tronco e con la base vagamente ellittica. Tale forma varia con la respirazione: nell'inspirazione, per il sollevamento
delle coste, diminuisce il diametro cranio-caudale e aumento quello dorso-ventrale; nell'espirazione accade l'opposto.
La gabbia toracica è ricoperta internamente dalla fascia endotoracica, che separa i muscoli intercostali interni, sottocostali e il
muscolo trasverso del torace dalla pleura parietale.
COSTE
Le vertebre toraciche a dx e a sx si articolano in 12 paia di coste, delle ossa piatte allungate. Le prime dieci coppie di coste fanno
capo allo sterno, le ultime due coppie invece non si articolano né direttamente né indirettamente con lo sterno, per cui vengono
dette fluttuanti o LIBERE. Le prime 10 sono formate in gran parte da tessuto osseo (partendo da dietro in avanti), ma anche da
una porzione di cartilagine definita CARTILAGINE COSTALE, che direttamente o indirettamente si articola con lo sterno. Il
piano immaginario su cui insiste ogni costa si inclina progressivamente in basso e in avanti dalla prima alla dodicesima. La costa
ossea (presa isolatamente) ha la forma di una sezione obliqua di un’ellisse. Partendo dal punto più dorsale di ogni costa si può
descrivere una TESTA (vagamente arrotondata e leggermente più larga), cui fa seguito un tratto di 1 cm circa detto COLLO, sulla
faccia posteriore del quale è presente un piccolo rilievo, il tubercolo della costa.
La testa della costa si articola tramite la faccetta superiore con la faccetta costale inferiore della vertebra soprastante; tramite la
faccetta inferiore con la faccetta costale superiore della vertebra dello stesso livello. Il tubercolo si articola con la faccetta
costale presente alla fine del processo trasverso della vertebra corrispondente.
Improvvisamente la costa (che inizialmente in situ va indietro e lateralmente) cambia direzione ( ANGOLO COSTALE) e il collo
si prosegue con il CORPO. L’andamento del corpo della costa volge sempre più verso il basso. Le prime dieci coste si continuano,
a livello del corpo, con un tratto di natura cartilaginea. Di queste, le prime 7 si articolano separatamente l’una dall’altra allo sterno
tramite la cartilagine costale (coste VERE). Le rimanenti 5 prendono il nome di coste FALSE (di cui le ultime due LIBERE o
fluttuanti). Le cartilagini costali dell’8°, 9° e 10° costa si fondono con la cartilagine costale della 7° costa, per cui raggiungono
indirettamente lo sterno.
La lunghezza dello sterno, dall’incisura giugulare al processo xifoideo, è di circa 20 cm, mentre la distanza, guardando di profilo
lo scheletro, tra la prima e l’ultima costa è superiore a 20 cm. Questo comporta che la cartilagine costale delle coste a partire da
quella della 3° debba progressivamente risalire verso l’alto affinché si possa articolare con lo sterno. Questa risalita insiste quindi
su un piano inclinato verso l’alto e medialmente e dunque, di fatto, solo la cartilagine costale della prima costa giace sullo stesso
piano della parte ossea.
Tra una costa e l’altra vi sono gli SPAZI INTERCOSTALI (11 paia), occupati da tessuto molle che consiste nei muscoli
intercostali (muscoli della respirazione). La morfologia generale della gabbia toracica, infatti, risponde all’esigenza di accogliere,
almeno per i ¾ del volume, i polmoni, che svolgono l’ematosi.
STERNO
Osso piatto, impari e mediano, lungo circa 20 cm, formato da 3 parti, in ordine cranio-caudale: MANUBRIO, CORPO e
PROCESSO XIFOIDEO.
Il manubrio dello sterno somiglia ad un ottagono con un lato superiore concavo verso l’alto, detto incisura giugulare dello sterno.
La coppia di lati che fa seguito all’incisura giugulare articola la clavicola. La seconda coppia di lati dà articolazione alla prima
coppia di coste dx e sx. La terza coppia è invece libera. Il lato inferiore articola il corpo dello sterno. Manubrio dello sterno e
corpo dello sterno non insistono sullo stesso piano, ma si articolano tra loro a formare un angolo ottuso all'indietro, detto angolo
sternale di Luys. Laddove il manubrio si continua con il corpo, si dispone la seconda coppia di coste.
Infine fa seguito al corpo il processo xifoideo (posto all'altezza di T9), una lamina ossea vagamente triangolare che è un punto di
repere che si può apprezzare tramite la digitopressione e indica l’estremo inferiore e anteriore della gabbia toracica lungo la linea
di mezzo.
DIAFRAMMA
Muscolo scheletrico molto sottile, grossolanamente cupoliforme, convesso verso l’alto e concavo verso il basso, posto al confine
fra torace e addome. E' il più importante muscolo della respirazione.
Il diaframma è costituto da una parte fibrosa, il CENTRO TENDINEO, e da una porzione muscolare.
Il centro tendineo, o centro frenico, è formato da 3 fogliole unite fra loro: fogliola anteriore (impari e mediana, è quella su cui
poggia il cuore, unito ad essa tramite legamenti freno-pericardici), fogliola dx e fogliola sx (su cui poggiano i polmoni)
Dal centro tendineo si dipartono a raggiera miofibre che ancorano il diaframma a varie strutture rigide. Anteriormente il
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diaframma si ancora all'angolo condrocostale (dal processo xifoideo, posto all'altezza di T9, alle cartilagini condro-costali);
lateralmente all'apice dell'11° e della 12° costa; posteriormente alla colonna lombare (parallelo al piano terra) attraverso inserzioni
che presentano 3 pilastri per ogni lato:
• PILASTRI MEDIALI: sono i più interni, derivano da miofibre della fogliola dx e sx e scendendo dall'alto si ancora al corpo
di L3 e L4; tra i due pilastri è presente un'arcata fibrosa, l'arco tendineo mediano, attraverso cui passa lo iato aortico;
• PILASTRI INTERMEDI: si fissano a L1 e L2; tra i pilastri intermedi e quelli laterali è presente l'arco tendineo mediale, che
circonda dal davanti il muscolo grande psoas (posto ai lati della colonna lombare) e si ancora alla fascia di connettivo che lo
avvolge;
• PILASTRI LATERALI: si fissano al processo trasverso di L1; tra i pilastri laterali e l'ancoraggio posteriore del diaframma al
corpo della 12° costa è presente l'arco tendineo laterale, che circonda dal davanti il muscolo quadrato dei lombi (situato
lateralmente e dorsalmente al grande psoas, va dal margine posteriore della cresta iliaca al corpo dell'ultima costa)
Il diaframma divide il torace dall'addome, ma questi due spazi rimangono in comunicazione attraverso vari orifizi:
• orifizio della cava inferiore: al confine tra la fogliola anteriore e quella dx, all'altezza di T8;
• iato diaframmatico dell'esofago: tra T10 e T11, davanti alla colonna vertebrale, spostato leggermente a sx;
• iato diaframmatico dell'aorta: davanti alla colonna vertebrale, spostato leggermente a sx, dietro l'esofago, da T12 a L3
(essendo tale iato allungato longitudinalmente).
Sia lo iato esofageo sia quello aortico non sono “scavati” nel diaframma ma si fanno spazio tra le miofibre.
Durante la contrazione del muscolo diaframma il centro tendineo apicale, a cui peraltro è ancorato il cuore, non si abbassa,
bensì l'accorciamento delle miofibre fa appiattire verso il basso le due emicupole diaframmatiche.
CUORE
Il cuore, organo centrale dell’apparato circolatorio, è una pompa elettromeccanica con una doppia funzione: aspirante e
propellente.
Si trova nello spazio compreso tra i due polmoni (mediastino), avvolto da un sacco fibro-sieroso (pericardio). Non si trova in
posizione esattamente mediana ma è spostato leggermente a sx.
Si tratta di un organo fondamentalmente muscolare, che in un soggetto adulto ha un asse maggiore di circa 13 cm, un asse minore
di circa 10 cm e un diametro antero-posteriore di circa 5-6 cm. Ha dimensioni pari circa al pugno del soggetto cui appartiene e
pesa dai 270 ai 330 g nel maschio e dai 225 ai 275 g nella femmina.
Verso l'alto si spinge fino all'altezza di T5, verso il basso fino all'altezza di T8 (vertebre di Giacomini, sono il limite dorsale).
Morfologia esterna
Il cuore ha la forma di un cono appiattito in senso antero-posteriore, con l’apice che guarda in basso, a sx e in avanti e la base che
guarda invece in alto, a dx e all'indietro. L’asse longitudinale del cuore è dunque orientato in basso, in avanti e a sx e la base
arrotondata presenta una convessità (che appunto guarda indietro, in alto e a dx) cui corrispondono all’interno due concavità.
Il cuore esternamente ha 2 facce (sterno-costale e diaframmatica), una base, un apice e 2 margini (acuto e ottuso).
-
FACCIA STERNO-COSTALE o anteriore: convessa e rivolta in avanti, in alto e a sx. Va dal margine acuto al margine ottuso
e longitudinalmente è percorsa dal solco interventricolare anteriore, occupato da vasi coronarici e accumuli di grasso. Su tale
faccia si estende maggiormente il ventricolo dx e la parte superiore è occupata dal tronco polmonare e dall'aorta; la
componente atriale è visibile solo attraverso le auricole dx e sx. Fra le auricole e l'area ventricolare corre la porzione anteriore
del solco atrioventricolare o coronario;
-
FACCIA DIAFRAMMATICA o postero-inferiore: pianeggiante e rivolta in basso, poggia sul centro tendineo (centro frenico)
del diaframma. Va dal margine acuto al margine ottuso e longitudinalmente è percorsa dal solco interventricolare posteriore,
occupato da vasi coronarici e accumuli di grasso. Su tale faccia si estende maggiormente il ventricolo sx. Il solco interatriale,
quello atrioventricolare e quello interventricolare si incrociano in un punto denominato crux cordis;
-
BASE: costituita per la maggior parte dai due atri, ciascuno dei quali si spinge verso la faccia sterno-costale tramite
un'auricola. Nell'atrio dx si gettano la vena cava superiore e la vena cava inferiore; a dx dello sbocco della cava superiore si
trova il solco terminale, che prosegue fino allo sbocco della cava inferiore e divide l'atrio dx in due parti (internamente
corrisponde alla crista terminalis). Nell'atrio sx giungono le 4 vene polmonari, 2 dx e 2 sx, rispettivamente superiori e
inferiori;
-
APICE: formato solo dal ventricolo sx, è rivolto in basso, in avanti e a sx;
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MARGINE ACUTO: sottile margine che separa a dx la faccia diaframmatica da quella sterno-costale;
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MARGINE OTTUSO: ampio margine che separa a sx la faccia sterno-costale da quella diaframmatica.
Il cuore si compone di 4 cavità: due camere più dorsali che guardano complessivamente a dx, gli ATRI, e due camere inferiori, i
VENTRICOLI (dx e sx). Il ventricolo dx ha la forma di una piramide, quello sx ha la forma di un cono e sono separati dal setto
interventricolare. E' possibile osservare il confine fra la regione degli atri e quella dei ventricoli, che esternamente corrisponde al
solco coronario, che percorre quasi completamente il perimetro del cuore, strozzandolo. Tutti i solchi finora nominati servono ad
accogliere dei vasi sanguigni, in particolare, il solco coronario accoglie i vasi coronari (arterie e vene) e anche adipe.
La disposizione degli atri in alto, indietro e a dx è conseguenza del fatto che l’asse maggiore del cuore è orientato in basso, in
avanti e a sx; il piano che contiene il solco coronario è dunque inclinato e orientato in basso, a dx e leggermente indietro.
L’atrio dx è un ovoide con l’asse maggiore disposto verticalmente, mentre l’atrio sx è un ovoide con l'asse maggiore disposto
orizzontalmente. I due assi sono perpendicolari perché l’atrio dx deriva dalla confluenza delle vene cave, superiore e inferiore, che
formano il seno venoso (per cui l’asse maggiore è verticale); mentre l’atrio sx nasce dalla confluenza di due coppie di vene
polmonari provenienti una dal polmone dx e una dal polmone sx, che formano il vestibolo dell'atrio (per cui l’asse maggiore è
parallelo al piano terra, orizzontale).
La VENA CAVA SUPERIORE porta all’atrio dx sangue refluo dalla testa, dal collo, dalla regione sovraclaveare e dagli arti
superiori; la VENA CAVA INFERIORE porta sangue refluo dalla cavità addomino-pelvica e dagli arti inferiori. Le VENE
POLMONARI portano sangue refluo dai polmoni dx e sx. Mentre le quattro vene polmonari portano sangue proveniente da un
distretto pressoché piccolo, tutto il sangue rimanente è portato al cuore tramite le vene cave, superiore e inferiore (escludendo
ovviamente il circolo coronario, che porta il sangue refluo dal cuore e sbocca nell’atrio dx tramite il seno coronario).
Di conseguenza è necessario che siano presenti almeno due vasi d'uscita, uno che vada ai polmoni per cedere CO 2 e assumere O2
(ematosi) e uno che vada a tutto il resto del corpo (compreso il tessuto polmonare). Il TRONCO POLMONARE parte dal
ventricolo dx e giunge ai polmoni. L’arteria AORTA parte dal ventricolo sx e porta sangue a tutti i tessuti allo scopo di rifornirli di
nutrienti e O2. Entrambi questi vasi si trovano alla loro origine all’altezza della base del cuore, sopra il piano che contiene il solco
coronario, nella regione degli atri e, in particolare, l’arteria polmonare in posizione ventrale, l’aorta in posizione dorsale.
Le cavità ventricolari sono indipendenti l’una dall’altra per cui il sangue non viene mai a mescolarsi.
Circolazione sanguigna
Anatomicamente si distinguono due tipi di circolo sanguigno:
• GRANDE CIRCOLO: origina dal ventricolo sx mediante l'aorta, che ramificandosi progressivamente in arterie e poi arteriole
si distribuisce a tutto l'organismo fino a costruire in ogni sede reti capillari. A livello dei capillari il sangue cede O 2 e sostanze
nutritive ai tessuti e si carica di CO 2 e di cataboliti, divenendo da arterioso venoso. Tramite le venule prima e le vene poi
•
giunge all'atrio dx grazie alla vena cava superiore e alla vena cava inferiore;
PICCOLO CIRCOLO o polmonare: origina dal ventricolo dx mediante il tronco polmonare, che biforcandosi a “T” nelle due
arterie polmonari porta il sangue ai polmoni. Le arterie polmonari si risolvono in una rete di capillari addossati agli alveoli
polmonari, a livello dei quali avviene l'ematosi (il sangue cede CO 2 e si rifornisce di O2). Il sangue, divenuto arterioso,
attraverso le quattro vene polmonari sbocca poi nell'atrio sx.
E' importante sottolineare che i polmoni sono attraversati, oltre naturalmente dal piccolo circolo, anche dal grande circolo. Il
sangue che infatti vi giunge tramite il piccolo circolo non ha la funzione di rifornirli di metaboliti: il nutrimento di cui
necessitano le cellule polmonari viene fornito dal grande circolo (arteria bronchiale).
Ad ogni battito l'attività dei ventricoli, così come quella degli atri, si suddivide in due fasi: DIASTOLE (450 mmsec), fase di
rilasciamento della muscolatura in cui le cavità si riempiono di sangue, e SISTOLE (400 mmsec), fase di contrazione in cui il
sangue viene pompato fuori.
Il ventricolo si riempie non perché l’atrio spinge il sangue nel sottostante compartimento, ma perché dilatandosi risucchia il
sangue dall’atrio, come una sorta di motore aspirante.
L’alternanza tra sistole e successiva diastole costituisce quindi il CICLO CARDIACO. A riposo si hanno circa 70 cicli cardiaci al
minuto. I due ventricoli pompano separatamente l'uno dall'altro, ma la quantità di sangue “spinta” è la stessa: circa 70ml in
condizioni di riposo.
GITTATA CARDIACA = FREQUENZA CARDIACA x GITTATA SISTOLICA →
4900 ml = 70 X 70 ml
Così come i ventricoli, anche gli atri si contraggono contestualmente; il ciclo cardiaco dei ventricoli è però sfasato rispetto a
quello degli atri: lo stato di sistole dei ventricoli corrisponde allo stato di diastole degli atri e viceversa.
Con l'aumentare del battito cardiaco ad ogni sistole escono più di 70 ml di sangue (il ventricolo ha infatti un volume in grado di
contenere circa 100 ml); di conseguenza ad ogni sistole a riposo non viene espulso dal ventricolo tutto il sangue in esso contenuto,
ma circa il 70% (quello che rimane prende il nome di volume refluo).
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I tempi di percorrenza del grande e del piccolo circolo devono essere uguali. Infatti, per ogni 70 ml di sangue ossigenato che
escono dal ventricolo sx e deossigenato che escono dal ventricolo dx, altrettanti ne devono arrivare nell’atrio sx e dx. Sorge
spontaneo chiedersi come mai i tempi siano uguali nonostante le lunghezze siano diverse. Ovviamente i ventricoli hanno una
diversa forza muscolare, e precisamente lo spessore della parete del ventricolo sx è di circa 10 mm, mentre quella del ventricolo
dx è di circa 4 mm. La pressione generata dal ventricolo sx perciò è maggiore di quella generata dal dx e la velocità di percorrenza
è di conseguenza diversa nel piccolo e nel grande circolo. Questo discorso non può essere applicato agli atri. La velocità di circolo
dipende, oltre che dalla forza di contrazione dei ventricoli, dalla viscosità del sangue e dal calibro dei vasi. Questo meccanismo
garantisce una costante pressione parziale di O 2 all’interno del circolo sanguigno (e assicura, quindi, una costante ossigenazione
del sangue). Durante un eccessivo e prolungato sforzo muscolare, l’organismo entra in debito di O 2 perché i tempi di percorrenza
del grande e del piccolo circolo diminuiscono e a livello alveolare il sangue deossigenato non riesce ad ossigenarsi fino alla
saturazione; ne consegue che il sangue pompato poi nel grande circolo non riesce a fornire a tutti i tessuti l'O 2 necessario.
Setti e valvole cardiache
Nel cuore si trovano tre setti: il SETTO INTERATRIALE, che separa l'atrio dx dal sx, il SETTO INTERVENTRICOLARE, che
separa il ventricolo dx dal sx, e il SETTO ATRIOVENTRICOLARE, che garantisce la comunicazione fra atri e ventricoli.
Sono inoltre presenti a livello ventricolare quattro orifizi: due valvole atrioventricolari e due valvole semilunari.
• VALVOLE ATRIOVENTRICOLARI: tricuspide (lembo anteriore, posteriore e mediale) a dx e bicuspide o mitrale (lembo
anteriore e posteriore) a sx. Collegano gli atri con i ventricoli. Sono formate da 3 (a dx) o 2 (a sx) lamine fibrose non
vascolarizzate (lembi vascolari o cuspidi), sulla cui faccia ventricolare, di natura rugosa, si inseriscono delle corde tendinee,
le quali a loro volta si ancorano all'apice dei muscoli papillari della parete ventricolare (3 a dx e 2 a sx, tanti quanti sono le
cuspidi - ad ogni muscolo papillare si ancorano corde tendinee provenienti minimo da due cuspidi diverse). Durante la
diastole ventricolare le cuspidi “pendono” lasse all'interno dei ventricoli ed il sangue può fluire attraverso l'ostio
atrioventricolare; durante la sistole ventricolare la pressione all'interno del ventricolo spinge le cuspidi a sollevarsi e ad
avvicinarsi l'una all'altra per chiudere l'orifizio. Un loro ulteriore sollevamento è impedito proprio dall'apparato di tensione
costituito da corde tendinee e muscoli papillari, che si contraggono e si accorciano. Muscoli papillari e corde tendinee NON
servono a tenere aperte le cuspidi durante la diastole ventricolare, ma ad apporsi alla loro “iper-chiusura” durante la sistole
ventricolare [prolasso delle cuspidi].
Le valvole atrioventricolari hanno forma più o meno circolare e sono delimitate da un anello fibroso, che ha una
circonferenza di circa 12 cm a dx e 10 cm sx e un diametro di circa 3,8 cm dx e poco più di 3,2 cm a sx.
I due anelli fibrosi (quello della tricuspide e quello della mitralica) sono tra di loro uniti mediante una struttura fibrosa che
prende il nome di trigono di dx o posteriore (dalla forma più o meno triangolare). Lo spazio delimitato dall’anello fibroso dx
o sx attraverso cui passa il sangue è detto ostio, ossia passaggio (non bisogna identificare l’intera valvola con l’ostio).
•
VALVOLE SEMILUNARI: polmonare per il ventricolo dx (anche se si trova più a sx e ventralmente) e aortica per il
ventricolo sx (anche se si trova più a dx e dorsalmente). Collegano i ventricoli con le arterie uscenti. Composte da tre lembi
membranosi “a nido di rondine” (semilune), che formano tasche con un margine aderente che s'impianta sull'anello fibroso e
uno libero che sporge nel lume del vaso; hanno quindi la convessità verso il ventricolo. Durante la diastole ventricolare, in
seguito al vuoto di pressione all'interno del ventricolo, le tasche si dispiegano e la valvola si chiude impedendo il reflusso di
sangue dall'arteria al rispettivo ventricolo. Ogni lembo ha un ispessimento al centro del margine libero (nodulo di Morgagni
per la valvola polmonare e nodulo di Aranzio per quella aortica).
Il fatto che l’aorta abbia la sua origine più a dx rispetto alla polmonare è il frutto di un evento embriogenetico: la
sepimentazione a spirale. Prima della nascita infatti è presente un unico setto a spirale che accoglie sia aorta che arterie
polmonari e si trova a cavallo fra i due ventricoli; in seguito alla sepimentazione ventricolare i due vasi si dividono e la
comunicazione fra i due ventricoli viene impedita dalla formazione di una pars membranacea, di natura fibrosa e non
miocardica. La spiralizzazione del setto fa sì che la parte più ventrale e a sx del tronco peschi nel ventricolo dx, mentre la
parte più dorsale e a dx peschi nel ventricolo sx.
Hanno una circonferenza di circa 7 cm e un diametro di circa 2,5 cm.
L'anello fibroso della valvola aortica è connesso a quello della valvola polmonare attraverso un cordoncino fibroso (tendine
del cono).
L’ostio fibroso della valvola aortica è connesso a quello della bicuspide per mezzo del trigono di sx o anteriore.
Il sistema formato allora dai due trigoni tiene unite le due valvole atrioventricolari e quella aortica. I trigoni insistono tutti
sullo stesso piano, che all'esterno corrisponde al solco coronario.
Durante la sistole ventricolare il sangue sottopone la parete dell'aorta ad una pressione verso l'esterno, dilatandola. Durante la
diastole invece tale pressione cessa ed il ritorno elastico della parete dell'aorta imprime sulla colonna di sangue una pressione
verso l'interno: la maggior parte del sangue viene spinta in avanti, una minima parte all'indietro; il reflusso di sangue all'interno
del ventricolo è però impedito dalla chiusura della valvola semilunare.
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Nel ventricolo sx tra i due orifizi è presente un rilievo muscolare, la cresta sopraventricolare, che separa la regione di afflusso da
quella di deflusso.
[Se le valvole non assicurano una chiusura ermetica dell’ostio si parla di insufficienza valvolare. Si avrà così un rigurgito di sangue negli atri
(se riguarda le atrioventricolari) o nei ventricoli (se riguarda le arteriose). Il contrario delle insufficienze è rappresentato dalle stenosi, o
restringimenti. In genere sia le insufficienze che le stenosi sono patologie acquisite, soprattutto dopo processi infiammatori che interessano
l’endocardio (sottile tessuto che riveste internamente le pareti atriali e ventricolari, cuore e lembi valvolari) chiamate endocarditi. Un esempio
di infiammazione frequente è rappresentato dall’infezione da streptococco β-emolitico (che di solito è una tra le cause della tonsillite), il quale
rilascia una tossina che circolando nel sangue si accumula in diverse zone del corpo, che sono: l’endocardio, causando endocarditi; grandi
articolazioni (ginocchio, anca e gomito), causando reumatismo articolare acuto con impotenza funzionale; reni, causando glomerulo-nefriti;
sistema nervoso. Se l’infiammazione riguarda l’endocardio di un lembo valvolare questa col passare del tempo guarisce spontaneamente,
tuttavia, non essendo un processo embriogenetico, si viene a formare un tipo di tessuto che non è uguale a quello esistente in precedenza ma è
un vero e proprio tessuto cicatriziale (tessuto fibroso) che può distorcere la geometria del lembo valvolare o addirittura dell’anello fibroso,
causando le insufficienze oppure, in caso di abbondanza di tessuto cicatriziale, stenosi.]
Circolazione venosa
Mentre nelle arterie il sangue circola grazie alla forza impressa alla colonna sanguigna dalla sistole ventricolare e dal ritorno
elastico della parete arteriosa; nelle vene, le cui pareti non sono elastiche, il movimento del sangue è garantito da 4 sistemi
principali:
1. sistole ventricolare: l'onda pressoria che si genera nelle arterie in seguito alla contrazione della muscolatura ventricolare si
propaga poi alle arteriole, ai capillari, alle venule e infine, pur con minor forza, alle stesse vene;
2. pompa muscolare: molte vene, soprattutto a livello degli arti, si trovano interposte fra i muscoli, i quali contraendosi
comprimono facilmente il vaso, spingendo il sangue sia in avanti che all'indietro; il flusso è impossibilitato però a tornare
indietro grazie alla presenza di valvole a nido di rondine nel lume venoso;
3. valvole a nido di rondine: fasce di endotelio che sporgono nel lume della vena ed hanno la concavità rivolta verso il cuore;
impediscono il reflusso sanguigno;
4. pressione negativa endotoracica durante l'inspirazione: la dilatazione del torace e il vuoto di pressione generano una
dilatazione della parete delle vene, che quindi “richiamano” sangue e ne facilitano il movimento.
[Se, magari in seguito alla mancata movimentazione degli arti inferiori e quindi al mancato funzionamento della pompa muscolare, diminuisce
la velocità di circolo a livello venoso, aumenta la probabilità statistica di formazione di trombi, che possono diventare emboli se vanno ad
ostruire il lume di un vaso impedendo al sangue di circolare.]
[Una stasi sanguigna a livello venoso porta inoltre ad un aumento di pressione idrostatica, che fa crescere l'escrezione di liquido interstiziale a
livello dei capillari (la parete delle vene essendo più spessa non consente il passaggio di liquido), rivestiti da una membrana basale con pori del
diametro di 6-7 nm, e dunque vi è un accumulo di edema.]
Pressione arteriosa
La pressione generata dalla contrazione ventricolare costituisce la forza propulsiva che spinge il sangue attraverso i vasi del
sistema cardiovascolare. Nel circolo sistemico, la pressione più elevata è presente a livello aortico e riflette la pressione generata
dal ventricolo sx. La pressione aortica raggiunge un valore massimo pari a circa 120 mmHg durante la sistole ventricolare
(pressione sistolica o massima) per poi scendere gradualmente fino a 80 mmHg durante la diastole ventricolare (pressione
diastolica o minima). Si noti che mentre la pressione aortica diastolica rimane elevata, la pressione ventricolare diastolica scende
a quasi 0 mmHg: la pressione diastolica non scenderà mai a zero in quanto il ritorno elastico della tonaca media non causa lo
svuotamento dell’arteria. Anche durante la diastole c’è una certa quota di sangue che esercita una certa pressione sulle pareti del
vaso. Il rapido incremento pressorio che si verifica quando il sangue viene spinto dal ventricolo sx dentro l’aorta può essere
percepito come un’onda pressoria (onda sfigmica o polso) che viene trasmessa lungo le arterie con una velocità 10 volte superiore
alla velocità del sangue. L’ampiezza del polso si riduce con la distanza. La pressione arteriosa è strettamente associata alla
pressione propulsiva generata dalle contrazioni del ventricolo sx. Quando la valvola semilunare aortica è aperta, il ventricolo sx e
l’aorta formano un’unica camera e la pressione nelle due cavità si uguaglia; ciò permette di considerare la pressione arteriosa
indicativa della pressione ventricolare. La pressione arteriosa è però pulsatile (fluttua ciclicamente tra un valore massimo e uno
minimo) ed è quindi conveniente avere un valore medio che sia rappresentativo della pressione arteriosa. Questo valore è la
pressione arteriosa media (PAM) ed è uguale circa a 93 mmHg. Il sangue ritornerà al cuore dalla periferia risentendo dell’onda
pressoria generata dal ventricolo sx. Funzionalmente, oltre alle arterie elastiche, sono presenti anche arterie muscolari. Mentre
nelle arterie elastiche la dilatazione e il ritorno dipendono esclusivamente dall’attività ventricolare, nel caso delle arterie a parete
muscolare la condizione di dilatazione o di costrizione del calibro dipende dallo stato di contrattilità delle fibrocellule muscolari
lisce che costituiscono la tonaca media. Questo meccanismo permette di controllare l’afflusso di sangue e di nutrienti nei diversi
distretti corporei, a seconda dell’esigenza. Il sangue, infatti, non si distribuisce uniformemente in tutti gli organi, ma secondo le
loro necessità. Se i muscoli durante uno sforzo fisico richiedono un maggior contingente di sangue, vi sarà una ridistribuzione di
flusso regolato da variazioni delle resistenze arteriolari; in particolare i muscoli diminuiranno la loro resistenza arteriolare, mentre
altri organi aumenteranno la loro resistenza. La variabilità del calibro di arterie muscolari e arteriole si rifletterà sulla pressione
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arteriosa diastolica: un aumento di pressione diastolica indica fondamentalmente un aumento delle resistenze periferiche, quindi il
tono arterioso muscolare ed arteriolare è mediamente superiore rispetto alla norma.
Inserendo un catetere nel ventricolo sx per registrare un ciclo cardiaco, durante la diastole, mentre il ventricolo sx si dilata per
accogliere sangue, si registra una pressione uguale a 0 mmHg. Una volta riempito, può avere inizio la sistole. Osservando la curva
di pressione si nota che l’andamento è di tipo parabolico fino a un massimo di 120 mmHg. Dopo circa 400 ms il ventricolo si
rilascerà e progressivamente si avrà una caduta di pressione fino nuovamente a 0 mmHg, dopo di che il ciclo si ripeterà. Il
ventricolo si riempie, non perchè l’atrio spinge il sangue nel sottostante compartimento, ma perché dilatandosi risucchia il sangue
dall’atrio, come una sorta di motore aspirante. Questa asserzione può essere dedotta dal fatto che durante la diastole, la pressione
del ventricolo è uguale a 0. Per quanto riguarda il ventricolo dx, qualitativamente, si ha lo stesso tipo di curva, tuttavia i valori
pressori sono diversi. La pressione massima che si registra nel ventricolo dx si ferma a circa 20-25 mmHg. Gli atri, a differenza
dei ventricoli, raggiungono una pressione molto piccola. Infatti, durante la sistole atriale, si registrano poche unità di mmHg.
Questo fenomeno dipende da due importanti fattori: lo spessore della parete muscolare atriale (uguale a dx e a sx) è molto piccolo,
minore di 4 mm; al passaggio fra atrio e ventricolo si trova una valvola che, una volta aperta, causa una caduta di pressione.
La pressione del sangue, in un paziente in posizione clinostatica, si misura tramite lo sfigmomanometro, che consiste in una fascia
di materiale non dilatabile che nella parte interna forma una camera di gomma in cui si pompa aria e che è connessa ad un
manometro. La fascia viene applicata al braccio, pompando aria attraverso un palloncino munito di valvola, la fascia comprime
l’arteria brachiale fino ad interromperne il flusso interno imprimendo appunto una pressione maggiore della massima del sangue.
Attraverso lo stetoscopio con la campana posta sulla piega interna dell’avambraccio dove l’arteria scorre più superficialmente, si
distingue l’arresto delle pulsazioni. Aprendo la valvola la pressione della fascia scende lentamente, attraverso l’auscultazione si
distingue quindi la pressione massima sul manometro nel momento in cui si avverte la ripresa delle pulsazioni con un rumore
turbolento pulsato del sangue dovuto ad apertura e chiusura della arteria; si distingue poi una pressione minima sul manometro nel
momento in cui da rumore turbolento pulsato si passa al silenzio in regime laminare.
Morfologia interna
Ogni cavità cardiaca è rivestita da endocardio, una sottile membrana traslucida costituita superficialmente da uno strato di cellule
epiteliali di rivestimento, sotto alle quali si trova una lamina propria, che poggia su uno strato sottoendocardico, a contatto a sua
volta con il miocardio.
•
ATRI: all’interno la superficie è molto liscia; le trabecole carnee sono presenti solo a livello di particolari conformazioni
chiamate orecchiette o auricole. Il setto interatriale è anch’esso di natura muscolare, ma non per tutta la sua estensione.
Laddove l’atrio confina con il ventricolo, nella regione del setto interatriale, è presente una depressione che rende
particolarmente sottile la parete, priva di muscolo. Tale fossa è costituita da tessuto fibroso (si potrebbe dire che rappresenti la
pars membranacea del setto) ed è detta fossa ovale (apprezzabile meglio a dx). Lungo il contorno inferiore di sx si apprezza la
presenza di una piega, con la concavità in alto e in avanti e un contorno a spicchio di luna, che prende il nome di valvola
della fossa ovale o lembo valvolare della fossa ovale.
L'orifizio della vena cava inferiore è circondato antero-inferiormente da una piega semilunare, la valvola di Eustachio; dopo
la nascita non riveste particolare importanza ma nella vita prenatale indirizza il sangue ossigenato verso il forame ovale.
[In alcuni individui (20%) l’altezza del septum secundum non è sufficiente, per cui permane una piccola comunicazione fra i due atri
(perviètà interatriale), compatibile con la vita. Ciò può portare alla vibrazione del setto dx al passaggio del sangue ed alla conseguente
formazione di vortici che possono far aggregare globuli rossi e piastrine. Quest’aggregato prende il nome di trombo, che se viene spinto
nel circolo sanguigno diviene un embolo. Quest’ultimo viaggia nel circolo arterioso finché non ostruisce un vaso di piccole dimensioni,
portando a sofferenza e poi necrosi dei tessuti dal vaso irrorati; se finisce al cervello genera un attacco ischemico transitorio - TIA]
[Una fibrillazione atriale, cioè un’anomalia nell’ordine con il quale le varie parti cardiache in condizioni normali fisiologiche si
contraggono, è compatibile con la vita, a differenza della fibrillazione ventricolare che porta a morte].
•
VENTRICOLI: la cavità ventricolare non è liscia, ma presenta dei rilievi: le trabecole carnee (meglio apprezzabili nel
ventricolo dx).
Le trabecole carnee sono di tre tipi:
◦ 1° tipo: rappresentate dai muscoli papillari;
◦ 2° tipo: tutti e due gli estremi della trabecola sono piantati nella parete ventricolare e ogni trabecola è disposta a ponte;
◦ 3° tipo: la trabecola è piantata non solo con l’estremità, ma tutto il resto è incollato alla parete → sono come dei rilievi;
Tali trabecole hanno soprattutto il compito di ridurre l'impeto del sangue (sono sviluppate soprattutto a dx dove il sangue deve
uscire con meno pressione).
Lo spazio delimitato dai lembi valvolari, ovviamente riferito ai 450 millisecondi della diastole ventricolare, viene riempito dal
sangue aspirato dalla dilatazione della cavità ventricolare. Questo spazio prende il nome di cono venoso del ventricolo (sx o
dx), con la base a livello dell’ostio e il vertice a livello dell’apice del ventricolo (si chiama venoso non perché sia
deossigenato ma perché proviene dalle vene che sboccano negli atri). Una volta attraversato il cono venoso, il sangue, durante
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la diastole, scende impetuosamente fino all’apice del ventricolo, poi una quota risale le pareti del ventricolo e si va ad
interporre tra il lembo valvolare e la parete del ventricolo, chiudendo i lembi e la valvola. Lo spazio posto tra il lembo
anteriore della valvola e la parete anteriore del ventricolo prende il nome di cono arterioso del ventricolo (dx o sx), con la
base a livello dell'ostio della semilunare e il vertice a livello dell'apice del ventricolo.
[La mancata chiusura del setto interventricolare è incompatibile con la vita perché al ventricolo dx giunge più sangue di quanto necessario
e quindi questo deve aumentare il proprio volume muscolare per pompare con più forza (ipertrofia ventricolare dx). Il sangue del piccolo
circolo viene così spinto con maggiore forza, aumenta la pressione e con essa la presenza di liquido interstiziale perso, che inonda gli
alveoli e impedisce gli scambi gassosi (edema polmonare)].
Scheletro fibroso del cuore
ANELLI FIBROSI delle valvole atrioventricolari + ANELLI FIBROSI delle valvole semilunari + TRIGONI FIBROSI +
TENDINE DEL CONO + (PARS MEMBRANACEA)
Sistema di conduzione
Il cuore è dotato di una contrazione involontaria e auto-ritmica; la contrazione dei due atri avviene contemporaneamente, così
come quella dei due ventricoli. Lo stimolo alla contrazione non proviene dal sistema nervoso centrale (che ne modula solo il
battito), ma si origina dal cuore stesso grazie a cardiomiociti specifici. Il miocardio si divide infatti in due tipi:
- miocardio di lavoro: (la maggior parte) forma la muscolatura cardiaca, e quindi si contrae;
-
miocardio specifico: è formato da cellule dotate di autoeccitabilità e in grado di trasmettere l'impulso nervoso ai cardiomiociti
di lavoro; e quindi non si contrae.
Il sistema di conduzione del cuore è formato dai seguenti elementi:
- NODO SENO-ATRIALE (nodo del seno o nodo di Keith-Flack): situato nello spessore della parete atriale dx in posizione
antero-laterale rispetto allo sbocco della vena cava superiore. E' formato da cellule nodali fittamente addensate e rappresenta
il pacemaker del cuore, in quanto da esso si origina spontaneamente e ritmicamente lo stimolo contrattile;
- FASCI INTERNODALI (fasci di Bachmann): cardiomiociti specifici disposti “a trenini” diretti alla muscolatura atriale dx e
sx. Le cellule del pacemaker quindi grazie ai fasci internodali trasmettono l’impulso ai cardiomiociti di lavoro (eccitabili e
contrattili) circostanti della muscolatura atriale e la fanno contrarre. I fasci internodali dx connettono il NSA al nodo
atrioventricolare;
- NODO ATRIO-VENTRICOLARE (nodo di Tawara-Aschoff): situato nello spessore del setto interatriale, sul lato dx della
parte basale, sotto la fossa ovale. La contrazione dei ventricoli dipende dal NAV. Le cellule del NAV si continuano poi nel
fascio atrioventricolare;
- FASCIO ATRIO-VENTRICOLARE (fascio di His): cordoncino appiattito lungo 1 cm e largo 2 mm che attraversa
perpendicolarmente il trigono posteriore e giunge in prossimità della pars membranacea per poi dividersi a Y in due branche:
dx e sx;
- BRANCA DX e BRANCA SX: continuano a cavallo dello spessore del setto interventricolare fino a giungere all'apice, dove si
diramano all'interno della parete muscolare dei rispettivi setti ventricolari attraverso fibre del Purkinje; le più sottili
ramificazioni cominciano a formarsi a partire dall'apice e danno vita a una rete sottoendocardica. Siccome le due branche e i
loro rami principali sono rivestiti da un involucro connettivale che le isola dal miocardio di lavoro un primo contatto
funzionale fra cellule del Purkinje e cardiomiciti di lavoro ventricolari si stabilisce solamente a livello delle reti
sottoendocardiche e l'onda contrattile nei ventricoli si propaga dall'apice verso la base e dall'interno della cavità verso la
superficie. Ciò permette al sangue di abbandonare il proprio ventricolo in maniera ordinata e non “esplosiva”.
Non tutti i cardiomiociti ricevono direttamente l’impulso dalle cellule nervose e dunque affinché anche quelli lontani dal sistema
di conduzione si contraggano serve la presenza di dischi intercalari che garantiscano una trasmissione dello stimolo. Perciò NON
è necessario che ogni cardiomiocita sia a contatto con una cellula nervosa; così NON tutti i cardiomiociti si contraggono
contemporaneamente ma la contrazione di ognuno di essi avviene in modo graduale secondo una successione spazio-temporale.
Regolazione dell’attività cardiaca
Il cuore è dotato di una contrazione involontaria e auto-ritmica, ma l’attività contrattile cardiaca è regolata dal SNC. Il sistema
nervoso autonomo ha proprio il compito di regolare tutte le attività viscerali o meglio, di rendere possibile l’adattamento rapido
di una funzione viscerale alle circostanze ambientali. Il sistema nervoso autonomo è composto da due parti: simpatico e
parasimpatico. Il sistema simpatico, a livello cardiaco, è un acceleratore di funzione (aumento forza di contrazione e frequenza
cardiaca); il parasimpatico un freno di funzione (diminuzione della frequenza cardiaca).
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Gli effetti apportati dal simpatico sono:
• inotropo positivo: aumenta la forza di contrazione
• cronotropo positivo: aumenta la frequenza di contrazione
• batmotropo positivo: aumenta l'eccitabilità dei cardiomiociti
• dromotropo positivo: aumenta la velocità di conduzione
Il sistema parasimpatico agendo soprattutto sul nodo del seno ha i seguenti affetti:
• cronotropo negativo: diminuisce la frequenza di contrazione
• batmotropo negativo: diminuisce l'eccitabilità dei cardiomiociti
• dromotropo negativo: diminuisce la velocità di conduzione
Non essendoci terminazioni sinaptiche parasimpatiche sui cardiomiociti, il parasimpatico non può diminuire la forza di
contrazione.
Esiste anche un adattamento lento dell'attività cardiaca alle condizioni ambientali, che non è regolata dal sistema nervoso
autonomo, ma dipende dagli ormoni. La risposta agli ormoni è più lenta, l'adrenalina, prodotta dalla midollare surrenale, impiega
15-20 secondi ed ha effetti uguali alla stimolazione simpatica.
Muscolatura cardiaca
Il tessuto muscolare cardiaco (miocardio di lavoro) è più sviluppato nei ventricoli (specialmente il sx) che negli atri.
I fasci muscolari hanno origine e terminano sullo scheletro fibroso sia negli atri che nei ventricoli (lo scheletro fibroso ha due
funzioni: serve ad impiantare i lembi valvolari e costituisce una superficie dove le miofibre si possono inserire per determinare,
attraverso la contrazione, il movimento, che altrimenti senza inserzione non si avrebbe); tuttavia muscolatura atriale e ventricolare
sono due sistemi indipendenti, non esistendo fasci di collegamento fra i due tipi di cavità, fatta eccezione per il fascio
atrioventricolare.
MUSCOLATURA ATRIALE
La muscolatura atriale non è particolarmente sviluppata poiché non è necessaria una grande pressione per svuotare gli atri quando
il sangue viene già naturalmente “risucchiato” dal vuoto di pressione nel ventricolo sottostante in diastole.
Nella parte posteriore dell'atrio dx, a livello dello sbocco della cava superiore e inferiore, la muscolatura si dispone circolarmente,
quasi a formare degli sfinteri. Tali fibre si dirigono verso il centro del seno venoso rimanendo orizzontali, assumendo poi forma
verticale in corrispondenza dell'auricola dx (MUSCOLI PETTINATI). Durante la sistole atriale la muscolatura prossima allo
sbocco delle cave si contrae, diminuendo il lume delle cave ed evitando che il sangue torni indietro.
Nella parte posteriore dell'atrio sx, a livello dello sbocco delle 4 vene polmonari, la muscolatura si dispone circolarmente, quasi a
formare degli sfinteri. Tali fibre verso il centro del vestibolo dell'atrio sx diventano verticali (FASCI VERTICALI).
Allontanandosi dal vestibolo e dirigendosi verso la parte più caudale dell’atrio (sia da dietro, sia dal davanti) le fibre
improvvisamente diventano trasversali (FASCI TRASVERSALI), disponendosi quasi perpendicolarmente ai fasci verticali, sono
infatti una continuazione di quelle che a dx circondano lo sbocco della cava inferiore. Questi fasci trasversali all’estremo sx si
continuano in parte con l’auricola sx e in parte diventando fibre trasversali anteriori dell'atrio sx. Si contraggono prima le fibre
verticali e poi quelle trasversali.
MUSCOLATURA VENTRICOLARE
Ognuno dei due ventricoli possiede 3 tipi di muscolatura:
- muscolatura PROPRIA: fascetti muscolari che in ciascun ventricolo si fissano agli anelli fibrosi dei rispettivi orifizi e
discendono obliquamente verso il margine del ventricolo di appartenenza, quindi, piegando ad ansa, risalgono per fissarsi di
nuovo agli anelli fibrosi di origine; sono delle tasche a forma di parabola spiraliforme;
- muscolatura COMUNE:
 ANTERIORE: hanno punto di attacco lungo il profilo anteriore della tricuspide, dell'aortica e della polmonare e
scendono descrivendo la metà di una parabola spiralizzata fino all’apice del cuore, dove fanno un’inversione e
risalgono indietro fino a giungere al profilo posteriore della mitrale, passando per i muscoli papillari sx (disegnando
una ‘W’);
 POSTERIORE: partono dal profilo posteriore della tricuspide e soprattutto della mitrale e scendono descrivendo la
metà di una parabola spiralizzata fino all’apice del cuore, dove fanno un’inversione e risalgono indietro fino a
giungere al profilo anteriore della polmonare, dell'aortica e della tricuspide, passando per i muscoli papillari dx
(disegnando una ‘W’).
Tali fibre per compiere questo percorso attraversano il setto interventricolare, che allora deriva in parte dalla
muscolatura propria di ciascun ventricolo e in parte dalla muscolatura comune e suturale.
- muscolatura SUTURALE: fibre che disegnano un otto coricato ∞. Sono i muscoli più esterni di ciascun ventricolo e vanno
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da un ventricolo all’altro. Anche queste fibre hanno un andamento parabolico e spiralizzato e possiedono tre dimensioni. Il
punto di incrocio del ∞ non è, infatti, all’altezza del piano delle quattro valvole, ma varia per tutta la lunghezza del setto
interventricolare.
Gli elementi che compongono il ventricolo (le varie fibre paraboliche) però, non insistono sullo stesso piano: la parabola che
descrivono è spiralizzata (il massimo della spiralizzazione e dell’accorciamento si ha durante la sistole, il minimo durante la
diastole in cui la spirale si “svolge”). La struttura del sarcomero assicura l’accorciamento ma non le proprietà elastiche, quindi in
ogni sarcomero sono inserite molecole chiamate titine (proteine giganti), in parte impiantate nel disco Z, che percorrono con delle
spirali parte del sarcomero, come una molla. Durante la diastole ventricolare (rilasciamento delle miofibre e quindi allungamento
delle stesse) la molla viene caricata, durante la sistole c’è il ritorno elastico. Queste proteine sarcomeriche giganti sono
responsabili delle proprietà elastiche del singolo cardiomiocita e garantiscono un surplus di energia meccanica con uno scarico di
energia passiva. Durante la sistole quindi sono due gli eventi che generano forza: la contrazione (cioè lo scivolamento del
sarcomero) e il ritorno elastico (la molla che si scarica).
[Le proprietà elastiche di ciascun cardiomiocita sono fondamentali, infatti se mancassero queste proteine si avrebbe la cardiomiopatia
dilatativa (cuore grande), situazione in cui l’unica soluzione è il trapianto cardiaco].
Circolo coronario
Arterie
Il cuore è irrorato dalle arterie coronarie dx e sx che nascono all’origine dell’aorta, nel punto in cui essa si dilata, bulbo aortico.
Queste percorrono in parte il solco coronario, che risulta inclinato dall'alto in basso, da sx a dx, dal davanti all'indietro.
• ARTERIA CORONARIA DX: percorre prima la parte anteriore dx del solco atrio-ventricolare, ramificandosi al contempo sia
verso l'atrio dx (ARTERIA DEL NODO DEL SENO, che va ad irrorare la regione del nodo seno-atriale) sia verso il
ventricolo dx. In prossimità del margine acuto emette un lungo ramo il quale lo percorre interamente ( ARTERIA DEL
MARGINE ACUTO), che con rami anteriori e posteriori irrora il ventricolo dx. Dopo il margine acuto continua il suo decorso
nel solco atrioventricolare della faccia diaframmatica fino alla crux cordis. Qui nel 90% dei casi piega ad angolo retto verso il
basso e percorre il setto interventricolare (ARTERIA INTERVENTRICOLARE POSTERIORE), che con ramificazioni
superficiali irrora la parte dx e sx della faccia ventricolare diaframmatica e con ramificazioni perforanti si approfonda nel
terzo posteriore del setto interventricolare (il quale non comprende le due branche nervose del fascio di His);
• ARTERIA CORONARIA SX: percorre la parte sx del solco atrioventricolare e dopo 1 cm si biforca in due rami:
◦ ARTERIA INTERVENTRICOLARE ANTERIORE: percorre il setto interventricolare fino all'apice, con ramificazioni
superficiali irrora la parte dx e sx della faccia ventricolare sterno-costale e con ramificazioni perforanti si approfonda nei
due terzi anteriori del setto interventricolare (i quali comprendono le due branche nervose del fascio di His). Dall'arteria
interventricolare anteriore si diparte anche l'ARTERIA DIAGONALE, che irrora esclusivamente la parete ventricolare
anteriore sx;
◦ ARTERIA CIRCONFLESSA: continua a percorrere il solco coronario, attraversa il margine ottuso, dove emette
l'ARTERIA DEL MARGINE OTTUSO, e giunge alla faccia diaframmatica terminando prima della crux cordis.
Vene
Il collegamento capillare fra arterie e vene non risulta visibile dall'esterno del cuore poiché naturalmente si trova a livello dello
spessore del miocardio.
Le vene sono compagne delle arterie per cui sono dette vene compagne o vene comites. Il sangue refluo dal circolo coronario
converge nel SENO CORONARIO, una grossa e breve vena che percorre il solco coronario posteriore sx e si getta nell'atrio dx in
corrispondenza del cava inferiore, sotto la fossa ovale. Qui una parte del contorno di quest'orifizio presenta un rilievo, la
VALVOLA DI TEBESIO, che impedisce il reflusso di sangue durante la sistole atriale.
Aia cardiaca e archi cardiaci
L'aia cardiaca è la proiezione del cuore sulla parete anteriore del torace.
Per una precisa localizzazione degli archi cardiaci (margini del cuore), è necessario conoscere:
-
linea medio-sternale: divide in due metà simmetriche lo sterno e si continua con la linea xifopubica;
-
linea margino-sternale: tangente al margine laterale dello sterno;
-
linea para-sternale: condotta verticalmente a distanza di due dita dalla linea margino sternale (taglia le cartilagini costali);
-
linea emiclaveare: si diparte dal punto medio della clavicola e scende inclinata medialmente fino al tubercolo del pube.
Bonifazi Meffe
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Dalla parete anteriore, tramite un radiogramma, si possono notare i margini del cuore.
-
I arco cardiaco dx: concavo a dx, rappresenta il profilo della cava superiore. Situato lungo la linea para-sternale dx;
-
II arco cardiaco dx: leggermente convesso a dx, corrispondente al profilo dell’atrio dx. Situato lungo la linea para-sternale
dx;
I arco cardiaco sx: corrisponde al profilo sx della seconda parte dell’arco dell’aorta. Localizzato nel 1° spazio intercostale sx
all’altezza della linea para-sternale sx;
II arco cardiaco sx: corrisponde al profilo dell’arteria polmonare. Localizzato a livello dell’incrocio tra 2° cartilagine costale
sx e linea para-sternale sx;
III arco cardiaco sx: corrisponde al margine ottuso.
-
Localizzazione delle proiezioni delle valvole cardiache sulla parete anteriore del torace
La localizzazione delle proiezioni delle valvole cardiache sulla parete anteriore del torace è di fondamentale importanza per
l'auscultazione dei toni cardiaci attraverso metodi non invasivi.
Si supponga che le 4 valvole cardiache insistano su un piano inclinato da sx verso dx, dall’alto in basso, dal davanti all’indietro e
quasi perpendicolare all’asse del cuore.
REGOLA 5-4-3-2 PER LE PROIEZIONI:
- 5 → valvola TRICUSPIDE: si proietta all’altezza della 5° articolazione condro-sternale dx, lungo la linea margino-sternale
dx. La valvola tricuspide si trova all’estremo inferiore di dx;
- 4 → valvola MITRALE: si proietta all'altezza della 4° articolazione condro-sternale sx, lungo la linea margino-sternale sx;
-
3 → valvola AORTICA: si proietta all’altezza del 3° spazio intercostale sx, tra la linea medio-sternale e la margino-sternale
sx. E' più craniale e ventrale rispetto alla mitralica;
2 → valvola POLMONARE: si proietta all’altezza del 2° spazio intercostale sx, lungo la linea margino-sternale sx. La
valvola polmonare si trova quindi all’estremo superiore di sx; è quella situata più in alto, in posizione più ventrale e a sx della
linea di mezzo.
Poiché le 4 valvole proiettano su un’area alquanto ridotta della parete anteriore toracica, i focolai anatomici delle singole valvole
sono spesso molto vicini l'uno all'altro e risulta difficile nell’auscultazione attribuire i toni ad ogni singola valvola. Per ovviare tale
problema si fa ricorso ai focolai di auscultazione, che corrispondono alle sedi nelle quali la corrispondente corrente sanguigna si
avvicina maggiormente alla parete toracica.
REGOLA 2-2-5-5 PER I FOCOLAI DI AUSCULTAZIONE:
- 2 → valvola POLMONARE: 2° spazio intercostale sx a livello della linea margino-sternale;
-
2 → valvola AORTICA: 2° spazio intercostale dx a livello della linea margino-sternale;
-
5 → valvola MITRALE: 5° spazio intercostale sx lungo la linea emiclaveare sx, in corrispondenza dell'apice del cuore;
-
5 → valvola TRICUSPIDE: 5° articolazione condro-sternale dx, dove finisce il corpo dello sterno e inizia il processo
xifoideo.
Toni cardiaci
Durante la sistole e la diastole, la chiusura delle valvole arteriose e atrioventricolari produce dei toni. Auscultando un cuore
normale si sentono due suoni che vengono chiamati toni cardiaci. Per convenzione, il primo tono corrisponde alla sistole
ventricolare dx e sx, cioè alla chiusura della valvole atrioventricolari, e si tratta di un tono grave e leggermente prolungato (PUM).
Quest’ultimo è seguito da un secondo tono che coincide con la diastole ventricolare, cioè con la chiusura della valvola aortica e
polmonare; è un suono acuto, più deciso, secco e breve (TA). La diversa morfologia del tono (tradotto graficamente) deriva dal
fatto che il primo tono risulta più prolungato in quanto la chiusura delle valvole atrioventricolari impiega un tempo maggiore
rispetto a quella delle valvole aortica e polmonare. Risulta avere anche una bassa frequenza, cioè un suono grave, a causa
dell’escursione che fanno i lembi valvolari quando vengono a contatto fra loro; il secondo tono invece risulta essere più acuto e
ciò è dovuto al fatto che i margini liberi delle tasche si giustappongono e vengono a contatto fra loro.
[I toni diventano anormali quando ci sono rumori aggiuntivi. Per esempio, nel caso di insufficienza mitralica o della tricuspide, durante la
sistole ventricolare una parte di sangue ritorna nell’atrio. Questo passaggio di sangue coincide con una specie di contatto fisico prolungato del
sangue che struscia lungo le pareti dei lembi valvolari (che non sono perfettamente a contatto tra loro) per tornare nell’atrio e il risultato è la
produzione di un sibilo, un suono aggiuntivo dopo il PUM (PUM-FFF-TA). Analogamente nell’insufficienza della valvola arteriosa si ha un
tono aggiuntivo alla fine del TA, dovuto alla quota di sangue che ritorna nel ventricolo producendo un attrito ( PUM-TA-FFF). Esistono anche
soffi causati da stenosi.]
Bonifazi Meffe
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PERICARDIO
Il pericardio è un involucro che avvolge tutto il cuore e consta di due parti fondamentali:
- pericardio FIBROSO: più esterno e poco vascolarizzato, responsabile del colore grigiastro e composto da tessuto fibroso;
-
pericardio SIEROSO: più interno, aderisce alla superficie del cuore. Quest’ultimo è composto da due foglietti, che si
continuano l’uno con l’altro, con il punto di riflessione lungo la base del cuore:
 foglietto VISCERALE del pericardio sieroso: più interno, anche detto epicardio;
 foglietto PARIETALE del pericardio sieroso: più esterno, che aderisce al pericardio fibroso.
Il passaggio fra i due foglietti si ha alla base del cuore ed è continuo, senza nessun distacco. Il pericardio sieroso formato da
queste due strutture va a costituire la cavità pericardica, all'interno della quale è contenuto il liquido pericardico, che limita
l'attrito fra i due foglietti senza comunque ostacolare la motilità intrinseca del cuore.
[Durante i trapianti si conserva il pericardio sieroso del ricevente – nelle pericarditi aumenta la quantità di liquido pericardico e di
conseguenza la mobilità intrinseca del cuore è limitata e si può giungere a insufficienza cardiaca – all'interno del sacco pericardico in seguito a
un trauma può accumularsi anche sangue, si parla di tamponamento cardiaco].
Il pericardio avvolge tutta la regione ventricolare e atriale dx e sx, i primi cm dell'aorta e del tronco polmonare e l’ultima parte
delle cave.
Legamenti pericardici
Il pericardio fibroso è legato attraverso legamenti pericardici con le strutture circostanti (sterno, diaframma).
- legamenti FRENO-PERICARDICI: connettono il pericardio che avvolge la parete dorsale dell’atrio dx al centro frenico;
-
legamenti STERNO-PERICARDICI superiori: connettono il pericardio al manubrio e a parte del corpo dello sterno;
-
legamenti STERNO-PERICARDICI inferiori: connettono il pericardio al processo xifoideo;
-
legamenti VERTEBRO-PERICARDICI: collegano il pericardio fibroso che copre atrio dx e parte del sx alle vertebre
toraciche alte.
Con questo sistema di strutture legamentose il cuore è reso solidale con gli elementi della parete (sterno, diaframma, colonna
vertebrale) e in tal modo non risente di forze inerziali. Il pericardio fibroso è legato strettamente al foglietto parietale del sieroso e
alla parete esterna e dunque il foglietto parietale, grazie a forze di adesione dovute alla presenza del film liquido fra i due foglietti,
non si stacca dal viscerale. Il cuore però non può essere fisso e immobilizzato da questi legamenti: durante la sistole infatti si ha
un movimento intrinseco del cuore costituito da un accorciamento e una torsione con ritorno elastico. Il sistema pericardico,
quindi, risulta essere il giusto compromesso tra la necessità di immobilizzare il cuore e quella di non ridurre troppo il movimento
di torsione.
Bonifazi Meffe
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MEDIASTINO e strutture in esso contenute
Il mediastino si definisce come la regione di spazio del torace che non comprende i polmoni, occupa circa ¼ del volume della
gabbia toracica.
I confini laterali del mediastino sono le facce mediali dei polmoni; il limite posteriore è costituito dalla colonna toracica e le prime
due, tre vertebre lombari. Il limite anteriore è costituito dall’intervallo tra i margini anteriori delle pleure polmonari, quindi dietro
lo sterno. Il limite inferiore è dato in gran parte dalla fogliola anteriore del diaframma. Il limite superiore è un piano immaginario
che va dall'incisura giugulare dello sterno a T1.
Tracciando un piano immaginario parallelo al piano terra dall'angolo sternale a T4 si può dividere il mediastino in due parti:
SUPERIORE e INFERIORE, che giunge fino al diaframma. Essendo uno spazio assai ampio il mediastino inferiore può essere
ulteriormente diviso in 3 parti:
• mediastino inferiore intermedio: zona del pericardio;
• mediastino inferiore anteriore: zona davanti al pericardio; zona assai esigua, in pratica virtuale;
• mediastino inferiore posteriore: zona dietro al pericardio.
All’interno del mediastino sono presenti numerose strutture, che sono:
1) CUORE + pericardio
2) AORTA (ascendente - arco aortico - discendente)
3) TRONCO POLMONARE
4) ARTERIE POLMONARI dx e sx
5) 2 VENE POLMONARI dx e sx
6) VASI EPIAORTICI (a. anonima – a. carotide comune sx – a. succlavia sx)
7) VENA CAVA SUPERIORE
8) VENA CAVA INFERIORE
9) VENE BRACHIO-CEFALICHE dx e sx o anonime (dalla loro confluenza si origina la cava superiore);
10) ARTERIE INTERCOSTALI POSTERIORI (10 coppie) - tratto iniziale (le prime 2 non sono mediastiniche perché non provengono
direttamente dall'aorta ma dall'arteria intercostale suprema, che è un ramo della succlavia)
11) VENE INTERCOSTALI POSTERIORI – tratto finale
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
31)
32)
33)
SISTEMA DELLA VENA AZYGOS (vena azygos, vena emiazygos, vena emiazygos accessoria)
ARTERIE BRONCHIALI
VENE BRONCHIALI
ARTERIE ESOFAGEE, sono in parte pericardiche
VENE ESOFAGEE
ARTERIE PERICARDIO FRENICHE dx e sx
DOTTO TORACICO (dotto linfatico più grande del mediastino, raccoglie la linfa del distretto sotto-diaframmatico)
TRONCHI LINFATICI BRONCO-MEDIASTINICI
LINFONODI MEDIASTINICI
TRACHEA
BRONCHI PRINCIPALI dx e sx
ESOFAGO
TIMO
NERVI FRENICI dx e sx
NERVI VAGHI dx e sx
NERVO LARINGEO INFERIORE SX o nervo ricorrente vagale sx
CATENE DEI GANGLI SIMPATICI dx e sx
PLESSO NERVOSO CARDIACO
NERVI SPLANCNICI dx e sx (3 coppie di nervi simpatici: grande, piccolo e minimo)
Arterie coronarie;
Arterie freniche superiori;
Vene tiroidee inferiori.
Nel mediastino tutte le zone che non sono occupate da organi e strutture sono “riempite” con tessuto adiposo, che funge da
riserva energetica, tiene insieme gli organi e ne limita gli spostamenti dalla propria sede senza tuttavia comprimerli.
Bonifazi Meffe
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Strutture e rapporti all'interno del mediastino
•
AORTA: l’aorta, nel primo centimetro, ha un diametro maggiore rispetto a quello della valvola e si parla di bulbo aortico,
da cui si dipartono le due coronarie dx e sx. L'aorta all'inizio si porta in alto, a dx e leggermente in avanti per circa 5-7 cm
(aorta ascendente), s'incurva sopra l'ilo del polmone sx ad arco all'indietro e leggermente a sx all'altezza della 2°
articolazione sterno-costale (arco aortico), a partire da T4, al confine tra mediastino superiore e inferiore, passando sopra e
posteriormente al peduncolo polmonare, discende lungo la colonna vertebrale (aorta discendente) prima a sx e poi portandosi
progressivamente verso il piano mediano fino a T12 (aorta toracica). Attraversato lo iato diaframmatico dell'aorta si porta a
sx del piano mediano fino a L4 (aorta addominale), dove si divide in modo dicotomico nelle due arterie iliache comuni.
Rapporti: a livello di T3-T4 l’arco aortico prende contatto con l’esofago e con la trachea e passa a sx e al davanti di questi.
Questo punto viene denominato primo incrociamento aorto-esofageo. Esiste un secondo incrociamento aorto-esofageo a
partire da T8-T9, laddove l’esofago attraversa il diaframma, passando al davanti dell’aorta discendente toracica, che corre fra
azygos ed emiazygos.
•
VASI EPIAORTICI: dal lato convesso dell’arco aortico emergono 3 grossi vasi, detti vasi epiaortici (dal greco “epi” che
vuol dire “sopra”), situati nel mediastino superiore:
◦ ARTERIA ANONIMA o tronco brachio-cefalico: è il vaso più ventrale a dx. Questa uscendo dal mediastino superiore
(dirigendosi in alto e leggermente a dx) raggiunge l’articolazione sternoclavicolare dx e si divide in due rami: uno che
sale perpendicolarmente verso l’alto, diventando arteria carotide comune dx (esclusivamente cervicale, simmetrica a
quella sx); l’altro che è invece l’arteria succlavia dx;
◦ ARTERIA CAROTIDE COMUNE SX: prima toracica e poi cervicale, si trova in mezzo alle altre due. Le carotidi
comuni dx e sx raggiungono il collo e a livello di C4 si dividono ognuna in carotide interna e carotide esterna. La
carotide esterna si occupa dell’irrorazione del collo e dello splancnocranio; quella interna irrora gran parte del sistema
nervoso centrale compreso il contenuto del cavo orbitario (occhio e annessi oculari).
◦ ARTERIA SUCCLAVIA SX: è il vaso più dorsale a sx. Questa esce dal mediastino superiore e quindi dal torace, scavalca
la prima costa, disegnando quasi un arco e si dirige dietro la clavicola (percorrendo la regione sottoclaveare delimitata
dalla prima costa, dalla clavicola e dalla scapola). L’arteria succlavia è molto importante perché: partecipa all’irrorazione
della parete toracica e del collo; partecipa all’irrorazione di una parte del cervello tramite l’arteria vertebrale; si dirige
verso la radice dell’arto superiore e diventa prima arteria ascellare e poi arteria brachiale andando a rappresentare
l’arteria principale che si occupa dell’irrorazione dell’arto superiore.
Rapporti: l'arteria anonima e l'arteria carotide comune sx risalendo formano uno spazio a “V” dietro al quale si trova la
trachea e dietro ancora l'esofago. Il nervo vago sx si accompagna alla carotide comune sx; il nervo vago dx si accompagna
prima alla carotide comune dx (nel collo) e poi all'arteria anonima (nel mediastino).
•
VENA CAVA SUPERIORE: la vena cava superiore è lunga circa 7 cm e nasce dalla confluenza delle 2 VENE
BRACHIO-CEFALICHE (dietro alla 1° articolazione condrosternale dx), ognuna delle quali deriva a sua volta dalla
confluenza fra vena succlavia e vena giugulare interna. Le due vene brachio-cefaliche sono asimmetriche fra loro, in quanto
quella dx che è più corta e verticale (quasi in asse con la cava) di quella sx, che passa al davanti dei 3 vasi epiaortici e risulta
più lunga e obliqua. Nella cava superiore confluisce il sangue refluo dall'arto superiore, dal collo, dell'emicollo, dall'emitesta
e dalla regione sovraclaveare.
Rapporti: lateralmente con il nervo frenico dx, anteriormente con il timo o i suoi residui, posteriormente con l’origine del
bronco principale dx e parte della trachea e medialmente presenta una leggera concavità verso sx, dovuta al rapporto con
l’arco dell’aorta. A livello della 3° articolazione condrosternale dx sbocca nella parete postero-superiore dell’atrio dx.
•
ARTERIE INTERCOSTALI POSTERIORI: le arterie intercostali posteriori sono 10 coppie che originano dalla
faccia anteriore dell'aorta discendente toracica; solo il loro tratto iniziale appartiene al mediastino, perché il restante è coperto
dai polmoni. Le prime 2 coppie, invece, derivano dall'arteria intercostale suprema, ramo del tronco costo-cervicale, ramo
della succlavia. Ogni arteria intercostale posteriore prima emette un ramo ricorrente che entra nel foro di coniugazione e
contribuisce ad irrorare il midollo spinale, e poi, accompagnata da una vena in alto e da un nervo intercostale in basso (fascio
vascolo-nervoso intercostale), decorre lungo il margine inferiore della faccia interna del corpo di ciascuna costa, vale a dire
nella parte alta di ogni spazio intercostale. Un secondo ramo subito dopo la nascita delle intercostali posteriori si distacca e
percorre un tragitto craniale rispetto alla costa sottostante. Questo ramo entra nella compagine dei muscoli intercostali esterni
e vi si ramifica.
[In alcuni casi è necessario infilare un ago in uno spazio intercostale, per esempio per entrare nel sacco pleurico allo scopo di aspirare
liquido infiammatorio per permettere la respirazione. Questa manovra è invasiva e quindi nel praticarla bisogna evitare di andare a ledere
il fascio vascolo-nervoso intercostale ed evitare quindi di introdurre l’ago perpendicolarmente al margine inferiore della costa. Si infila
l’ago andando perpendicolarmente al margine superiore della costa.]
Bonifazi Meffe
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Rapporti: le arterie intercostali posteriori e quelle anteriori (che non sono mediastiniche) si anastomizzano a pieno canale in
un punto lungo il profilo posteriore della costa. Le arterie intercostali anteriori si dipartono da un ramo della succlavia,
l'arteria toracica interna (o arteria mammaria interna, perché con rami perforanti irrora cute e sottocute della parete
anteriore del torace), che viaggia a ridosso della linea parasternale (no mediastinica). Insieme alle arteria intercostali anteriori
viaggiano le vene compagne, derivanti dalla vena mammaria interna. L'arteria toracica interna si continua fino all'8°-9°
cartilagine intercostale, per poi continuarsi verso il basso come arteria epigastrica superiore, che si anastomizza con l'arteria
epigastrica inferiore, ramo dell'arteria iliaca esterna → anastomosi fra iliaca esterna e succlavia.
•
VENE INTERCOSTALI POSTERIORI: le vene intercostali posteriori sono 12 per lato e confluiscono
direttamente o indirettamente nella VENA AZYGOS (“asimmetrica”).
Le ultime 8 vene intercostali posteriori dx confluiscono direttamente nella vena azygos; le prima 4 intercostali posteriori dx
convergono a formare un unico vaso (vena intercostale suprema, che dall'alto confluisce nell'azygos prima che questa si getti
nella cava superiore).
Le ultime 6 vene intercostali posteriori sx confluiscono nella VENA EMIAZYGOS (continuazione della vena lombare
ascendente sx), che a circa T7-T8 piega ad angolo retto da sx a dx, passa davanti alla colonna vertebrale e si getta nell'azygos;
le prime 6 intercostali posteriori sx convergono a formare la VENA EMIAZYGOS ACCESSORIA, che a circa T6 piega ad
angolo retto da sx a dx, passa davanti alla colonna vertebrale e si getta nell'azygos.
Nella zona lombare, dalla cava inferiore nascono 4 vene lombari per ogni lato, che vanno da dietro in avanti; le 4 dx sono
anastomizzate con la VENA LOMBARE ASCENDENTE DX (è a sua volta in comunicazione con la cava inferiore), che
diviene la radice dell'azygos. La vena azygos è quindi la continuazione verso l'alto dalla vena lombare ascendente dx, si
forma poco sotto al diaframma, entra nel mediastino passando tra i pilastri mediale dx e intermedio del diaframma (vicino ai
nervi splancnici dx), decorre a ridosso della parte dx dei corpi vertebrali, all'altezza di T4-T5 piega ad angolo retto in avanti,
scavalca ramo dx dell'arteria polmonare e peduncolo polmonare dx, e si getta nella faccia posteriore della cava superiore.
Il sistema dell’azygos è un sistema anastomotico che collega la vena cava superiore e la vena cava inferiore.
Se a valle della vena cava superiore, poco dopo lo sbocco dell'azygos, vi è un'ostruzione, il sangue proveniente dai distretti
superiori del corpo e destinato a sboccare nell'atrio dx tramite la cava superiore inverte il suo corso e sfruttando il sistema
anastomotico dell'azygos confluisce nella cava inferiore per giungere al seno venoso. Il sangue dunque, che in condizioni
fisiologiche va dall'azygos alla cava superiore, in tale situazione effettua un percorso contrario e va dalla cava superiore
all'azygos, nel quale può circolare in senso opposto grazie alla scarsa presenza di valvole a nido di rondine. Questo però è un
circolo anastomotico incompetente, che a lungo andare crea notevoli problemi a causa del minore lume dell'azygos in
confronto alla cava superiore, evento che genera un aumento di pressione idrostatica. [L'aumento pressione idrostatica del sangue
del circolo anastomotico incompetente porta a livello capillare un aumento del liquido interstiziale, che genera edema (edema mantellino
se riguarda la regione sovraclaverare), il quale produce rigonfiamento cutaneo (con digitopressione si può apprezzare la formazione
temporanea di una fossetta). Come conseguenza si ha stasi sanguigna a livello del cranio, che porta a un aumento di pressione
intracranica, stimolando i recettori delle meningi → cefalea ed esoftalmo (occhi fuori dalle orbite). Il soggetto avrà anche un disturbo
respiratorio a causa della minore quantità di sangue destinata ad ossigenarsi nel piccolo circolo, che lo porterà ad aumentare frequenza e
profondità del respiro (dispnea). Si avrà inoltre cianosi (colore violaceo) a livello delle labbra e delle unghie della mano.]
•
DOTTO TORACICO: il dotto toracico è il dotto linfatico più grande del mediastino, raccoglie tutta la linfa del corpo,
ad esclusione di quella proveniente dal braccio dx, dalla parte dx del torace, dal collo e dalla testa, che invece viene
convogliata nel dotto linfatico dx. Il dotto toracico si origina nell’addome da un rigonfiamento (cisterna del chilo, in cui
convergono i tronchi lombare dx, lombare sx e intestinale) e decorre tra vertebre lombari e aorta discendente addominale.
Sfruttando l'aorta discendente attraversa con essa lo iato diaframmatico dell'aorta e percorre il mediastino inferiore posteriore
a ridosso dei corpi vertebrali toracici, aumentando il proprio calibro man mano che sale. Arrivato a circa T4-T3 devia a sx e
rapportandosi strettamente con la faccia mediastinica dell’apice del polmone sx sbocca nella vena succlavia sx. In questo
modo la linfa (ex liquido interstiziale) che vi è contenuta va a finire nel sangue.
[Se si dovesse rompere il dotto toracico, una relativamente grande quantità di linfa si accumulerebbe nel mediastino, generando una
compressione del pericardio e quindi del cuore, delle facce del polmone con conseguenti problemi respiratori, problemi emodinamici,
problemi da compressione di vasi. Il risultato è una situazione che viene definita sindrome mediastinica.]
•
TRONCHI LINFATICI BRONCO-MEDIASTINICI: i 2 tronchi linfatici bronco-mediastici dx e sx raccolgono
la linfa che arriva ai linfonodi a livello di trachea, bronchi ed esofago. Tali tronchi sono formati da un sistema di linfonodi e
vasi linfatici che li connettono. A livello di trachea e bronchi abbiamo linfonodi paratracheali (che avvolgono la trachea), a
livello dei bronchi abbiamo linfonodi bronchiali (avvolgono la faccia esterna dei bronchi) e linfonodi della biforcazione
(sotto l'angolo della biforcazione dei bronchi); entrambi convergono in quelli paratracheali. Il tronco bronco-mediastinico dx
si getta nella vena succlavia dx, quello sx si getta nella vena succlavia sx o nel dotto toracico (che è molto più grande di essi).
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•
TRACHEA: la trachea si origina nel collo, all’altezza di C6, poi sconfina nel mediastino superiore, lo percorre al davanti
dell’esofago e, dopo un breve tragitto, all’altezza di T4, si biforca nei due BRONCHI PRINCIPALI DX e SX. Questa
biforcazione risulta asimmetrica, in quanto il bronco principale sx è più orizzontale rispetto a quello dx, che va in basso e
verso dx. La causa di questa asimmetria è la presenza del cuore che, essendo orientato con l’asse maggiore in basso, in avanti
e a sx, ha determinato un innalzamento del bronco sx, il quale è quindi più orizzontale.
Rapporti: l’arco aortico passa al davanti e a sx del bronco principale sx. I due bronchi principali si accompagnano ai rami sx
e dx dell’arteria polmonare e a due vene polmonari. Nell’insieme, questi tre condotti, uno aereo e gli altri due sanguigni,
costituiscono il PEDUNCOLO POMONARE.
•
ESOFAGO: l'esofago è un tubo, schiacciato in senso antero-posteriore, che decorre in parte dietro al cuore. Esso comincia
nella zona cervicale, come continuazione dell’ipofaringe e si svolge per la gran parte nel torace, in particolare nel mediastino
inferiore posteriore. Si tratta di uno degli organi più dorsali del torace. Esso inizialmente scende perpendicolarmente, poi si
trova ad avere un rapporto con l’aorta, che si rende responsabile di un leggero spostamento dell’esofago verso dx a circa T3T4. Successivamente continua a scendere verso il basso e intorno a T5-T6 cambia direzione, deviando in avanti e a sx,
allontanandosi dalla colonna vertebrale. Tale deviazione è dovuta al fatto che l’esofago, dopo aver attraversato il diaframma
mediante l'orifizio diaframmatico dell'esofago (tra T10-T11), si dilata in maniera asimmetrica verso sx e forma lo stomaco.
Lo stomaco durante il periodo embrionale ha subito una rotazione di 90° e di conseguenza ha generato anche una torsione
dell'esofago, la quale inizia circa all'altezza di T4.
Rapporti: nel tratto epibronchiale (sopra il bronco sx, con cui peraltro prende rapporti) anteriormente corrisponde alla parete
membranosa della trachea, il cui rapporto è reso intimo dalle fibre del muscolo tracheoesofageo, un fascio muscolare liscio
che riunisce trachea ed esofago; posteriormente prende rapporti con la colonna toracica fino a circa T4 (biforcazione
tracheale) per poi portarsi avanti e dietro al tratto ipobronchiale (sotto il bronco sx). Da questo punto in poi posteriormente
all’esofago decorrono le vene azygos ed emiazygos, il dotto toracico e l’aorta discendente; lateralmente e a dx è in rapporto
con la pleura mediastinica e lateralmente e a sx con l’aorta toracica; anteriormente con la base del cuore, in particolare con il
vestibolo dell’atrio sx (la parte più dorsale dell’atrio).
•
TIMO: il timo è un organo bilobato (lobo dx e sx). Esso è un organo del sistema immunitario, responsabile
dell’acquisizione della competenza immunologica dei linfociti T. Il timo è un organo a termine, cioè transitorio. Si trova nel
mediastino superiore e si appoggia al pericardio, quindi è davanti a tutti i grandi vasi del mediastino. Alla nascita presenta
delle dimensioni ragguardevoli e una sua parte sconfina alla base del collo e fino a circa la pubertà continua ad accrescersi.
Dall’adolescenza in poi la sua crescita si ferma; successivamente, nella fase adulta, involve rapidamente e rimane un tralcio
fibroso nel mediastino.
[La persistenza del timo in un soggetto adulto è in relazione epidemiologicamente diretta con l’insorgenza della miastenia grave, malattia
autoimmune in cui il sistema immunitario non riconosce come self gli elementi della placca neuromuscolare che viene attaccata dai
linfociti. La miastenia presenta forme cliniche molto variabili; se colpisce i muscoli degli occhi o delle guance il soggetto non è in pericolo
di vita, ma se colpisce i muscoli della respirazione il soggetto, se lasciato a sé, muore].
•
NERVI FRENICI: i 2 nervi frenici si trovano lateralmente e anteriormente rispetto ai nervi vaghi. Questi nascono nel
collo (uno per lato), dai neuromeri C3 C4 C5 del midollo spinale e attraversano il mediastino superiore e inferiore intermedio
per giungere ognuno al proprio emidiaframma ed innervarlo. L'origine craniale del nervo e il suo lungo decorso sono
giustificati dalla posizione alta che il muscolo diaframma assume precocemente durante l'embriogenesi (setto trasverso a
livello del collo) e dal suo successivo abbassamento correlato alla discesa del cuore.
Rapporti: appena entrano nel mediastino superiore i 2 nervi frenici passano dietro all’incontro tra vena giugulare interna e
vena succlavia.
◦ Il nervo frenico dx passa tra arteria succlavia dx (che gli sta dietro) e vena succlavia dx (che gli sta davanti), scende
verticalmente a dx e dietro prima della vena brachiocefalica dx e poi della cava superiore. Successivamente supera
anteriormente il peduncolo polmonare e si pone tra parte dx del pericardio e pleura della faccia mediastinica del polmone
dx.
◦ Il nervo frenico sx passa tra arteria succlavia sx (che gli sta dietro) e vena succlavia sx (che gli sta davanti), scende a sx e
dietro della vena brachiocefalica, decorre a sx dell’arco dell’aorta, posizionato leggermente più avanti rispetto al nervo
vago. In seguito supera al davanti il peduncolo polmonare e si pone tra margine ottuso del cuore e pleura della faccia
mediastinica del polmone sx, per cui passa postero-lateralmente al margine ottuso.
[Nel mediastino inferiore avendo poco spazio tra pleura e pericardio il nervo frenico, essendo molto lungo, rischia di essere compresso (da
linfonodi che si ingrossano perché sono andati incontro a degenerazione tumorale, dalle pleure infiammate etc.). Il risultato di una leggera
irritazione del nervo frenico è il singhiozzo, ma un’irritazione consistente del nervo frenico (l’impulso nervoso non attraversa il nervo)
porta a paralisi dell’emidiaframma corrispondente che essendo un muscolo non si contrae più.]
Bonifazi Meffe
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NERVI VAGHI: i due nervi vaghi rappresentano la decima coppia dei nervi cranici (12 coppie), detti anche nervi
encefalici. Ogni nervo cranico emerge da un orifizio del cranio e per tutto il suo tragitto extracranico si accompagnano a
qualche struttura. Nella parte inferiore del collo il nervo vago sx si accompagna all’arteria carotide comune sx e il nervo vago
dx si accompagna inizialmente alla carotide comune dx e nel mediastino all'arteria anonima. Una volta giunti nel mediastino i
nervi vaghi perdono la simmetria, si “avvolgono” attorno all'esofago (stabiliscono molti collegamenti e formano una rete – 2
plessi vagali, un posteriore e uno anteriore) e sfruttando lo iato diaframmatico dell'esofago entrano nell'addome. Mentre il
vago dx raggiunge facilmente l'esofago, invece il vago sx deve aggirare da sx l'arco aortico. Nella sua discesa il vago sx, nel
punto in cui abbandona l’arco dell’aorta, dà origine ad un ramo che va verso l’alto chiamato NERVO RICORRENTE
VAGALE SX o NERVO LARINGEO INFERIORE SX (ricorrente perché va in direzione opposta a quello da cui si origina).
Il nervo vago dx dà origine al NERVO RICORRENTE VAGALE DX o NERVO LARINGEO INFERIORE DX, che però
non fa parte del mediastino perché si origina dal vago dx nel punto in cui questo attraversa l’origine dell’arteria succlavia a
livello dell'articolazione sterno-claveare. Salendo i due nervi si pongono nell’angolo diedro aperto lateralmente compreso fra
trachea ed esofago. Queste fibre del vago rappresentano una componente fondamentale del parasimpatico del SNA che hanno
la funzione di innervare:
◦ l’albero respiratorio, dalla trachea in giù;
◦ gran parte del tubo digerente e degli organi annessi anche a livello del grosso intestino (parte finale);
◦
•
il cuore (effetto cronotropo negativo) per rallentare la sua frequenza.
CATENE DEI GANGLI SIMPATICI: 2 catene dei gangli simpatici passano rispettivamente a dx e a sx della
colonna toracica, nel mediastino superiore e inferiore posteriore. Sono formati da agglomerati (gangli) di neuroni motori
viscerali di tipo simpatico che si anastomizzano fra loro e con delle fibre simpatiche innervano visceri, ghiandole e vasi;
innervano anche il cuore, e insieme ad altre fibre nervose formano il plesso nervoso cardiaco.
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PLESSO NERVOSO CARDIACO: il plesso nervoso cardiaco è una rete di strutture nervose che ha il compito di
regolare la funzione cardiaca. E' formato da strutture sia simpatiche (3 gangli simpatici: cervicale superiore, cervicale medio e
cervicale inferiore) che parasimpatiche (provenienti dal nervo vago)
Mentre la componente simpatica si distribuisce sia al miocardio di lavoro che a quello specifico producendo effetto inotropo
positivo (aumento forza di contrazione), cronotropo positivo (aumento frequenza di contrazione), batmotropo positivo
(aumento eccitabilità dei cardiomiociti) e dromotropo positivo (aumento velocità di conduzione); la componente
parasimpatica invece ha terminazioni colinergiche nel miocardio specifico (soprattutto il nodo seno-atriale e nodo atrioventricolare) e nel miocardio di lavoro solo atriale, NON ventricolare, in tal modo si può indurre effetto cronotropo negativo,
batmotropo negativo e dromotropo negativo ma NON inotropo negativo (incompatibile con la vita).
Rapporti: una parte si colloca davanti all'aorta ascendente e al tronco della polmonare, un parte dietro all'aorta ascendente
(plesso cardiaco superficiale e plesso cardiaco profondo).
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NERVI SPLANCNICI dx e sx: i nervi splancnici sono 3 coppie di nervi simpatici:
◦ GRANDE: deriva dal 6°-7°-8°-9° ganglio simpatico toracico
◦ PICCOLO: deriva dal 10°-11° ganglio simpatico toracico
◦ MINIMO: deriva dal 12° ganglio toracico
Questi nervi, a dx e a sx, sono molto dorsali, decorrono abbastanza vicini alla linea di mezzo e attraversano il diaframma
passando tra i pilastri mediale e intermedio sia a dx (vicino all'azygos) che a sx . Nell'addome innervano stomaco, duodeno,
rene e surrene. Il grande e piccolo splancnico dal torace scendono in addome attraverso l’orifizio aortico. Mentre il grande
splancnico si distribuisce ai gangli del plesso celiaco e in parte al mesenterico superiore, il piccolo splancnico va al plesso
simpatico renale, attorno all’arteria renale. Gran parte delle fibre, dal plesso simpatico renale, si scaricano ai gangli del plesso
renale; una parte di esse invece, passa all'interno del plesso renale senza fermarsi; entra poi dentro la ghiandola surrenale,
forma un plesso intorno alle arterie surrenaliche e arriva, come fibre pregangliari, alla midollare, dove induce la secrezione di
adrenalina (usando acetilcolina come mediatore). Per questo motivo la midollare del surrene è assimilabile a un ganglio
simpatico, sebbene non lo sia.
•
VENE TIROIDEE INFERIORI: nel mediastino superiore è presente una coppia di vene (talora 3) che vanno a finire
alla vena brachio-cefalica dx e alla sx. Queste vene provengono dalla tiroide e sono dette vene tiroidee inferiori. Vengono
così denominate perché nella tiroide sono presenti anche delle vene tiroidee superiori.
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Punti di repere fondamentali nel torace
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Angolo sternale di Luys: si trova a livello dell’articolazione fra manubrio e corpo dello sterno e corrisponde alla seconda
cartilagine costale (fondamentale per identificare l’area cardiaca). In profondità corrisponde all’arco dell’aorta, la
biforcazione della trachea e il disco intervertebrale posto tra T4 e T5.
Articolazione sterno-claveare dx: in questo punto il tronco anonimo si biforca in arteria carotide comune dx e arteria
succlavia dx mentre la vena brachiocefalica dx si divide in vena giugulare interna dx e vena succlavia dx.
1° articolazione condrosternale dx: in questo punto le due vene brachiocefaliche convergono a formare la cava superiore.
Processo xifoideo: vi si inserisce anteriormente il diaframma e corrisponde a circa T9.
Arco dell’aorta: T3-T4.
Orifizio aortico: L1-L2 (tra il legamento arcuato mediano e i due pilastri mediali dx e sx molto dorsalmente, da cui passa
anche il dotto toracico).
Iato esofageo: T10-T11 (apertura del pilastro mediale dx del diaframma da cui passa anche il vago).
Orifizio vena cava inferiore: T8 (parte tendinea del diaframma, fogliola dx).
Nervi splancnici: dietro i pilastri intermedi del diaframma.
Vena azygos e vena emiazygos: a dx, e a sx, tra il pilastro intermedio e il pilastro laterale.
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APPARATO RESPIRATORIO
BOCCA →
FARINGE →
LARINGE –C6→
TRACHEA –T4→
BRONCHI PRINCIPALI dx e sx →
BRONCHI LOBARI →
BRONCHI ZONALI o SEGMENTALI →
BRONCHI SOTTOSEGMENTALI DI I ORDINE →
BRONCHI SOTTOSEGMENTALI DI II ORDINE →
BRONCHI LOBULARI →
BRONCHIOLI TERMINALI →
BRONCHIOLI RESPIRATORI →
CONDOTTI ALVEOLARI
POLMONI
I due polmoni, dx e sx, sono gli organi nei quali avvengono gli scambi gassosi fra aria e sangue (ematosi). Si trovano nelle logge
pleuro-polmonari ed occupano i ¾ del volume del torace.
Il polmone dx è più voluminoso del sx, con un rapporto 11:10, perché a sx una parte della cavità toracica spettante al polmone sx è
occupata dal cuore. All'interno di ogni polmone si contano circa 300 milioni di alveoli polmonari, piccolissime cavità ripiene
d'aria; proprio per questo il polmone isolato, se posto in acqua, galleggia.
Alla nascita il colore dei polmoni è roseo e con l'età vira più o meno intensamente verso il grigio, a seconda delle abitudini e
dell'ambiente in cui il soggetto vive. Ciò è dovuto ai particolati contenuti nell'aria (soprattutto particelle di carbone) che con
l'inspirazione si depositano nelle cellule specializzate del connettivo interstiziale del polmone.
I polmoni hanno consistenza spugnosa ed un alto grado di elasticità.
Morfologia esterna
Il polmone ha la forma di un cono a cui sia stato asportato il quarto mediale con un taglio verticale; presenta un apice arrotondato
e una base concava verso il basso.
Il polmone esternamente ha 3 facce (diaframmatica, costo-vertebrale e mediastinica), un apice e 3 margini (anteriore, posteriore e
inferiore).
-
FACCIA DIAFRAMMATICA o INFERIORE o base: base del polmone, a forma di semiluna, inclinata in basso e indietro,
concava medialmente;
FACCIA COSTO-VERTEBRALE o LATERALE: convessa, si estende in avanti, di lato e indietro, dal margine anteriore a
quello posteriore, che la separano dalla faccia mediastinica;
FACCIA MEDIASTINICA o MEDIALE: concava, verticale e compresa tra il margine anteriore a quello posteriore, che la
separano dalla faccia costo-vertebrale; presenta nel mezzo un'area infossata, l'ilo, dove penetrano nel polmone bronchi, nervi
e vasi; a livello dell'ilo ha luogo la riflessione della pleura viscerale in parietale;
-
APICE: cono arrotondato che comprende tutta la parte al di sopra del margine superiore della 2° costa; medialmente l'apice è
incrociato dall'arteria succlavia che vi lascia un'impronta; ha rapporti inoltre con il plesso brachiale, l'arteria intercostale
suprema e l'arteria toracica interna;
-
MARGINE ANTERIORE: margine tagliente che da sotto l'apice scende verticalmente tra la faccia mediastinica e la costovertebrale; a sx tale margine non scende perpendicolarmente al piano terra ma all'altezza di T4 presenta una concavità
(incisura cardiaca) in corrispondenza del cuore;
MARGINE POSTERIORE: margine arrotondato che da sotto l'apice scende verticalmente tra la faccia mediastinica e la
costo-vertebrale; è un passaggio graduale ed occupa la doccia paravertebrale, zona tra il corpo vertebrale e l'angolo costale;
MARGINE INFERIORE: di forma semilunare, presenta un profilo laterale convesso e un profilo mediale concavo →
descrive il perimetro della base.
-
Fosse sulla faccia mediastinica
Poiché il polmone è costituito da tessuto aereo, esso si lascia comprimere dagli elementi con cui è in rapporto. Nella faccia
mediastinica, concava e a contatto con vari organi e strutture mediastiniche, sono apprezzabili una serie di fosse, o impronte.
Bonifazi Meffe
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Nella faccia mediastinica del polmone dx si trovano: fossa cardiaca, impronta lasciata dall'atrio dx, vi passa anche il nervo frenico
dx; fossa della cava superiore, sopra a quella cardiaca, vi passa anche il nervo frenico dx; fossa della vena anonima, nella parte
apicale sopra la fossa della cava superiore; fossa della vena azygos, nella parte posteriore del margine. Vi sono anche le impronte
lasciate da trachea ed esofago ma sono molto meno accentuate rispetto alle altre.
Nella faccia mediastinica del polmone sx si trova: fossa cardiaca, impronta lasciata dal margine ottuso del cuore, vi passa anche il
nervo frenico sx; fossa dell'aorta, impronta dell'ascendente, dell'arco e di parte della discendente, vi passa anche il nervo frenico
sx; fossa dell'arteria succlavia sx, sopra a quella cardiaca. Dietro a questa, come a dx, si possono trovare le impronte lasciate
dall’esofago e dalla trachea.
Proiezione sulla gabbia toracica
L'apice di ciascun polmone oltrepassa di 1-3 cm la clavicola. Il margine anteriore di ciascun polmone inizia dietro all'articolazione
sterno-clavicolare, discende obliquamente dietro al manubrio dello sterno fino all'angolo sternale di Luys. A questo punto il
margine anteriore del dx oltrepassa la linea mediana scendendo verticalmente dietro la faccia posteriore dello sterno (tra la linea
medio-sternale e quella margino-sternale sx) fino alla 4°-5° cartilagine costale sx, poi si fa obliquo verso dx fino alla 6°-7°
cartilagine costale dx. Il margine anteriore del sx decorre lungo la linea margino-sternale sx fino alla 4°-5° cartilagine costale sx
per poi curvare a sx tra la linea para-sternale sx ed emiclaveare sx, delimitando l'incisura cardiaca; la pleura a livello dell'incisura
cardiaca non aderisce più intimamente al polmone sx ed esprime di meno la curvatura.
Il margine inferiore si proietta anteriormente a livello della 6° costa sulla linea emiclaveare, lateralmente a livello dell'8° costa
sulla linea ascellare media, posteriormente a livello della 10° costa.
[Nel caso di iniezione diretta al pericardio, per evitare di perforare la pleura, si infila l'ago nel 4°-5° spazio intercostale sx il più vicino
possibile alla linea margino-sternale.]
[Di solito durante l'auscultazione del polmone dalla schiena viene percosso lo spazio della gabbia toracica al di sotto di T10, che in caso di
respirazione tranquilla non produce il tipico suono a tamburo, perché nel seno costo-frenico non arriva il polmone. Durante l'inspirazione
profonda, il polmone si allunga verso il basso, anche sotto T10, risulta quindi udibile il suono a tamburo anche all'altezza del seno costofrenico. Se ciò non dovesse accadere potrebbe segnalare la presenza di un impedimento alla discesa del polmone come eccesso di liquido nel
sacco pleurico (pleurite) o paralisi del diaframma.]
Scissure e lobi
Nei polmoni ci sono dei piani di clivaggio (separazione), detti scissure. Le scissure dividono il polmone in lobi, distinti
anatomicamente e funzionalmente. Nel dx ci sono 2 scissure e 3 lobi, nel sx 1 scissura e 2 lobi.
• POLMONE DX: la SCISSURA PRINCIPALE o obliqua origina nella parte superiore dell'ilo, all'altezza di T3, si dirige in
alto e indietro, oltrepassa il margine posteriore, attraversa la faccia costo-vertebrale portandosi in basso e in avanti, incrocia la
linea ascellare media all'altezza della 5° costa, continua in basso, interseca il margine inferiore all'altezza della 6° cartilagine
costale e dalla base si porta alla parte inferiore dell'ilo. La SCISSURA SECONDARIA o orizzontale si stacca, sempre circa a
T3, da quella principale sulla faccia laterale, a livello della 4° costa, attraversa orizzontalmente la faccia laterale e termina
nell'ilo seguendo grossolanamente il profilo della 4° costa.
Il LOBO SUPERIORE comprende l'apice del polmone ed ha la forma di un cono senza quarto mediale e con base quasi
parallela al piano terra. Il LOBO MEDIO ha forma di un cuneo con la parte sottile indietro e in alto e la parte espansa in
avanti e in basso tra la 4° e la 7° costa. Il LOBO INFERIORE ha forma di un cuneo con la parte espansa indietro e in alto e
la parte sottile in avanti e in basso.
• POLMONE SX: è presente una sola scissura corrispondente alla scissura principale del polmone dx. Tra il piano della
scissura e la parte bassa del margine anteriore si forma una regione di spazio definita lingula.
Il LOBO SUPERIORE è poco rappresentato posteriormente e va anteriormente dalla 1° alla 6° costa (= somma dei lobi
superiore e medio dx). Il LOBO INFERIORE ha forma di un cuneo con la parte espansa indietro e in alto e la parte sottile in
avanti e in basso.
Muscoli inspiratori
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DIAFRAMMA: contraendosi le due emicupule diaframmatiche si appiattiscono verso il basso, trascinano la pleura parietale,
che a sua volta trascina la viscerale, che garantisce l'espansione del polmone in senso verticale.
MUSCOLI INTERCOSTALI ESTERNI: coprono lo spazio intercostale esterno e vanno dall'alto in basso ed anteriormente
da lato a medio, di lato da dietro in davanti e posteriormente da medio a lato → sollevano le coste e le fanno ruotare
leggermente verso l'alto, aumentando così il volume della gabbia toracica.
MUSCOLI INTERCOSTALI MINIMI: si trovano tra una cartilagine costale e l'altra nel versante interno del torace ed hanno
fibre verticali → trascinano le coste verso l'alto ed aumentano il diametro antero-posteriore (qualcuno li classifica come
muscoli espiratori perché la loro contrazione fa avvicinare le coste e quindi riduce e lo spazio intercostale).
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•
MUSCOLI ELEVATORI DELLE COSTE: 12 paia di corti muscoli che si ancorano sia a dx che a sx al peduncolo della
vertebra e con andamento obliquo dall'alto in basso e da medio a lato (a “lisca di pesce”) si inseriscono al tubercolo della
costa → sollevano posteriormente le coste.
•
MUSCOLI INSPIRATORI ACCESSORI: si contraggono solo in particolari condizioni di inspirazione:
◦ MUSCOLI STERNOCLEIDOMASTOIDEI: uno a dx e uno a sx del collo, vanno in alto, indietro e lateralmente. Si
ancorano in parte processo mastoideo dell'osso temporale (dietro al padiglione auricolare), e in parte dietro al processo
mastoideo, all'osso occipitale, per poi inserirsi in parte al terzo mediale della clavicola e in parte all'incisura giugulare
dello sterno; muscoli rotatori del capo → se si contraggono contemporaneamente tirano sterno e clavicole verso l'alto
aumentando il diametro verticale del torace;
◦ MUSCOLI SCALENI: 3 a dx e 3 a sx, si ancorano al processo trasverso delle vertebre da C2 a C7 e anteriore e medio
caudalmente si inseriscono all'esterno della 1° costa, posteriore all'esterno della 2° costa → tirano verso l'alto le prime
due coste e le fanno ruotare aumentando il diametro verticale e antero-posteriore;
◦ MUSCOLI QUADRATI DEI LOMBI: uno a dx e uno a sx, vanno al margine posteriore della cresta iliaca all'ultima
costa → accorciandosi tirano in basso l'ultima costa ed aumentano il diametro verticale del torace. Tale muscolo dà
inserzione al muscolo trasverso dell'addome, che contraendosi aumenta la pressione intraddominale, facendo pressione
sul diaframma dal basso ed impedendone l'accorciamento, in tal modo il quadrato dei lombi esercita però anche una
funzione indiretta di muscolo espiratorio;
◦ MUSCOLI DENTATI ANTERIORI: uno a dx e uno a sx, si ancorano con 10 digitazioni alle prime 10 coste e si
inseriscono sul margine vertebrale della scapola → contraendosi, elevano le coste e spostano la scapola in avanti, in fuori
e in alto;
◦ PICCOLO PETTORALE: si diparte da 2°-3°-4° costa e si inserisce al processo coracoideo della scapola → tira verso
l'alto la gabbia toracica ed aumenta il diametro verticale;
◦ GRANDE PETTORALE: si diparte dallo sterno, dalla gabbia toracica, dall'addome e dal terzo medio della clavicola e si
inserisce nella testa dell'omero → tira verso l'alto la gabbia toracica.
Muscoli espiratori
Durante la respirazione normale l'espirazione viene effettuata solamente grazie al rilascio dei muscoli inspiratori (non ha costo
energetico); i muscoli espiratori sono attivi solo durante un'espirazione forzata.
• MUSCOLI INTERCOSTALI INTERNI: coprono lo spazio intercostale interno (solo della parte anteriore del torace) e vanno
dal basso in alto e da medio a lato → tirano verso il basso le coste nella loro parte anteriore e riducono il volume interno del
torace.
• MUSCOLO TRASVERSO DELL'ADDOME – MUSCOLO OBLIQUO INTERNO – MUSCOLO OBLIQUO ESTERNO –
MUSCOLO RETTO DELL'ADDOME → appiattiscono la parete dell'addome, ne riducono il volume interno e ne aumentano
la pressione, facendo pressione dal basso sul diaframma.
• MUSCOLO TRASVERSO DEL TORACE: uno a dx e uno a sx nella faccia interna della gabbia toracica, hanno inserzione
comune dalla metà inferiore dello sterno fino al processo xifoideo e si inseriscono alla 3°-4°-5°-6° cartilagine costale → tira
verso il basso le coste e riduce il volume interno del torace.
PLEURE
Il polmone si trova nella cosiddetta loggia pleurica. Le pleure sono membrane sierose che avvolgono separatamente ciascun
polmone e formano il sacco pleurico, composto da 2 foglietti:
• foglietto VISCERALE: avvolge la superficie del polmone aderendovi intimamente, si inserisce anche fra le scissure
polmonari; all'altezza dell'ilo inverte il suo percorso e forma un secondo foglietto continuo: quello parietale;
• foglietto PARIETALE: diviso in costale, mediastinico e diaframmatico, è la continuazione del viscerale ed avvolge
nuovamente il polmone per poi fondersi nella faccia mediastinica con l'origine del viscerale.
All'interno del sacco pleurico si trova un sottile velo liquido: il liquido pleurico, che risulta fondamentale nel meccanismo di
espansione del polmone; infatti la pleura parietale, quando la cassa toracica si espande, grazie alla coesione del liquido pleurico
trascina con sé anche la pleura viscerale garantendo l'espansione del polmone.
Sotto all'ilo i due foglietti sierosi che segnano il passaggio dalla pleura viscerale a quella parietale si prolungano inferiormente dal
peduncolo polmonare al diaframma per formare i legamenti polmonari.
Tra il diaframma e la base del polmone si trova il SENO COSTO-FRENICO (o costo-diaframmatico); infatti mentre la pleura
viscerale aderisce intimamente al polmone invece quella parietale inferiormente si ancora al diaframma e davanti, dietro e di lato
alla gabbia toracica. In tal modo si crea una cavità virtuale, soprattutto inferiormente (l'espansione del polmone avviene
principalmente in senso verticale), che il polmone occupa parzialmente quando nell'inspirazione aumenta di volume.
[Se durante una pleurite aumenta lo spazio tra i due foglietti pleurici a causa della formazione di edema all'interno del sacco pleurico si ha una
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dispnea perché viene limitata l'espansione del polmone, soprattutto verso il basso.]
TRACHEA
La trachea è un cilindro appiattito posteriormente, lungo 10-12 cm e con un diametro di circa 1,8 cm. La laringe all'altezza di C6
evolve nella trachea, che all'altezza di T4 si biforca nei due bronchi principali.
La trachea è costituita da 15-20 ANELLI CARTILAGINEI, tra loro connessi da lamine fibrose chiamate legamenti anulari.
Questi sono in realtà dei semianelli incompleti posteriormente, dove continuano con la parete membranosa della trachea, a cui è
addossato l'esofago, e costituiscono un vero e proprio scheletro del condotto, mantenendone il lume costantemente pervio.
ANATOMIA MICROSCOPICA DELLA TRACHEA E DEI BRONCHI
La trachea e i due bronchi principali presentano la stessa struttura. La parete in sezione trasversale è formata da 4 strati
concentrici, le tonache, che dall'esterno sono:
- tonaca AVVENTIZIA: sottile strato più esterno formato da tessuto connettivo lasso.
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tonaca FIBRO-CARTILAGINEA: strato più spesso formato principalmente da tessuto fibroso che presenta a intervalli
regolari dei semianelli di cartilagine ialina incompleti posteriormente. Gli anelli di cartilagine ialina donano alla parete una
rigidità tale da non permetterle di collabire quando durante l'inspirazione si crea un vuoto di pressione che altrimenti
porterebbe ad un accollamento delle pareti e ad una conseguente ostruzione del canale respiratorio. Laddove la trachea
aderisce all’esofago, infatti, non è presente cartilagine ma si inseriscono ai margini dei semianelli dei fascetti di muscolatura
liscia, disposta trasversalmente (muscolatura tracheale), che contraendosi diminuiscono il lume della via respiratoria. La loro
contrazione è presieduta dal sistema parasimpatico, il loro rilasciamento (che essendo lisci non è passivo) dal simpatico.
[In condizioni di riposo e nel sonno tranquillo aumenta l'attività del parasimpatico e avviene una leggera costrizione delle vie aeree. In
condizioni di emergenza in un ambiente molto fumoso il parasimpatico genera una forte bronco-costrizione per evitare il più possibile che
particelle estranee giungano alle ramificazioni più profonde. Durante uno sforzo muscolare per far giungere una maggior quantità d'aria
ai polmoni la stimolazione simpatica dilata le vie aeree rilasciando i muscoli tracheali.]
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tonaca SOTTOMUCOSA: formata da connettivo lasso che fa da supporto alla tonaca mucosa. Nel suo spessore presenta i
corpi di ghiandole tubulo-acinose a secrezione mucosa, sierosa e siero-mucosa, il cui dotto escretore sbocca nel lume della
trachea e vi riversa tale soluzione siero-mucosa fortemente idratata che si deposita sulle pareti. Le ghiandole sono innervate
sia dal parasimpatico, che incentiva la secrezione, sia dal simpatico, che la inibisce. Questa secrezione è costitutiva
(indipendente da fattori esterni). Tale muco ha funzione di protezione perché riesce a trattenere particelle estranee che si
trovano nell'aria inspirata e che poi vengono spinte verso l'esterno attraverso il battito delle cellule ciliate della tonaca
mucosa. Parte del muco viene anche fagocitato dall'azione dei macrofagi. Una parte dell'H 2O contenuta nel muco idratato
evapora e in tal modo umidifica e riscalda l'aria.
[La tosse è un riflesso incondizionato che con un'espirazione forzata aiuta a portare il muco verso l'esterno.]
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tonaca MUCOSA: è la più interna e si suddivide in due strati concentrici: tonaca propria, fatta di fibre elastiche (connettivo
lasso) a contatto con la sottomucosa, e l’epitelio di rivestimento, a contatto con l’aria. L'epitelio di rivestimento è un epitelio
pseudostratificato formato da 4 tipi di cellule:
o cellula staminale adulta: di forma globosa. E’ una cellula quiescente che può essere attivata per andare a
differenziarsi in uno degli altri 3 tipi cellulari;
o cellula caliciforme mucipara: a forma di calice, il cui nucleo è collocato non alla base, ma verso l’apice. Questa
cellula contiene depositi di goccioline di muco costituito da proteoglicani neutri (aggregati di unità proteiche,
zuccheri). Il muco, periodicamente, viene espulso all’esterno, nel lume;
o cellula ciliata: a forma di cilindro, con il nucleo collocato nella parte centrale della cellula. A livello della sua
membrana luminale, o apicale, presenta delle ciglia vibratili. Le ciglia si muovono tramite i cosiddetti “colpi di
frusta”, in direzione del laringe;
o cellula endocrina APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation): di forma cubica, capace di produrre e al
bisogno liberare serotonina (5-idrossitriptamina, derivato del triptofano), che ha azione sulla contrazione della
muscolatura liscia tracheale.
Fisiologia della muscolatura liscia
La muscolatura liscia tracheo-bronchiale si contrae sotto l'azione del parasimpatico attraverso il nervo vago e si rilascia
attivamente sotto l'azione del simpatico. Durante l'inspirazione prevale il simpatico, che rilascia la muscolatura per facilitare
l'ingresso dell'aria, mentre durante l'espirazione prevale il parasimpatico, che induce una leggera bronco-costrizione. Ciò avviene
perché aumentare la resistenza all’espulsione dell'aria ha un duplice vantaggio: 1) la pressione rimane elevata nell'alveolo con il
risultato che esso rimane disteso e non collabisce; 2) se l'aria lascia il lume respiratorio lentamente c'è più tempo per garantire gli
scambi gassosi. È interessante notare anche che durante un'inspirazione profonda aumenta la frequenza cardiaca (effetto
cronotropo positivo) perché viene stimolata maggiormente l'azione del simpatico.
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La struttura dei bronchi segmentali è uguale a quella della trachea e dei bronchi principali, ma la cartilagine non è più riunita in
semianelli ma in PLACCHE cartilaginee sempre più piccole, presenti fino ai bronchioli lobulari inclusi. Dal bronchiolo terminale
in poi non c'è più cartilagine perché a tale livello l'aria non incontra praticamente più resistenza (il lume, e quindi il volume, di
ogni generazione bronchiale è maggiore di quella precedente e di conseguenza la resistenza diminuisce progressivamente dalla
trachea, dove l'effetto di depressione è massimo, fino agli alveoli). Parallelo alla diminuzione della cartilagine vi è un aumento di
muscolatura liscia disposta a spirale, la cui densità diviene massima nel bronchiolo respiratorio, e di fibre elastiche della tonaca
propria, la cui densità diviene massima negli alveoli. Diminuiscono invece le ghiandole sottomucose, che si fanno sempre più rade
per poi essere assenti dai bronchioli respiratori in poi (il muco in lumi così piccoli ostruirebbe il passaggio dell'aria). Con la fine
dei bronchioli respiratori si perdono le 3 tonache più esterne e nei sacchi alveolari rimane solo quella mucosa, in cui però
diminuiscono le cellule caliciformi mucipare e quelle ciliate. A livello alveolare tra capillare e membrana basale vi è tessuto
elastico.
BRONCHI
Da ciascuno dei due bronchi principali, già prima dell'ilo e poi nel polmone, si staccano ad angolo acuto rami collaterali; il bronco
non perde però la propria individualità, ma diminuisce soltanto di calibro. Questa modalità di ramificazione è detta monopodica e
si ripete fino ai bronchioli terminali, dove diviene invece dicotomica, ogni ramo cioè si sdoppia in rami di calibro uguale che
formano tra loro un angolo ottuso.
•
BRONCHI PRINCIPALI DX e SX: si biforcano dalla trachea all'altezza di T4, si trovano nel mediastino inferiore
posteriore, dietro ai vasi epiaortici. Il bronco principale dx si trova dietro alla cava superiore e viene sorpassato a cavaliere
dall'azygos che si getta nella cava superiore. Il bronco principale sx viene sorpassato a cavaliere dall'arco dell'aorta.
I due bronchi principali non sono simmetrici né per dimensioni né per posizione: quello dx è più largo, corto e verticale di
quello sx, più stretto, lungo e orizzontale.
I bronchi principali insieme all'arteria polmonare, all'arteria bronchiale, alle due vene polmonari, alle due vene bronchiali, ai
rami nervosi e ai vasi linfatici (formano un complesso chiamato peduncolo polmonare) entrano nel polmone attraverso l'ilo.
Funzionalmente parlando i bronchi principali sono terminali (cioè una loro occlusione impedisce la ventilazione di una
specifica zona polmonare, in questo caso dell'intero polmone).
•
BRONCHI LOBARI: il bronco principale dx dopo essere entrato nell'ilo si divide in 3 BRONCHI LOBARI (superiore,
medio e inferiore, uno per lobo). Il bronco principale sx si divide invece in 2 BRONCHI LOBARI (superiore e inferiore,
uno per lobo). La funzione dei bronchi lobari è di ventilare il rispettivo lobo.
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•
BRONCHI ZONALI o segmentali:
A dx
◦ il bronco lobare superiore si divide in 3 bronchi zonali superiori (POSTERIORE, APICALE e ANTERIORE) ;
◦ il medio in 2 bronchi zonali medi (LATERALE e MEDIALE);
◦ l'inferiore in 5 bronchi zonali inferiori (APICALE, ANTERIORE, POSTERIORE, LATERALE e MEDIALE).
Il polmone dx risulta diviso in 10 zone, o segmenti, ciascuna di aspetto piriforme con l'apice verso l'ilo e la base verso
l'esterno. Le varie zone sono unite fra loro da connettivo interstiziale.
[La divisione in zone ha grande importanza in quanto in condizioni patologiche consente l'asportazione di parti del polmone meno estese
del lobo.]
A sx
◦ il bronco lobare superiore si divide in 5 bronchi zonali superiori (POSTERIORE, APICALE e ANTERIORE,
LINGULARE SUPERIORE e LINGULARE INFERIORE) ;
◦ l'inferiore in 5 bronchi zonali inferiori (APICALE, ANTERIORE, POSTERIORE, LATERALE e MEDIALE).
Il polmone sx risulta diviso in 10 zone, ciascuna di aspetto piriforme con l'apice verso l'ilo e la base verso l'esterno.
•
BRONCHI SOTTOSEGMENTALI DI I ORDINE (bronchi interlobulari)
•
BRONCHI SOTTOSEGMENTALI DI II ORDINE (bronchi interlobulari)
•
BRONCHI LOBULARI: i bronchi sottosegmentali di II ordine si ramificano in maniera monopodica nei
bronchi/bronchioli lobulari, ciascuno dei quali fa capo a un LOBULO, l'insieme dei lobuli forma il parenchima polmonare. I
lobuli sono a ridosso l'uno dell'altro (due lobuli contigui condividono la stessa parete, fatta di connettivo) ed hanno aspetto
piriforme, con l'apice verso l'ilo e la base verso l'esterno (ogni “tessera di mosaico” che si nota osservando dall'esterno un
polmone corrisponde alla base di un lobulo).
Si parla di bronco per condotti aerei con calibro fino a 1 mm; con calibro inferiore si parla di bronchioli.
•
BRONCHIOLI TERMINALI: ogni bronchiolo lobulare all'interno del lobulo si ramifica monopodicamente in
bronchioli terminali (sono l'ultima diramazione con la sola funzione di trasportare aria), ciascuno dei quali fa capo a un
ACINO.
•
BRONCHIOLI RESPIRATORI: ogni bronchiolo terminale all'interno dell'acino si ramifica dicotomicamente in 2
bronchioli respiratori o alveolari, che presentano durante il proprio percorso delle estroflessioni emisferiche, gli ALVEOLI
(sacchi d'aria), dove avviene lo scambio di O2 e CO2 fra aria e sangue.. I bronchioli respiratori quindi oltre a condurre aria
sono anche sede dell'ematosi.
•
CONDOTTI ALVEOLARI: ogni bronchiolo respiratorio si ramifica in condotti alveolari (da 2 a 10), la cui parete è
completamente formata da una successione di alveoli. I condotti alveolari si diramano ulteriormente in condotti dilatati e a
fondo cieco, i sacchi alveolari, anch'essi con la parete estroflessa in alveoli.
Alveoli polmonari
Gli alveoli, strutture emisferiche, risultano ingabbiati da una fitta rete capillare (proveniente dalle arterie polmonari che seguono le
ramificazioni dell’albero bronchiale) e per questo motivo sono la sede dell’ematosi. Affinché avvengano gli scambi gassosi la
parete dell’alveolo deve essere sottilissima; questa è costituita da un epitelio di rivestimento monostratificato e da un sottostante
strato connettivale ricco in capillari. Negli alveoli c'è sempre aria. L’epitelio alveolare è costituito da 2 tipi cellulari:
-
pneumociti di I tipo: cellule appiattite il cui citoplasma si solleva, nella porzione in cui accoglie il nucleo, verso la cavità
dell'alveolo;
-
pneumociti di II tipo: cellule tondeggianti sporgenti nel lume dell'alveolo; più numerose dei primi ma molto più piccole.
Queste hanno delle evaginazioni della membrana plasmatica molto simili a microvilli. Nel citoplasma presentano delle
formazioni concentriche che ricordano la mielina degli assoni chiamate corpi lamellari. Questi si staccano dalla membrana
plasmatica e si disfano stratificandosi nella parete alveolare formando un film liquido anfipatico chiamato surfactant, una
miscela di proteolipidi con funzione tensioattiva (riduce la tensione superficiale, cioè la forza di adesione di un corpo ad un
altro) che mantiene dilatati gli alveoli. Nei polmoni ha il compito fondamentale di ridurre la forza dell’aria in entrata (durante
l’inspirazione), che tenderebbe a dilatare eccessivamente i primi alveoli del sacco alveolare. Così facendo gli alveoli risultano
dotati di un’elevata resistenza e permettono che l’aria diffonda in modo eguale e ubiquitario in tutto il sacco alveolare con il
risultato che gli scambi gassosi avvengono nella maniera più efficiente possibile. Durante l’espirazione il surfactant si oppone
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alla tensione superficiale che agisce in maniera opposta così da evitare il collasso degli alveoli.
L'epitelio alveolare poggia su una tonaca propria (connettivo elastico) fatta di fibre elastiche, che durante l'inspirazione si
allungano e si caricano, mentre durante l'espirazione con un ritorno elastico diminuiscono il volume alveolare e generano un
aumento di pressione intra-alveolare, che diventa maggiore di quella atmosferica e consente all'aria di seguire il gradiente
pressorio ed uscire. [Nell'enfisema polmonare vi è una mancanza di fibre elastiche a livello degli alveoli, che rimangono dilatati e quindi il
soggetto tende ad aumentare l'inspirazione nel vano tentativo di far entrare più aria quando in realtà il problema riguarda un'insufficiente
espirazione.]
La parete alveolare si distende perché risente delle forze di trazione derivanti dalla parete toracica e non perché arriva aria.
Nel parenchima polmonare esistono altri 2 tipi cellulari:

Macrofagi alveolari: voluminosi elementi rotondeggianti con caratteristiche migranti che si spostano dai setti interalveolari al
lume degli alveoli ripulendo la parete alveolare da residui carboniosi, elementi non-self, cellule morte e surfactant, inducendo
gli pneumociti di II tipo a produrlo di nuovo.

Cellule di Clara: numerosissime dai bronchioli lobulari in poi (in realtà esistono pure nella trachea anche se in densità
bassissima) sono cellule globose con una membrana apicale che si evagina in maniera arrotondata (in sezione ricordano la
cresta di un gallo). Sono molto simili alle cellule alveolari di II tipo, secernendo come queste un fluido acquoso contenente
surfactant e delle proteine chiamate opsonine, che si legano ai residui glucidici della parete cellulare di numerosi batteri
determinando un importante segnale per i macrofagi residenti nel parenchima polmonare.
Vie del drenaggio linfatico
Oltre ai TRONCHI LINFATICI BRONCO-MEDIASTINICI (linfonodi paratracheali, bronchiali e della biforcazione) ci sono
numerosi LINFONODI ILARI a livello dell'ilo polmonare. Essendo in gran numero se si ingrossano posso comprimere nervi
(vaghi e frenici) e vene (cava superiore e brachio-cefaliche).
Vasi e nervi dell'apparato respiratorio
All'interno dei polmoni esistono due circoli sanguigni che formano anastomosi durante il loro percorso. Una via (sistema dei vasi
polmonari) nasce dal tronco polmonare e si ramifica nelle arterie polmonari. Queste seguono le ramificazioni bronchiali in
posizione dorsolaterale rispetto a queste per dare arteriole terminali che decorrono lungo i bronchioli e i condotti alveolari per
risolversi in una rete capillare accollata alla parete alveolare contenuta nel connettivo inter-alveolare. Dalla rete capillare nascono
venule che si riuniscono in rami venosi di maggior calibro che seguono i bronchi decorrendo sul lato opposto rispetto alle arterie,
formando le vene polmonari. L'altra via (sistema dei vasi bronchiali) nasce dall'aorta toracica che forma le arterie bronchiali (1 a
dx e 2 a sx) che si fermano ai bronchioli respiratori e si risolvono in capillari da cui si dipartono venule bronchiali. Queste o si
riuniscono con le vene bronchiali finendo nel sistema azygos oppure si immettono nelle vene polmonari (di fatto, una piccola
quota, in pratica emodinamicamente ininfluente, di sangue non ossigenato raggiunge l'atrio sx). I linfatici finiscono nei linfonodi
ilari, che finiscono nei linfonodi bronchiali (alcuni dei quali si trovano nell'angolo della biforcazione della trachea e sono chiamati
sottotracheali o carenali). Da qui la linfa passa a due catene di linfonodi paratracheali e tramite una serie di condotti si versa nel
dotto linfatico destro e nel dotto toracico. I nervi derivano dal plesso polmonare anteriore e posteriore e sono formati dal nervo
vago (parasimpatico) e dal simpatico toracolombare (primi 4-5 gangli toracici). I rami del vago contengono fibre
broncocostrittrici; quelli del simpatico hanno fibre broncodilatatrici.
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APPARATO DIGERENTE
Prima avviene la DIGESTIONE e poi l'ASSORBIMENTO, che sono due processi differenti e necessariamente consequenziali (non
vi è assorbimento senza prima digestione).
Cavità addominale
L'addome è la cavità che si trova sotto al torace e va dal diaframma al piano immaginario dello stretto superiore della pelvi, che lo
mette il libero collegamento con la piccola pelvi.
La componente scheletrica dell'addome è assai esigua ed è data dalle 5 vertebre lombari e dalla parte ossea della grande pelvi (ali
dell'ileo). Vasta è invece la componente di tessuto molle (cute, sottocute, muscoli e peritoneo), che garantisce l'estensione della
cavità addominale, fondamentale soprattutto nelle donne durante il parto.
Anche alcune parti inferiori della gabbia toracica delimitano l'addome, essendo il diaframma cupoliforme. Vari organi addominali,
infatti, proiettano sulla parete toracica. Il limite superiore della cavità addominale risulta quindi costituito dal processo xifoideo e
dalla 6° costa in giù anteriormente, dalla 9° costa in giù lateralmente e dalla 10° costa in giù (circa T8-T9) posteriormente.
Nell'addome si trovano organi del sistema digerente, urinario ed immunitario (milza).
Regioni della parete addominale anteriore
Alcune linee immaginarie dividono la parete addominale anteriore in 9 quadranti. Le linee orizzontali sono:
•
linea basi-sternale: passa per la linea d'unione del corpo sternale con il processo xifoideo → segna il limite anteriore tra
torace e addome;
•
linea biscostale o sottocostale: unisce i punti più declivi dell'arcata condrocostale;
•
linea bisiliaca: unisce le spine iliache anteriori superiori.
Le linee verticali sono:
•
linee emiclaveari: una a dx e una a sx, si dipartono dal punto medio della clavicola e discendono fino al tubercolo pubico
(protuberanza nella branca superiore del pube, a dx e a sx della sinfisi pubica);
•
linee del fianco: partono dalla linea ascellare media e si continuano in basso fino alla spina iliaca anteriore superiore.
Le linee oblique sono:
•
linee inguinali: vanno dalla spina iliaca anteriore superiore al tubercolo pubico → corrispondono alla piega inguinale e in
profondità al legamento inguinale → segnano il confine fra coscia e tronco.
I 9 quadranti che delimitano tali linee sono:
•
•
IPOCONDRIO DX e SX: primi due quadranti superiori e laterali dietro le ultime cartilagini costali;
•
•
FIANCO DX e SX: due quadranti laterali intermedi;
•
•
INGUINO-ADDOMINALE DX e SX: quadranti inferiori e laterali di forma triangolare;
EPIGASTRIO: “sopra lo stomaco” → regione intermedia impari fra i due ipocondri delimitata in alto dalla linea basisternale
e in basso da quella biscostale;
MESOGASTRIO: quadrante intermedio fra le due regioni del fianco con un centro approssimativamente corrispondente alla
cicatrice ombelicale;
IPOGASTRIO: regione intermedia a quelle inguino-addominali situata sopra la sinfisi pubica.
Topografia generale degli organi della cavità addomino-pelvica
Il colon trasverso è avvolto, come tutti i visceri addominali, dal peritoneo (sacco sieroso composto da un foglietto parietale e uno
viscerale). Il legamento peritoneale che collega il peritoneo viscerale, che avvolge il colon trasverso, a quello parietale, che lo
ancora alla cavità addomino-pelvica non privandolo comunque di mobilità passiva, è detto MESOCOLON TRASVERSO e divide
idealmente la cavità addominale in due regioni:
•
regione SOPRA-MESOCOLICA: terzo superiore dell'addome → corrisponde più o meno ai due ipocondri e all'epigastrio;
ospita essenzialmente fegato, stomaco, milza e gran parte del pancreas;
•
regione SOTTO-MESOCOLICA: due terzi inferiori dell'addome → ospita essenzialmente l'intestino, che si divide in:
◦
INTESTINO TENUE o PICCOLO INTESTINO: subito dopo lo stomaco, è lungo circa 7 m ed ha un diametro di circa
3-4 cm;
INTESTINUO CRASSO o GROSSO INTESTINO: continuazione del tenue, è lungo circa 1,8 m ed ha un diametro di
circa 7-8 cm. L'intestino crasso si divide in cieco, colon ascendente, trasverso, discendente, colon ileo-pelvico e retto.
Affinché l'intestino, di enorme lunghezza, possa essere sito all'interno della cavità addomino-pelvica esso si avvolge in una
◦
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serie ci circonvoluzioni, che formano delle anse nel piccolo intestino.
Morfologia e funzioni generali dell'intestino
Il PICCOLO INTESTINO si dispone in una serie di anse, formando un'immaginaria tela di un quadro la cui cornice è costituita
dal grosso intestino. Il piccolo intestino si divide in:
• duodeno: 20-25cm, parte fissa, collegata tramite il piloro allo stomaco;
• digiuno: 2,5 m, parte mobile o mesenteriale;
• ileo: 4-5 m, parte mobile o mesenteriale.
Digiuno e ileo sono connessi grazie al mesentere (il più grande legamento peritoneale) alla parete posteriore dell'addome. Proprio
tale legamento, pur donando un'abbondante mobilità passiva, impone alle anse intestinali una disposizione spaziale non casuale: le
anse del digiuno cominciano a sx, sotto la flessura splenica (punto di curvatura in cui il colon da trasverso diventa discendente), si
dirigono verso dx e a livello della flessura epatica (punto di curvatura in cui il colon da ascendente diventa trasverso) divengono
anse dell'ileo; l'ileo da dx si porta trasversalmente in basso e a sx fino alla regione inguino-addominale sx, sopra il sigma, curva
infine verso dx e giunge alla fossa iliaca dx, dove evolve in intestino crasso.
Il GROSSO INTESTINO inizia nella fossa iliaca dx col cieco (chiamato così perché finisce a fondo cieco), che può continuarsi
fino al fianco dx dove diviene colon ascendente, che salendo verso l'alto raggiunge la faccia inferiore del fegato all'ipocondrio dx
e piega a sx ad angolo retto, per mezzo della flessura colica dx o epatica, diventando colon trasverso; questo, raggiunto il polo
inferiore della milza all'ipocondrio sx, piega verso il basso, per mezzo della flessura colica sx o splenica o lienale, evolvendo in
colon discendente. A livello della fossa iliaca sx diventa colon ileo-pelvico o colon sigmoideo o sigma e passa dalla cavità
addominale a quella pelvica, curvando prima verso il centro e verso il basso, poi all'indietro (se il sigma è relativamente lungo una
volta entrato nella piccola pelvi forma una curva con convessità anteriore, giunge verso dx e poi si porta indietro, descrivendo
vagamente una “S”). All'altezza di S3 prosegue nel retto, che si apre all'esterno, nel perineo posteriore, tramite l'orifizio anale.
Regione sopra-mesocolica
La regione sopra-mesocolica, delimitata cranialmente dal profilo del diaframma e caudalmente dal mesocolon trasverso,
corrisponde ai due ipocondri e all'epigastrio. La regione sopra-mesocolica è fondamentalmente occupata da 3 organi imbricati
(parzialmente sovrapposti), che da dx a sx sono: fegato, stomaco e milza. Il fegato, l’organo più grande del corpo (pesa circa 1,6
kg), occupa gran parte dell’ipocondrio dx, sconfina nell’epigastrio e arriva all’ipocondrio sx. Lo stomaco si trova tra epigastrio e
ipocondrio sx e copre la milza, situata nell’ipocondrio sx.
Sono sopra-mesocolici:
• fegato + colecisti
• stomaco
• milza
• corpo, coda e metà superiore della testa del pancreas
• bulbo duodenale e primo terzo del duodeno discendente
• surreni
• 1/3 superiore del rene sx
• 2/3 superiori del rene dx
• parte dell'aorta
• parte della cava inferiore
STOMACO
Lo stomaco è un tratto dilatato del tubo digerente interposto tra l'esofago e l'intestino, occupante l'ipocondrio sx e una parte
dell'epigastrio. In esso sosta il bolo alimentare per essere sottoposto all'azione digestiva del succo gastrico.
Lo stomaco è un organo cavo che comunica con l'esofago tramite il CARDIAS e con l'intestino tramite il PILORO, uno sfintere
segnato sulla superficie esterna dal solco pilorico. Esso passa gran parte del suo tempo contratto, perché è costituito da uno
sfintere che si contrae e blocca il passaggio; periodicamente si rilascia (se lo stomaco è vuoto o più frequentemente se è pieno) per
fare passare il contenuto gastrico che attraversa lo stomaco e giunge nel duodeno grazie a delle contrazioni peristaltiche. Il cardias
non è soltanto una regione di passaggio perché, funzionalmente parlando, si comporta come uno sfintere; infatti la muscolatura
liscia circolare interna della parte finale dell’esofago passa la maggior parte del tempo contratta.
Lo stomaco, formato da muscolatura liscia, è un organo altamente contrattile; la contrazione ha il duplice scopo di: 1) mescolare
bolo e HCl; 2) rilasciare periodicamente il piloro per riversare il chimo nel duodeno
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Morfologia esterna
Lo stomaco, pur avendo forma variabile, è una sacca allungata con un'estremità espansa posta in alto e a sx e un'estremità conica
posta in basso e a dx.
Lo stomaco è quindi un tubo asimmetrico appiattito in senso antero-posteriore in cui si riconoscono 2 facce: FACCIA
ANTERIORE e FACCIA POSTERIORE e 2 margini: PICCOLA CURVATURA, concava, a dx, e GRANDE CURVATURA,
convessa, a sx.
Lo stomaco funzionalmente e anatomicamente è diviso 4 parti:
•
•
PARTE CARDIALE: ristretto territorio al di sotto dello sbocco esofageo;
FONDO: parte più alta dello stomaco, a forma di cupola, si adatta alla concavità del diaframma; si considera come limite
convenzionale tra il fondo e il corpo dello stomaco una linea immaginaria passante per l'estremo inferiore del cardias e
parallela al piano terra;
[All’esame radiologico il fondo corrisponde alla bolla gastrica, cosiddetta perché non viene raggiunta dal contrasto radiologico in quanto
è piena d’aria, radiotrasparente.]
•
CORPO: parte più grande immediatamente dopo il fondo; si considera come limite convenzionale tra il corpo e la parte
pilorica dello stomaco una linea immaginaria che dalla piccola curvatura si prolunga in basso e a dx fino alla grande
curvatura;
•
PARTE PILORICA: forma con il corpo un angolo di circa 90° che determina sulla piccola curvatura un'incisura, la piega
angolare. La parte pilorica è suddivisa a sua volta in due porzioni:
◦ antro pilorico: parte iniziale ad imbuto;
◦ canale pilorico: parte finale più sottile che si continua nel piloro.
La grande curvatura presenta due punti di flesso: il primo più craniale tra fondo e corpo dello stomaco è detto grande tuberosità;
il secondo più caudale tra corpo e antro pilorico detto piccola tuberosità.
Nella parte bassa della regione epigastrica, direttamente a contatto con la parete addominale, è presente una regione chiamata
TRIANGOLO DI LABBÈ, che corrisponde al terzo inferiore del corpo e all'antro pilorico. E' delimitato a sx dall’arcata
condrocostale, in alto e a dx dal margine inferiore del fegato, in basso dalla grande curvatura (piccola tuberosità) dello stomaco, al
passaggio tra corpo e antro pilorico.
[Il triangolo di Labbè è di grande interesse perché è possibile raggiungere la cavità dello stomaco quando si renda necessario, per introdurre
direttamente il cibo, attraverso sonde, bypassando cavità orale, faringe ed esofago].
Rapporti
Lo stomaco si trova nell'epigastrio e nell'ipocondrio sx. Rivestito quasi totalmente dal peritoneo, prende rapporti con vari organi.
In alto il fondo dello stomaco è in contatto direttamente con il diaframma e indirettamente con la faccia diaframmatica del cuore e
con la base del polmone sx.
In basso la piccola tuberosità e la parte pilorica poggiano sul colon trasverso.
Anteriormente gran parte dello stomaco (canale pilorico, corpo dello stomaco prospiciente la piccola curvatura, regione cardiale e
parte del fondo dello stomaco) è coperta dal fegato, che nasconde anche esofago addominale e bulbo duodenale.
Posteriormente lo stomaco prende contatto con la faccia gastrica della milza, con parte del corpo e della coda del pancreas, con la
ghiandola surrenale sx e con il terzo medio del rene sx (il terzo superiore è separato dallo stomaco a causa dell'interposizione tra
di essi del pancreas), con la flessura duodeno-digiunale (dietro la parte pilorica). La parte pilorica incrocia l’aorta addominale
senza comunque contrarre rapporti con essa perché in mezzo vi passa il corpo del pancreas.
Laddove lo stomaco non è coperto da fegato è coperto dal diaframma, la restante parte è coperta da parete molle dell’addome.
Onde peristaltiche e comportamento della muscolatura gastrica
Lo stomaco ha il fondamentale compito, oltre di iniziare la digestione delle proteine, di impastare e mescolare il bolo con il succo
gastrico. Una volta che il fenomeno è completato il bolo si trasforma in chimo.
L'abbondante muscolatura liscia che forma la parete dello stomaco è capace di contrarsi seguendo un ordine spazio-temporale ben
preciso (prima si contrae il fondo, poi il corpo ed infine la parte pilorica), generando quindi un’onda peristaltica.
La spinta di quest’ultima porta il contenuto dello stomaco a sbattere contro il piloro che è contratto, quindi a farlo ritornare verso
l'alto, dove subisce un’ulteriore spinta e ritorna giù; fin quando il piloro rimane contratto esegue un certo numero di giri con il
risultato che il bolo che viene mescolato scende seguendo la grande curvatura e risale seguendo la piccola curvatura.
Durante il lasso di tempo in cui si apre il piloro (una decina di secondi) una parte del contenuto raggiunge il duodeno e questo
processo si ripete fin quando il contenuto passa completamente. Lo stomaco quindi si svuota poco alla volta e impiega da una
decina di minuti a un’ora per completare il processo. La stessa presenza fisica del bolo stimola in via riflessa la contrazione della
muscolatura liscia; quando però che il contenuto è passato completamente nel piccolo intestino la peristalsi nello stomaco termina.
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DUODENO
Il duodeno è la prima parte dell'intestino tenue. E' lungo circa 25 cm e inizia all'altezza di L1, a dx della linea mediana, e termina a
sx di L2, continuando con l'intestino tenue mesenteriale.
Il duodeno comunica con lo stomaco tramite il PILORO e si continua nel digiuno tramite la FLESSURA DUODENODIGIUNALE.
Il duodeno è applicato alla parete posteriore dell'addome dal peritoneo. Riceve lo sbocco dei condotti escretori del fegato e del
pancreas.
Morfologia esterna
Il duodeno ha la forma di un anello incompleto (a forma di “C”), aperto in alto e a sx, che con la sua concavità abbraccia la testa
del pancreas. Grazie a tale forma l'inizio e la fine, piloro e flessura duodeno-digiunale, sono assai vicini.
Il piloro è diviso 4 parti:
•
BULBO duodenale: parte iniziale più corta e larga, con un diametro fino a 4 cm; è diretta in alto, indietro e a dx e poi piega
bruscamente in basso, formando la flessura superiore del duodeno, per continuare con la parte discendente; il bulbo si spinge
indietro per due motivazioni: 1) morfologia degli organi con cui viene a contatto (fegato) che lo sospingono in quella
direzione, 2) si colloca a livello della lordosi lombare che lo costringe, per questione di spazio, ad andare indietro;
•
DUODENO DISCENDENTE: è lungo circa 10 cm ed è concavo a sx, più dorsale rispetto al bulbo; procede in basso, a dx
della colonna vertebrale;
•
DUODENO TRASVERSO: va da dx verso sx, passando davanti alla cava inferiore e all'aorta discendente addominale
all'altezza di L3 e L4; piega quindi in alto e a sx per continuare con la parte ascendente;
•
DUODENO ASCENDENTE: va in avanti, in alto e a sx, salendo obliquamente a sx della colonna vertebrale e dell'aorta fin
sotto la radice del mesocolon trasverso; giunto all'altezza di L2 piega bruscamente in avanti e in basso (flessura duodenodigiunale) e continua con l'intestino tenue mesenteriale.
Bulbo duodenale e duodeno trasverso sono disposti più ventralmente rispetto a duodeno discendente e duodeno ascendente.
Il duodeno non ha sempre una forma ben definita, in alcune minoranze di individui è più allungato, con forma a “U” o a “V”.
Rapporti
Il duodeno si trova sia in regione sopra-mesocolica (bulbo e prima parte del discendente) che in regione sotto-mesocolica (seconda
parte del discendente, trasverso e ascendente). Le varie parti del duodeno sono in contatto con diversi organi e strutture.
•
BULBO DUODENALE: è in rapporto anteriormente e superiormente con il lobo quadrato del fegato e con il collo della
cistifellea; inferiormente con la testa del pancreas; posteriormente con il peduncolo epatico (arteria epatica propria + vena
porta + via biliare extraepatica + vasi linfatici).
•
DUODENO DISCENDENTE: è in rapporto anteriormente, dall'alto verso il basso, con il confine tra lobo quadrato e lobo dx
del fegato, con il corpo della cistifellea, con il mesocolon e con il colon trasverso e con le anse dell'intestino tenue
mesenteriale; posteriormente con il margine mediale del rene dx, con il bacinetto renale e con la cava inferiore; medialmente
con la testa del pancreas, scavata a doccia per accogliere il duodeno stesso, e con il coledoco.
•
DUODENO TRASVERSO: è in rapporto superiormente con la testa del pancreas; inferiormente con le anse del piccolo
intestino; posteriormente con la cava inferiore a dx e con l'aorta addominale a sx; anteriormente con arteria mesenterica
superiore e vena mesenterica superiore. Il duodeno trasverso passa attraverso l'angolo aorto-mesenterico (formato
posteriormente dall'aorta addominale e anteriormente dall'arteria mesenterica, ramo dell'aorta). In tale angolo da dx a sx passa
il duodeno, da sx a dx la vena renale sx.
[Se l'angolo aorto-mesenterico è particolarmente stretto, a distanza di un certo numero di settimane dalla nascita il duodeno (che si
accresce) risulta strozzato. Dunque si verifica un ostacolo al passaggio del chimo e per quanto la muscolatura liscia, in via riflessa,
aumenti la forza di contrazione, non riesce a vincere la resistenza ed il contenuto del duodeno, non riuscendo a passare, ritorna nello
stomaco. Il risultato è un aumento della peristalsi a monte del duodeno che provoca vomito (di solito 10 minuti dopo la poppata). Altre
cause del vomito dopo il pasto potrebbero però essere dovute a una gastrite, ad una stenosi del piloro o alla presenza di un pancreas
anulare (rara anomalia congenita costituita da tessuto pancreatico normale che circonda parzialmente o totalmente il duodeno
discendente). L'angolo aorto-mesenterico risulta importante non solo per i neonati, ma anche per gli anziani che soffrono di aterosclerosi,
che porta all'irrigidimento del sistema e quindi a sclerosi dell'arteria mesenterica].
•
Duodeno ascendente: è in rapporto anteriormente, dall'alto verso il basso, con il mesocolon trasverso e con le anse intestinali;
posteriormente con i vasi renali e con l'uretere sx, medialmente con il pancreas e con l'aorta addominale. Dietro alla flessura
duodeno-digiunale sono presenti strutture dell'ilo del rene sx (vasi renali, l'inizio dell'uretere e bacinetto renale, che precede
l'inizio dell'uretere).
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FEGATO
Il fegato è l'organo pieno più grande e pesante del corpo umano, pesa circa 1,6 kg e si estende per quasi tutta la regione sopramesocolica: occupa l'ipocondrio dx, l'epigastrio e parte dell'ipocondrio sx.
Il fegato ha consistenza pastosa e colorito rossobrunastro, dato dalla scarsa presenza di stroma connettivale e dalla grande
presenza di vasi (in ogni istante stazionano nel fegato 500-600 ml di sangue, 12-15% di quello circolante).
Il fegato è una ghiandola anficrina, capace cioè di svolgere funzioni sia esocrine (è la più grande ghiandola esocrina extraparietale
annessa al canale alimentare) sia endocrine.
La funzione esocrina del fegato consiste nella secrezione della BILE, di fondamentale importanza nella digestione dei grassi. La
bile serve a digerire ed assorbire i grassi ed è un importante prodotto di rifiuto, che convoglia molti elementi tossici (eme, gruppo
prostetico dell’emoglobina; farmaci; prodotti di rifiuto liposolubili come gli ormoni steroidei; ormoni della corteccia surrenale)
per eliminarli tramite le feci. Ha inoltre funzione lubrificante nella parete interna del canale digerente.
Le cellule epiteliali tipiche del fegato sono gli EPATOCITI, deputati a molteplici funzioni.
Il fegato si trova tra il circolo portale e quello della cava inferiore, ricevendo sangue venoso refluo dallo stomaco, dall'intestino
tenue, dalla maggior parte del crasso e dalla milza. Riceve quindi i metaboliti assorbiti a livello intestinale e i prodotti del
metabolismo splenico, giocando un ruolo primario nella omeostasi metabolica dell'intero organismo:
•
regola la concentrazione di glucosio nel sangue (glicemia), eliminando il glucosio in eccesso e trasformandolo in glicogeno
(glicogenosintesi), oppure demolendo il glicogeno a glucosio quando la glicemia è bassa (glicogenolisi);
•
•
produce l’urea, sostanza di scarto del metabolismo dei composti azotati;
•
•
•
produce le lipoproteine presenti nel sangue, intervenendo in tal modo nel metabolismo dei lipidi;
•
permette la demolizione delle sostanze nocive (detossificazione), come l’alcol e molti farmaci;
sotto stimolo della somatotropina produce le somatomedine, fattori di crescita che accelerano il ciclo cellulare della maggior
parte dei tessuti, oltre a incrementare il consumo di proteine e di carboidrati.
•
partecipa alla demolizione di frammenti di globuli rossi invecchiati, elabora la bilirubina, recupera il ferro ed elimina la parte
non utilizzata sotto forma di pigmenti biliari;
interviene nel metabolismo degli amminoacidi, trasformando gli amminoacidi in eccesso in carboidrati e acidi grassi;
sintetizza diverse proteine plasmatiche; è il produttore di fibrinogeno, precursore della fibrina, attiva nella coagulazione del
sangue, ed è l'unico produttore di albumina, che essendo fortemente igroscopica (attira acqua) è essenziale per la regolazione
e il mantenimento della pressione oncotica, ovvero la pressione osmotica necessaria per la corretta distribuzione dei liquidi
corporei nel compartimento vascolare e nei tessuti;
Morfologia esterna
Il fegato ha forma di un semi-ovoide, con l'asse maggiore disposto trasversalmente da dx a sx (le dimensioni del fegato
diminuiscono gradualmente da dx verso sx). Il diametro trasverso misura 26-28 cm, quello antero-posteriore 16-17 cm, il diametro
verticale massimo è di circa 8 cm a livello del lobo dx.
La superficie esterna del fegato, rivestita da una capsula connettivale (capsula di Glisson) e in gran parte dal peritoneo, è liscia e
presenta 2 facce (diaframmatica e viscerale) e 2 margini (anteriore e posteriore):
-
FACCIA DIAFRAMMATICA: convessa in tutte le direzioni e cupoliforme, in quanto si incastra nella concavità del
diaframma, che separa il fegato a dx dalla cavità pleurica dx e a sx dal pericardio, dalla faccia diaframmatica del cuore e dal
suo apice; guarda in parte in avanti, in parte verso dx e in parte in alto. Anteriormente è delimitata dal margine anteriore,
posteriormente dalla riflessione del peritoneo che forma il foglietto superiore del legamento coronario; [In condizioni normali il
fegato non è palpabile, a meno che questo non sia ingrossato e in tal caso si hanno condizioni patologiche (ad esempio nei processi
infettivi)]
-
FACCIA VISCERALE: faccia inferiore e posteriore, complessivamente concava e detta viscerale perché prende rapporto con
diversi visceri. È fatta di tante piccole concavità (in realtà impronte dovute al rapporto con diversi organi).
-
MARGINE ANTERIORE: guarda in basso e in avanti, sottile e tagliente (somiglia al margine acuto del cuore o al margine
anteriore del polmone);
MARGINE POSTERIORE: molto arrotondato soprattutto nella parte dx (per questo a volte considerato come una faccia).
Presenta le due linee di riflessione peritoneale che costituiscono i due foglietti del legamento coronario, abbastanza distanziati
tra di loro, cosicché risulta in buona parte privo del rivestimento peritoneale ( area nuda del fegato - di forma quadrangolare e
corrispondente grossolanamente al margine posteriore), a diretto contatto con il diaframma.
-
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Mentre la colecisti è adesa alla fossa cistica da un sottile strato di connettivo lasso (è possibile staccarla senza problemi), la cava
inferiore non è semplicemente affondata nel fegato, ma è intimamente connessa con questo. Se idealmente si spostasse il
parenchima epatico a dx e a sx di questo tratto, si vedrebbe che la cava inferiore riceve 2 vene, talora 3, le vene sovraepatiche dx e
sx, relativamente corte, che portano sangue venoso refluo in uscita dal fegato. Questa connessione intimissima tra fegato e vena
cava inferiore è il risultato di un evento embriogenetico ed è funzionale al fatto che il sangue finisce in un tratto corto di cava
inferiore per raggiungere subito l’atrio dx.
Legamenti e lobi
Sia la faccia diaframmatica che quella viscerale del fegato sono suddivisibili in lobi, sulla base di alcuni legamenti presenti.
Nella faccia diaframmatica è presente il SOLCO SAGITTALE SUPERIORE, che va dal margine anteriore a quello posteriore, da
sx verso dx, e divide la faccia stessa in LOBO DX e LOBO SX. A livello del solco sagittale i foglietti peritoneali che rivestono i
due lobi si uniscono a formare il legamento falciforme, che si dirige verso la parete interna anteriore dell'addome.
Nella faccia viscerale sono presenti tre solchi: SOLCO SAGITTALE DX, SOLCO SAGITTALE SX e SOLCO TRASVERSO
(unisce il dx al sx, formano un “H”), che dividono la faccia stessa in 4 lobi: LOBO DX, a dx del solco sagittale dx, LOBO SX, a
sx del solco sagittale sx, LOBO QUADRATO, tra i due solchi sagittali e davanti al solco trasverso, e LOBO CAUDATO, tra i due
solchi sagittali e dietro al solco trasverso.
Il solco sagittale dx è diviso in due parti: la parte anteriore, o fossa cistica, è ampia e accoglie la cistifellea, la parte posteriore, o
fossa della vena cava, accoglie la cava inferiore e si estende fino al margine posteriore.
Il solco sagittale sx è diviso in due parti: la parte anteriore contiene il legamento rotondo del fegato (residuo fetale della vena
ombelicale, parte dalla cicatrice ombelicale e giunge all'ilo del fegato), la parte posteriore il legamento venoso (residuo fetale del
dotto venoso di Aranzio).
Il solco trasverso corrisponde all'ilo del fegato, la regione che accoglie e da dove si diparte il peduncolo epatico, i cui elementi
provocano l’impronta e quindi lo stesso solco (barretta della H.)
Rapporti del fegato
• Lobo dx: presenta tre impronte dall’alto in basso e dal davanti all’indietro. La prima impronta dal basso è data dalla flessura
colica dx (o flessura epatica) ed è chiamata impronta colica; la seconda è data dal terzo superiore del rene dx (impronta
renale); la terza, piccola, craniale e dorsale, è determinata dalla presenza del surrene dx (impronta surrenalica);
•
•
Lobo quadrato: è a contatto con il bulbo e una parte del duodeno discendente;
•
Lobo sx: vi è un’impronta ben accentuata lasciata dallo stomaco (parte superiore del canale pilorico, corpo dello stomaco,
parte del fondo e regione cardiale, compreso l’esofago addominale, tutte prospicienti la piccola curvatura). Il margine
posteriore in questo lobo è sottile e presenta una sorta di incisura dovuta al rapporto con l’esofago addominale.
Lobo caudato: è l’unica parte che non ha rapporti con visceri (è convesso) ma è in rapporto con il diaframma che è parete,
non viscere;
Segmenti epatici
Il fegato è suddivisibile in 8 zone o segmenti epatici, che partono convenzionalmente dal lobo caudato e vanno in senso orario.
Ogni zona o segmento quindi immette una quantità di bile in una serie di condotti fino a diventare radici dei dotti epatici dx e sx.
Questo è importante perché in determinate patologie epatiche è possibile asportare un singolo segmento epatico.
Peduncolo epatico
ARTERIA EPATICA PROPRIA + VENA PORTA + VIA BILIARE EXTRAEPATICA + VASI LINFATICI
È costituita dagli elementi, già menzionati, che complessivamente costituiscono il solco trasverso della faccia viscerale. Di
particolare importanza è la via biliare extraepatica, che trasporta il secreto esocrino del fegato, la bile, al duodeno.
VIA BILIARE EXTRAEPATICA
Il peduncolo epatico è formato dall'arteria epatica propria, dalla vena porta, dalla via biliare extraepatica e da vasi linfatici.
La via biliare extraepatica è formata da un DOTTO EPATICO DX e un DOTTO EPATICO SX, che a livello dell'ilo del fegato
convergono in un DOTTO EPATICO COMUNE. Questo a sua volta riceve il DOTTO CISTICO proveniente dalla cistifellea (o
colecisti) e diviene COLEDOCO, che passa dietro al bulbo duodenale e sbocca a metà della faccia postero-mediale del duodeno
discendente.
Alcuni individui presentano anche un dotto epatico accessorio, che proviene da dx e può sboccare o nel punto di confluenza dei
due dotti epatici dx e sx, o nel dotto epatico comune, o nel dotto cistico, o nel coledoco.
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Colecisti o cistifellea
La colecisti, o cistifellea, è un organo piriforme diviso in FONDO, CORPO e COLLO, a cui fa seguito il dotto cistico.
E' un serbatoio di accumulo, contenimento e concentrazione della bile prima che questa venga immessa nel duodeno.
Essa si trova nella fossa cistica, nella faccia viscerale del fegato, e il suo fondo spunta anche nel margine anteriore e inferiore del
fegato (questo è chiamato punto cistico e corrisponde a quel punto della parete addominale anteriore dove la parete stessa copre il
fondo della colecisti - si trova tracciando una linea dal processo xifoideo alla cicatrice ombelicale e da questa si fa partire una linea parallela al piano terra e
perpendicolare alla prima: la bisettrice dell’angolo che si è formato, nel punto in cui incontra l’arcata condrocostale dx a livello della 9° cartilagine costale
corrisponde al punto cistico).
La capacità della colecisti è di circa 30-50 ml, mentre il fegato produce bile continuamente (circa 1 ml/min e 1,4-1,6 L al giorno).
Nel punto in cui la bile, prodotta del fegato, sbocca tramite il coledoco nel duodeno discendente si forma una evaginazione, la
PAPILLA DUODENALE MAGGIORE (o di Vater). L'entrata di questa è regolata dallo SFINTERE DI ODDI, formato da
muscolatura liscia con fibre circolari, che passa la maggior parte del tempo contratto (chiuso); dunque la bile, prodotta
ininterrottamente dal fegato, se lo sfintere è chiuso si accumula nel coledoco, torna indietro e va a finire nella colecisti, la cui
mucosa assorbe H2O e crea bile concentrata (la bile appena uscita dal fegato appare di colore giallo oro, molto fluida; la bile della
colecisti ha invece un colore verde scuro ed è molto densa).
Quando si ingeriscono grassi il piccolo intestino secerne un ormone, la colecistochinina-pancreozimina, che ha la funzione sia di
rilasciare la muscolatura dello sfintere di Oddi, che si apre e consente alla bile di riversarsi nel duodeno, sia di far contrarre la
colecisti, “spremendola” e favorendo la fuoriuscita della bile. Tale ormone stimola anche la secrezione del succo pancreatico, e
inoltre la motilità gastrica e intestinale.
La colecisti non è un organo vitale perché la sua funzione, se questa viene asportata, è svolta dal coledoco, che si dilata e la
sostituisce.
[In caso di digiuno prolungato, la capacità della colecisti di concentrare la bile continuamente prodotta dal fegato e non riversata nel duodeno
è elevatissima. Ad un certo punto si ha comunque l'eccessiva saturazione dei sali biliari che precipitano a formare delle pietruzze chiamati
calcoli (impropriamente del fegato, sono della colecisti!) che possono irritare la mucosa della colecisti e pertanto provocare colecistite. Tale
condizione patologica è grave perché, essendo la colecisti costituita da muscolatura liscia, questa, anche sotto stimolo dell’infiammazione, per
liberarsi si contrae, dando luogo alla colica biliare (violenta e perdurante contrazione). I calcoli formatisi possono essere della misura tale da
andare ad incastrarsi nell’orifizio di sbocco del coledoco spinto dalla forza della muscolatura. Ciò provoca un aumento ulteriore della forza
muscolare generando un aumento di pressione a monte della via biliare, fino nelle radici della via biliare intraepatica e ai produttori stessi di
bile, gli epatociti. Fisiologicamente la bile non si mischia con il sangue ma quando la pressione aumenta, succede che gli epatociti si separino e
la bile si riversi nel sangue, formando l’ittero (colestatico, da stasi della bile)].
A livello della papilla duodenale maggiore non sbocca soltanto il coledoco, ma anche il DOTTO PANCREATICO PRINCIPALE
o di Wirsung. Lo sfintere di Oddi quindi non regola soltanto il traffico di bile nel duodeno, ma anche il traffico di secreto
pancreatico (il pancreas al contrario del fegato non secerne succo pancreatico continuamente ma soltanto al bisogno). Il pancreas
ha un secondo dotto escretore, più piccolo, il DOTTO PANCREATICO ACCESSORIO o di Santorini, che raccoglie il succo
pancreatico proveniente solamente dalla metà superiore della testa (a differenza di quello principale di Wirsung che drena il succo
da metà inferiore della testa, corpo e coda) ed ha uno sbocco tutto suo, sempre nel duodeno, qualche cm più in alto della papilla
duodenale maggiore, nella PAPILLA DUODENALE MINORE, non regolata da sfintere.
PANCREAS
Il pancreas è una ghiandola ben vascolarizzata di colore rosastro, di consistenza molle, molto parenchimatosa con poco
connettivo.
Il pancreas, come il fegato, è una ghiandola anficrina, con attività sia esocrina (acini pancreatici) sia endocrina (isole di
Langerhans). E' annesso al duodeno discendente tramite il DOTTO PANCREATICO PRINCIPALE o di Wirsung, che sbocca a
livello della papilla duodenale maggiore, e il DOTTO PANCREATICO ACCESSORIO o di Santorini, che sbocca nella papilla
duodenale minore. Le secrezioni esocrine del pancreas sono fondamentali per il completamento dei processi intestinali: il succo
pancreatico è ricco di enzimi proteolitici, glicolitici e lipolitici e presenta un alto grado di alcalinità (produce HCO 3-) che
contribuisce a neutralizzare il basso pH del chimo gastrico.
Morfologia esterna
Il pancreas è un organo retroperitoneale che in alto si spinge fino a T12 e in basso fino a L3. Il suo asse maggiore è obliquo e
diretto in alto e a sx. Il pancreas è intersecato anteriormente dal mesocolon trasverso, che lo divide in una parte sopra-mesocolica
(coda, corpo e parte superiore della testa) e una sotto-mesocolica (parte inferiore della testa).
Macroscopicamente il pancreas può essere diviso in 3 parti:
• TESTA: accolta nella concavità del duodeno. Nella regione di passaggio fra testa e corpo il pancreas si restringe formando
l'istmo del pancreas;
• CORPO: parte più grande del pancreas, compresa tra l'istmo e la coda e concava posteriormente;
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•
CODA: estremità sx della ghiandola, di forma e dimensioni variabili.
[A causa di anomalie embriogenetiche possiamo avere un pancreas anulare, che circonda il duodeno discendente, o un pancreas uncinato, che
circonda vena e arteria mesenteriche superiori passando attraverso l'angolo aorto-mesenterico].
Rapporti
La testa è accolta nella C duodenale, la porzione sopramesocolica è incrociata dall’arteria gastro-duodenale, la porzione
sottomesocolica è in rapporto con le anse intestinali e presenta, inferiormente e medialmente, un prolungamento rivolto a sx, il
processo uncinato che si pone in rapporto, anteriormente, con i vasi mesenterici superiori. La faccia posteriore della testa è in
rapporto con il coledoco, con la vena cava inferiore, con il corpo della 2° e 3° vertebra lombare, con il pilastro dx del diaframma,
con il peduncolo renale dx, con l’origine dell’arteria genitale dx e con l’origine della vena porta.
La faccia anteriore del corpo è in rapporto (con l’interposizione della borsa omentale) con la faccia posteriore dello stomaco. La
faccia posteriore è in rapporto con l’aorta addominale, con i vasi mesenterici superiori, con la parte terminale della vena
mesenterica inferiore, che confluisce nella vena splenica, e con gli stessi vasi splenici. Ha anche rapporto con parte del surrene sx,
il terzo superiore del rene sx e la vena renale sx.
L’apice della coda è in rapporto con l’ilo della milza; posteriormente, la coda si trova in rapporto con il terzo superiore del rene sx
e con i vasi splenici sx.
MILZA
La milza è il principale organo emocateretico o eritrocateretico, cioè con funzione di distruggere i globuli rossi invecchiati (che in
media vivono 4 mesi) senza comunque generare una risposta immunitaria. Si trova in regione sopra-mesocolica ed occupa una
parte dell’ipocondrio sx, quanto più possibile vicino al fegato (la milza ha il compito di distruggere i globuli rossi ma senza
completare il processo di eliminazione. Tale facoltà è riservata infatti, al fegato, che elimina il prodotto di rifiuto altamente tossico
degli eritrociti, l’eme. Il sangue in uscita dalla milza pertanto deve arrivare prima possibile al fegato senza mischiarsi col circolo
generale e questo avviene tramite la vena in uscita dalla milza, la vena splenica o lienale, che si getta nella vena porta).
La milza ha consistenza pastosa e colorito rossobrunastro, dato dalla grande presenza di vasi. Ha consistenza più dura del fegato,
data dalla maggiore presenza di connettivo.
Morfologia esterna
Si tratta di un organo relativamente piccolo con la forma di un ovoide appiattito e con un asse maggiore di 10-12 cm, parallelo alla
10° costa. È complessivamente concavo posteriormente nella sua parte centrale perché spinto dalla lordosi lombare, dall’aorta e
dalla vena cava inferiore.
La superficie esterna della milza presenta 3 facce (diaframmatica, viscerale renale e viscerale gastrica):
-
FACCIA DIAFRAMMATICA: convessa in tutte le direzioni e cupoliforme, in quanto si incastra nella concavità del
diaframma. Proiettata sulla gabbia toracica (non sulla parete addominale!), corrisponde alla 9°-10°-11° costa. [La milza durante
un'inspirazione profonda viene spinta verso il basso fino alla 12° costa, ma mai al di sotto; quindi in condizioni normali fisiologiche non è
palpabile, in caso contrario si parla di splenomegalia];
-
faccia viscerale:
o FACCIA RENALE: concava e posteriore, prende rapporto con il rene sx;
o FACCIA GASTRICA: concava e anteriore, prende rapporto con la grande curvatura dello stomaco. A livello della
faccia gastrica vi è l’ilo della milza, in cui entra l'arteria splenica ed escono vasi splenici e vasi linfatici.
Regione sotto-mesocolica
CIECO
L'intestino crasso comincia con il cieco, posto nella fossa iliaca dx, all'altezza della linea bisiliaca (a volte può trovarsi però
innalzato). Il cieco ha forma irregolarmente emisferica, con il fondo cieco rivolto verso il basso.
L'ileo sbocca nel cieco ad angolo retto; il passaggio tra ileo e cieco è regolato dalla VALVOLA ILEO-CIECALE, formata da un
lembo superiore e da uno inferiore, che consente il passaggio da ileo a cieco ma non viceversa. Questo avviene perché lo stesso
contenuto del grosso intestino, durante le contrazioni peristaltiche che generano pressione interna, spinge i lembi della valvola e li
chiude.
Immediatamente sotto alla valvola ileociecale, il grosso intestino presenta un’appendice chiamata APPENDICE VERMIFORME
o appendice ileo-ciecale. È lunga dai 7 ai 10 cm ed è un viscere cavo a fondo cieco che si diparte dalla parete postero-mediale del
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cieco. La sua funzione non è chiara e la sua posizione è variabile a seconda della sua lunghezza: se questa è molto lunga in genere
si spinge verso la linea di mezzo o si dispone dietro al colon ascendente verso l’alto. In rarissimi casi l'appendice si trova nella
fossa iliaca sx, perché durante l'embriogenesi il grosso intestino, che si allunga a partire dal retto, non si è spostato effettuando il
normale percorso del colon ma è rimasto a sx.
[Può succedere che l’appendice si infiammi, dando origine alle appendiciti e questo succede se vi si accumula materiale fecale con batteri
patogeni che infiammano la mucosa dell’appendice con complicazioni che possono interessare anche il peritoneo].
Morfologia del grosso intestino
Il grosso intestino, fatta eccezione per il retto, presenta delle strozzature lungo il suo percorso che prendono il nome di solchi, la
cui morfologia microscopica è completamente diversa, almeno per quanto riguarda la tonaca muscolare, rispetto alla parete che si
trova tra un solco e l’altro. Le parti, viste dall’esterno, che si trovano tra un solco e l’altro prendono il nome di gibbosità
(dall'interno prende il nome di haustrum) perché ricordano delle gobbe. I solchi sono visibili esternamente e internamente
corrispondono a delle pieghe circolari. Le contrazioni peristaltiche che spingono il chilo incontrano la resistenza delle pieghe,
strutturate in modo da formare dei dossi che aumentano il tempo di percorrenza del chimo affinché le cellule della mucosa
assorbano quanta più H2O e ioni.
[In alcuni soggetti la stipsi è tale che le feci diventano dure come pietre fino a formare i fecalomi o corpi fecali. Se la parete si assottiglia
eccessivamente si possono creare dei rigonfiamenti (diverticoli), in cui se avviene infiammazione si genera diverticolite, trattabile tagliando il
tratto di intestino crasso infetto].
Inoltre nella superficie esterna del crasso sono presenti tre lamine nastriformi a decorso longitudinale date da fasci di muscolatura
liscia e denominate tenie dell'intestino crasso.
PERITONEO
Il peritoneo è una membrana sierosa che riveste le pareti della cavità addominale e, parzialmente, quelle della cavità pelvica,
portandosi ad avvolgere, più o meno completamente e senza una soluzione di continuità, la superficie degli organi che in tali
cavità sono contenuti.
Si presenta liscio, trasparente e sottile, formato da due foglietti: PERITONEO PARIETALE, che si dispone sulle pareti della
cavità addomino-plevica (o accolla qualche organo alla parete), e PERITONEO VISCERALE, che avvolge gli organi contenuti in
tale cavità. I due foglietti sono tra loro in continuità tramite formazioni legamentose, i MESI. Tra le due lamine si trova
abbondante connettivo fibroso e una modesta quantità di liquido sieroso.
Alcuni organi si trovano completamente all'interno della cavità, del tutto rivestiti dal peritoneo e dotati di una certa mobilità in
quanto risultano connessi alla parete tramite mesi. Altri organi si collocano invece tra la parete stessa e il foglietto parietale, che
non li avvolge completamente ma passa direttamente su una loro superficie, senza formare mesi o legamenti; la loro mobilità in
questo caso è più ridotta. Si individua così una cavità peritoneale, compresa entro il rivestimento dato dal foglietto parietale; uno
spazio retroperitoneale (un organo è retroperitoneale se meno del 50% della propria superficie è avvolta da peritoneo), tra il
foglietto parietale posteriore e la parete della cavità addomino-pelvica; uno spazio sottoperitoneale, individuabile al di sotto del
foglietto inferiore, tra questo e il pavimento pelvico.
Nessun organo è completamente avvolto da peritoneo.
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Embriogenesi
Il peritoneo è di origine mesodermica. Durante lo stadio trilaminare dell'embrione infatti l'endoderma (il più interno) forma un
tubo chiuso che poi darà origine all'epitelio dell'intestino primitivo. Esternamente ad esso si sviluppa il mesoderma: il mesoderma
intermedio, disposto dietro all'intestino primitivo, sarà la futura colonna vertebrale; il mesoderma laterale si biforca invece (da
così – a così <) in due foglietti, uno ventrale, che avvolge intimamente il canale digerente, ed uno dorsale, che prende rapporti con
la parete addomino-pelvica. I due foglietti rimangono comunque collegati con una soluzione di continuità, creando il celoma
intraembrionale, che poi diventerà il peritoneo, e la cavità celomatica intraembrionale, che non sarà altro che la cavità peritoneale.
Il mesoderma dà origine a tutti i connettivi, all’apparato muscolo-scheletrico e alla muscolatura liscia che avvolge i visceri cavi.
Tramite il mesoderma dorsale si originano tutte le strutture sottocutanee che formano la parete (derma, muscoli, fasce muscolari,
qualche osso), tra cui lo strato più interno, il futuro peritoneo parietale, in continuità con quello viscerale, derivante dal
mesoderma ventrale.
Questi due foglietti continui non sono accollati l'uno all'altro, ma presentano quindi uno spazio, più o meno esteso, fra essi
compreso; nei punti in cui i due foglietti peritoneali entrano in contatto e si uniscono, ancorando i visceri che avvolgono alla
parete, si parla di legamento peritoneale. Il legamento peritoneale che è presente per tutta la lunghezza del tratto digerente ed
ancora i visceri alla parete posteriore dell'addome è chiamato MESOGASTRIO DORSALE (mezzo di fissità, di collegamento del
tubo digerente, genericamente “gastrico”, alla parete dorsale). Il mesogastrio dorsale non è in realtà né peritoneo parietale né
viscerale, rappresenta semplicemente il punto in cui questi si continuano.
L'intestino primitivo poi si allunga e si accresce, dando vita a struttura ad esso connesse (es. fegato e pancreas) e modificando
pertanto anche la struttura del peritoneo che lo avvolge. Dal duodeno gemma il diverticolo epatocistico, che si biforca in abbozzo
del fegato e abbozzo della via biliare extraepatica.
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Viene così a formarsi il fegato, inizialmente posto al davanti dell'intestino primitivo, e collegato ad esso tramite un secondo
legamento peritoneale, il MESOGASTRIO VENTRALE posteriore (a differenza di quello dorsale lo troviamo solo in regione
sopra-mesocolica). Il fegato a sua volta è connesso poi alla parete anteriore dell'addome e al diaframma tramite un ulteriore
legamento peritoneale, il MESOGASTRIO VENTRALE anteriore, costituito in buona parte dalla vena ombelicale, che risulta in
esso inglobata.
Fra l'aorta addominale e l'intestino primitivo, nella zona del mesogastrio dorsale, si forma poi l'abbozzo della milza. Il fegato si
accresce asimmetricamente a dx, la milza a sx; in tal modo lo stomaco, la cui parte anteriore, connessa al fegato, viene spinta a dx,
e la cui parte posteriore, connessa alla milza, viene spinta a sx, ruota di 90°, con la piccola curvatura a dx e la grande curvatura a
sx.
Disposizione del peritoneo
La parte anteriore del mesogastrio ventrale, che si trova lungo la linea mediana e collega la cicatrice ombelicale al fegato tramite
la vena ombelicale, corrisponde al LEGAMENTO FALCIFORME DEL FEGATO, di forma triangolare e con la concavità rivolta
indietro; dopo la nascita, la vena ombelicale si oblitera trasformandosi nel legamento rotondo, che forma il margine libero del
legamento falciforme. Il legamento falciforme, che superiormente si adatta alla concavità del diaframma e inferiormente è libero
(contiene il legamento rotondo), giunge al solco sagittale superiore del fegato (dall'incisura del legamento rotondo fino alla cava
inferiore). A questo punto le due lamine peritoneali che formano il legamento falciforme divergono, avvolgendo l'una il lobo dx e
l'altra il lobo sx. Nel margine posteriore del fegato i due foglietti non riescono a ricongiungersi in quanto l'organo è direttamente
accollato al diaframma (una parte del fegato, come il diaframma, deriva dal setto trasverso); così si ripiegano e vanno ad
avvolgere il diaframma, divenendo parietali e formando il LEGAMENTO CORONARIO DEL FEGATO, costituito da un
legamento triangolare dx e un legamento triangolare sx. La sierosa che avvolge il lobo epatico dx si porta poi in basso, avvolge
la faccia viscerale, passa sopra alla cistifellea (facendola aderire alla fossa cistica del fegato), raggiunge la cava inferiore e il
margine ottuso per portarsi nuovamente al diaframma, formando la lamina inferiore del legamento triangolare dx e divenendo
infine peritoneo parietale. La sierosa che avvolge il lobo epatico sx si porta poi in basso, avvolge la faccia viscerale, il margine
ottuso e si porta nuovamente al diaframma, formando la lamina inferiore del legamento triangolare sx e divenendo infine
peritoneo parietale. Il peritoneo che avvolge invece la porzione mediana inferiore del fegato va a rivestire la superficie viscerale
del lobo quadrato, fino a raggiungere il solco trasverso. Qui, in corrispondenza dell'ilo e del peduncolo epatico, abbandona la
superficie del viscere e si dirige verso la piccola curvatura gastrica, verso il bulbo duodenale e verso il duodeno discendente,
formando il PICCOLO OMENTO, o piccolo epiploon, che non è altro che la parte posteriore del mesogastrio ventrale.
Il piccolo omento, che si porta verso sx e verso il basso, è diviso in due porzioni: il legamento epato-duodenale (pars tensa), che
collega il fegato al bulbo duodenale e alla prima parte del duodeno discendente e contiene gli elementi del peduncolo epatico, e il
legamento epato-gastrico (pars lassa), che collega il fegato alla piccola curvatura dello stomaco.
La lamina anteriore del legamento epato-duodenale giunta al duodeno discendente si riflette su stessa per formare la lamina
posteriore, percorre a ritroso il percorso e giunge al lobo caudato del fegato, si riflette in corrispondenza del legamento coronario,
va a rivestire la faccia anteriore della vena cava e forma il legamento epato-cavale (la cava inferiore, laddove non si trova più a
contatto col fegato, si pone dietro al peritoneo che si ribalta → è quindi retroperitoneale o extraperitoneale).
Giunti allo stomaco i due foglietti peritoneali si dividono di nuovo e vanno ad avvolgere la faccia posteriore e la faccia anteriore;
a sx una volta raggiunto il tratto verticale della grande curvatura incontrano i vasi gastrici brevi provenienti dall'arteria lienale
(connettono la milza allo stomaco) e si dispongono su questi per raggiungere l'ilo della milza, formando il LEGAMENTO
GASTRO-LIENALE (o gastro-splenico), che contiene l'arteria gastro-epiploica sx, ramo dell'arteria splenica.
Da qui il foglietto che avvolgeva la faccia posteriore dello stomaco non può giungere alla milza perché incontra un secondo
ostacolo, l'arteria lienale, e quindi si riflette verso dx per ricoprire dal davanti i vasi del peduncolo splenico, coda e corpo del
pancreas, aorta e vena cava inferiore, tornando ad essere parietale. Nel tratto che va dall'ilo della milza alla coda del pancreas
forma il LEGAMENTO PANCREATICO-LIENALE.
Il foglietto che avvolgeva invece la faccia anteriore dello stomaco, una volta formata la parte anteriore del legamento gastrolienale, avvolge prima la faccia gastrica, poi quella diaframmatica e infine renale della milza (il peritoneo che avvolge la milza
deriva quindi interamente dal foglietto che avvolge la faccia anteriore dello stomaco ); dalla faccia renale incontra poi l'arteria
splenica, forma la parte posteriore del legamento pancreatico-lienale e poi si riflette verso sx tornando ad essere parietale.
Nella parte inferiore dello stomaco, all'altezza del triangolo di Labbè, i due foglietti peritoneali si riavvicinano e scendono sopra le
anse dell'intestino tenue, al davanti del colon trasverso, fin quasi alla sinfisi pubica; da qui si riflettono e tornano in alto, fino al
colon trasverso, dove si separano per avvolgerlo e infine si uniscono di nuovo per legare la faccia posteriore del colon trasverso
alla parete posteriore dell'addome attraverso il MESOCOLON TRASVERSO (leggermente obliquo da sx a dx, dall'alto in basso).
Si è così formato una sorta di grembiule che si deposita sulle anse intestinali, costituito da una pagina anteriore e una posteriore,
che prende il nome di GRANDE OMENTO, o grande epiploon, o grembiule omentale. Tra la pagina anteriore e posteriore del
grande omento si situa una fessura, il recesso inferiore della borsa omentale, che rappresenta inizialmente una espansione
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inferiore della borsa omentale. Dopo i due anni di età il recesso inferiore della borsa omentale viene chiuso da tessuto connettivo e
dunque il pavimento della borsa omentale sarà costituito dal mesocolon trasverso. A sx il grande omento prosegue in alto con il
legamento gastro-lienale, a dx fino all'inizio del duodeno. Colon ascendente e discendente non sono coperti dal grande omento.
Nel grande omento si trovano anche appendici epiploiche, ricchi depositi di grasso.
Nella parte superiore dello stomaco i due foglietti piegano e diventano parietali, andando ad avvolgere il diaframma e lasciando
scoperta la parte posteriore del fondo dello stomaco (area nuda dello stomaco); si forma così il legamento gastro-frenico.
Il peritoneo che avvolge il colon trasverso lateralmente va ad ancorarsi al diaframma tramite i legamenti freno-colici dx e sx, a dx
in corrispondenza della flessura epatica e a sx in corrispondenza della flessura splenica.
Borsa omentale
La borsa omentale, o retrocavità degli epiploon, è una cavità peritoneale che si trova al di sotto del fegato, posteriormente al
piccolo omento e allo stomaco e anteriormente al pancreas. Questa anteriormente è rappresentata dal foglietto viscerale che riveste
la faccia posteriore dello stomaco e posteriormente dal foglietto parietale che riveste da sx a dx coda e corpo del pancreas, aorta e
vena cava inferiore; superiormente è delimitata dall'esofago e dal peritoneo viscerale che ricopre la faccia viscerale del fegato e
inferiormente dal mesocolon trasverso; a dx si spinge fino al peritoneo presente tra pancreas e duodeno e a sx fino all'estremità sx
della radice del mesocolon trasverso.
La borsa omentale comunica con la grande cavità peritoneale mediante un solo foro di 2-3 cm, l'ANELLO DI WINSLOW,
delimitato anteriormente dal legamento epato-duodenale, superiormente dal lobo caudato del fegato, posteriormente dalla vena
cava e inferiormente dal peritoneo del bulbo duodenale che da viscerale diventa parietale.
Mesentere
Con la rotazione di 90° verso dx dello stomaco ruota anche il duodeno e il peritoneo che lo avvolge si accolla posteriormente al
peritoneo parietale, formando del connettivo (istologicamente diverso dal tessuto peritoneale), e quindi in tal modo il duodeno
diventa un mezzo di fissità per i molti metri di tubo digerente che si trovano a valle, evitando che venga tutto trascinato per gravità
verso il basso (i ¾ inferiori del duodeno sono retroperitoneali, la prima parte è peritoneale). Lo stesso accollamento alla parete
avviene anche per il pancreas.
Il mesentere è un'ampia piega peritoneale costituita dall'accollamento di due lamine sierose foggiate a ventaglio che collegano le
anse del digiuno e dell'ileo con la parete addominale posteriore.
Il foglietto inferiore del mesocolon trasverso, una volta arrivato alla parete addominale, diventa peritoneo parietale posteriore e
verso il basso va a coprire tutte le anse del digiuno e dell'ileo. Con l'accrescimento del piccolo intestino questo peritoneo viene
spinto in avanti e si adatta avvolgendo le singole anse digiunali e ileari, in questo modo si genera un nuovo legamento detto
MESENTERE, il quale serve a connettere digiuno e ileo (il duodeno no) alla parete posteriore dotandoli però di una certa
mobilità passiva. L'insieme di digiuno e ileo prende quindi il nome di intestino mesenteriale. Il legamento del mesentere, a forma
di ventaglio (radice del mesentere), si inserisce nella parete posteriore dell'addome lungo una linea obliqua di 15-17 cm che parte
dalla flessura duodeno-digiunale (L2) e va in basso e a dx fino alla fossa iliaca dx.
La lamina dx del mesentere guarda in alto e a dx e continua sulla parete addominale posteriore per rivestire il colon ascendente e
per portarsi, nella sua parte superiore, alla lamina inferiore del mesocolon trasverso. La lamina sx guarda invece in basso e a sx e
arriva alla parete addominale posteriore e al colon discendente (in una significativa percentuale della popolazione il colon
discendente non è retroperitoneale ma presenta un piccolo meso).
Vi è naturalmente un meso anche per il colon ileo-pelvico, che deve essere dotato di mobilità (si deve alzare soprattutto nelle
donne incinta per far spazio all'ingrandimento dell'utero), che prende il nome di mesosigma.
Arterie del tratto digerente sottodiaframmatico
L'aorta una volta passata per lo iato diaframmatico dell'aorta (da T12 a L3) diventa addominale e dà vita alle ARTERIE
FRENICHE INFERIORI DX e SX, ognuna delle quali a sua volta genera un' ARTERIA SURRENALE SUPERIORE (una a dx
e una a sx).
Tripode celiaco
Subito sotto dall'aorta addominale nasce il TRIPODE CELIACO, o tronco celiaco, o arteria celiaca, che si divide in 3 rami:
1. ARTERIA EPATICA COMUNE o ARTERIA GASTRO-EPATICA: va in basso e a dx, passa dietro al bulbo duodenale e si
divide in due rami:
◦ ARTERIA EPATICA PROPRIA, che sale e si divide in due rami:
▪ ARTERIA CISTICA
▪ ARTERIA GASTRICA DX, che raggiunge il bulbo duodenale e percorre la piccola curvatura dello stomaco fino ad
anastomizzarsi a pieno canale con l'arteria gastrica sx;
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ARTERIA GASTRO-DUODENALE, che va verso il basso e dietro al bulbo duodenale si divide in due rami:
▪ ARTERIA GASTRO-EPIPLOICA DX, che con rami superiori irrora la parte di stomaco prospiciente la grande
curvatura e con rami inferiori il grande omento;
▪ ARTERIA PANCREATICO-DUODENALE SUPERIORE, in genere doppia, passa tra la concavità duodenale e la
testa del pancreas e si anastomizza a pieno canale con l'arteria pancreatico-duodenale inferiore, ramo dell'arteria
mesenterica superiore;
ARTERIA SPLENICA o ARTERIA LIENALE: va in basso e a sx. Passa nella parte superiore del corpo e della coda del
pancreas e prima di entrare nell'ilo della milza attraverso il legamento pancreatico-lienale genera l'ARTERIA GASTROEPIPLOICA SX, che percorre il legamento gastro-lienale e giunge alla grande curvatura dello stomaco per anastomizzarsi a
pieno canale con l'arteria gastro-epiploica dx;
ARTERIA GASTRICA SX: ramo ricorrente che sale verso l'alto fino alla regione cardiale dello stomaco, accolta nello
spessore del legamento epato-gastrico (è quindi peritoneale). Prima con le arterie esofagee inferiori irrora l'ultima parte
dell'esofago, poi percorre la piccola curvatura dello stomaco fino ad anastomizzarsi a pieno canale con l'arteria gastrica dx.
◦
2.
3.
Il fondo dello stomaco è in genere irrorato dall'ARTERIA GASTRICA POSTERIORE (retro-peritoneale), un ramo dell'arteria
lienale che decorrendo posteriormente al corpo dello stomaco risale sino a ramificarsi nella parte superiore di questo e nel fondo
dello stomaco; altri soggetti invece di avere un'arteria gastrica posteriore presentano numerosi rami più piccoli, tutti derivanti dalla
splenica, che salgono verso l'alto e prendono il nome di arterie gastriche brevi. Sia arteria gastrica posteriore che arterie gastriche
brevi per giungere alla faccia posteriore dello stomaco devono percorrere il legamento gastro-lienale.
Arteria mesenterica superiore
Pochi cm sotto il tripode celiaco sorge l'ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE, un grosso vaso che da circa L1 va in basso e
a dx verso la fossa iliaca dx, con una lunghezza di circa 20 cm. Durante il suo percorso descrive una concavità verso dx e nella
maggior parte dei soggetti incrocia la radice del mesentere e quindi è retroperitoneale. Questo vaso provvede ad irrorare un
territorio molto vasto rappresentato da tutto il piccolo intestino, dal duodeno sino all’ultima ansa ileale, il cieco, il colon
ascendente, il colon trasverso e anche il peritoneo (costituito, ovviamente, anch’esso da tessuto che necessita di essere
vascolarizzato).
Il primo ramo che si diparte dall'arteria mesenterica superiore è l'ARTERIA PANCREATICO-DUODENALE INFERIORE, in
genere doppia, che si anastomizza a pieno canale con l'arteria pancreatico-duodenale superiore, ramo dell'arteria gastro-duodenale.
Un secondo ramo che si diparte dall'arteria mesenterica superiore è l'ARTERIA COLICA MEDIA, che si biforca a T in avanti e in
basso per irrorare il colon trasverso, anastomizzandosi a pieno canale a dx con con il ramo superiore dell'arteria colica dx, a sx con
il ramo superiore dell'arteria colica sx.
Dal lato convesso dell'arteria mesenterica superiore nascono dei rami, da 18 a 20, le arterie mesenteriali, ciascuna delle quali
dopo un tragitto variabile, circa 1 cm, si biforca a T, con un ramo che sale e un ramo che scende. Ogni ramo discendente si
anastomizza a pieno canale con il rame ascendente di divisione sottostante. Si forma così una prima arcata anastomotica. Da ogni
arcata anastomotica viene fuori un certo numero di rami, che compiono la stessa divisione a T dei precedenti e con lo stesso
meccanismo di anastomosi formano una seconda arcata anastomotica. Analogamente si forma infine una terza arcata
anastomotica. Queste tre arcate si trovano fra le due pagine del mesentere. Ovviamente, parallelamente alle arcate anastomotiche
arteriose, esistono arcate anastomotiche venose e una serie di vasi linfatici e di linfonodi (tutte le strutture sono localizzate tra le
pagine del mesentere). In alcuni casi, in certi punti del mesentere, per esempio verso la fine del piccolo intestino mesenteriale,
esistono una quarta e quinta arcata anastomotica. Dall’ultima arcata anastomotica si formano delle arterie funzionalmente e
anatomicamente terminali.
[Ciò significa che se si ostruisce uno di questi vasi, il territorio a valle non riceve O 2 e nutrienti e va in necrosi. Si parla, in questi casi, di
infarto intestinale, preceduto da un dolore diffuso all’addome, intorno alla cicatrice ombelicale (angina abdominis) regolarmente dopo i pasti].
Dal lato concavo dell'arteria mesenterica superiore si genera un vaso retroperitoneale, l'ARTERIA COLICA DX, che poco prima
di arrivare al colon ascendente si biforca a T verso dx in un ramo che sale, che si anastomizza a pieno canale con il ramo dx di
divisione dell'arteria colica media, e in un ramo che scende, da cui nascono dei vasi diretti al colon ascendente. Più in basso,
sempre dal lato concavo, si forma l'ARTERIA ILEO-COLICA, che si dirige verso la fossa iliaca dx e poco prima di arrivarci si
biforca a T verso dx in un ramo che sale, che si anastomizza a pieno canale con il ramo discendente di divisione dell’arteria colica
dx, e in un ramo che scende, che si anastomizza a pieno canale con la parte terminale dell'arteria mesenterica superiore. Da
quest'ultimo ramo anastomotico si diparte l'ARTERIA APPENDICOLARE, diretta all'appendice.
In circa il 30-40% degli individui, l’arteria mesenterica superiore dà origine a un ramo prima dell'arteria pancreatico-duodenale
inferiore, l’arteria pancreatica inferiore, che decorre lungo il margine inferiore di corpo e coda del pancreas, provvedendo a
irrorarli.
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Arteria mesenterica inferiore
Dall'aorta addominale circa a L3 sorge l'ARTERIA MESENTERICA INFERIORE, che va in basso e a sx (non ha niente a che
fare con il mesentere).
Subito dopo la sua nascita dà origine a un vaso che va verso sx, l' ARTERIA COLICA SX, che si biforca a T verso sx in un ramo
che sale, che si anastomizza a pieno canale con il ramo sx di divisione dell'arteria colica media, e in un ramo che scende, da cui si
dipartono vasi che si approfondano nel colon discendente.
Più in basso sempre dall'arteria mesenterica inferiore si formano 2-3 rami, le ARTERIE SIGMOIDEE, che formano un'arcata
anastomotica e con rami irrorano l'ultima parte del colon ascendente e il sigma. Dall'ultimo ramo parte un vaso, l' ARTERIA
RETTALE SUPERIORE o arteria emorroidaria superiore, che irrora il 30-50% del retto.
[Le vene compagne dei rami arteriosi dell'arteria rettale superiore possono dilatarsi e formare varici, le emorroidi, che comprimono il foro
anale e provocano dolore durante la defecazione, accompagnato da piccole perdite di sangue color rosso acceso – se la perdita di sangue è
invece abbondante e il colore è scuro si parla di melena].
In conclusione si può affermare che il territorio di distribuzione della mesenterica inferiore è rappresentato da colon discendente,
colon ileo-pelvico e circa metà del retto. Il resto del retto ha una doppia irrorazione, di dx e di sx, e questo deriva dal fatto che a
circa L4 l’aorta si divide in tre rami. Uno impari e mediano detto arteria sacrale media, che scende passando al davanti del corpo
vertebrale di L5 e percorre lungo la linea di mezzo il retto. Gli altri due grossi rami di divisione dell’aorta addominale sono due
vasi quasi speculari, ciascuno dei quali è detto arteria iliaca comune.
Vene del tratto digerente sottodiaframmatico
Compagne di tutte le arterie che hanno a che fare con il tratto digerente sottodiaframmatico sono delle vene omonime dette “vene
comites”. Il sangue refluo dall’esofago addominale, dallo stomaco, dalla milza, dal piccolo intestino e da quasi tutto il grosso
intestino non va subito nel circolo della vena cava inferiore, ma confluisce nella VENA PORTA, che si origina dietro la parte
superiore della testa del pancreas e nasce dalla confluenza di due vasi, la VENA SPLENICA, che viene da sx, e la VENA
MESENTERICA SUPERIORE, che viene dal basso. La vena splenica prima di dare origine alla porta riceve la vena mesenterica
inferiore, che passa dietro al corpo del pancreas, a sx della linea di mezzo (retroperitoneale). Ne deriva dunque, che la vena
mesenterica inferiore (che raggiunge T12) è più lunga dell’arteria compagna (che si origina a L3).
La vena porta va indietro e a dx, prima dietro la testa del pancreas e poi attraverso il peduncolo epatico entra nell'ilo del fegato
insieme all'arteria epatica propria. Vena porta, arteria epatica propria e via biliare intra-epatica si ramificano inizialmente in
concomitanza. Il sangue refluo che proveniva dalla vena porta e dall'arteria epatica propria si riversa nelle VENE
SOVRAEPATICHE, che a loro volta confluiscono nel tratto di cava inferiore intimamente connesso al fegato.
Quando le vene provenienti da un letto capillare si suddividono una seconda volta, in altri capillari, si può parlare di sistema
portale, in questo caso di sistema portale epatico: capillari provenienti da stomaco, milza, intestino... + vena porta + capillari del
fegato + vene sovraepatiche.
[Se per qualche motivo la vena porta si ostruisce, la pressione a monte, ossia nel territorio della splenica, della mesenterica inferiore e della
mesenterica superiore, aumenta (ipertensione portale). Si ha quindi una serie di conseguenze a livello dei territori da cui proviene il sangue che
passa per tali vene. Nella milza il sangue trova difficoltà nell’uscire e quindi ristagna con conseguente aumento del volume della milza che
diventa palpabile, splenomegalia. Il sangue ristagna anche nello spessore della parete del piccolo intestino, del cieco, del colon ascendente e
trasverso. A causa di questa stasi di sangue, il processo di digestione nel piccolo intestino va avanti, quello di assorbimento viene alterato sino
all’interruzione (sindrome da malassorbimento). Inoltre, la stasi di sangue porta a edema, in quanto il sangue circola di meno e viene prodotto
più liquido interstiziale di quanto ne venga drenato dal sistema linfatico e venoso. L’ edema si forma nelle pagine del piccolo intestino e poi
trasuda andando a finire nella cavità peritoneale (ascite, cioè eccesso di liquido peritoneale nella cavità peritoneale che può comprimere
diversi organi). Nei casi di cirrosi epatica dovuta a eccesso di ingestione di alcool, molti epatociti vanno in necrosi, liberano il proprio
citoplasma e innescano una risposta infiammatoria. A questo punto, al posto degli epatociti si forma tessuto fibroso, che distorce l’architettura
vascolare del fegato con conseguente ipertensione portale – Le vene esofagee inferiori, rami della vena gastrica sx, in caso di ipertensione
portale si dilatano (varici esofagei), diminuisce la velocità di flusso e si formano dei microtrombi che infiammano la parete venosa
(tromboflebite). Tali varici esofagei sono destinati a rompersi generando una copiosa emorragia interna, portando il soggetto a svenire o a
vomitare sangue (ematemesi)].
Linfonodi del tratto digerente sottodiaframmatico
I linfonodi che drenano la linfa di un organo, in genere si trovano lungo l’arteria che porta sangue a quell’organo.
A livello dello stomaco abbiamo tre zone di drenaggio linfatico: 1) regione prospiciente la zona cardiale e la piccola curvatura, 2)
regione prospiciente la parte verticale della grande curvatura, 3) regione prospicente la parte orizzontale della grande curvatura.
Anche il pancreas è dotato di 3 zone di drenaggio linfatico.
Tutta la linfa reflua della zona sottodiaframmatica giunge ai linfonodi preaortici, posti intorno alla radice della mesenterica
superiore, da qui si posta laterlamente a dx e a sx ai linfonodi paraaortici e infine posteriormente verso i linfonodi retroartici. Da
qui la linfa viene tutta convogliata nel dotto toracico.
Gli organi pieni (fegato, milza, reni) hanno anche linfonodi ilari, a livello dell'ilo.
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ANATOMIA MICROSCOPICA DEL TUBO DIGERENTE (da esofago a retto)
La parete del tubo digerente, pur con alcune differenze, in sezione trasversale è formata da 4 strati concentrici, le tonache, che
dall'esterno sono:
- tonaca AVVENTIZIA: se non c'è peritoneo (parte toracica dell'esofago, area nuda dello stomaco) → sottile strato più esterno
formato da tessuto connettivo lasso /
tonaca SIEROSA: se c'è peritoneo;
- tonaca MUSCOLARE: muscolatura liscia distribuita in due strati, uno più interno in cui i fasci sono circolari, uno più esterno
in cui i fasci sono longitudinali;
- tonaca SOTTOMUCOSA: formata da connettivo lasso che fa da supporto alla tonaca mucosa;
-
tonaca MUCOSA: è la più interna e si suddivide in 3 strati concentrici: muscularis mucosae, con fascetti longitudinali, a
contatto con la sottomucosa, tonaca propria, ed epitelio di rivestimento, a contatto con la cavità interna.
La contrazione della muscolatura liscia è regolata per via endocrina dagli elementi del sistema GEP (gastrina → riduce motilità
gastro-enterica, colecistochinina-pancreozimina → stimola motilità gastro-enterica) e per via nervosa attraverso due plessi del
SNA: il plesso mioenterico di Auerbach , tra lo strato muscolare longitudinale e quello circolare, e il plesso sottomucoso di
Meissner, tra la tonaca muscolare e la sottomucosa. Il parasimpatico aumenta la motilità gastro-enterica e le secrezioni; il
simpatico inibisce la motilità gastro-enterica e le secrezioni e fa contrarre i due sfinteri pilorico e anale. In casi di pericolo o
particolare agitazione lavorano in concomitanza sia la via parasimpatica che quella simpatica portando a ipercontrazioni e spasmi.
Mettendo a confronto le varie parti del tubo digerente si notano variazioni sul tema nella tonaca mucosa, nella sottomucosa e nella
muscolare, in base alle funzioni svolte dagli organi.
Anatomia microscopica dell'esofago
L'esofago è un tubo appiattito in senso antero-posteriore. Quando è vuoto (ossia quando non sta passando il bolo) presenta un
lume virtuale delimitato dalla tonaca mucosa.
-
-
-
tonaca AVVENTIZIA: se non c'è peritoneo (parte toracica dell'esofago) → sottile strato più esterno formato da tessuto
connettivo lasso /
tonaca SIEROSA: se c'è peritoneo (parte addominale dell'esofago);
tonaca MUSCOLARE: muscolatura liscia distribuita in due strati, uno più interno in cui i fasci sono circolari, uno più esterno
in cui i fasci sono longitudinali;
La progressione del bolo in senso cranio-caudale è dovuta all’attività peristaltica della tonaca muscolare.
Quando il bolo, per attività volontaria della muscolatura scheletrica del faringe viene spinto verso l'esofago, quest'ultimo
aumenta il proprio calibro tramite il rilasciamento della muscolatura circolare (aumenta lo spazio a disposizione) e la
contrazione della muscolatura longitudinale (si accorcia l'esofago e contestualmente aumenta il calibro). In seguito il bolo
viene fatto progredire verso il basso con l’inversione del processo: si rilascia la muscolatura longitudinale e si contrae quella
circolare; quest'ultima contrazione non avviene istantaneamente per tutte le cellule, altrimenti il bolo verrebbe spinto sia verso
il basso sia verso l'alto, bensì si contraggono prima le cellule più craniali, poi quelle immediatamente caudali e così via, in
modo tale che ogni tratto più craniale rimanga contratto per tutto il tempo necessario a far sì che il bolo venga spinto solo in
avanti e non torni indietro.
La contrazione della muscolatura liscia è controllata dal SNA: il parasimpatico fa contrarre e il simpatico fa rilasciare, come
nel respiratorio. A loro volta, però, queste terminazioni nervose sono stimolate dalla presenza stessa del bolo, quindi il tutto
avviene in via riflessa.
tonaca SOTTOMUCOSA: connettivale lassa, si trovano lobuli di ghiandole esofagee tubulari ramificate a secrezione mucosa,
il cui muco si distribuisce uniformemente lungo la superficie interna e protegge l'epitelio;
tonaca MUCOSA: formata da epitelio pluristratificato non cheratinizzato (è pluristratificato perché venendo a contatto con
qualcosa di fisico come il bolo potrebbe ledersi) che poggia su una lamina propria fatta di connettivo lasso che serve a
sostenere vasi sanguigni, linfatici, terminazioni nervose e qualche aggregato linfatico (nodulo linfatico). La presenza dei
noduli linfatici (che non vanno confusi con i linfonodi, molto più grandi e situati al di fuori degli organi) nel tubo digerente è
funzionale al fatto che quest’ultimo viene a contatto con elementi provenienti dall'esterno (ad esempio il cibo) che
potenzialmente potrebbero contenere batteri, virus, funghi, per cui i noduli svolgono, al bisogno, un ruolo di difesa
immunitaria.
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Anatomia microscopica dello stomaco
A livello del cardias, improvvisamente, la struttura della parete del viscere cambia sia a livello della tonaca mucosa che a livello
della tonaca muscolare.
•
Tutta la tonaca dello stomaco è assai spessa, soprattutto per la presenza abbondante di tonaca muscolare, che non serve solo a
far progredire il chimo ma anche a rimescolarlo. La tonaca muscolare dello stomaco presenta un terzo strato più interno oltre
a quello con fibre longitudinali e a quello con fibre circolari: quello con fibre oblique.
Via via che passano dalla piccola alla grande curvatura le fibre longitudinali descrivono due punti di flesso: uno all'altezza del
fondo e uno all'altezza del triangolo di Labbè. Funzionalmente quindi la loro contrazione fa sì che il contenuto che si trova nel
fondo dello stomaco subisca una forte spinta verso il basso e, arrivato alla piccola tuberosità, sotto la spinta della stessa
muscolatura, subisca una seconda spinta verso il piloro.
Le fibre circolari sono particolarmente abbondanti nella regione pilorica, dove formano lo sfintere pilorico, che solleva la
sottomucosa e la mucosa in un rilievo pseudovalvolare.
Le fibre oblique si aprono formando due distinte strutture a ventaglio (una anteriore e una posteriore) dall'incisura cardiale
verso la grande curvatura; sono assenti nella piccola curvatura e nella regione pilorica.
•
L'epitelio della tonaca mucosa non è più pluristratificato, ma diventa monostratificato. A differenza dell'epitelio dell'esofago,
che è solo di rivestimento, quello dello stomaco è allo stesso momento di rivestimento e di secrezione (ghiandolare). Questo è
dovuto al fatto che lo stomaco non ha la funzione di far progredire il bolo, ma di trasformarlo in chimo in seguito alla
combinazione con secrezioni gastriche. A intervalli regolari l'epitelio di rivestimento monostratificato si approfonda nello
spessore della tonaca propria e genera delle invaginazioni, le fossette gastriche (circa 1 milione e mezzo), sul cui fondo si
trovano 2-3 ghiandole tubulari semplici (3 milioni e mezzo). I rilievi che delimitano le fossette gastriche sono detti creste
gastriche. Nella superficie interna dello stomaco si formano così degli spazi poligonali, convessi verso l'alto, tra le varie
fossette gastriche, chiamati aoreole gastriche.
Nell'epitelio di rivestimento si trovano le CELLULE DI RIVESTIMENTO → cellule cilindriche con microvilli nella parte
apicale, verso il lume dello stomaco; nel citoplasma presentano granuli elettrondensi con proteoglicani neutri, che formano il
muco gastrico, che viene riversato all'esterno della cellula e si deposita lungo la superficie interna dello stomaco con funzione
protettiva. Il muco ha anche la funzione di neutralizzare l'elevata acidità delle secrezioni gastriche grazie alla presenza di ioni
bicarbonato (HCO3-) in esso contenuti.
Sempre a livello della mucosa la parete interna si solleva in pieghe che lungo la piccola curvatura sono parallele a questa e
lungo la grande curvatura si intersecano tra di loro. Le pieghe non sono ispessimenti della mucosa ed hanno la funzione di
permettere la distensione e la dilatazione dello stomaco senza rischiare strappi, scomparendo quando lo stomaco si distende.
Sempre a livello della tonaca mucosa sono presenti aggregati linfatici, il cui numero aumenta dalla regione cardiale al fondo
dello stomaco; tali noduli attivano se necessario risposte infiammatorie anti-infettive.
Ghiandole gastriche propriamente dette → corpo e fondo dello stomaco
Le ghiandole gastriche propriamente dette sono tubulari semplici e si trovano nelle fossette gastriche della zona del corpo e del
fondo dello stomaco.
In tali ghiandole ci sono 5 tipi di cellule:
1. CELLULE STAMINALI
2. CELLULE DEL COLLETTO → molto simili alle cellule di rivestimento, producono proteoglicani acidi, quindi con carica
netta negativa, che vanno a tamponare gli H + a contatto con la parete preservando l'integrità di questa cruciale via di
passaggio;
3. CELLULE PRINCIPALI o adelomorfe o zimogeniche (“generatrici di enzimi”) → producono e immettono nel lume della
ghiandola pepsinogeno, precursore inattivo dell'enzima proteolitico pepsina, che “spezza” le proteine in peptoni (si attiva a
bassi pH, 2-3, tramite idrolisi acida); un altro enzima proteolitico secreto è la rennina, proteasi che digerisce le proteine del
latte, abbondante nel periodo neonatale;
4. CELLULE PARIETALI o delomorfe → cellule di grandi dimensioni che sporgono nel lume della ghiandola; tali cellule, di
forma piramidale, presentano sulla superficie che sporge nel lume della ghiandola una serie di minuscole invaginazioni
(capillari di secrezione) su cui si trovano delle pompe protoniche che dalla cellula espellono idrogenioni verso l'esterno; le
cellule parietali producono e riversano all'esterno:
◦ HCl – acido cloridrico, grazie all'acidità data dai propri idrogenioni (H +) denatura le proteine e porta il pH del succo
gastrico a circa 2, valore favorevole per la trasformazione del pepsinogeno in pepsina;
◦ fattore intrinseco di Castle → si lega alla vitamina B12 ingerita con i pasti e la protegge dall'aggressione dei succhi
gastrici, in modo che sia poi assorbita e immessa nel circolo sanguigno; questa è infatti fondamentale per la formazione
dei globuli rossi e per il nutrimento della guaina mielinica degli assoni neuronali;
5. CELLULE ENDOCRINE → a secrezione endocrina o paracrina, vanno a formare il sistema GEP (gastro-enteropancreatico); si trovano soprattutto nel fondo della ghiandola e regolano principalmente la secrezione delle cellule parietali. Si
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dividono in 5 sottocategorie cellulari, in base agli ormoni prodotti:
◦ cellule a grelina → attraverso il sangue giunge all'ipotalamo inducendo la sensazione di fame;
◦ cellule a gastrina → 1) riduce la motilità gastro-enterica, in tal modo il cibo alberga di più nello stomaco, che guadagna
tempo per digerirne le proteine tramite pepsina; 2) ha inoltre un'azione permissiva affinché le cellule parietali secernano
HCl e fattore intrinseco di Castle sotto l'effetto dell'istamina (eterodimerizzazione dei recettori di gastrina e istamina);
l'effetto della gastrina viene inibito sia dalla somatostatina che da un pH eccessivamente basso (gli stessi H + la cui
secrezione è regolata dalla gastrina se prodotti in quantità eccessive, abbassando il pH più del necessario, inibiscono la
secrezione della gastrina stessa – feedback negativo);
◦ cellule a istamina → grazie all'azione permissiva della gastrina, stimola le cellule parietali a secernere HCl e fattore
intrinseco di Castle; in tal modo gli H+ irritano leggermente la parete interna dello stomaco e stimolano la fame;
◦ cellule a somatostatina → antagonista della gastrina, ne inibisce l'azione legandosi alle cellule parietali;
◦ cellule a serotonina (5-idrossitriptamina) → con azione paracrina diffonde localmente per far contrarre i fascetti lisci
della muscularis mucosae (si spingono fino all’asse della cresta gastrica e tutto attorno alla lamina propria), che in tal
modo “spremono” le ghiandole e fanno sì che il secreto venga immesso nel lume dello stomaco. Gran parte della
serotonina agisce per via paracrina localmente; una quota parte, invece, va nel sangue e raggiunge la barriera
ematoencefalica. A livello del SNC la serotonina agisce come moderatore di impulso ed è generalmente responsabile
della sensazione di benessere. La serotonina spiega, ad esempio, la sensazione di benessere che si ha dopo aver mangiato.
Questo è uno dei tanti meccanismi messi a punto per salvaguardare la nostra specie, il cibo, infatti, viene associato al
benessere (viene liberata serotonina) e questo favorisce la nostra salute;
La maggior densità di cellule a gastrina e somatostatina si trova nella parte pilorica dello stomaco.
Ghiandole cardiali e piloriche
Le ghiandole cardiali sono tubulari composte, quelle piloriche tubulari ramificate. Tali ghiandole secernono muco con
glicoproteine neutre. Non vi sono né cellule parietali, né principali, né del colletto. Nel muco prodotto sono presenti anche ioni
bicarbonato (HCO3-). L'abbondanza di cellule di rivestimento è data dal fatto che il chimo che viene rimescolato nello stomaco è
di natura fortemente acida e quindi potrebbe ledere la parete cardiale, con il rischio inoltre che una piccola parte torni nell'esofago,
e la parete pilorica.
Nella regione cardiale e in quella pilorica sono poi anche presenti cellule staminali ed endocrine, soprattutto nella regione pilorica
abbondano quelle a gastrina e a somatostatina.
Anatomia microscopica del piccolo intestino
Nel piccolo intestino continua ad esserci la classica struttura a 4 tonache. Lo spessore della sottomucosa e della muscolare è di
gran lunga inferiore a quello delle corrispondenti tonache nello stomaco; grande è invece lo spessore della tonaca mucosa, grazie
ai villi, che è pressoché uguale a quello totale delle altre tonache sottostanti. La tonaca propria è molto piccola (il resto dello
spessore è costituito da elementi epiteliali) ed ha il solo compito di sostegno di vasi e nervi.
Nel piccolo intestino si completa la digestione (determinata da enzimi e altre sostanze secrete dalla mucosa intestinale stessa, ma
soprattutto ad opera degli enzimi pancreatici e della bile) ed ha luogo l'assorbimento.
Per l'assorbimento vi è a disposizione una grande superficie determinata da 4 livelli di amplificazione: il ripiegamento in anse per
guadagnare in lunghezza, la presenza di pieghe circolari, di villi e di microvilli.
Nella superficie interna del piccolo intestino, tranne nel bulbo duodenale e nell'ultima parte dell'ileo, la sottomucosa solleva in
rilievi circolari la mucosa, formando moltissime pieghe disposte trasversalmente (PIEGHE CIRCOLARI o valvole conniventi),
che aumentano di 3 volte la superficie assorbente.
Lungo tutto il piccolo intestino si trovano inoltre espansioni digitiformi della tonaca mucosa, i VILLI INTESTINALI, che
aumentano ulteriormente di 10 volte la superficie di assorbimento. L'asse centrale del villo è percorso da un vaso chilifero
(linfatico) e da una rete di capillari.
[Nella celiachia, intolleranza al glutine, si riducono prima le dimensioni dei villi – si riducono in altezza fino ad appiattirsi – e poi di
conseguenza anche il numero dei villi stessi; questa riduzione della superficie può tradursi in una sindrome da malassorbimento].
La maggior parte delle cellule dell'epitelio di rivestimento presenta infine sulla propria superficie libera dei MICROVILLI,
estroflessioni della membrana plasmatica, che aumentano ulteriormente di 30-40 volte la superficie di assorbimento.
Nella tonaca mucosa si trova un epitelio di rivestimento che tappezza la superficie del villo e si approfonda in piccole
invaginazioni tra un villo e l'altro, le CRIPTE INTESTINALI o ghiandole intestinali o cripte di Galeazzi-Lieberkühn, in cui si
trovano appunto ghiandole tubulari semplici che occupano la lamina propria della mucosa.
Nel duodeno, oltre alle ghiandole intestinali della lamina propria, si trovano, nella sottomucosa, le GHIANDOLE
SOTTOMUCOSE DI BRUNNER, delle ghiandole tubulo-acinose composte a secrezione mucosa che immettono nel lume
duodenale ingenti quantità di muco (proteoglicani neutri), che proteggono la superficie interna dall'acidità del chimo gastrico. Tali
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ghiandole non si trovano direttamente nella tonaca mucosa dei villi perché questi sono deputati all'assorbimento e quindi il muco
non può essere secreto dalle cellule dell'epitelio di rivestimento dei villi. Tali ghiandole sottomucose sono assenti nel digiuno e
nell'ileo.
Nell'ileo lo spessore della tonaca mucosa è ancora più grande perché nella tonaca propria abbondano noduli linfatici, che formano
degli aggregati, le PLACCHE DI PEYER (solo nella lamina dell'ileo).
Nel digiuno non sono presenti né ghiandole sottomucose né noduli linfatici.
Il tipo cellulare più abbondante nell'epitelio di rivestimento del piccolo intestino, oltre il 95%, è l'ENTEROCITA, che 1) completa
la digestione di zuccheri complessi e proteine (non grassi) ed 2) è l'unica cellula assorbente dell'intestino. L'enterocita, che vive 56 gg, ha forma cilindrica, possiede molti mitocondri e un apparato di Golgi sviluppato. Verso la superficie libera la membrana
plasmatica si solleva in innumerevoli microvilli, avvolti da un glicocalice. Nel glicocalice rimangono intrappolate le particelle di
chilo che vi entrano in contatto, per poi essere in tal modo digerite tramite gli enzimi (che non sono però prodotti dagli enterociti
stessi) e assorbite. Come già osservato, l'enterocita oltre alla funzione assorbente ha anche quella digestiva, poiché tramite
peptidasi degrada i peptidi in amminoacidi, tramite disaccaridasi i disaccaridi in monosaccaridi e tramite lipasi i trigliceridi in
glicerolo e acidi grassi.
Amminoacidi e monosaccaridi, una volta assorbiti, si spostano per diffusione dagli enterociti ai capillari posti nella tonaca propria,
e da qui tramite la vena mesenterica superiore giungono fino alla vena porta.
Il processo messo in atto dalle lipasi avverrebbe troppo lentamente a causa della grande superficie su cui agire: entrano in gioco
quindi i sali biliari, componenti della bile, che emulsionano i grossi aggregati in una miriade di piccoli aggregati di acidi grassi.
Glicerolo e acidi grassi, una volta assorbiti, formano di nuovo micelle all'interno dell'enterocita (chilomicroni), che non essendo in
grado di attraversare per diffusione la membrana dei capillari entrano in un vaso chilifero che percorre assialmente il villo e
tramite la via linfatica giungono fino al dotto toracico, per essere immessi nel circolo sanguigno e giungere tramite boli dilazionati
al fegato.
Sporadicamente tra gli enterociti si trovano cellule caliciformi mucipare, che sono però rare perché il chimo che viaggia nel
digiuno e nell'ileo non è più fortemente acido – è diventato chilo, di natura semiliquida - . Il chilo essendo più liquido fluisce più
velocemente del chimo, facilitato anche dall'azione lubrificante del muco, offrendo meno resistenza al passaggio e abbassando la
probabilità di andare ad abradere la parete interna.
Ancor più sporadicamente tra gli enterociti si trovano le cosiddette cellule col ciuffo, che liberano in maniera paracrina sostanze
oppiodi che agiscono sulla muscolatura liscia della tonaca propria limitrofa, inibendo la contrazione dei fascetti che formano l'asse
del villo e diminuendo di conseguenza la motilità enterica.
La tonaca propria del villo oltre ai capillari sanguigni presenta un vaso linfatico a fondo cieco detto vaso chilifero (“trasportatore
di chilo”) perché dentro vi transita la componente lipidica del chilo (i chilomicroni). L’endotelio del vaso chilifero è discontinuo (i
capillari sanguigni, tranne qualche eccezione, sono continui) cioè le cellule epiteliali mancano in alcuni punti con soluzione di
continuità tra l’ambiente interstiziale e quello intrachilifero, in modo da permettere il passaggio dei chilomicroni. Questi entrano
grazie alla spinta delle masse (ossia di tutti gli elementi che si muovono) ma soprattutto grazie a qualche fascetto di muscolatura
liscia della muscularis mucosae disposto assialmente nella tonaca propria che contraendosi (un po’ sotto l’azione degli ormoni
prodotti dalle cellule del sistema GEP, un po’ dal parasimpatico) accorcia il villo e determina una forza di spinta.
Cripte intestinali (ghiandole intestinali)
Le ghiandole intestinali presentano i seguenti tipi cellulari:
• CELLULE STAMINALI: quando è necessario si differenziano in uno dei tipi cellulari che generalmente vanno in apoptosi
dopo 5-6 giorni di vita;
• CELLULE DI PANETH: cellule dell’immunità innata (cioè che mettono in atto una risposta immunitaria semplice e
generica) che producono enzimi che rappresentano una prima difesa dell'organismo contro eventuali batteri che transitino
lungo l'apparato gastrointestinale; le cellule di Paneth inoltre al bisogno secernono fattori che stimolano la differenziazione
delle staminali;
• CELLULE DEL SISTEMA GEP:
◦ cellule a gastrina → solo nel duodeno;
◦ cellule a somatostatina → solo nel duodeno;
◦ cellule a serotonina (5-idrossitriptamina) → svolgono funzione analoga a quelle nello stomaco, stimolando la
contrazione della muscularis mucosae e della tonaca muscolare, con la differenza che in questa sede la serotonina ha
un’azione più potente perché lo spessore della tonaca propria è assai maggiore rispetto alla tonaca muscolare;
◦ cellule a colecistochinina-pancreozimina → hanno la funzione sia di rilasciare la muscolatura dello sfintere di Oddi, che
si apre e consente alla bile di riversarsi nel duodeno, sia di far contrarre la colecisti, “spremendola” e favorendo la
fuoriuscita della bile. Tale ormone stimola anche la secrezione del succo pancreatico, e inoltre la motilità gastrica e
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◦
◦
intestinale;
cellule a enteroglucagone → tale ormone, nell’intervallo tra un pasto e l’altro, stimola gli epatociti del fegato a demolire
il glucosio, che prende il circolo sanguigno, con conseguente aumento della glicemia;
cellule a secretina → solo nel duodeno, secernono la secretina, ormone peptidico che induce la secrezione di bile nel
fegato e la secrezione di ioni bicarbonato dal pancreas. In questo modo si riduce l’acidità del chimo proveniente dallo
stomaco.
Anatomia microscopica del grosso intestino
Nell'intestino crasso si osserva la classica suddivisione in 4 tonache:
- tonaca AVVENTIZIA / SIEROSA
-
-
tonaca MUSCOLARE: muscolatura liscia distribuita in due strati, uno più interno in cui i fasci sono circolari, uno più esterno
in cui i fasci sono longitudinali; questi ultimi non si dispongono in una lamina continua ma si raggruppano in corrispondenza
delle tenie; vicino ai solchi le fibre longitudinali piegano ad angolo retto e ricoprono con più muscolatura i solchi: in questo
modo il lume viene strozzato di più e provoca resistenza al transito del contenuto;
tonaca SOTTOMUCOSA: con caratteri analoghi a quelli del tenue, contiene il plesso nervoso sottomucoso di Meissner;
tonaca MUCOSA: liscia, non presenta villi. L’epitelio è in gran parte ghiandolare (ghiandole tubulari semplici) e in piccola
parte di rivestimento (enterociti e cellule sensoriali, cellule che in presenza di uno stimolo fisico che transita all'interno del
crasso avvertono il plesso di Meissner affinché stimoli la motilità). L’epitelio ghiandolare è formato dai seguenti tipi cellulari:
o cellule staminali → nel fondo della ghiandola;
o cellule GEP → a serotonina, a bombesina e ad altri ormoni tutti più o meno responsabili della motilità
gastrointestinale;
o cellule caliciformi mucipare → producono enormi quantità di muco che protegge la mucosa (ovunque il muco ha
funzione protettiva) dal contatto fisico con le feci che potrebbero irritarla chimicamente. Il muco, inoltre, se
opportunamente idratato può anche facilitare il transito del contenuto;
Appendice vermiforme
Gran parte dello spessore è formato dalla sierosa (mesenteriolo). Strato muscolare senza tenie, tonaca mucosa con una lamina
propria piena di noduli linfatici. Il lume dell’appendice è limitato; in genere il contenuto può entrare e di solito esce ma se staziona
aumenta la probabilità che agenti patogeni possano infettare la mucosa con il rischio di causare appendiciti.
Anatomia microscopica del fegato
Il fegato ha struttura modulare: in sezione presenta molteplici aree poligonali che formano delle piramidi ad apice tronco, i
LOBULI EPATICI, divise le une dalle altre da lamine connettivali: due lobuli adiacenti condividono la stessa lamina connettivale.
Ogni lobulo al centro è percorso assialmente da una VENA CENTRO-LOBULARE, che nasce dalla confluenza di più capillari
disposti radialmente dalla periferia al centro del lobulo, i SINUSOIDI EPATICI. I sinusoidi epatici sono capillari che non
derivano da arteriole, bensì da vene perilobulari provenienti dalla vena porta (sistema portale: le vene provenienti da un letto
capillare si suddividono una seconda volta in altri capillari che poi fanno capo nuovamente a delle vene). Dalle vene centrolobulari il sangue va poi alle vene sotto-lobulari, da qui a quelle sovraepatiche e infine alla cava inferiore. I sinusoidi epatici sono
capillari con un andamento tortuoso e con un calibro più ampio di un normale capillare (in tal modo il flusso sanguigno risulta più
lento della norma, favorendo l'assorbimento di sostanze da parte degli epatociti); inoltre sono privi di membrana basale e
presentano l'endotelio fenestrato (per favorire la fuoriuscita di una parte di plasma nello spazio di Disse).
A livello degli spigoli di ciascun lobulo si nota un particolare addensamento di connettivo, lo SPAZIO PORTO-BILIARE, in cui
si trovano rami dell'arteria epatica propria, della vena porta, dei condotti biliari e dei vasi linfatici. I rami della vena porta dei vari
spazi porto-biliari comunicano fra loro tramite anastomosi date proprio dai sinusoidi epatici, che poi convergono a raggiera
tramite altre ramificazioni verso la vena centro-lobulare. Inoltre le arteriole degli spazi porto-biliari generano capillari che si
gettano poi nei sinusoidi alla periferia del lobulo, nei quali allora scorre sangue “misto” (la maggior parte è deossigenata, una
minima parte è ossigenata e nutre gli epatociti, con un efficienza via via minore da quelli periferici a quelli più vicini alla vena
centro-lobulare).
All'interno del lume dei sinusoidi sono inoltre presenti le CELLULE DI KUPFFER, dei macrofagi residenti che svolgono una
funzione di difesa fagocitando corpi estranei e una funzione eritrocateretica smaltendo i globuli rossi morti (se la milza, organo
eritrocateretico per eccellenza, viene asportata, può essere “rimpiazzata” dal fegato).
Ogni sinusoide epatico è circondato da un manicotto monostrato di epatociti (muraglia di Elias). La faccia dell'epatocita che
guarda verso il sinusoide è detta polo vascolare e presenta dei microvilli grazie ai quali l'epatocita assorbe glucosio, amminoacidi
e acidi grassi; la faccia che invece è a contatto con quella di un altro epatocita è detta polo biliare.
Le pareti del sinusoide e il polo vascolare dell'epatocita non sono a contatto diretto, bensì sono separate da un minimo spazio
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(spazio perisinusoidale di Disse), riempito da plasma sanguigno che è fuoriuscito dal sinusoide stesso (di conseguenza il sinusoide
per garantire tale processo non ha membrana basale e presenta dei pori, che hanno comunque un diametro inferiore a 5 µm – circa
0,3 – in modo da non far fuoriuscire anche gli elementi corpuscolati). L'endotelio del sinusoide pur non avendo membrana basale
rimane aggregato grazie alla presenza nello spazio di Disse di fibre collagene prodotte dalle cellule stellate di Ito. Nel polo
vascolare sono presenti particolari recettori, i GLUT II, che fanno in modo che il glucosio del plasma entri nell'epatocita e venga
trasformato in glicogeno (glicogeno sintesi); al bisogno poi il glicogeno viene nuovamente demolito a glucosio (glicogeno lisi)
che diffonde fino ad arrivare alla vena centro lobulare. L'insulina aumenta la glicogeno sintesi, il glucagone e l'enteroglucagone
aumentano la glicogeno lisi.
I due poli biliari di due epatociti adiacenti sono due superfici strettamente accollate, fatta eccezione per una piccola area incavata a
doccia; questa, giustapponendosi a un'analoga depressione presente sulla parete della cellula adiacente, delimita la parete del
canalicolo biliare, dove viene riversata la bile secreta dall'epatocita. Ogni canalicolo biliare si getta poi su un ramo del condotto
biliare presente nello spazio porto-biliare.
Il liquido plasmatico che si trova nello spazio di Disse per la maggior parte rientra nel sinusoide; una parte però, scorrendo
all'interno degli spazi di Disse, viene convogliato verso la periferia del lobulo, dove si riversa nello spazio portale di Mall, a stretto
contatto con capillari linfatici dello spazio porto-biliare, che assorbono il liquido, futura linfa.
La struttura del lobulo epatico tiene conto, funzionalmente, della direzione del sangue (dalla periferia al centro). In realtà è
possibile suddividere il parenchima epatico in diversi modi: il lobulo portale, per esempio, tiene conto della direzione della bile;
l’acino portale considera la qualità di sangue che circola nel lobulo epatico dal punto di vista della pressione parziale di ossigeno.
Il lobulo portale ha forma prismatica a sezione trasversa triangolare ed è quella parte di parenchima inclusa tra 3 vene
centrolobulari e il cui centro corrisponde allo spazio porto-biliare. Questa organizzazione anatomica mostra al contrario del lobulo
epatico che la bile si muove dalla periferia del lobulo portale al centro .
L’acino portale ha forma ovalare ed è quella parte di parenchima che si estende longitudinalmente tra due vene centro-lobulari e il
cui centro in sezione corrisponde alla lamina connettivale che congiunge due facce di lobuli epatici.
Anatomia microscopica del pancreas
Il pancreas esocrino in sezione presenta ACINI PANCREATICI, delle ghiandole tubulo-acinose ramificate a secrezione sierosa
formate da un'unica fila di cellule piramidali (cellule acinose o zimogeniche), aventi microvilli verso il lume e poggianti su una
sottile membrana basale. Tali cellule zimogeniche hanno un RER e un apparato di Golgi assai sviluppato, giacché producono
abbondanti secreti di natura proteica (enzimi come tripsina, chimotripsina, carbossipeptidasi, lipasi, amilasi, desossirbonucleasi e
ribonucleasi) che si accumulano tramite granuli nell'apice della cellula, per poi essere esocitati all'interno del lume della
ghiandola. All'interno di ogni adenomero troviamo le CELLULE CENTRO-ACINOSE, derivanti dal dotto intercalare che si
approfonda nel lume dell'acino (coadiuvano le cellule dei dotti a produrre ioni bicarbonato).
I dotti intercalari convergono in dotti intra-lobulari → dotti inter-lobulari → dotto pancreatico principale/accessorio.
Mentre le cellule delle ghiandole tubulo-acinose risentono dell'azione della colecistochinina-pancreozimina, che stimola la
secrezione di granuli di zimogeno, invece le cellule dei dotti intercalari risentono dell'azione della secretina, che stimola la
secrezione di H2O e HCO3-. Grazie agli ioni bicarbonato gli enzimi pancreatici non digeriscono il pancreas stesso, perché
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mantengono il pH più alto di quello necessario per l'attivazione degli enzimi litici.
Intorno ad ogni acino si trovano cellule mioepitelioidi, che risentono dell'azione della colecistochinina-pancreozimina.
Il pancreas endocrino in sezione presenta cordoni di cellule variamente intrecciati, le ISOLE DI LANGERHANS (la cui densità
aumenta dalla testa verso la coda), formate da 4 tipi cellulari:
1. CELLULE α: producono e secernono glucagone, ormone polipeptidico iperglicemizzante che stimola la glicogeno lisi nel
fegato; [non ci sono patologie da disturbo delle cellule α perché nel caso queste non esplicassero la propria funzione verrebbero sostituite
dalle cellule GEP delle cripte intestinali]
2.
3.
4.
CELLULE β: situate al centro dell'isola e più numerose delle α, producono e secernono insulina, ormone polipetidico
ipoglicemizzante che stimola la gligogeno sintesi nel fegato (ha comunque recettori su quasi tutte le cellule del corpo, in cui
favorisce la penetrazione del glucosio al loro interno);
CELLULE δ: producono e secernono somatostatina, che inibisce la produzione di insulina e soprattutto di glucagone; sono
innervate da fibre parasimpatiche;
cellule a gastrina: stimolano le cellule parietali delle ghiandole gastriche affinché secernano HCl e fattore intrinseco di Castle
sotto l'effetto dell'istamina (eterodimerizzazione dei recettori di gastrina e istamina).
Anatomia microscopica della milza
La milza è un organo fortemente irrorato (riceve l'arteria splenica); rispetto al fegato presenta maggiore connettivo, che forma una
capsula esterna e delle trabecole interne.
La principale funzione della milza è l'eritrocateresi, vale a dire l'eliminazione dei globuli rossi invecchiati grazie all'attività dei
macrofagi. I macrofagi riescono a processare ed eliminare solamente gli eritrociti invecchiati perché questi ultimi hanno un
carattere distintivo: quando un globulo rosso si invecchia si depriva di una proteina contenente ac. sialico; ed è proprio l'assenza di
tale elemento sulla superficie dell'eritrocita invecchiato che consente al macrofago di individuarlo e distruggerlo.
In sezione la milza presenta aggregati linfatici (da NON confondere con i linfonodi) che formano dei noduli, i corpuscoli splenici
di Malpighi, tanto da dividere la milza in polpa rossa, formata essenzialmente dagli elementi figurati del sangue liberi, e in polpa
bianca, data quest'ultima proprio dai corpuscoli.
Le arteriole all'interno della milza percorrono assialemente i corpuscoli splenici, poi escono da essi in direzione rettilinea e si
capillarizzano in base a 2 modalità:
1. CIRCOLAZIONE APERTA: diventano capillari beanti, ossia si aprono e riversano liberamente il sangue all'interno del
tessuto splenico. Nel suo estremo libero il capillare beante è circondato da un manicotto di cellule macrofaghe ( CAPILLARE
CON GUSCIO); il sangue che quindi esce dal capillare finisce in un trabecolato splenico formato in parte da una rete
connettivale e in parte da cellule di forma stellata connesse fra di loro a formare una rete tridimensionale ( cellule reticoloendoteliali); nel reticolo sono disposti una miriade di macrofagi e le cellule APC (antigene presenting cells) o dendritiche,
che possono internalizzare l'antigene e processarlo per la sua presentazione ai linfociti T;
2. CIRCOLAZIONE CHIUSA: si aprono direttamente all'interno di altri capillari con struttura particolare, i CAPILLARI CON
CELLULE A DOGHE DI BOTTE, formati da cellule allungate che si dispongono longitudinalmente l'una accanto all'altra.
Ogni cellula però non è strettamente accollata all'altra poiché l'endotelio è discontinuo a tal punto da consentire agli elementi
figurati del sangue di passarvi attraverso. Gli eritrociti provenienti dai capillari con guscio, una volta processati dai macrofagi
possono entrare nei capillari con cellule a doghe di botte e da questi poi nelle venule e infine nella vena splenica. Il sangue
che però non proviene dai capillari con guscio ma che è stato direttamente immesso nei capillari con cellule a doghe di botte
deve comunque uscire da questi per poi rientravi dopo essere stato processato dai macrofagi.
Al bisogno la milza può immettere nel sangue linfociti; è inoltre in grado di “sequestrare” piastrine.
[Il dolore dopo uno sforzo fisico intenso è da attribuire alla milza. Succede, infatti, che lo sforzo fisico induce una vasocostrizione nelle arteriole
spleniche perché il sangue deve raggiungere preferenzialmente i muscoli. La vasocostrizione è tale per cui le cellule a un certo punto soffrono e
il dolore viene percepito tramite sensori dolorifici che sono presenti in tutto il corpo (tranne a livello dei neuroni)]
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APPARATO URINARIO
L'apparato urinario produce, accumula temporaneamente ed elimina urina.
L'urina è la principale via di eliminazione di rifiuti azotati, di H 2O, di ioni e di sostanze estranee introdotte nell'organismo (come i
farmaci). L'apparato urinario è indispensabile quindi per l'omeostasi dei fluidi corporei, per il mantenimento dell'equilibrio
idrosalino, per il controllo del pH ematico e della pressione sanguigna.
1. mantiene l'equilibrio colloido-osmoidale del sangue
2. elimina sostanze nocive con il sangue
3. mantiene il pH del sangue eliminando H+
4. controlla la pressione del sangue (sistema renina-angiotensina-aldosterone)
5. tramite i reni produce ERITROPOIETINA (EPO), fattore di crescita indispensabile per i globuli rossi e quindi per l'aumento
dell'ematocrito.
L'apparato urinario è formato da 2 RENI, 2 URETERI, 1 VESCICA URINARIA e 1 URETRA.
RENI
I reni, dx e sx, sono due organi a forma di fagiolo situati nella parte alta della parete posteriore dell'addome, in posizione
retroperitoneale, protetti in parte dalle ultime coste. Sono situati ai lati della colonna vertebrale (dalla quale sono separati dal
muscolo grande psoas), da T11 a L3. Proiettano sulla parete posteriore in parte a livello delle ultime due coste, in parte al di sotto
di queste a livello della parete molle.
I reni hanno colorito roseo intenso e consistenza parenchimatosa (abbastanza dura).
Il rene dx è più basso del sx di circa 1-2 cm.
Morfologia esterna
I reni sono lunghi 13 cm, larghi 6 cm e spessi 3 cm. L'asse maggiore di ciascun rene non è perpendicolare al piano terra ma
obliquo, verso il basso e lateralmente.
Ciascun rene presenta una FACCIA ANTERIORE convessa, una FACCIA POSTERIORE pianeggiante, un POLO SUPERIORE
arrotondato, un POLO INFERIORE solitamente più appiattito e tagliente, un MARGINE LATERALE convesso e un
MARGINE MEDIALE concavo al centro e convesso nel terzo superiore e inferiore. Al centro del margine mediale si trova l'ilo
renale.
Poiché il rene occupa la doccia paravertebrale e poiché le facce anteriore e posteriore non insistono su un piano frontale, la faccia
anteriore guarda un po’ più verso l’esterno (antero-laterale) mentre quella posteriore guarda un po’ più verso l’interno (posteromediale). I reni occupano uno spazio molto dorsale ai lati della colonna: infatti, un piano frontale appoggiato alla lordosi
toracolombare passa tutto al davanti dei reni.
Nel terzo medio del margine mediale del rene vi è il SENO RENALE, che contiene il PEDUNCOLO RENALE (vena renale +
arteria renale + vasi linfatici + nervi + pelvi o bacinetto renale, struttura immediatamente precedente all'uretere). La pelvi renale è
una formazione piuttosto ampia, appiattita in senso antero-posteriore, che ha la funzione di accogliere momentaneamente l’urina
definitiva.
Il passaggio tra pelvi renale e uretere è marcato da un piccolo restringimento, la giunzione pielo-ureterale, che segna l'inizio della
tonaca muscolare che si trova nell'uretere e che facilita il percorso dell'urina verso la vescica.
Rapporti
Il mesocolon trasverso è teso obliquamente tra i due reni. I reni per circa metà sono sopramesocolici e per circa metà
sottomesocolici. La pelvi renale sx, in particolare, è pressoché tutta sottomesocolica.
ANTERIORMENTE
• il rene dx è in rapporto con il lobo dx della faccia viscerale del fegato superiormente e con la flessura colica dx e con le anse
digiunali inferiormente; il margine mediale è in rapporto con la cava inferiore e con il duodeno discendente;
• il rene sx è in rapporto nel terzo superiore con corpo e coda del pancreas, nel terzo medio con lo stomaco (indirettamente
perché c’è l’interposizione della borsa omentale) e nel terzo inferiore con la flessura duodeno-digiunale, con la flessura colica
sx e con le anse digiunali; il margine laterale è in rapporto con la faccia renale della milza.
POSTERIORMENTE
I due reni sono in rapporto nella parte superiore con la gabbia toracica (ultime due coste, dalle quali sono separati dal diaframma,
che si inserisce con pilastri mediali, intermedi e laterali molto più in giù della 12° costa), nella parte inferiore con tessuto molle,
fino a circa L3. Gran parte del rene è coperta dal muscolo grande dorsale (fra i due è posto il muscolo grande psoas e il muscolo
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quadrato dei lombi, che si continua lateralmente con il muscolo trasverso dell'addome).
Loggia e fascia renale
Il rene è collegato a vari mezzi di fissità: la loggia renale, la capsula adiposa del rene, i vasi renali e il peritoneo.
Ogni rene è accolto in uno spazio, la LOGGIA RENALE, delimitata da una fascia connettivale, la FASCIA RENALE. La fascia
renale deriva dal peritoneo parietale che avvolge dal davanti il rene: tale peritoneo lateralmente si inspessisce e poi si delamina in
due foglietti, uno anteriore (in realtà è antero-laterale) e uno posteriore (in realtà postero-mediale). Il foglietto anteriore dx, che
passa davanti alla faccia anteriore del rene e al peduncolo renale, si continua con quello sx, passando al davanti della cava
inferiore e dell'aorta addominale (di fatto allora le due logge renali non sono direttamente comunicanti a causa dell'interposizione
di questi due vasi); il foglietto posteriore dx a volte si continua con il sx; oppure diventa un tutt’uno con la fascia muscolare che
riveste il muscolo grande psoas.
Superiormente i due foglietti si uniscono sopra la ghiandola surrenale e si fissano al diaframma (rene e surrene non comunicano
ma sono separati dalla fascia renale); in basso essi rimangono distinti e si perdono nel connettivo retroperitoneale.
Ciascuna loggia renale è perciò chiusa lateralmente e superiormente, mentre medialmente è in comunicazione indiretta con l'altra
loggia renale e inferiormente è aperta.
Tra la fascia renale e la superficie del rene la loggia renale è occupata da tessuto adiposo perirenale. All'esterno della fascia renale
si trova invece tessuto adiposo pararenale.
Morfologia interna
La pelvi renale, piatta in senso antero-posteriore, all'interno del rene si ramifica in circa 3/4 CALICI MAGGIORI, ognuno dei
quali a sua volta si ramifica in 2/3 CALICI MINORI (dai calici minori in poi si ha “urina definitiva”, che non verrà più
modificata). All'estremo libero di ogni calice minore fa capo l'apice (papilla renale) di una formazione conica, la PIRAMIDE
RENALE DI MALPIGHI → ci sono tante piramidi di Malpighi quanti sono i calici minori.
• MIDOLLARE del rene: insieme delle piramidi di Malpighi;
• CORTICALE del rene: tessuto renale che avvolge ogni piramide.
Il LOBO RENALE è dato da una piramide di Malpighi + la corticale circostante.
Il LOBULO RENALE è dato dal parenchima della sola corticale che si trova fra un'arteria interlobulare e l'altra.
La corticale fra una piramide e l'altra prende il nome di COLONNA DI BERTIN.
Raggi midollari
La corticale renale può essere distinta in due parti: la zona radiata e la zona convoluta.
La parte radiata è costituita dai raggi midollari, che si dipartono dalla base delle piramidi e si assottigliano a breve distanza dalla
superficie ; sono costituiti dalle parti rette dei tubuli dei nefroni corticali.
La parte convoluta occupa invece lo spazio più esterno della corticale ed è formata dai corpuscoli renali e dai tubuli contorti.
Vascolarizzazione del rene
•
•
•
ARTERIA RENALE: a circa L1/L2 emergono le due arterie renali (dall'aorta addominale, immediatamente sotto l’arteria
mesenterica superiore). La dx, più lunga e obliqua, decorre dietro la cava inferiore, coperta dalla testa del pancreas e dal
duodeno discendente. La sx, più corta e orizzontale, è coperta dal corpo del pancreas (per le vene è il contrario: la dx è più
corta e orizzontale perché più vicina alla vena cava, inoltre la vena renale sx riceve la vena genitale sx). L'arteria renale si
divide in 5 arterie segmentali;
ARTERIA SEGMENTALE: ci sono 5 arterie segmentali per ogni rene, ognuna delle quali irrora una specifica zona (sono
funzionalmente terminali): una passa dietro la pelvi e irrora la faccia posteriore, le altre 4 la faccia anteriore e i poli superiore
e inferiore. All'altezza dei calici minori le arterie segmentali si dividono in arterie interlobari;
ARTERIE INTERLOBARI: queste percorrono la colonna di Bertin in prossimità della piramide di Malpighi, che risalgono
fino alla base dove si incurvano decorrendo parallelamente ad essa senza anastomizzarsi fra loro; diventano così ARTERIE
ARCUATE, da cui originano due tipi di rami collaterali: le arterie interlobulari e le arterie rette vere;
◦ ARTERIE INTERLOBULARI: si dirigono verso la periferia del rene percorrendo la corticale, da queste originano le
arteriole afferenti:
▪ ARTERIOLE AFFERENTI: nascono sia dalle arterie interlobulari sia dalle arterie interlobari che percorrono la
piramide di Malpighi. Ogni arteriola afferente si capillarizza in una formazione a gomitolo, il glomerulo renale, che
si continua poi con un'ARTERIOLA EFFERENTE (rete mirabile arteriosa in cui abbiamo un letto capillare
interposto tra due circolazioni arteriose) di calibro minore in confronto all'afferente (ciò vuol dire che la resistenza al
flusso sanguigno in uscita è maggiore, generando la forza necessaria a produrre l'ultra-filtrato glomerulare).
L'arteriola efferente si capillarizza nuovamente in una rete di capillari peritubulari, che vanno dal corpuscolo
all'ansa e poi tornano indietro, seguendo il percorso dei tubuli e disegnando una parabola. In tal modo nei capillari
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◦
rientra ciò che è stato assorbito dalle cellule tubulari e viene immesso di nuovo in circolo.
Le arteriole efferenti dei corpuscoli più vicini alla midollare entrano nella midollare diventando arterie rette spurie e
contribuiscono all'irrorazione del parenchima midollare;
ARTERIE RETTE VERE: si distaccano dalla concavità delle arterie arcuate e si portano, con decorso rettilineo, nelle
piramidi di Malpighi fino al loro apice.
Le cellule del tessuto renale sono nutrite dai capillari peritubulari.
I reni ricevono circa il 20% della gittata cardiaca e quindi circa 1 l di sangue al minuto, 500 ml per ogni rene. 1 ml di sangue per
ogni nefrone al gg.
Dai più di 1.500 l di sangue che ogni giorno passano per ogni rene si ottengono 150-180 l di ultrafiltrato, del quale a sua volta solo
circa 1,5 l diventa urina (1%).
Nefrone
L'arteriola afferente si capillarizza in una formazione a gomitolo chiamata GLOMERULO RENALE, avvolto da una CAPSULA
DI BOWMAN.
Il glomerulo + la capsula di Bowman vanno a formare il CORPUSCOLO RENALE DI MALPIGHI. Ci sono circa 700.000
corpuscoli renali per ogni rene.
Ogni corpuscolo è l'inizio dell'unità anatomo-funzionale del rene: il NEFRONE. Il nefrone è dato da un corpuscolo renale di
Malpighi, nel quale avviene l'ultrafiltrazione del plasma, e da un tubulo renale, in cui l' ultrafiltrato, attraverso fenomeni di
riassorbimento e secrezione, diviene urina. Di tutto l'ultrafiltrato solo l'1% diverrà urina, mentre il 99% verrà riassorbito.
Il tubulo renale è diviso in 3 parti:
• TUBULO CONTORTO PROSSIMALE: parte dalla capsula di Bowman e inizialmente assume un andamento tortuoso e poi
diventa rettilineo (tratto discendente del tubulo) e si dirige verso la midollare, dove cambia poi bruscamente direzione a U e
torna indietro;
• ANSA DI HENLE: tubulo piegato a U che collega il tubulo prossimale a quello distale;
• TUBULO CONTORTO DISTALE: ha inizialmente un decorso rettilineo (tratto ascendente del tubulo) e poi assume un
andamento tortuoso e converge in un tubulo collettore, che percorre la corticale, si approfonda nella midollare e converge
insieme ad altri tubuli collettori in un dotto papillare di Bellini (dal dotto papillare in poi l'urina è definitiva), quest'ultimo
giunge fino alla papilla renale, su cui sono posti dei fori da cui “sgocciola” urina.
Circa l'80% dei corpuscoli renali fa parte dei nefroni corticali, così chiamati perché quasi tutto il nefrone si trova nella corticale.
Circa il 20% dei corpuscoli renali fa parte dei nefroni iuxta-midollari (più lunghi dei corticali), così chiamati perché l'ansa e la
maggior parte dei tubuli distali e prossimali si trova nella midollare. In ogni caso i corpuscoli renali e i tubuli convoluti non si
trovano mai nella midollare.
I tubuli prossimali e distali intervallano tratti spessi (prevalenti nei nefroni corticali) e tratti sottili (prevalenti nei nefroni iuxtamidollari). Il calibro interno dei tratti spessi e di quelli sottili è comunque lo stesso.
Il punto della capsula di Bowman in cui entra l'afferente ed esce l'efferente è detto polo vascolare; al suo opposto troviamo il polo
urinario, da cui si diparte il tubulo contorto prossimale.
Struttura del glomerulo
• endotelio fenestrato: l'endotelio sottile dei capillari glomerulari presenta la particolarità di avere delle fenestrature (0,2 μm)
fra le cellule appiattite che lo compongono, che consentono il passaggio di plasma ma non di elementi corpuscolati;
•
membrana basale porosa: la membrana basale dei capillari presenta dei pori di 6-7 nm, attraverso cui possono passare H 2O,
ioni, AA, monosaccaridi, ac. grassi, proteine...
A livello delle anse dei “gomitoli” di capillari sono presenti una o più anastomosi, che in tal modo aumentano la superficie di
filtrazione. Dal momento che il sangue nei capillari scorre con regime laminare (gli elementi corpuscolati percorrono l'asse
centrale del condotto, mentre la componente liquida scorre nella periferia, a contatto con le pareti), è ragionevole pensare che
attraverso tali piccole anastomosi ci sia quasi completamente solo la componente liquida del sangue, facilitando in tal modo la
diffusione di plasma attraverso le fenestrature.
L'H2O si sposta dal capillare verso l'esterno spinta dalla pressione idrostatica, che in un normale capillare è di circa 2 mmHg (in
un qualsiasi capillare si registra una pressione interna di circa 32 mmHg, data dalla somma della pressione idrostatica, centrifuga,
e della pressione oncotica, centripeta, di circa 30 mmHg). Nel capillare glomerulare la pressione oncotica non cambia, ma al suo
interno si registra una pressione di circa 60 mmHg; ciò vuol dire che la pressione idrostatica è di circa 30 mmHg. Tale valore non
corrisponde tuttavia all'effettiva pressione con cui avviene l'ultrafiltrazione. L'ultrafiltrato che si accumula nella capsula di
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Bowman infatti, giacché incontra la resistenza del primo tratto del tubulo contorno prossimale (il quale ha naturalmente un calibro
assai minore di quello della capsula stessa), esercita sulle pareti della capsula e sulle pareti degli stessi capillari glomerulari da cui
è uscito una pressione di circa 18 mmHg. Tale pressione, contraria a quella idrostatica interna al capillare (30 mmHg) fa in modo
che la pressione di ultrafiltrazione sia di circa 12 mmHg.
Struttura della capsula di Bowman
La capsula di Bowman è costituita da due foglietti: uno parietale e uno viscerale (quest'ultimo avvolge il glomerulo poiché durante
l'embriogenesi il glomerulo, entrando nella capsula dal polo vascolare, ne spinge una parte all'interno e rimane avvolto da essa).
Il foglietto parietale è costituito da un epitelio pavimentoso semplice che poggia su una lamina basale esterna.
Il foglietto viscerale, che avvolge i capillari, è costituito da cellule di forma stellata, i PODOCITI, dotati di un corpo e di una serie
di prolungamenti. I prolungamenti di I e II tipo si interdigitano in maniera incompleta con quelli dei podociti circostanti andando
ad avvolgere il capillare. I prolungamenti di III tipo sono detti pedicelli, che aderiscono alla membrana basale dei capillari che
circondano. Fra l'apice di un pedicello e l'altro si stabiliscono fessure di filtrazione, chiuse dalle membrane plasmatiche dei due
podociti che si uniscono a formare diaframmi di filtrazione (derivanti dalla polimerizzazione di una proteina, la nefrina). La
membrana basale basale del foglietto viscerale risulta intimamente unita con quella del capillare, per l'evento embriogenetico di
invaginazione sotto la spinta del glomerulo.
Frapposte fra le due membrane basali (del capillare e della capsula di Bowman) si trovano le CELLULE DEL MESANGIO
INTERNO, che hanno forma variabile e alta flessibilità. Queste sono dei macrofagi che perlustrano le porosità della membrana
basale circostante; hanno anche attività contrattile sul calibro dell'arteriola efferente.
L'ultrafiltrato primitivo che si trova nella capsula di Bowman è quindi il frutto di vari fattori: 1. pressione idrostatica; 2.
fenestrature dell'endotelio; 3. porosità della membrana basale; 4. spazi fra i pedicelli; 5. diaframmi di filtrazione.
Struttura dei condotti dei nefroni corticali
I tubuli dei nefroni corticali presentano una netta prevalenza di tratti spessi nei tratti rettilinei discendente e ascendente. Si
riscontra un piccolo tratto sottile solo nel discendente.
•
tratto discendente: nel tratto spesso il tubulo contorto prossimale del nefrone corticale è formato da un epitelio
monostratificato con cellule che hanno la forma di una piramide tronca. La membrana apicale di tali cellule è sollevata in
microvilli: l'insieme di tutti i microvilli nel lume rallenta il flusso e facilita l'assorbimento, che avviene in modo costitutivo,
vale a dire non regolato da alcun fattore (circa il 70% dell'ultrafiltrato viene riassorbito nei tubuli prossimali). Vengono
riassorbiti H2O, Na+, HCO3-, vitamine idrosolubili, glucosio (riassorbito completamente fino a livelli di glicemia di circa
150mg/100ml) e piccole proteine (come ormoni proteici, fattori di crescita e albumina). La membrana baso-laterale delle
cellule presenta una serie di invaginazioni con molte pompe per Na+ e Cl-; sono quindi ricche di mitocondri (spendono grandi
quantità di ATP per il trasporto: il passaggio verso l’interstizio, infatti, non avviene per diffusione passiva). L'H 2O viene
riassorbita grazie alle acquaporine (proteine intrinseche, che si trovano nel mezzo del doppio strato lipidico di membrana e
che consentono il flusso dell'acqua bidirezionalmente). L'epitelio del tratto discendente del tubulo prossimale infatti è dotato
di pompe che permettono l'ingresso di Na + e Cl-, che poi vengono immediatamente pompati all'esterno dal lato basale della
membrana. L'H2O, per mantenere l'equilibrio osmotico, segue passivamente Na + tramite le acquaporine e quindi viene
anch'essa prima riassorbita e poi espulsa nell'interstizio → RIASSORBIMENTO DI H2O e Na+
•
ansa di Henle: assorbe in modo costitutivo Na+, ma non H2O, perché non ha acquaporine.
•
tratto ascendente: la parte ascendente del tubulo contorto distale è formata da un epitelio monostratificato di cellule cubiche,
con meno microvilli e meno invaginazioni (e quindi meno mitocondri). Le pareti del braccio ascendente presentano sempre
pompe per Na+ e Cl-, ma sono impermeabili all'H2O a causa dell'assenza di acquaporine. Il riassorbimento di Na+ è regolato
dall'ALDOSTERONE, un ormone mineral-corticoide prodotto prodotto dal surrene (se non c'è aldosterone Na + non viene
riassorbito). L'aldosterone agisce su uno scambiatore Na +/H+: per ogni Na+ assorbito viene immesso un H+ nell'ultrafiltrato
(troppi H+ nel sangue abbasserebbero il pH 7,4 fisiologico). Gli Na + vengono espulsi nell'interstizio, e in tal modo, per
l'assenza di H2O che li “segua”, tenderebbero a creare un ambiente iperosmostico. Ciò però non avviene perché l'osmolarità
viene mantenuta dall'H2O immessa nell'interstizio dal tubulo collettore → RIASSORBIMENTO Na+ (ALDOSTERONE)
[in condizioni di iperaldosteronismo gli svambiatori espellono K + al posto di H+, si abbassa la calliemia sanguigna e
l'eccitabilità dei neuroni, delle cellule muscolari e dei cardiomiociti]
•
aumenta
tubulo collettore: le cellule del tubulo collettore, sotto l'effetto dell'ORMONE ANTIDIURETICO (ADH) o vasopressina,
prodotto dal nucleo sopra-ottico dei neuroni ipotalamici, attivano numerose acquaporine, da cui l'H 2O può passare solo se
viene richiamata nell'interstizio per un eccesso di Na +, che in tal modo viene diluito e si preserva l'equilibrio osmotico.
L'ADH viene secreto quando il liquido plasmatico che “bagna” il nucleo sopra-ottico è ipertonico (segnale di un'elevata
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concentrazione di Na+ nel sangue non “compensati” da altrettanta H 2O). Sotto l'azione dell'ADH si riassorbono 8/9 l di
ultrafiltrato al gg. Le cellule del tratto ascendente assorbono inoltre Ca 2+ sotto l'azione del paratormone →
RIASSORBIMENTO H2O (ADH)
[in assenza di ADH si ha diabete insipido, poiché viene eliminata troppa H 2O con le urine e si beve in continuazione]
Un altro ormone che agisce sul rene è il PEPTIDE NATRIURETCO ATRIALE (ANP), prodotto dalle cellule mioendocaridiche
atriali. L'ANP, antagonista dell'aldosterone e dell'ADH, agisce sul tubulo distale e collettore per fare in modo che vengono
assorbiti meno Na+ e H2O. L'ANP viene prodotto maggiormente allorché l'atrio dx si dilata oltre un certo volume (segnale di
un'eccessiva quantità di sangue, e quindi di pressione sanguigna, che fa dilatare più del solito i cardiomiociti e che deve essere
abbassata espellendo più liquidi).
Si possono distinguere un riassorbimento obbligatorio (quello costitutivo delle cellule del tratto discendente, che assorbono circa
il 70%) e un riassortimento facoltativo (il restante 29% riassorbibile dall'ansa, dal tratto ascendente e dal tubulo collettore,
regolato in base alle necessità fisiologiche e ambientali con più o meno produzione di ADH).
Il 99% di ultrafiltrato riassorbito dalle cellule tubulari viene poi immesso di nuovo in circolo grazie alla rete di capillari
peritubulari che circonda ogni nefrone. Da questi finisce nelle venule compagne delle arteriole interlobulari e da queste alle vene
arcuate...
Struttura dei condotti dei nefroni iuxta-midollari
sistema moltiplicatore e scambiatore controcorrente
I tubuli dei nefroni iuxta-midollari presentano una netta prevalenza di tratti sottili nei tratti rettilinei discendente e ascendente.
Nelle piramidi di Malpighi non sussiste uno stesso gradiente osmotico, ma si passa da 295 mOsm/l alla base fino a 1.200 mOsm/l
all'apice (il gradiente di osmolarità è discontinuo, di tipo logaritmico su base 10); in tal modo l'ultrafiltrato che scorre nei tubuli
risente di tale gradiente; in particolare vicino alla base, per mantenere lo stesso gradiente osmotico dell'interstizio, tende a perdere
H2O (ultrafiltrato e interstizio sono sempre all'equilibrio). Man mano che scende verso l'ansa l'ultrafiltrato diventa allora sempre
più concentrato. Risalendo infine per il tubulo ascendente perde dunque gradualmente Na +.
• tratto discendente: i tratti sottili del tubulo discendente sono liberamente permeabili a H 2O e Na+; dunque man mano che
l'ultrafiltrato scende tende a perdere H2O, attratta dall'ipertonicità del mezzo, per mantenere l'equilibrio osmotico.
•
ansa di Henle: a livello dell'ansa l'ultrafiltrato, che ha perso molta H 2O, è assai concentrato e in equilibrio con l'interstizio
•
esterno (1200 mOsm/l).
tratto ascendente: i tratti sottili del tubulo ascendente non presentano acquaporine ed espellono costitutivamente Na +,
mantenendo in tal modo il gradiente osmotico che altrimenti verrebbe dissipato dalla continua fuoriuscita di H 2O; dunque
man mano che l'ultrafiltrato sale tende a perdere sempre meno Na +. Sono proprio le cellule della parte ascendente che
generano e mantengono il gradiente.
Come mai nonostante la continua estrusione di H 2O nello spazio interstiziale si riesce a mantenere il gradiente osmotico? I motivi
sono due: 1. dal tratto ascendente viene espulso costitutivamente Na + che mantiene il gradiente (sistema moltiplicatore
controcorrente); 2. la rete capillare peritubulare e le arteriole rette che seguono l'andamento dell'ansa mantengono il gradiente
riassorbendo in continuazione Na+ e H2O dall'interstizio (sistema scambiatore controcorrente).
Tale sistema garantisce allora un rapido recupero di H 2O a livello del tratto discendente e del tubolo collettore sotto l'effetto di
ADH.
Apparato iuxtaglomerulare
Il tratto di parete del tubulo convoluto distale in diretto contatto con il polo vascolare del corpuscolo di origine è chiamato
MACULA DENSA, e tra l'altro segna il confine fra segmento rettilineo e convoluto del tubulo distale. La macula densa è a
contatto con le CELLULE IUXTAGLOMERULARI, cellule che si trovano nell'arteriola afferente prima che questa penetri il
corpuscolo renale all'altezza del polo vascolare.
Le cellule della macula densa (così chiamata perché formata da nuclei fittamente addensati) sono dei chemo-cettori (recettori
sensibili a una sostanza chimica che entra in contatto con la superficie di una data cellula) e rilevano variazione della
concentrazione di Na+ dell'ultrafiltrato che vi transita. In particolare se l'ultrafiltrato che vi transita è poco concentrato (< 295
mOsm/l) significa che deve essere riassorbito più Na +. Le cellule della macula densa allora tramite stimolazione paracrina
comunicano il messaggio alle cellule iuxtaglomerulari, che rilasciano granuli contenenti renina. La renina entra in circolo e agisce
sull'angiotensinogeno (prodotto dall'epatocita) trasformandolo in angiotensina I, che a sua volta viene degradata e attivata ad
angiotensina II grazie all'ACE (angiotensin I converting enzyme – prodotto dalle cellule dei capillari alveolari).
L'angiotensina II ha due effetti:
• è il più potente induttore di secrezione di aldosterone, che a livello del tubulo contorto distale garantisce il riassorbimento di
Na+, che va in circolo e prima o poi raggiunge nuovamente l’ultrafiltrato glomerulare, cosicché aumenta la sua concentrazione
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•
e funge da segnale ai chemocettori per smettere di stimolare le cellule iuxtaglomerulari a produrre la renina; se le cellule della
macula densa rilevano ultrafiltrazione ipotonico “deducono” che tutti i fluidi corporei sono ipotonici e perciò inducono un
maggior riassorbimento di Na+;
agisce in genere su tutte le arteriole (tranne quelle polmonari) inducendole ad aumentare il loro tono di contrazione
(determina un aumento della pressione diastolica perché le fibre elastiche si dilatano maggiormente in sistole e si rilasciano
con più forza durante la diastole). In particolare agisce sull’arteriola efferente cosicché il suo maggior tono di contrazione
determini un aumento di pressione glomerulare e una maggior produzione di ultrafiltrato nell’unità di tempo. In tal modo
inoltre il sangue passante per l'arteriola efferente è ancor più concentrato e perciò richiama H 2O dall'interstizio e determina un
aumento della pressione sanguigna.
RENINA → ANGIOTENSINOGENO → ANGIOTENSINA I → ACE → ANGIOTESINA II → ALDOSTERONE
In pratica, anche se può sembrare paradossale che, visto che c'è un basso livello di Na + nell'ultrafiltrato, l'angiotensina II tramite
l'aldosterone faccia in modo che ne venga assorbito dai capillari ancora di più invece che di meno, in realtà così facendo
innanzitutto il Na+ che rientra nel sangue richiama anche più H 2O dall'ultrafiltrato, e poi così facendo la maggior quantità di Na +
che rientra il circolo poi tornerà ai reni, che in tal modo produrranno un ultrafiltrato con più Na +.
[In casi di ingenti perdite di sangue si attiva il sistema per trattenere più liquidi, non far abbassare la pressione e sostenere il ciclo.]
Vi sono anche cellule incuneate nell’angolo tra arteriola afferente ed efferente nell’ambiente interstiziale e sono dette cellule del
mesangio esterno. Si pensa che siano precursori delle cellule del mesangio interno ma non si sa esattamente a cosa servano.
Anche il cervello secerne un fattore simile (BNF), il brain natriuretic factor.
URETERI
Gli ureteri, dx e sx, sono due organi canalicolari muscolo-membranosi, lunghi circa 30 cm, che collegano la pelvi renale con la
vescica urinaria, nella quale sboccano in prossimità dei due angoli superiori del trigono vescicale, mediante i due orifizi ureterali.
Gli ureteri sono retroperitoneali e seguono nel proprio decorso le sinuosità della parete posteriore dell'addome e poi della pelvi:
nella porzione addominale descrivono una leggera convessità in avanti, mentre nella parte pelvica formano una leggera curva con
concavità rivolta in alto, in avanti e medialmente.
Ogni uretere all'inizio scende davanti al grande psoas, dietro alle anse del piccolo intestino. A circa L4 ogni uretere incrocia i vasi
genitali (nel maschio arteria e vena testicolare, o arteria spermatica interna, e nella femmina arteria e vena ovarica), che gli
passano davanti e poi decorrono ai lati di esso (nel punto in cui l'arteria genitale incrocia al davanti l'uretere viene raggiunta dalla
vena genitale). Inoltre l'uretere dx è incrociato al davanti dalla radice del mesentere, dall'arteria mesenterica superiore, dalla colica
dx e dall'ileo-colica; l'uretere sx è incrociato al davanti dalle arterie sigmoidee e dalla colica sx.
All'altezza dell'articolazione sacro-iliaca ogni uretere scavalca al davanti i vasi iliaci comuni ed entra nella piccola pelvi per
sboccare in vescica. Nel maschio gli ureteri per entrare in vescica passano ai lati e sotto ai dotti deferenti; nella femmina invece
passano ai lati del collo dell'utero.
A livello dello stretto superiore della pelvi vasi genitali e ureteri divergono: mentre gli ureteri vanno verso la vescica che si trova
nella parte anteriore della pelvi e quindi cambiano tragitto dirigendosi da dietro in avanti, i vasi genitali vanno verso le gonadi
sessuali.
Oltre alla giunzione pielo-ureterale, un altro restringimento del lume dell'uretere avviene nel tratto in cui questo scavalca al
davanti i vasi iliaci comuni in corrispondenza della linea innominata; un terzo restringimento è rappresentato dall'entrata
dell'uretere in vescica.
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DIAFRAMMA PELVICO e PERINEO
Lo stretto inferiore della pelvi è coperto da un pavimento pelvico, formato da due strati giustapposti: uno superiore, il diaframma
pelvico, e uno inferiore, il perineo, distinto in anteriore e posteriore.
Si chiamano organi pelvici quelli compresi tra il piano immaginario passante per lo stretto superiore della pelvi e il diaframma
pelvico; quelli sottostanti sono organi perineali. Gli organi pelvici presentano differenze sessuali importanti, soprattutto nella
metà anteriore della pelvi.
La linea bisischiatica (unisce le due tuberosità ischiatiche) rappresenta la base comune di due formazioni triangolari con gli apici
opposti che vanno a delimitare lo stretto inferiore della pelvi (angolo sotto-pubico + 2 branche ischio-pubiche + 2 tuberosità
ischiatiche + 2 linee immaginarie che connettono le due tuberosità ischiatiche all'apice del coccige / corrispondono
approssimativamente ai due legamenti sacro-tuberosi). Il triangolo anteriore è caratterizzato nel maschio dalla presenza dell'uretra
e nella femmina dalla presenza dell'uretra e della vagina. Il triangolo posteriore è attraverso in entrambi i sessi dall'orifizio anale. I
due triangoli NON insistono sullo stesso piano.
Diaframma pelvico
Il diaframma pelvico è una lamina muscolare a forma di cupola concava verso l'alto. Ogni metà del diaframma è formata da 3
muscoli:
• MUSCOLO ISCHIO-COCCIGEO: pari e a forma di ventaglio, nasce dalla spina ischiatica e si inserisce sul profilo laterale
del sacro-coccige. Costituisce la parte postero-superiore del diaframma pelvico. La contrazione di tale muscolo è isometrica
(si contrae ma non si accorcia) e avviene tutte le volte che bisogna aumentare la pressione intra-addomile, facendo pressione
sui visceri posti sul pavimento pelvico;
• MUSCOLO PUBO-COCCIGEO: pari, nasce dalla faccia posteriore della branca discendente del pube e si inserisce sul rafe
ano-coccigeo (legamento che unisce l'ano all'apice del coccige); una parte delle fibre arriva al rafe, un'altra termina
intrecciandosi con le fibre del muscolo dell'altro lato al davanti del canale anale. Queste fibre, nell’andare dal davanti
all’indietro, passano ai lati dei condotti che attraversano il pavimento pelvico (uretra-retto nel maschio e uretra-vagina-retto
nella femmina). I due muscoli pubo-coccigei, pur essendo sostanzialmente isometrici, contraendosi portano in alto e in avanti
il rafe e di conseguenza il canale anale; la loro contrazione determina inoltre una diminuzione del lume del canale anale e
nella femmina anche del canale vaginale, utile per evitare l'accoppiamento non consenziente [dispareunia] (si contraggono) o
per favorire il parto (si rilasciano);
• MUSCOLO ILEO-COCCIGEO: pari, nasce dall'arco tendineo della fascia del muscolo otturatore interno (fascia
connettivale che avvolge il muscolo otturatorio interno, che nasce dal contorno superiore del forame otturatore e si inserisce
al piccolo trocantere del femore – muscolo adduttore che delimita la piccola pelvi) e si inserisce sul rafe ano-coccigeo. Per
contrarre l'ileo-coccigeo bisogna prima contrarre l'otturatore interno. Contraendosi l'ileo-coccigeo è sinergico con la
contrazione del pubo-coccigeo, spostando in tal modo in alto e in avanti il coccige e contraendo l'ano.
MUSCOLO PUBO-COCCIGEO + ILEO-COCCIGEO = MUSCOLO ELEVATORE DELL'ANO (forma una specie di imbuto nel
quale sono contenuti l'ano, la prostata e la parte inferiore della vescica).
Le fasce muscolari che coprono il muscolo otturatore interno e il muscolo elevatore dell'ano formano un'unica fascia: fascia
pelvica parietale, che ricopre tutto l'interno del pavimento pelvico.
Solo l'ischio-coccigeo si inserisce propriamente al coccige.
Perineo
Nel perineo posteriore si trova una struttura muscolare che avvolge esternamente l'ano: lo SFINTERE ANALE VOLONTARIO
(sfintere anale esterno). Lo sfintere anale esterno è di forma ellittica e le proprie fibre si dividono in due gruppi che avvolgono il
canale anale e si incrociano al davanti e dietro di esso; in tal modo contraendosi le fibre si avvicinano medialmente e comprimono
il canale anale. Lo sfintere anale volontario anteriormente ha inserzione sul centro tendineo del perineo e posteriormente su rafe
ano-coccigeo.
Nel perineo anteriore, nella parte profonda, sotto al diaframma pelvico, si trova il TRIGONO URO-GENITALE, una struttura
muscolo-membranosa di forma triangolare che va dall'angolo sotto-pubico alla linea bisichiatica percorrendo le due branche
ischio-pubiche. E' formato da una fascia perineale profonda divisa in due foglietti, dorsale e ventrale, fra i quali si trova il
MUSCOLO TRASVERSO PROFONDO DEL PERINEO, formato da due lamine muscolari disposte trasversalmente che
lateralmente si inseriscono alla branca ascendente dell'ischio e medialmente si intrecciano fra loro contribuendo alla formazione
del centro tendineo del perineo.
Nel maschio il trigono uro-genitale è attraversato dall'uretra membranosa, che è avvolta a manicotto da fibre muscolari che
formano il muscolo SFINTERE STRIATO DELL'URETRA (sfintere volontario dell'uretra - presente in entrambi i sessi).
Nella femmina le fibre del muscolo trasverso profondo avvolgono poi il canale vaginale formando il muscolo SFINTERE
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URETRO-VAGINALE.
Nel trigono uro-genitale si trovano poi nel maschio le 2 GHIANDOLE BULBO-URETRALI, che immettono il proprio secreto fra
l'uretra membranosa e quella bulbare durante l'eiaculazione (liquido trasparente alcalino e lubrificante), e nella femmina le 2
GHIANDOLE VESTIBOLARI DI BARTOLINO (non si trovano fra i due foglietti ma all'esterno della fascia perineale profonda,
ai lati della connessura delle piccole labbra), che immettono il proprio secreto nella parte dorsale del vestibolo vaginale.
VASCOLARIZZAZIONE DELLA PELVI
A L4 l'aorta addominale si divide nell'ARTERIA SACRALE MEDIA, impari e mediana (irrora tessuto retroperitoneale e sacro), e
in due rami laterali disposti a Λ: le ARTERIE ILIACHE COMUNI DX e SX, dirette in basso, lateralmente e indietro (sono
retroperitoneali e quindi seguono la lordosi lombare). All'altezza dell'articolazione sacro-iliaca si dividono ognuna in due vasi (nel
punto in cui le iliache comuni vengono scavalcate dal davanti dagli ureteri e dai vasi genitali):
•
ARTERIA ILIACA ESTERNA, che percorre la linea arcuata, emette un ramo (arteria epigastrica inferirore, che va verso
l'alto lungo la parete anteriore dell'addome e si anastomizza in regione epigastrica con l'arteria epigastrica superiore, ramo
dell'arteria mammaria interna, a sua volta ramo della succlavia → anastomosi fra iliaca esterna e succlavia), emette un
secondo ramo (arteria circonflessa iliaca profonda, che va verso l'alto e si anastomizza a pieno canale con il ramo iliaco
dell'arteria ileo-lombare), percorre la lacuna dei vasi del legamento inguinale e poi diventa ARTERIA FEMORALE;
•
ARTERIA ILIACA INTERNA (o ipogastrica), che entra nella piccola pelvi e irrora organi pelvici e retroperitoneali. Le vene
compagne iliache comuni sono le radici della cava inferiore.
L'arteria iliaca interna (o ipogastrica) una volta entrata nella pelvi si divide in due rami:
• tronco posteriore: irrora solo la parete e dà vita a:
◦ 2 A. SACRALI LATERALI (sono due per ogni lato → quindi quattro): irrorano la faccia anteriore del sacro, penetrano
nel primo o secondo foro sacrale anteriore vascolarizzando la parte sacrale del canale vertebrale;
◦ A. GLUTEA SUPERIORE: è il ramo terminale del tronco posteriore e irrora la regione della natica. Attraversa il grande
forame ischiatico e si divide in due rami:
1. ramo superficiale (ricorrente): si dirige in avanti verso il margine anteriore della cresta iliaca, contribuendo ad
irrorare muscoli della parete addominale anteriore per poi anastomizzarsi con il ramo iliaco dell'arteria ileo-lombare,
terzo ramo del tronco posteriore → circolo anastomotico tra due vasi rami della stessa arteria (ileo-lombare e glutea
superiore);
2. ramo profondo: irrora i muscoli glutei e si anastomizza con l'arteria glutea inferiore;
◦ A. ILEO-LOMBARE: nasce nella piccola pelvi e con andamento ricorrente risale e si divide in due rami:
1. ramo lombare: sale parallelo alla colonna e al grande psoas e irrora muscoli parietali come psoas e quadrato dei
lombi (inoltre con vari rami entra nel foro di coniugazione delle vertebre irrorando nervi del SNC e del SNP);
2. ramo iliaco: si dirige verso la spina iliaca anteriore superiore e si anastomizza prima con il ramo superficiale
dell'arteria glutea superiore e poi a pieno canale con l'arteria circonflessa iliaca profonda, che viene dal basso
(ramo dell'arteria iliaca esterna prima che questa diventi femorale) → lungo la cresta iliaca avvengono anastomosi
tra i rami dell'iliaca interna e quelli dell'iliaca esterna
• tronco anteriore: emette rami che rimangono nella piccola pelvi e si dividono in parietali e viscerali:
◦ A. GLUTEA INFERIORE (parietale): esce attraverso il grande forame ischiatico, si anastomizza con il ramo profondo
dell'arteria glutea superiore e poi si dirige verso la regione glutea inferiore per creare, all'altezza dell'articolazione
dell'anca, una rete anastomotica con i rami dell'arteria femorale che irrorano la regione dell'articolazione coxo-femorale
e del comparto posteriore della coscia;
◦ A. OTTURATORIA (parietale): si dirige in avanti verso il grande forame otturatorio, irrorando prima il diaframma
pelvico e poi i muscoli adduttori della coscia;
◦ a. ombelicale: nell'embrione porta il sangue deossigenato alla placenta attraverso il cordone ombelicale; dopo la nascita
la sua parte verticale addominale si oblitera, mentre il tratto orizzontale pelvico dà origine alle A. VESCICALI
SUPERIORI;
◦ A. VESCICALI INFERIORI: originano o direttamente dalle arterie iliache interne o da una loro collaterale → vescicoprostatiche nel maschio e vescico-vaginali nella femmina;
◦ A. VESCICO-DEFERENZIALE (nel maschio): irrora base della vescica, vescichette seminali e ampolle deferenziali (il
ramo deferente segue tutto il dotto deferente fino al testicolo);
◦ A. UTERINA (nella femmina): si dirige verso il collo dell'utero attraverso il legamento largo, scavalcando dal davanti
l'uretere. Irrora collo dell'utero e parte craniale della vagina e poi, sempre tramite il legamento largo, percorre al proprio
lato il corpo dell'utero emettendo rami per la faccia anteriore e per quella posteriore. Emette poi due rami:
1. ramo tubarico dell'a. uterina: irrora la tuba per tutta la sua lunghezza;
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◦
◦
2. ramo ovarico dell'a.uterina: si anastomizza a pieno canale con l’arteria ovarica che proviene direttamente dall’aorta;
A. RETTALE MEDIA (o emorroidaria media): irrora la parte intermedia del retto e ognuna, a dx e a sx, si anastomizza
con la rettale superiore (ramo della mesenterica inferiore) e con le due rettali inferiori (rami della pudenda interna)
A. PUDENDA INTERNA: irrora il perineo. Esce dal bacino attraverso il grande forame ischiatico, aggira la spina
ischiatica, rientra attraverso il piccolo forame ischiatico e giunge nella fossa ischio-rettale del perineo posteriore,
all'interno del fascio vascolo nervoso pudendo interno, addossato all'otturatore interno. Nel perineo posteriore da vita
all'a. rettale inferiore, che irrora canale anale, apertura anale e muscolo sfintere volontario dell’ano. Nel perineo
anteriore si divide in tre rami:
1. a. trasversa del perineo:
2. a. bulbare: nel maschio irrora bulbo e uretra e nella femmina il bulbo del vestibolo;
3. a. del pene nel maschio e a. del clitoride nella femmina: ognuna si divide in un'arteria profonda e un'arteria dorsale,
che diventa la vera e propria origine del corpo cavernoso;
I visceri sono irrorati da DUE arterie (a dx e sx), condizione ottimale per rendergli un giusto apporto di ossigeno e metaboliti.
Il retto riceve 5 vasi: 2 a. rettali medie dx e sx + 2 a. rettali inferiori dx e sx + a. rettale superiore → circolo anastomotico fra
l'iliaca interna e la mesenterica inferiore.
Tutte le vene sono vene compagne delle arterie e sono tributarie della vena iliaca interna. Le vene iliache interne e le vene iliache
esterne convergono a formare le vene iliache comuni dx e sx, che a loro volta confluiscono nella vena cava inferiore.
Arteria e vena genitali
I vasi genitali sono vena e arteria spermatica interna, o testicolare, nel maschio, e vena e arteria ovarica nella femmina.
Le arterie genitali dx e sx nascono dalla faccia ventrale dell'aorta addominale all'altezza di L2, al di sotto delle rispettive arterie
renali. Percorrono la parete posteriore dell'addome in posizione retroperitoneale. L'arteria dx passa davanti alla vena cava inferiore
e dietro alla porzione orizzontale del duodeno, alle arterie colica dx e colica media, alla radice del mesentere e alla parte terminale
dell'ileo; quella sx decorre dietro alla vena mesenterica inferiore, all'arteria colica sx e alla parte inferiore del colon discendente;
ambedue passano davanti al nervo genito-femorale e all'uretere. Sono accompagnate dalle vene omonime che le circondano a
plesso.
A livello dello stretto superiore della pelvi, l'arteria genitale assume rapporti diversi nei due sessi.
Nel maschio decorre lungo il muscolo grande psoas, incrocia obliquamente dall'avanti i vasi iliaci esterni e raggiunge l'anello
inguinale profondo; percorre quindi il canale inguinale, nella compagine del funicolo spermatico, per penetrare nello scroto e
raggiungere il margine posteriore del testicolo.
Nella femmina discende nella piccola pelvi decorrendo nel legamento sospensore dell'ovaio; incrocia, dinnanzi all'uretere, i vasi
iliaci esterni e penetra nel legamento largo dell'utero, sotto la tuba uterina; decorre quindi nel mesovario e, giunta all'ilo dell'ovaio,
si anastomizza a pieno canale con il ramo ovarico dell'arteria uterina. Da questa anastomosi nascono rami diretti all'ovaio.
Fornisce inoltre rami all'uretere e alla tuba uterina. Il ramo tubarico si anastomizza a pieno canale con il ramo omonimo
dell'arteria uterina.
La vena genitale dx sbocca direttamente nella cava inferiore, la vena genitale sx sbocca invece nella vena renale sx.
LINFONODI ADDOMINO-PELVICI
La linfa del testicolo finisce ai linfonodi para-aortici.
La linfa dei dotti deferenti finisce invece nei linfonodi iliaci interni, formando il plesso ipogastrico. Dal plesso ipogastrico la linfa
confluisce nei linfonodi iliaci esterni e da questi ai linfonodi para-aortici.
La linfa che si genera negli organi pelvici finisce anch'essa nel plesso ipogastrico.
La linfa proveniente dai reni finisce nei linfonodi para-aortici.
I linfondi pre-aortici ricevono invece la linfa proveniente dal tripode celiaco, dalla mesenterica superiore.
Dai para-aortici e dai pre-aortici la linfa viene convogliata nel dotto toracico.
Se un organo riceve più vasi arteriosi avrà più stazioni linfonodali (es. stomaco, organi pelvici...)
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PELVI MASCHILE
Oltre agli elementi in comune (URETRA e retto) la pelvi maschile contiene: la parte pelvica dei DOTTI DEFERENTI DX e SX,
le AMPOLLE DEFERENZIALI DX e SX, le VESCICHETTE SEMINALI DX e SX, i DOTTI EIACULATORI DX e SX, e la
PROSTATA, organo impari e mediano. L’uretra è principalmente un organo urinario ma, nel maschio, è anche un organo sessuale
perché da questa passa anche il liquido spermatico durante l’eiaculazione. Questa, infatti, attraverso vari passaggi, entra prima
nella parte fissa del pene poi nella sua parte mobile in posizione sagittale e mediana (assiale), rappresentando l’asse geometrico
del pene.
VESCICA URINARIA
La vescica è un organo cavo muscolo-membranoso impari e rappresenta il serbatoio dell'urina che vi giunge continuamente con
gli ureteteri dx e sx e vi si deposita. La vescica ha una parete molto distensibile, in condizioni fisiologiche accoglie 250-350 ml di
urina, ma può arrivare a contenerne 2-3 l.
È posta immediatamente dietro la sinfisi pubica sotto al piano dello stretto superiore della pelvi.
Nel maschio la volta della vescica è sormontata da anse ileali e, quando è abbastanza lungo, anche dal colon ileo-pelvico.
La vescica ha forma di un tetraedro (piramide a base triangolare) in cui la base è la faccia posteriore ed è rivolta indietro e
leggermente in basso e l'apice è rivolto in avanti e leggermente in alto. La faccia superiore si chiama volta della vescica (nel
maschio si chiama anche faccia intestinale della vescica, nella femmina faccia uterina della vescica), rivestita da peritoneo,
appare concava verso l'alto se la vescica è vuota, si solleva facendosi convessa mano a mano che la vescica si riempe.
Morfologia interna
Dall'interno della base della vescica è visibile una formazione triangolare che si presenta sempre liscia, il TRIGONO
VESCICALE, che ha l'apice rivolto verso il basso. In corrispondenza degli angoli del trigono ci sono 3 orifizi: in quello anteriore
vi è il meato uretrale, in quelli postero-superiori i due sbocchi degli ureteri. L'uretere non sbocca ad angolo retto nella vescica, ma
per un tratto ne percorre obliquamente la parete (tratto intramurale della parete della vescica) → l'orifizio degli ureteri in vescica
ha quindi forma ellissoidale, in tal modo si crea una specie di valvola e perciò quando la vescica è piena l'urina dall'interno fa
pressione sul tratto intramurale, lo comprime e impedisce il reflusso.
Anatomia microscopica della vescica
La vescica è fatta di una tonaca mucosa, sottomucosa, muscolare e sierosa se c’è peritoneo, avventizia se non c’è.
L’epitelio della mucosa, il cosiddetto urotelio, è un epitelio di transizione, perché è fatto di cellule capaci di modificare la loro
forma in base allo stato di riempimento della vescica. L’urotelio è fatto da due strati di cellule: cellule cubiche e a forma di clava,
più profondamente, e cellule ad ombrello, più superficialmente. Quando la vescica si riempie di liquido le cellula a forma di clava
si dilatano e si estendono mentre quelle a forma di ombrello si appiattiscono pur mantenendo ben integro il loro apparato
giunzionale. In questo modo oltre a garantire la distensione della parete vescicale durante la fase di riempimento si garantisce
anche l’impermeabilità dell’epitelio.
La tonaca muscolare presenta muscolatura liscia, che complessivamente prende il nome di MUSCOLO DETRUSORE DELLA
VESCICA, la cui contrazione determina la minzione. Il muscolo detrusore è fatto di 3 strati concentrici: longitudinale esterno,
circolare intermedio e longitudinale interno. Man mano che la vescica si riempe la muscolatura si contrae leggermente
(contrazione peristolica) per adattarsi in modo attivo al volume interno e mantenere pervia la parete. Allorché la vescica si dilata
oltre un certo valore soglia si rilascia lo sfintere volontario dell'uretra, che fa sì che una piccola quota di urina lasci la vescica: ciò
porta a una sorta di decompressione all’interno della vescica e le sue pareti tendono a collassare, condizione che stimola in via
riflessa la contrazione della muscolatura liscia e lo svuotamento attivo della vescica. Il punto di flesso delle fibre dei tre strati
muscolari si trova in prossimità del trigono vescicale, che è quindi la zona in cui avviene maggiormente la contrazione.
[Nei casi di ipertrofia o tumore della prostata, l’uretra viene compressa e istintivamente si tende ad aumentare la pressione intra-addominale
per superare l’ostacolo. Succede però che in via riflessa, contestualmente, la muscolatura liscia del detrusore aumenta la sua forza di
contrazione per superare la resistenza. Il detrusore viene sottoposto a continui sforzi e a lungo termine si ingrossa. L’aumento di spessore della
muscolatura liscia non è uniforme perché aumenta in particolare lo spessore del trigono; in tal modo si creano ai lati del trigono ipertrofico
degli “avvallamenti” su cui si accumula l'urina, che tende a precipitare dando vita a calcoli vescicali].
La struttura dell’uretere ricorda molto quella della vescica urinaria. Ha una mucosa e una tonaca muscolare, nella parte distale,
identica alla vescica. Via via che si va verso il rene, l’uretere perde lo strato longitudinale esterno ed è fatto di due strati: circolare
esterno e longitudinale interno.
Ampolle deferenziali e vescichette seminali
Dietro la base della vescica e davanti al retto si trovano due strutture che vanno a creare due formazioni a “V” sovrapposte.
Internamente ci sono le due ampolle deferenziali, esternamente le due vescichette seminali.
L'AMPOLLA DEFERENZIALE non è altro che la parte terminale espansa del dotto deferente, che nasce dall'epididimo del
testicolo e termina, dopo avere attraversato il canale inguinale ed essere decorso nella cavità pelvica, a livello della base della
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prostata, riunendosi con la vescichetta seminale omolaterale per formare il dotto eiaculatore.
La VESCICHETTA SEMINALE, organo ghiandolare di forma allungata, si forma dall'ampolla deferenziale, che nella sua parte
terminale si differenzia in una formazione che va lateralemente e verso l'alto. La vescichetta seminale funziona solo durante
l'eiaculazione, in cui sotto stimolazione parasimpatica immette nel fluido che passa per l'ampolla il liquido seminale, che
“diluisce” gli spermatozoi.
Ampolla deferenziale e vescichetta seminale verso il basso si continuano insieme nel dotto eiaculatore, una dx e uno sx, che
penetra nella prostata e sbocca nell'uretra prostatica.
Le due coppie di ampolle deferenziali e vescichette seminali si trovano in uno spazio stretto, schiacciate tra la base della vescica
che hanno anteriormente e il retto posteriormente.
Prostata
La prostata è una ghiandola tubulo-alveolare appiattita antero-posteriormente, a forma di marrone.
E' posta nella piccola pelvi, sotto alla vescica, sopra al trigono uro-genitale, dietro alla sinfisi pubica e davanti all'ampolla rettale.
Circonda la prima parte dell'uretra (uretra prostatica), nella quale riversa, durante l'eiaculazione, il liquido prostatico, che diluisce
ulteriormente gli spermatozoi.
Nella parte postero-superiore è attraversata, obliquamente, anche dai condotti eiaculatori che convergono poi nell'uretra prostatica.
[L’uretra prostatica è un tratto critico perché, nella maggioranza dei maschi dopo i 60 anni la prostata tende a ingrossarsi (ipertrofia benigna
della prostata). L’uretra può quindi essere compressa: il risultato è che molti soggetti maschi anziani hanno problemi a urinare. La
compressione dell’uretra determina infatti l’accumulo di urina nella vescica e per urinare bisogna aumentare fortemente la pressione intraaddominale per superare l’ostacolo dovuto alla compressione.]
Mezzi di fissità degli organi pelvici maschili
Dalla fascia pelvica parietale, che ricopre l'interno della piccola pelvi, si diparte vicino alla parte più bassa della prostata una
fascia (fascia vescicale) che va verso l'alto aderendo ai lati della prostata, e quindi inglobando anche l'uretra prostatica, e giunge
fino alla base e alle facce laterali della vescica (non fino alla volta [non c'è fascia perché, se ci fosse, la vescica non potrebbe distendersi,
la distensione, infatti, avviene principalmente sopra e sotto, piuttosto che lateralmente e il peritoneo, essendo una sierosa, è molto più flessibile
alle distensioni di quanto non sia il connettivo delle fasce muscolari] – non ingloba inoltre vescichette seminali e dotti deferenti). La
fascia vescicale costituisce quindi un primo e fondamentale mezzo di fissità per la vescica (aderisce alla sua tonaca avventizia).
Dentro la loggia vescicale vi è una serie di vasi venosi, i quali drenano sangue dalla vescica urinaria e dalla prostata e nel loro
insieme formano un plesso chiamato plesso vescico-prostatico nel maschio, vescicale nella femmina (gran parte del sangue refluo
dal pene viene convogliato nel plesso vescico-prostatico).
Altri mezzi di fissità della vescica sono l'uretra e gli ureteri (retroperitoneali e quindi fissi).
Il peritoneo parietale che riveste internamente la parete anteriore dell’addome, arrivato alla sinfisi pubica, si riflette su se stesso e
va a coprire superiormente la volta della vescica, poi copre il fondo della vescichetta seminale e infine va subito dietro la parte più
craniale del retto anteriormente e sui lati. In realtà prima del terzo mese di vita intrauterina la situazione era diversa: il peritoneo
parietale scendeva dietro la sinfisi pubica, si rifletteva al davanti della primitiva vescica urinaria e ricopriva la sua volta. Alla fine
dello sviluppo embriogenetico i due foglietti di peritoneo (uno dietro la sinfisi pubica e uno davanti la vescica), si sono fusi tra di
loro riempendo lo spazio tra essi compreso con tessuto connettivo. L’ex foglietto che scende e l’ex foglietto che sale, che si sono
trasformati in tessuto connettivo e adiposo, sono complessivamente chiamati fascia prevescicale, che quindi rappresenta una sorta
di cuscinetto che ammortizza gli eventuali urti della vescica contro la sinfisi pubica. Sempre durante il periodo embriogenetico il
peritoneo rivestiva anche la base della vescica, le vescichette seminali, le ampolle deferenziali e il retto. Successivamente anche
questi spazi si sono chiusi grazie a connettivo e hanno formato il setto retto-vescicale, che costituisce un ulteriore mezzo di fissità
per mantenere solidali i vari organi.
Ultimo mezzo di fissità è quello costituito dai legamenti pubo-vescico-rettali, che vanno dalla sinfisi pubica al davanti del sacro.
In tal modo si incollano alla faccia vescicale e alla faccia rettale ai lati del retto.
Ricapitolando i mezzi di fissità che rendono la vescica solidale con gli altri elementi pelvici sono:
• fascia vescicale
• uretra
• ureteri
• peritoneo parietale che riveste la volta della vescica
• fascia prevescicale
• setto retto-vescicale
• legamenti pubo-vescico-rettali
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PELVI FEMMINILE
Oltre agli elementi in comune (URETRA e retto) la pelvi femminile contiene: la VAGINA e l'UTERO.
VAGINA
Nella femmina, nello spazio tra vescica urinaria e retto, si colloca un condotto schiacciato in senso antero-posteriore, che è la parte
pelvica della vagina, organo femminile dell’accoppiamento. La vagina è collocata in gran parte della sua estensione nella piccola
pelvi e in una piccola parte è perineale perché attraversa il pavimento pelvico per fuoriuscire all’esterno.
La vagina è inclinata in basso e in avanti di circa 70°, è lunga circa 7-8 cm e si continua con l’utero, organo cavo della gestazione.
Il lume vaginale in condizioni di riposo è virtuale e caudalmente si apre verso l'esterno tramite il vestibolo vaginale, vicino
all'apertura anale, delimitato dalla piccole labbra (fa parte della vulva).
Canale vaginale e collo uterino non sono coassiali, bensì fra di essi vi è un angolo di versione di circa 110° anteriormente.
La parete posteriore della vagina, a causa dell’angolo di versione, copre e nasconde l’orifizio uterino esterno.
Il collo dell'utero è parzialmente “invaginato nella vagina”, la quale con la sua estremità superiore lo avvolge dall'esterno come un
manicotto. Si vengono così a formare degli spazi fra l'esterno del collo dell'utero e l'interno della parete della vagina, chiamati
fornici vaginali (in realtà lo spazio è uno solo, continuo, che raggiunge la massima profondità posteriormente proprio a causa
della mancata coassilità fra collo uterino e canale vaginale). Il seme eiaculato in vagina risiede 10-20 min nel fornice posteriore.
[Il fornice vaginale posteriore è inoltre una via medica di accesso alla cavità peritoneale – cavo retto-uterino di Douglas - dalla vagina].
UTERO
L'utero è un organo muscolare cavo, impari e mediano, posto al centro della piccola pelvi, al di dietro della vescica e al davanti del
retto. Riceve lo sbocco delle tube uterine ed è connesso all'esterno tramite il canale vaginale. Rappresenta l'organo della
gestazione, permettendo l'annidamento della blastocisti e il successivo sviluppo embrionale, fino all'espletamento del parto, reso
possibile dall'organizzazione della componente muscolare della sua parete. Nel corso della vita fertile della donna la sua mucosa
va incontro a modificazioni cicliche, sotto il controllo degli ormoni sessuali prodotti dall'ovaio (ciclo mestruale).
Morfologia esterna
L'utero è un organo piriforme, con l'apice verso il basso, appiattito in senso antero-posteriore e con l'asse maggior lungo 6-8 cm
(in una donna nullipara).
In senso cranio-caudale si individuano un FONDO (porzione della base situata al di sopra dello sbocco delle tube uterine), un
CORPO (costituito dai due terzi superiori) e un COLLO o CERVICE (costituito dal terzo inferiore). Tra corpo e collo vi è un
restringimento rappresentato dall'istmo dell'utero. Tra l'asse del collo e quello del corpo vi è normalmente un angolo di flessione
di circa 150° anteriormente → l'utero è anteverso e anteflesso.
L'utero è formato da una faccia ventrale o vescicale, rivestita da peritoneo, che in pratica giace sopra la volta della vescica; una
faccia dorsale o intestinale, convessa e rivestita da peritoneo, che si trova sotto le anse del piccolo intestino; e da due margini
laterali arrotondati, che danno attacco ai legamenti larghi dx e sx, nel cui margine superiore sono localizzati la tuba uterina, il
legamento rotondo dell'utero e il legamento utero-ovarico. Tra la faccia vescicale dell'utero e il fondo della vescica si trova il cavo
vescico-uterino (rivestito da peritoneo), di lume virtuale; tra la faccia intestinale e la superficie anteriore del retto si trova invece il
cavo retto-uterino di Douglas, in cui si trovano anse ileali e una minima quantità di liquido peritoneale → NON vi è un rapporto
diretto tra utero e retto.
Comportamento del peritoneo
Le due pagine peritoneali che hanno rivestito la faccia anteriore e posteriore dell'utero si riuniscono lungo i margini laterali di esso
formando, per ciascun lato, il LEGAMENTO LARGO DELL'UTERO, inizialmente formato da un foglietto ventrale e uno
dorsale, i quali poi diventano rispettivamente, seguendo l'andamento della tuba, laterale e mediale. Il laterale tappezza allora
anteriormente la parete laterale della pelvi, il mediale posteriormente. Complessivamente il legamento largo dell'utero va da medio
a lato, fino alla parete laterale della pelvi, dall'alto in basso e dal davanti all'indietro.
In alto le due pagine peritoneali del legamento largo continuano l'una con l'altra a formare il suo margine superiore libero, che
contiene la tuba uterina, detto MESOSALPINGE.
TUBE UTERINE DI FALLOPPIO
Le tube uterine di Falloppio, o ovidotti, o salpingi, sono due condotti che si continuano a dx e a sx del fondo dell'utero per
giungere ognuno a stretto contatto con il rispettivo ovaio. Gli estremi dx e sx del fondo dell’utero da cui si dipartono le tube sono
chiamati corni uterini (tutto ciò che dell’utero si trova davanti a un piano frontale che passa immediatamente dietro i corni uterini
è fondo, l’estremo ventrale dell’utero).
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Morfologia esterna
Ogni tuba, lunga 10-14 cm, presenta vari tratti:
•
•
ISTMO DELLA TUBA: primo tratto che si diparte dal corno uterino e si dirige grossolanamente parallelo al piano terra;
•
INFUNDIBULO: ultimo tratto che al polo superiore dell’ovaio fa un’inversione a U e scende dietro e medialmente rispetto a
questo. La parte infundibolare finisce beante e si apre come i petali di un fiore, dando vita alle fimbrie. La fimbria più lunga
delle altre è chiamata fimbra major e si spinge fino al polo inferiore dell’ovaio.
L'infundibulo, per comunicare con l'ovaio, che è intraperitoneale, “buca” poi il peritoneo ed entra nella cavità peritoneale →
nella femmina l'esterno e la cavità peritoneale comunicano.
AMPOLLA DELLA TUBA: parte disposta verticalmente, un po’ più larga e a ridosso della parete laterale della pelvi, nel
tratto finale forma un'ansa che va a sormontare l'ovaio;
Morfologia interna
L’epitelio è costituito da cellule mucipare, il cui muco tappezza la superficie interna e dona aderenza all'ovocita, e da cellule
ciliate, le cui ciglia battono tutte verso la cavità uterina; la superficie interna si solleva in numerosissime pieghe.
Sotto alla mucosa vi è una sottomucosa poco rappresentata, seguita a sua volta da una tonaca muscolare liscia con fascetti circolari
interni e longitudinali esterni. L'attività peristaltica di tale muscolatura rende possibile sia la captazione dell'ovocita da parte delle
fimbrie sia i movimenti che servono a trasportarlo verso l'utero.
OVAIE
Le ovaie sono organi pari addossati alle pareti laterali della pelvi, davanti al retto e dietro ai legamenti larghi. Si trovano in un
punto della parete laterale interna della pelvi che esternamente corrisponde all'acetabolo.
Le ovaie sono gli unici organi intraperitoneli, giacché si trovano nella cavità peritoneale ma non sono rivestiti da peritoneo.
L'ovaio ha la forma di una mandorla con l'asse maggiore lungo circa 3 cm; la sua posizione è pressoché sagittale e quindi presenta
2 facce, mediale e laterale, 2 margini, anteriore e posteriore, e 2 poli, superiore e inferiore.
Durante l'embriogenesi la gonade indifferenziata si sviluppa all'interno dello spessore del celoma e man mano che si accresce
ingrandisce la porzione celomatica che la contiene. Al proprio interno la gonade sviluppa una parte midollare esterna (che si
svilupperà nel maschio e si riassorbirà nella femmina) e una parte corticale interna (che si svilupperà nella femmina e si
riassorbirà nel maschio). La corticale che dunque rimane nella femmina forma l'ovaio primitivo, che successivamente si sposta in
basso e in avanti fino alla faccia laterale della pelvi, all'altezza di quello che all'esterno è l'acetabolo.
Borsa ovarica e fossa ovarica
La faccia laterale dell'ovaio occupa un infossamento del foglietto mediale (ex dorsale) del legamento largo e l'ovaio è quindi
circondato, non rivestito, dal peritoneo che riveste la tuba. Questo spazio della cavità peritoneale prende il nome di BORSA
OVARICA.
Con il nome di FOSSA OVARICA si indica invece una regione quadrangolare della parete laterale della piccola pelvi
(intraperitoneale) che accoglie l'ovaio (da cui è naturalemnte separata da peritoneo). I suoi limiti sono: superiormente i vasi iliaci
esterni, inferiormente l'arteria ombelicale, anteriormente la parte ampollare della tuba e posteriormente la prima parte dell'uretere
pelvico.
L’ovaio è connesso al foglietto peritoneale mediale che riveste la tuba ovarica tramite una piccola piega dello stesso peritoneo che
lo accoglie lungo tutto il suo margine anteriore chiamata mesovario (corto legamento peritoneale che si stacca dalla pagina dorsale
del legamento largo dell’utero e raggiunge il margine anteriore dell’ovaio. È formato da due foglietti peritoneali fra i quali
decorrono i vasi e i nervi ovarici. A livello dell’ilo i due foglietti si separano, divergono verso le due facce dell’ovaio, ma dopo un
breve tratto il mesotelio peritoneale si arresta bruscamente e continua con l’epitelio che riveste la superficie ovarica). I vasi ovarici
dunque, passato il limite dello stretto superiore della pelvi, arrivano nel punto in cui i due foglietti del legamento largo si stanno
separando e raggiungono il mesovario bucandolo fisicamente per irrorare l’ovaio. La piega peritoneale che si genera a livello dei
vasi ovarici laddove questi passano la linea arcuata è chiamata legamento sospensore dell’ovaio.
Il legamento utero-ovarico, o legamento proprio dell'ovaio, unisce il polo inferiore dell’ovaio all’angolo superiore dell’utero,
dove s’impianta al di sotto e dietro la nascita della tuba, in prossimità del corno uterino.
Mezzi di fissità degli organi pelvici femminili
Mezzi di fissità per la vagina sono il SETTO VESCICO-VAGINALE, tra la base della vescica e la faccia anteriore della vagina
(sottile strato di connettivo lasso con numerose vene nel quale si insinua il tratto terminale degli ureteri), e il SETTO RETTOVAGINALE, tra la faccia posteriore della vagina e la faccia anteriore del retto (sottile strato di connettivo denso con numerose
vene proprio sotto al cavo retto-uterino di Douglas). Questi setti sono in realtà ispessimenti del connettivo retroperiotoneale.
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Il legamento largo dell’utero, visto di profilo è fatto dai due foglietti, ventrale e dorsale, che all’altezza del collo dell’utero si
allontanano. Lo spazio tra i due foglietti è chiamato base del legamento largo e percorre il legamento per tutta la sua lunghezza.
Tra le pagine di questo legamento vi sono i vasi uterini, linfatici e tessuto retroperitoneale detto parametrio, in parte mucoso, in
parte fibroso. Gli ureteri, per arrivare nella vescica urinaria, passano attraverso la base del legamento largo.
Immediatamente sotto al diaframma pelvico si viene così a formare una serie di strutture sottoperitoneali chiamate legamenti
(anche se il termine è improprio) che contribuisco a rinforzare il pavimento pelvico e a diventare dei mezzi di fissità degli organi
pelvici femminili (anche il setto vescico-vaginale e retto-vaginale derivano da tali legamenti).
Ai lati del collo dell'utero si aprono due formazioni a ventaglio dirette verso la parete della pelvi, i legamenti cardinali, che
fissano il collo dell'utero alla base del legamento largo.
Anteriormente e posteriormente al collo dell'utero si formano rispettivamente i 2 legamenti vescico-uterini, che passano ai lati
della vescica, e i 2 legamenti sacro-uterini, che passano ai lati dell'ampolla rettale.
Nello spessore del parametrio vi è un altro legamento, il legamento rotondo dell'utero (tessuto fibroso denso con fibre elastiche +
fasci di cellule muscolari lisce), inizialmente parallelo all’istmo della tuba e poi divergente da questo per connettere il collo
dell’utero alle grandi labbra della vulva della vagina. Il legamento rotondo dell'utero passa per il canale inguinale. Agendo sui
legamenti rotondi è possibile correggere l’angolo di versione nel caso che questo sia retroverso (cioè abbia un angolo superiore a
110°).
Ricapitolando i mezzi di fissità che rendono l'utero e la vagina solidali con gli altri elementi pelvici sono:
• setto vescico-vaginale
• setto retto-vaginale
• legamento largo dell'utero
• legamenti cardinali
• legamenti vescico-uterini
• legamenti sacro-uterini
• legamento rotondo dell'utero
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GENITALI ESTERNI MASCHILI
Analizzando un perineo maschile dall'esterno si nota, sotto a cute, sottocute e tessuto adiposo, una fascia perineale superficiale.
Sotto alla fascia perineale superficiale sono presenti 3 coppie di muscoli (quasi a delimitare il perimetro e l'altezza della
formazione triangolare anteriore del perineo):
• MUSCOLI ISCHIO-CAVERNOSI DX e SX: vanno dall'angolo sotto-pubico fin quasi alla tuberosità ischiatica; durante il
proprio percorso non sono addossati alle branche ischio-pubiche perché avvolgono dall'esterno le radici pari del pene,
formate da tessuto cavernoso, una formazione spongiosa in cui gli spazi sono comunicanti e pieni di sangue (in condizioni
normali il sangue è poco, aumenta invece durante l'erezione, determinando di conseguenza un ingrossamento della parte
mobile del pene);
• MUSCOLI BULBO-CAVERNOSI DX e SX: due metà simmetriche che nascono ai lati dell'angolo sotto-pubico e
convergono indietro e in basso andando ad inserirsi al centro tendineo del perineo (che rappresenta anche il punto
d'inserzione delle due metà simmetriche del muscolo trasverso superficiale e del muscolo sfintere dell'ano). Costituiscono una
doccia a concavità superiore nella quale sono accolti il bulbo e la parte iniziale del corpo spongioso dell'uretra. La
contrazione dell'ischio cavernoso è isometrica, comprime il corpo cavernoso e spinge il sangue verso il pene (il bulbocavernoso non è il muscolo erettore del pene, ma a pene eretto contribuisce a mantenerne l'erezione). Inoltre il bulbocavernoso durante l'eiaculazione/minzione si contrae in via riflessa in modo ritmico per spingere lo sperma/urina dall'uretra
verso l'esterno;
• MUSCOLO TRASVERSO SUPERFICIALE DEL PERINEO: due metà simmetriche che vanno dalla tuberosità ischiatica al
centro tendineo del perineo → la contrazione simultanea dei due muscoli mette in tensione il centro tendineo del perineo.
URETRA MASCHILE
L'uretra maschile è suddivisibile in varie parti:
• URETRA PROSTATICA: primo tratto di 3-4 cm in cui l'uretra, nata dal polo inferiore del trigono vesciale, attraversa la
prostata e riceve i due sbocchi dei dotti eiaculatori. Prima dell'uretra prostatica vi è lo sfintere pre-prostatico (liscio), chiuso
in via riflessa durante l'eiaculazione per evitare che l'urina vada a mescersi con lo sperma e per evitare che lo sperma torni
indietro in vescica;
• URETRA MEMBRANOSA: secondo tratto di 1-2 cm in cui l’uretra attraversa una struttura muscolo-membranosa che
appartiene al perineo anteriore, la trigono urogenitale, molto appiattita in senso antero-posteriore. In questa sede l’uretra si
circonda di uno sfintere striato volontario, lo muscolo sfintere esterno dell’uretra;
• URETRA BULBARE: l’uretra devia verso l’avanti ed entra nel bulbo del corpo spongioso uretrale;
• URETRA PENIENA: attraverso il corpo spongioso uretrale percorre assialmente la parte mobile del pene;
• URETRA BALANICA: ultimo tratto di uretra che percorre il glande e termina beante verso l'esterno.
PENE
Il pene è l'organo maschile della copulazione e della minzione.
Situato al davanti della sacca scrotale, è formato da 3 corpi cavernosi allungati rivestiti da involucri connettivali, di cui uno, il
corpo spongioso dell'uretra, contiene appunto l'uretra peniena.
I due CORPI CAVERNOSI DEL PENE DX e SX e il CORPO SPONGIOSO DELL'URETRA passano sotto alla sinfisi pubica e
al davanti di essa convergono in un'unica struttura, la parte mobile del pene. I due corpi cavernosi laterali terminano con una
formazione ad apice arrotondato, il corpo spongioso dell'uretra, impari e mediano, passa al di sotto di essi e termina dilatandosi in
una formazione, il GLANDE, la cui concavità si adatta ai due corpi cavernosi laterali. All'apice del glande si colloca l’orifizio
esterno dell’uretra, il punto di sbocco comune dell’urina e del liquido spermatico.
Il pene è appiattito in senso antero-posteriore e presenta una FACCIA VENTRALE, quella prospiciente l'uretra (nel pene non
eretto guarda indietro, a contatto con la borsa scrotale), e una FACCIA DORSALE (nel pene non eretto guarda in avanti).
Tra la sinfisi pubica e la parte iniziale della faccia dorsale del pene si trova il LEGAMENTO SOSPENSORE DEL PENE.
Morfologia interna
In sezione il pene dall'esterno risulta formato da cute e sottocute. Vi è poi una tonaca albuginea, divisa in uno strato superficiale,
che tiene uniti i due corpi cavernosi del pene e il corpo spongioso dell'uretra, e in uno strato profondo, che avvolge i due corpi
cavernosi.
Nella tonaca albuginea superficiale in corrispondenza della faccia dorsale si trovano le ARTERIE DORSALI DEL PENE DX e
SX, ai cui lati si trovano i NERVI DORSALI DEL PENE DX e SX. Fra le due arterie dorsali decorrono 2 VENE DORSALI, una
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più profonda contenuta sempre nella tonaca albuginea superficiale, una più superficiale contenuta nel sottocute.
Tali vasi, oltre ad avere naturalmente funzione erettile, hanno funzione nutritizia. [Nei casi di erezione eccessivamente prolungata
(priapismo), viene compressa contro la sinfisi pubica la vena dorsale superficiale, determinando cianosi e dolori – d'altra parte nella normale
erezione la parziale ostruzione della vena dorsale superficiale del pene contribuisce a mantenere più sangue nel pene e di conseguenza a
mantenere l'erezione].
GENITALI ESTERNI FEMMINILI
Nel perineo femminile, sotto la fascia perineale superficiale, ci sono gli stessi muscoli del perineo maschile (muscoli ischiocavernosi dx e sx, muscoli bulbo-cavernosi dx e sx e muscolo trasverso superficiale del perineo), con l'eccezione che i due
muscolo bulbo-cavernosi non convergono verso la linea mediana perché separati dal condotto vaginale e dall'uretra. I due muscoli
bulbo cavernosi (che si trovano sotto alle grandi labbra) avvolgono ognuno un bulbo del vestibolo.
VULVA (())
Gli organi genitali femminili esterni nel complesso formano la vulva, iniziano al davanti e si spingono indietro fino circa alla linea
bisischiatica. La vulva è formata da: MONTE DEL PUBE, GRANDI LABBRA, PICCOLE LABBRA, CLITORIDE, BULBI
DEL VESTIBOLO e VESTIBOLO DELLA VAGINA.
•
MONTE DEL PUBE (o di Venere) sporgenza cutanea che si trova davanti alla sinfisi pubica: in alto prosegue senza una netta
demarcazione con la regione ipogastrica, lateralmente è delimitato dalle due pieghe inguinali e inferiormente prosegue con le
grandi labbra. Alla cute sono annessi peli, ghiandole sebacee e sudoripare.
•
GRANDI LABBRA grosse pieghe cutanee (ricche di grasso) che vanno da dietro il monte del pube fino al davanti
dell'apertura anale. Posteriormente si continuano dolcemente l'una nell’altra e anteriormente convergono sotto il monte del
pube. Medialmente sono separata da una fessura, la rima vulvare. In una femmina prepubera le grandi labbra chiudono
ventralmente le piccole labbra; dopo la pubertà le piccole labbra si allungano un po’ verso l’esterno ed emergono attraverso la
fessura delimitata dalle grandi labbra. Presentano molti peli che si continuano con quelli pubici e in più possiedono numerose
ghiandole sudoripare e sebacee (che mancano a livello delle piccole labbra).
•
PICCOLE LABBRA pieghe cutanee poste internamente alle grandi labbra: fra loro comprendono il vestibolo della vagina.
Sono molto vascolarizzate e povere di tessuto sottocutaneo, per cui appaiono di colore rosso-violaceo. Sono unite
dorsalmente dolcemente dalla commessura posteriore e ventralmente dalla commessura anteriore, in modo che un piccolo
labbro si continui nell’altro sia in avanti che indietro. In una donna vergine il vestibolo vaginale è parzialmente chiuso da una
membrana cutaneo-mucosa, l’imene. L’imene ha una forma e uno spessore variabile: appare comunemente come una
semiluna a concavità anteriore posta sul contorno postero-laterale dell’orifizio vaginale (imene semilunare) e più raramente
appare formato da due parti separate medialmente da una fessura (imene labiato) o caratterizzato da numerosi forellini (imene
cribrato). Anteriormente le piccole labbra convergono a coprire una formazione: il clitoride.
•
CLITORIDE organo erettile femminile (“abbozzo di pene”) situato nella porzione antero-superiore della vulva, lungo 2-3
cm. E' costituito da 2 radici del corpo cavernoso del clitoride (fissate lateralmente alla rispettiva branca ischio-pubica), un
corpo (nato proprio dall'unione dei due piccoli corpi cavernosi) e un glande. E' avvolto dalle piccole labbra e coperto dalle
grandi labbra. Dalla faccia anteriore della sinfisi pubica pende il cosiddetto legamento sospensore del clitoride (analogo del
legamento sospensore del pene), che si inserisce alla faccia dorsale del clitoride.
•
BULBI DEL VESTIBOLO (molto più grandi delle radici del clitoride) due organi erettili, dx e sx, situati nelle porzioni
laterali del vestibolo della vagina. Anteriormente, dopo aver circondato la parte terminale della vagina, convergono fra loro
fino a unirsi al davanti dell'uretra, senza partecipare alla costituzione del clitoride.
•
VESTIBOLO DELLA VAGINA area vulvare compresa tra le piccole labbra, delimitata anteriormente dal frenulo del
clitoride, cui seguono l'orifizio esterno dell'uretra e l'orifizio vaginale, e dalla commessura labiale posteriore.
URETRA FEMMINILE
L'uretra femminile è assai più corta di quella maschile. All'uscita della vescica urinaria l'uretra presenta come nel maschio uno
sfintere liscio involontario, attraversa poi il trigono uro-genitale e diventa URETRA MEMBRANOSA (tratto di 1-2 cm). In questa
sede l’uretra si circonda di uno sfintere striato volontario, lo muscolo sfintere esterno dell’uretra. Da qui sbocca nel vestibolo
vaginale e quindi verso l'esterno.
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Embriogenesi dell’apparato uro-genitale
Durante lo sviluppo embriologico nel perineo anteriore vi è l’apertura comune del primitivo seno uro-genitale, un’insenatura a
fondo cieco verso l’interno sormontata dalla vescica urinaria primitiva. La vescica urinaria primitiva finisce con un fondo a collo
di bottiglia, una struttura chiamata uraco, che in entrambi i sessi risale nella parete addominale anteriore fino alla futura cicatrice
ombelicale per fuoriuscire nel sacco vitellino, rappresentando il condotto escretore della vescica primitiva.
Nel maschio e nella femmina, nel seno uro-genitale sboccano i due primitivi dotti paramesonefrici di Muller e i due dotti
mesonefritici di Wolff. Fino alla 6-7 sett gonadi maschili e femminili sono uguali (fase ambisessuale).
Nel maschio i dotti di Wolff (i dotti di Muller involvono) diventano epididimo e dotto deferente. Questi, a dx e a sx, finivano nel
seno uro-genitale. Con il successivo sviluppo il seno uro-genitale diventa uretra, ghiandole bulbo-uretrali (che nascono come
evaginazioni dell’uretra) e prostata; il dotto di Wolff continua a finire nel seno uro-genitale a livello della parte più craniale
dell’uretra, dopo aver dato vita alle vescichette seminali, come dotto eiaculatore. Nel maschio dunque i due condotti di Wolff
rimangono separati, a differenza di quelli di Muller nella femmina.
Nella femmina, i dotti di Muller (i dotti di Wolff involvono) diventano cranio-caudalmente le due tube, poi si fondono verso la
linea di mezzo a formare un unico condotto, l’utero, che si continua con il condotto che è la vagina. I due dotti parzialmente fusi si
aprono nel primitivo seno uro-genitale, che diventerà il futuro vestibolo vaginale. L’imene dunque rappresenta il retaggio del
punto di incontro tra i due dotti di Muller e il seno uro-genitale. Durante questa rivoluzione la vescica urinaria ruota di 90° in
avanti (anche nel maschio) tale per cui la base da sotto guarda dietro, l’uraco si oblitera e, la parte più ventrale del seno
urogenitale diventa uretra femminile.
Fosse ischio-rettali
Il canale anale attraversa il diaframma pelvico e il muscolo sfintere volontario dell’ano e ai suoi lati il tessuto è fondamentalmente
costituito da tessuto adiposo. In una sezione frontale che comprenda il canale anale, si osservano dunque due triangoli rettangoli
simmetrici la cui ipotenusa corrisponde al muscolo elevatore dell’ano, il cui cateto maggiore corrisponde all’ischio e il cateto
minore corrisponde alla cute e alla sottocute perianale. Lo spazio compreso tra questi tre elementi, lungo tutto lo spessore anteroposteriore, prende il nome di fossa ischio-rettale, triangolare in sezione ma avente in realtà, grossolanamente, la forma di un
prisma a base triangolare. Il contenuto delle fosse ischio-rettali è costituito fondamentalmente da tessuto adiposo, fatta eccezione
per il fascio vascolo-nervoso pudendo interno dx e sx (arteria pudenda interna + vena pudenda interna + nervo pudendo interno),
che aderisce alla fascia che ricopre il muscolo otturatorio interno.
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PARETE DELL'ADDOME
La parete dell'addome è molle.
Tra la spina iliaca anteriore superiore e il tubercolo pubico vi è il LEGAMENTO INGUINALE (12-15 cm), da cui si genera la
piega inguinale, confine fra addome e coscia. Tale legamento genera uno spazio compreso tra esso stesso superiormente e il
margine anteriore dell’ileo e la branca superiore del pube inferiormente. Tale spazio è separato, nel vivente, da un sepimento
connettivale chiamato benderella ileo-pettinea, in uno spazio laterale più grande e in uno spazio mediale più piccolo. Lo spazio
laterale è chiamato lacuna dei muscoli (dove passa l’ileo-psoas, il n. cutaneo laterale del femore e il n. femorale) e lo spazio
mediale lacuna dei vasi (dove passano i vasi iliaci esterni per diventare femorali e il ramo femorale del n. genito-femorale).
•
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•
•
•
MUSCOLO ILEO-PSOAS (grande psoas + iliaco): è il principale flessore della coscia sul bacino. Il grande psoas si origina
dai corpi vertebrali da T12 a L4, si dirige in basso, lateralmente e in avanti, parallelo alle vertebre lombari, raggiunge la fossa
iliaca e percorre la linea innominata (dove si accosta al muscolo iliaco), passa sotto il legamento inguinale nella lacuna dei
muscoli e converge in un robusto tendine che si inserisce al piccolo trocantere del femore. Il muscolo iliaco si origina a
ventaglio dalla parte superiore della fossa iliaca, passa sotto il legamento inguinale nella lacuna dei muscoli e si unisce al
tendine del grande psoas sul piccolo trocantere. Lungo la parte addominale dell’ileo-psoas passano a dx e a sx gli ureteri e i
nervi genito-femorali. Inoltre, proprio dietro alla sua parte addominale si trovano le radici del plesso nervoso lombare;
MUSCOLO QUADRATO DEI LOMBI: (muscolo inspiratorio accessorio) uno a dx e uno a sx, vanno dal margine posteriore
della cresta iliaca all'ultima costa → accorciandosi tirano in basso l'ultima costa ed aumentano il diametro verticale del torace.
Tale muscolo dà inserzione al muscolo trasverso dell'addome;
MUSCOLO TRASVERSO DELL'ADDOME: si origina da un ispessimento della fascia che avvolge il muscolo quadrato dei
lombi (davanti e dietro ci sono due foglietti che avvolgono il quadrato dei lombi, lateralmente si uniscono e formano tale
ispessimento). Andando da dietro in avanti le fibre si espandono a ventaglio, per inserirsi superiormente al versante interno
dell'arcata condrocostale (su cui dall'alto si inserisce anche l'emicupola diaframmatica); anteriormente, verso la linea di
mezzo, le fibre si interdigitano con quelle provenienti dal muscolo dell'altro lato, formando lungo una linea verticale nella
parete anteriore un tendine largo e piatto chiamato aponevrosi del trasverso (l’aponevrosi è un tendine largo e piatto). Le due
aponevrosi, a dx e a sx, si incrociano tra loro lungo la linea di mezzo, formando una struttura che chiude anteriormente la
parete addominale, la LINEA ALBA (rafe fibroso che va dal processo xifoideo dello sterno al margine superiore della sinfisi
pubica); contraendosi insieme aumentano la pressione intraddominale (muscoli espiratori);
MUSCOLO OBLIQUO INTERNO: copre il muscolo trasverso dell'addome. Si origina da quasi tutta la cresta e poi con
andamento a ventaglio le fibre vanno in avanti e in alto e anteriormente si inseriscono al margine inferiore dell'arcata
condrocostale, inferiormente al margine superiore della sinfisi pubica e medialmente si interdigitano con quelle provenienti
dal muscolo dell'altro lato, formando lungo una linea verticale nella parete anteriore un tendine largo e piatto chiamato
aponevrosi dell'obliquo interno, che contribuisce a formare la linea alba. I due muscoli possono essere contratti insieme per
aumentare la pressione intraddominale (muscoli espiratori) o separatamente, la contrazione del dx garantisce una flessione e
una torsione del tronco a dx e viceversa;
MUSCOLO OBLIQUO ESTERNO: copre il muscolo obliquo interno e ha fibre con andamento perpendicolare in confronto
a quelle dell'interno. Si origina a livello dell'esterno della parete toracica, lungo una linea grossolanamente parallela al
processo xifoideo, con 4-5 digitazioni (che a loro volta si interdigitano con quelle del dentato anteriore) e poi le fibre con
andamento a ventaglio vanno in avanti e in basso e inferiormente si inseriscono alla metà anteriore della cresta iliaca,
medialmente si interdigitano con quelle provenienti dal muscolo dell'altro lato, formando lungo una linea verticale nella
parete anteriore un tendine largo e piatto chiamato aponevrosi dell'obliquo esterno, che contribuisce a formare la linea alba.
La sua aponevrosi costituisce inoltre il legamento inguinale e i pilastri laterale e mediale dell'anello inguinale superficiale. I
due muscoli possono essere contratti o insieme per aumentare la pressione intraddominale (muscoli espiratori) o
separatamente, la contrazione del dx garantisce una flessione e una torsione del tronco a sx e viceversa.
I tendini di queste tre coppie di muscoli sono larghi e piatti e formano 3 aponevrosi sovrapposte, che, prima di unirsi nella linea
alba, avvolgono o passano al davanti di una coppia di muscoli, uno a dx e uno a sx, che vanno a formare la parete anteriore
dell'addome, i muscoli retti dell'addome → l'aponevrosi dell'obliquo interno giunta al margine del muscolo retto si delamina in
due foglietti: uno avvolge dal davanti e uno da dietro il muscolo, per poi ricongiungersi in prossimità della linea alba; l'aponevrosi
del muscolo trasverso passa allora tutta dietro al muscolo retto, quella dell'obliquo esterno tutta davanti. In regione ipogastrica
invece, a livello del terzo inferiore del muscolo retto, le aponevrosi del trasverso e dell'obliquo interno, che avvolgono la faccia
posteriore del muscolo, non si continuano più verso il basso, bensì si “arrotolano” lateralmente, si inspessiscono e formano un
legamento (legamento interfoveolare di Hesselbach), che dopo aver avvolto l'anello inguinale profondo (rappresentando in tal
modo il suo confine mediale) si continua sulla faccia anteriore del muscolo retto → tutte e tre le aponevrosi passano al davanti di
esso. La linea semicircolare di Douglas, sotto la cicatrice ombelicale, segna il confine fra la parte del retto inguainata e quella
nuda, e di conseguenza il punto in cui le aponevrosi lasciano la faccia posteriore del muscolo e vanno a formare il legamento di
Hesselbach.
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•
•
MUSCOLO RETTO DEL'ADDOME: coppia di muscoli, uno dx e uno sx, che decorrono paralleli, con i margini assai vicini
ma separati dalla linea alba. Nascono dalle cartilagini costali della 5°, 6° e 7° costa all'altezza del processo xifoideo e
scendono verticalmente convergendo in un grosso tendine che si inserisce all'altezza della sinfisi pubica. Ogni muscolo è
interrotto da 3 lamine tendinee trasversali (iscrizioni tendinee). Contraendosi aumentano la pressione intraddominale
(muscoli espiratori) o garantiscono la flessione del bacino sul torace o del torace sul bacino.
MUSCOLO PIRAMIDALE: incostantemente, si trova verso il terzo inferiore del muscolo retto e si inserisce cranialmente
alla linea alba e caudalmente alla sinfisi pubica.
Per tutta la sua lunghezza il retto dell’addome è ulteriormente coperto, più internamente in confronto alle 3 aponevrosi, dalla
fascia trasversalis, la fascia del muscolo trasverso dell’addome, continuazione della fascia lombare del quadrato dei lombi.
Internamente alla fascia trasversalis vi è il peritoneo parietale che tappezza e delimita la cavità addominale.
CANALE INGUINALE
Il canale inguinale è un canale scavato nella spessore della parete addominale anteriore in regione inguino-addominale, all'altezza
della metà mediale del legamento inguinale. Permette il passaggio al funicolo spermatico nel maschio e al legamento rotondo
dell'utero nella femmina. Il suo decorso è obliquo, dall’alto in basso, da laterale a mediale e da dietro in avanti.
L'orifizio d'entrata è l'ORIFIZIO INGUINALE SUPERFICIALE, quello d'uscita è l'ORIFIZIO INGUINALE PRONFONDO o
addominale (altezza del punto medio del legamento inguinale).
Gli elementi che delimitano il canale inguinale sono:
• inferiormente: metà mediale del legamento inguinale;
• superiormente: fibre più caudali del muscolo obliquo interno, cioè il loro margine inferiore;
• anteriormente: aponevrosi del muscolo obliquo esterno che si inserisce al legamento inguinale;
• posteriormente: fascia trasversalis che si fissa al margine posteriore del legamento inguinale.
La fascia trasversalis, che delimita posteriormente il canale inguinale (in corrisponde dell'orifizio inguinale profondo), è rinforzata
in tre punti da dei dispositivi fibrosi:
•
legamento di Henle: a livello del margine laterale del muscolo retto vi è un legamento fibroso verticale relativamente
ispessito, il legamento di Henle, che rinforza medialmente la parete posteriore del canale inguinale;
•
tendine congiunto: a livello del margine mediale dell’anello inguinale profondo, più o meno lateralmente al legamento di
Henle, vi è il tendine congiunto, formato dall’unione dell’aponevrosi del trasverso con quella dell’obliquo interno prima che
queste passino anteriormente al muscolo retto dell’addome;
•
legamento interfoveolare di Hesselbach: a contornare l’anello inguinale profondo vi è una struttura legamentosa di forma
sigmoidea, il legamento interfoveolare (tra le fosse) di Hesselbach, che da un lato indica il margine mediale dell’anello
inguinale profondo e dall’altro rinforza lateralmente la fascia trasversalis. Questo deriva dalle aponevrosi dei muscoli
trasverso e obliquo interno che cessano di avvolgere la faccia posteriore del muscolo retto e si portano verso la sua faccia
anteriore. Se si segue verso l'alto il legamento dall'interno della parete anteriore dell’addome, a dx e a sx, si arriva al limite
tra la parte inguainata del muscolo retto e quella nuda: tale linea è proprio la linea semicircolare di Douglas, che allora è la
continuazione del legamento di Hesselbach.
Questi tre legamenti fanno in modo che la fascia trasversalis sia poco suscettibile ad ernia in quella zona.
Tra il legamento di Hesselbach, il tendine congiunto e il legamento inguinale si viene però a creare una zona triangolare non
protetta da strutture legamentose e quindi più soggetta ad ernie.
Orifizio inguinale superficiale
Situato esattamente sopra e lateralmente al tubercolo pubico, è un’apertura, di forma ellissoidale, dell’aponevrosi dell’obliquo
esterno nel punto in cui si inserisce alla parte mediale del legamento inguinale e alla sinfisi pubica. Deriva quindi da una
divaricazione delle fibre aponevrotiche che, in quel punto, possono essere distinte in un pilastro inferiore o laterale, superiore o
mediale e posteriore. Il pilastro inferiore si va a inserire al tubercolo pubico dello stesso lato, il superiore si incrocia con il
controlaterale e si inserisce al tubercolo pubico controlaterale; il pilastro posteriore passa posteriormente al superiore inserendosi
anch’esso al tubercolo pubico controlaterale. Tale regione è apprezzabile alla digitopressione perché si avverte un avvallamento
sottocutaneo, proprio sopra al tubercolo pubico.
Orifizio inguinale profondo o addominale
Situato nella parete anteriore dell'addome, poco sopra il punto medio del legamento inguinale. Non è visibile dall'interno poiché è
ricoperto da peritoneo. Corrisponde al punto in cui il peritoneo fetale e la fascia trasversalis si invaginano per accompagnare nel
maschio la discesa del testicolo nello scroto.
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Funicolo spermatico
Il funicolo spermatico è presente solo nel maschio e si estende dal margine posteriore di ciascun testicolo all'orifizio inguinale
profondo (lungo circa 14 cm). Consta di 10 elementi:
1. DOTTO DEFERENTE: parte dall'epididimo, entra nel canale inguinale attraverso il canale inguinale superficiale, percorre
tutto il canale, esce dall'orifizio profondo, entra nella cavità addominale (retroperitoneale), piega verso il basso, entra nella
piccola pelvi addossato alla parete anteriore scavalcando arteria epigastrica inferiore e arteria ombelicale, costeggia la vescica
e giunge alla base della stessa passando sopra al rispettivo uretere che sta entrando nel trigono vescicale;
2. ARTERIA DEFERENZIALE (ramo della vescico-deferenziale, derivante dal tronco anteriore dell'iliaca interna)
3. VENA DEFERENZIALE
4. ARTERIA TESTICOLARE o SPERMATICA INTERNA: nasce dall'aorta addominale all'altezza di L2
5. VENA TESTICOLARE o SPERMATICA INTERNA: la dx si getta nella cava inferiore, la sx nella vena renale sx; molto
spesso non è una sola vena la una rete di vasi, plesso spermatico interno
6. VASI LINFATICI: drenano la linfa che non finisce ai linfonodi para-aortici ma ai linfonodi iliaci interni
7. NERVO ILEO-INGUINALE: nasce a L1 ed è sia motor somatico che sensitivo → innerva cute ipogastrica e cute del pene
(innervata anche dai bervi del plesso sacrale)
8. NERVO ILEO-IPOGASTRICO: nasce a L1 ed è sia motor somatico che sensitivo → innerva cute ipogastrica e cute del pene
(innervata anche dai bervi del plesso sacrale)
9. RAMO GENITALE DEL NERVO GENITO-FEMORALE: nascono a L1 e L2 → innerva cute ipogastrica e cute del pene
(innervata anche dai bervi del plesso sacrale)
10. LEGAMENTO VAGINALE: tralcio connettivale. Nel periodo embrionale il legamento vaginale corrisponde al condotto
peritoneo-vaginale (mette in comunicazione emiscroto e cavità peritoneale), che poi si oblitera.
Il funicolo spermatico percorre il canale inguinale e dal momento che quest'ultimo durante l'embriogenesi nasce dal ripiegamento
e dall'evaginazione verso l'esterno del celoma embrionale (evaginazione che comprende peritoneo, fascia trasversalis, muscoli,
sottocute e cute) il funicolo spermatico durante il proprio percorso risulta rivestito dall'interno verso l'esterno da:
• tonaca vaginale comune: sottile lamina ricca di fibre elastiche retaggio della fascia trasversalis;
• muscolo cremastere: fascetti di muscolatura retaggio dell'obliquo interno;
• fascia cremasterica: sottile lamina connettivale retaggio dell'aponevrosi dell'obliquo esterno.
Canale inguinale femminile
Nella femmina il canale inguinale è più stretto e lungo e contiene un numero assai minore di elementi:
1. NERVO ILEO-INGUINALE: nascono a L1 e sono sensitivi → innerva cute ipogastrica e cute del clitoride (innervata anche
dai bervi del plesso sacrale)
2. NERVO ILEO-IPOGASTRICO: nascono a L1 e sono sensitivi → innerva cute ipogastrica e cute del clitoride (innervata
anche dai bervi del plesso sacrale)
3. RAMO GENITALE DEL NERVO GENITO-FEMORALE: nascono a L1 e L2 → innerva cute ipogastrica e cute del clitoride
(innervata anche dai bervi del plesso sacrale)
4. LEGAMENTO VAGINALE: tralcio connettivale che nella femmina corrisponde poi al legamento rotondo dell'utero, che
collega il collo dell'utero alle grandi labbra della vulva della vagina.
Embriogenesi dei genitali esterni e legamento vaginale
Le gonadi primitive nascono nel maschio e nella femmina a livello del celoma lombare molto dorsalmente, per colonizzazione di
cellule germinative del celoma. Nel maschio il testicolo deve poi collocarsi nell’emiscroto, molto più in basso e in avanti.
Con la chiusura dell’embrione in avanti, la gonade, che si trovava in regione lombare, si sposta ventralmente e caudalmente in
regione inguino-addominale.
In un embrione indifferenziato sessualmente, a livello del triangolo anteriore del perineo la fessura del seno urogenitale è
delimitata esternamente da una coppia di pieghe cutanee della parete; tali pieghe, a dx e a sx, sono la piega labio-scrotale, più
esterna, e la piega genitale, più interna (affianca l'apertura del seno uro-genitale), e si formano in regione inguino-addominale per
il ripiegamento di tutta la parete (dal peritoneo parietale alla cute di quella regione, compresi i muscoli). Tutte e quattro le pieghe,
verso l’avanti, convergono a formare, indistintamente nei due sessi, una piccola protuberanza, detta tubercolo genitale.
Se il soggetto è maschio le pieghe labio-scrotali si accrescono e si collocano nel triangolo anteriore, suturandosi lungo la linea di
mezzo a formare la borsa scrotale. Le pieghe genitali si suturano lungo la linea di mezzo (faccia ventrale del futuro pene) per dare
origine al bulbo del corpo spongioso dell’uretra e all’uretra. Nel frattempo si organizzeranno le radici dei corpi cavernosi del pene
e il tubercolo genitale diventa il glande.
Se il soggetto è una femmina la piega labio-scrotale e quelle genitali rimangono pervie; le pieghe labio-scrotali diventano grandi
labbra mentre le pieghe genitali diventano piccole labbra. Il tubercolo inizialmente rimane di grandi dimensioni ma poi si accresce
meno rispetto alle pieghe e si trasforma in clitoride.
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Nel maschio il peritoneo si piega e via via che si allunga verso il perineo anteriore percorre quello che poi sarà il canale inguinale
e assume la forma di un condotto pervio, il condotto peritoneo-vaginale, che fino a un certo periodo dello sviluppo mantiene in
comunicazione l’emiscroto con la cavità peritoneale. A questo punto il testicolo si avvicina progressivamente al punto più caudale
della piega, perché è collegato al fondo della stessa tramite un tralcio fibroso, detto gubernaculum testis (l'accrescimento
corporeo non è associato a un corrispettivo allungamento del gubernaculum, che quindi trascina il testicolo verso il basso) . Il
condotto peritoneo-vaginale, che percorre il canale inguinale, nella parte inferiore (a contatto con il testicolo) si dilata, avvolgendo
come un sacco a doppia parete ciascun testicolo, e lì prende il nome di tonaca vaginale del testicolo. La parte restante si oblitera e
si trasforma in un cordone fibroso detto legamento vaginale.
Legamenti ombelicali e fossette inguinali
Nella parete anteriore dell'addome dall'interno si apprezzano in regione sotto-ombelicale 5 formazioni retroperitoneali (2 coppie +
1 elemento mediano): i legamenti ombelicali, che, essendo sporgenti, sollevano il peritoneo parietale e creano dei rilievi che
vanno verticalmente dal basso verso la cicatrice ombelicale (l'elemento impari e mediano e la coppia più interna sono
propriamente ombelicali perché terminano nella cicatrice ombelicale, la coppia più esterna giunge invece più in alto passando ai
lati di essa).
Il legamento ombelicale mediano, impari, è un residuo dell'uraco (fino al terzo mese di gravidanza è un condotto che collega la
vescica al cordone ombelicale passando lungo la parete anteriore dell'addome in posizione retroperitoneale. Successivamente si
oblitera riempendosi di connettivo).
I due legamenti ombelicali intermedi rappresentano la parte verticale dell'arteria ombelicale, ramo del tronco anteriore dell'arteria
iliaca interna. L'arteria ombelicale nell'embrione porta il sangue deossigenato alla placenta attraverso il cordone ombelicale; dopo
la nascita la sua parte verticale addominale si oblitera, mentre il tratto orizzontale pelvico dà origine alle arterie vescicali
superiori.
I due legamenti inguinali laterali rappresentano i vasi epigastrici inferiori. Le arterie epigastriche inferiori sono un ramo
dell'iliaca esterna prima che questa diventi femorale e vanno verso l'alto lungo la parete anteriore dell'addome per anastomizzarsi
in regione epigastrica con le arteria epigastriche superiori, rami dell'arteria mammaria interna, a sua volta ramo della succlavia
→ anastomosi fra iliaca esterna e succlavia.
Di conseguenza fra le 5 pieghe inguinali vengono a formarsi 3 fossette inguinali:
1. fossette mediali (tra residuo dell'uraco e parti verticali dell'arteria ombelicale);
2. fossette intermedie (tra parti verticali dell'arteria ombelicale e vasi epigastrici inferiori): nella loro parte bassa si trovano le
due formazioni triangolari, luoghi di minore resistenza, fra il legamento di Hesselbach, il tendine congiunto e il legamento
inguinale;
3. fossette laterali (dai vasi epigastrici inferiori verso i lati della parete anteriore dell'addome): nella loro parte bassa si trovano i
due orifizi inguinali interni.
Il dotto deferente, o nella femmina il legamento rotondo dell'utero, che esce dall'orifizio inguinale profondo scavalca allora i vasi
epigastrici inferiori e l'iliaca esterna, l'arteria ombelicale, costeggia la vescica e giunge alla base della stessa passando sopra al
rispettivo uretere che sta entrando nel trigono vescicale.
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COLLO
Il collo è una regione di forma cilindrica che collega il tronco con la testa.
Lo scheletro del collo è sostanzialmente formato dalle 7 vertebre cervicali. Fanno però parte dello scheletro dell'osso anche la
mandibola, l'osso joide, l'incisura giugulare dello sterno e le clavicole, giacché tali ossa rappresentano l'inserzione dei tendini dei
muscoli che costituiscono il collo.
I confini che separano la parte anteriore dalle due parti laterali del collo è dato dai due muscoli sternocleidomastoidei.
MANDIBOLA
Osso impari e mediano che forma la parte anteriore dello scheletro della faccia, formato da due metà simmetriche.
E' formato da due parti:
• CORPO della mandibola: parte media, orizzontale (in condizioni di riposo è parallela al piano terra) e a forma di ferro di
cavallo con convessità anteriore. Le due metà simmetriche del corpo in avanti convergono nel mento (formato da due
tubercoli mentali). Lateralmente ogni metà simmetrica del corpo termina con l'angolo della mandibola, che segna il confine
con la seconda parte: il ramo;
• RAMI della mandibola: uno a dx e uno a sx, salgono verso l'alto e all'estremità craniale ognuno termina con due processi che
divergono a “V”: quello posteriore è il processo condiloideo (sporgenza ossea semiovoidale con l'asse maggiore disposto
trasversalmente) e quello anteriore è il processo coronoideo; i due processi sono separati dall'incisura mandibolare. Il
processo condiloideo si articola con la cavità glenoidea dell'osso temporale, a formare l'unica diartrosi (articolazione mobile)
del cranio: l'articolazione temporo-mandibolare, che permette abbassamento e innalzamento della mandibola.
Il margine superiore del corpo della mandibola è il processo alveolare, che contiene le fosse su cui si impiantano le radici dei
denti.
Nella faccia anteriore del corpo della mandibola si trovano, uno a dx e uno a sx, i fori mentonieri, sotto al primo/secondo
premolare, che rappresentano l'uscita esterna del canale mandibolare, un canale che percorre ognuna delle due metà del corpo
della mandibola e nasce dalla faccia interna del ramo della mandibola tramite i fori mandibolari, uno a dx e uno a sx.
OSSO JOIDE
Osso impari non articolato con le altre ossa del cranio (osso sesamoide).
E' situato nel collo all'altezza di C4, sotto alla mandibola e sopra al laringe. Ha la forma di un ferro di cavallo con la concavità
posteriore in cui si posso descrivere un corpo e quattro appendici, corna maggiori e corna minori.
E' molto mobile perché dà inserzione a numerosi muscoli del collo (sopra e sotto-joidei) e allo scheletro fibroso e ai muscoli della
lingua.
MUSCOLI STERNOCLEIDOMASTOIDEI
Uno a dx e uno a sx del collo, vanno in alto, indietro e lateralmente. Si ancorano in parte processo mastoideo dell'osso temporale
(dietro al padiglione auricolare), e in parte dietro al processo mastoideo, all'osso occipitale, per poi inserirsi in parte al terzo
mediale della clavicola e in parte all'incisura giugulare dello sterno; muscoli rotatori del capo → se si contraggono
contemporaneamente tirano sterno e clavicole verso l'alto aumentando il diametro verticale del torace (muscoli inspiratori
accessori).
Regione anteriore del collo
La regione anteriore si estende in alto dal mento e dal margine inferiore del corpo della mandibola fino all’angolo della mandibola
per arrivare in basso fino all’incisura giugulare dello sterno e lateralmente al terzo medio della clavicola. Tale regione è delimitata
dai due muscoli sternocleidomastoidei e a sua volta può essere suddivisa, utilizzando come linea di demarcazione orizzontale
l'osso joide, in una regione sopra-joidea, parallela al piano terra, e in una regione sotto-joidea, perpendicolare al piano terra.
Regione sotto-joidea della faccia anteriore del collo (MUSCOLI CHE FISSANO L'OSSO JOIDE VERSO IL BASSO)
E' perpendicolare al piano terra su un piano frontale e va dall'osso joide al piano grossolanamente orizzontale dato dall'incisura
giugulare dello sterno e dal terzo mediale delle due clavicole. In profondità in confronto a cute, sottocute e fascia muscolare si
trovano le seguenti coppie di muscoli nastriformi:
• muscolo STERNO-JOIDEO DX e SX: è il più mediale e va dall'incisura giugulare dello sterno al margine inferiore dell'osso
joide;
• muscolo OMOJOIDEO DX e SX: posto lateralmente e leggermente dietro allo sterno-joideo, è un muscolo digastrico
composto da un ventre superiore + un tendine intermedio + un ventre inferiore. Il ventre inferiore si origina dalla scapola, va
in alto e medialmente, raggiunge il tendine intermedio e si continua con il ventre superiore che si inserisce al margine
inferiore dell'osso joide, lateralmente allo sterno joideo
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muscolo STERNO-TIROIDEO DX e SX: posto in profondità rispetto allo sterno-joideo, va dall'incisura giugulare dello
sterno alla cartilagine tiroidea del laringe. Si continua verso l'alto con il tiro-joideo;
• muscolo TIRO-JOIDEO DX e SX: è la continuazione verso l'alto dello sterno-tiroideo e va quindi dalla cartilagine tiroidea
del laringe al margine inferiore dell'osso joide, in profondità in confronto allo sterno-joideo;
I muscoli sotto-joidei fissano verso il basso l'osso-joide per abbassare gradualmente la mandibola (masticazione, fonazione...).
Con la loro contrazione sono inoltre muscoli inspiratori accessori.
I muscoli sotto-joidei sono innervati dai primi 3 nervi cervicali, con il contributo del XII nervo cranico (nervo ipoglosso).
•
Sotto al piano muscolare vi è la prima parte della trachea (nasce a C6), più in alto il laringe e sotto ad essi l'esofago.
Sotto al piano muscolare e davanti alla cartilagine tiroidea e ai primi anelli tracheali si trova la TIROIDE, un ghiandola endocrina
molto parenchimatosa di colore roseo che ha grossolanamente la forma di una “H” con la parte trasversa spostata verso il basso
(istmo) e le due formazioni laterali che divergono verso l’alto e indietro (lobi - ovoidi allungati in modo asimmetrico: la parte
superiore è più allungata dell'inferiore). I lobi della tiroide si spingono indietro avvolgendo la trachea e giungono fin quasi
all'esofago. Sotto alla tiroide ci sono 4 ghiandole, le PARATIROIDI, che spesso sono immerse nel parenchima della tiroide stessa.
[Disfagia: difficoltà a deglutire data da una massa occupante spazio che ostruisce dall'interno o dall'esterno il canale esofageo. Un tumore alla
tiroide, che si ingrossa e comprime l'esofago, può generare disfagia.]
Lateralmente e posteriormente ai lobi tiroidei vi è, a dx e a sx, il fascio vascolo-nervoso del collo (ARTERIA CAROTIDE
COMUNE + VENA GIUGULARE INTERNA, posta lateralmente, + NERVO VAGO, decimo nervo cranico posto nell'angolo
diedro fra i due vasi). Le tre formazioni del fascio sono unite da una guaina connettivale. Intorno alla giugulare interna ci sono
linfonodi cervicali profondi.
Regione sopra-joidea della faccia anteriore del collo (MUSCOLI CHE FISSANO L'OSSO JOIDE VERSO L'ALTO)
E' parallela al piano terra e in tale regione ci sono 3 strati muscolari sovrapposti, che dall'esterno sono:
•
muscolo DIGASTRICO DX e SX: è formato da un ventre anteriore + un tendine intermedio + un ventre posteriore. Il ventre
posteriore nasce dal processo mastoideo dell'osso temporale (solco digastrico), va medialmente e leggermente in basso,
raggiunge il tendine intermedio (fissato con un legamento fibroso all'estremità laterale dell'osso joide) e si continua con il
ventre anteriore che si inserisce al margine inferiore del mento. Tra il margine inferiore del corpo della mandibola, il ventre
anteriore del digastrico e lo stilo-joideo si forma l'angolo digastrico → contraendosi fissano verso l'alto l'osso joide; se si
contrae solo l'anteriore tira l'osso in alto e in avanti, se si contrae solo il posteriore tira l'osso in alto e indietro (soprattutto
durante la fonazione);
•
muscolo MILO-JOIDEO DX e SX: in profondità in confronto al digastrico, rappresenta gran parte del pavimento orale. Ha la
forma di un quadrangolo in cui il lato anteriore si inserisce a una cresta ossea, la linea milo-joidea della mandibola, il lato
mediale si inserisce al lato mediale del controlaterale per mezzo di un rafe mediano, il lato posteriore si inserisce al margine
superiore dell'osso joide e il lato laterale è libero (attraverso lo spazio libero passano i dotti escretori della sottomandibolare,
arteria e vena linguale, nervo ipoglosso e nervo linguale) → contraendosi i due muscoli tirano indietro il mento e al contempo
spostano in avanti e in alto l'osso joide;
•
muscolo GENIO-JOIDEO DX e SX: più interno rispetto al milo-joideo, va dal margine inferiore del mento (apofisi genia) al
margine superiore dell'osso joide → è sinergico con il ventre anteriore del digastrico (sposta in alto e in avanti l'osso joide);
•
muscolo STILO-JOIDEO DX e SX: parallelo al ventre posteriore del digastrico, va dall'osso joide al processo stiloideo
dell'osso temporale → è sinergico con il ventre posteriore del digastrico (sposta il alto e indietro l'osso joide);
•
muscolo JO-GLOSSO DX e SX: va dal margine superiore dell'osso joide alla radice della lingua → tira in basso e indietro la
radice della lingua;
•
muscolo CONDRO-GLOSSO DX e SX: va dal margine superiore dell'osso joide alla radice della lingua → tira in basso e
indietro la radice della lingua.
I muscoli sopra-joidei fissano verso l'alto l'osso-joide, che a sua volta, essendo legato al farige, porta verso l'alto il faringe,
meccanismo fondamentale durante la deglutizione (per deglutire è necessario serrare la mandibola, in tal modo innanzitutto si crea
un punto fisso per la contrazione dei sopra-joidei, in secondo luogo si diminuisce lo spazio della cavità orale e la lingua può
meglio spingere il bolo nel faringe – i muscoli masticatori che fissano verso l'alto la mandibola sono: massetere, temporale,
pterigoideo esterno e pterigoideo interno).
In linea generale alla contrazione dei sopra-joidei corrisponde il rilasciamento dei sotto-joidei e viceversa.
Il ventre anteriore del digastrico e il milo-joideo sono innervati dal V nervo cranico (nervo trigemino).
Il ventre posteriore del digastrico e lo stilo-joideo sono innervati dal VII nervo cranico.
Il genio-joideo è innervato da rami cervicali.
Jo-glosso e condro-glosso sono innervati dal XII nervo cranico.
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Sotto al piano muscolare, nell'angolo digastrico, si trova la GHIANDOLA SOTTOMANDIBOLARE DX e SX, ghiandola salivare
maggiore (insieme alla parotide e alla sottolinguale), posta immediatamente sotto al milo-joideo, nella loggia sotto-mandibolare
(sotto-mandibolare + v. linguale + a. masclellare estarna + ipoglosso 12). E' una ghiandola tubulo-acinosa a secrezione sieromucosa, il cui secreto finisce nella cavità buccale tramite un dotto escretore, il dotto sottomandibolare di Wharton, che passa
tramite il margine libero del muscolo milojoideo si porta in alto, in avanti e medialmente, percorre il solco sottolinguale, dove
riceve i dotti escretori della rispettiva sottolinguale, e sbuca con un piccolo foro sotto il frenulo linguale. Posteriormente a tale
ghiandola vi è l'IPOFARINGE.
Anche in regione sopra-joidea vi è, a dx e a sx, il fascio vascolo-nervoso del collo (ARTERIA CAROTIDE INTERNA + VENA
GIUGULARE INTERNA, posta lateralmente, + NERVO VAGO, decimo nervo cranico posto nell'angolo diedro fra i due vasi).
Fasce del collo
Internamente al sottocute nel collo si trovano 3 fasce cervicali:
• fascia cervicale superficiale: è sostanzialmente, a dx e a sx, la fascia data da due foglietti che avvolgono lo
sternocleidomastoideo. Dal margine anteriore del muscolo i due foglietti poi si uniscono e convergono verso la linea mediana
per unirsi alla fascia controlaterale (linea alba del collo). Dal margine posteriore i due foglietti si uniscono e vanno indietro
per avvolgere il muscolo scaleno e la parte superiore del trapezio (muscolo rotatorio del capo). Lo spazio compreso tra il
margine posteriore dello sternocleidomastoideo e il margine anteriore del trapezio è la regione laterale del collo.
Posteriormente la fascia cervicale superficiale si continua con la fascia cervicale profonda. Superiormente si fissa al margine
inferiore del corpo della mandibola e poi lateralmente va a coprire lo spazio fra il ramo della mandibola e lo
sternocleidomastoideo, dove diventa fascia parotideo-masseterina. Inferiormente si fissa al terzo mediale della clavicola e
all'incisura giugulare dello sterno;
• fascia cervicale profonda: avvolge i muscoli della parete posteriore del collo e tappezza al davanti la colonna cervicale e
serve a fissare ad essa faringe ed esofago. Copre tiroide, trachea, esofago, faringe e laringe;
• fascia cervicale media: si trova solo in regione sotto-joidea, perché è sostanzialmente la fascia che avvolge l'omojoideo.
Avvolge anche sterno-joideo e sterno-tiroideo. Superiormente si inserisce al margine superiore dell'osso joide, inferiormente
all'incisura giugulare dello sterno.
Lo spazio compreso tra il margine posteriore dello sterno-cleido-mastoideo e il margine anteriore del trapezio è la regione laterale
del collo che, lungo la base, viene chiamata regione sopra-claveare, fino al limite con il torace (piano della 1° costa). La regione
sopra-claveare contiene vasi succlavi, linfonodi retro-claveari, plesso brachiale e apice del polmone.
CAVO ORALE
Il cavo orale è la prima parte del canale digerente e va dalla rima labiale all'istmo delle fauci. In condizioni di riposo è una cavità
virtuale occupata dalla lingua. Il tetto del cavo orale è dato dal palato duro (osso palatino) e dalla prima parte del palato molle. Il
pavimento è dato dai muscoli sopra-joidei. Il cavo orale può essere suddiviso in due parti:
• VESTIBOLO BUCCALE: fessura a ferro di cavallo posta tra le labbra anteriormente, le guance lateralmente e l'arcata
dentale posteriormente;
• PARTE LINGUALE: cavità orale propriamente detta. E' più interna ed è limitata dalle arcate dentali anteriormente, dalle
guance lateralmente, dai muscoli sopra-joidei inferiormente, dal palato duro e dalla prima parte del molle superiormente e
dall'istmo delle fauci posteriormente. Contiene essenzialmente la LINGUA.
Le LABBRA, distinte in superiore e inferiore, sono due formazioni muscolo-membranose fra la base della piramide nasale ed
il mento. A contatto delimitano una fessura orizzontale, la rima labiale, che termina in entrambi i lati con le commessure labiali.
La mucosa delle labbra è rappresentata esternamente da un epitelio pluristratificato cheratinizzato, che diventa gradualmente non
cheratinizzato in corrispondenza del bordo roseo, perennemente umidificato dalla saliva. Tale epitelio ricopre un asse verticale in
cui ci sono connettivo, vasi sanguigni, linfatici, nervi, ghiandole sudoripare, sebacee e bulbi piliferi verso l'esterno (ogni bulbo
possiede un rispettivo muscolo elevatore del pelo, che contraendosi “spreme” la ghiandola sebacea adiacente al bulbo stesso).
Verso la parte interna del labbro, quella che guarda verso l'arcata dentale, ci sono ghiandole salivari minori che immettono il
proprio secreto nel vestibolo buccale. L'asse centrale del labbro è occupato dal muscolo orbicolare del labbro, che con fascetti di
muscolatura orizzontale si porta laterlalmente e in prossimità della commessura labiale si intreccia con quello superiore (serve a
serrare le labbra). Nel labbro inferiore si trova anche il muscolo mentoniero, che fa protrudere il labbro inferiore (zia Adriana).
La LINGUA è un organo assai mobile, formato da una consistente massa muscolare. E' l'organo: 1. della masticazione, 2. della
fonazione, 3. del gusto. Di forma molto variabile, ricorda un cono schiacciato in senso cranio-caudale, diviso in una RADICE, che
si inserisce all'osso joide, un CORPO, diviso in una faccia ventrale e una dorsale, e un APICE libero che guarda in avanti.
Sia la faccia dorsale che quella ventrale del corpo della lingua sono percorse longitudinalmente da un solco, che verso la base
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della faccia ventrale si continua con il frenulo linguale, che fissa la lingua al pavimento orale. La faccia ventrale è inoltre
percorsa longitudinalmente dalle vene ranine dx e sx (facenti capo alla giugulare interna).
La muscosa della lingua è composta da un epitelio pavimentoso pluristratificato non cheratinizzato. A livello del dorso la mucosa
presenta moltissimi rilievi, le papille gustative, dotate di svariate terminazioni nervose con recettori tattili, termici, dolorifici e
gustativi (dolce, salato, amaro, acido e umami).
La lingua durante la deglutizione viene spinta in alto e indietro per facilitare il passaggio del bolo nell'oro-faringe; i muscoli stilojoideo, il ventre posteriore del digastrico e lo stilo-glosso contraendosi portano in alto e indietro la radice della lingua
Fra la faccia ventrale della lingua e il pavimento buccale sono presenti due rilievi: la GHIANDOLA SOTTOLINGUALE DX e
SX, ghiandola salivare maggiore (insieme alla parotide e alla sottomandibolare). Sono prevalentemente a secrezione mucosa e non
hanno un vero e proprio dotto escretore, bensì tanti piccoli canali che confluiscono nel dotto sottomandibolare che percorre il
solco sottolinguale.
Muscolatura della lingua
I muscoli della lingua si distinguono in ESTRINSECI (jo-glosso, condro-glosso, genio-glosso, stilo-glosso, palato-glosso, capo
faringo-glosso del costrittore superiore e amigdalo-glosso), se hanno origine al di fuori della lingua, e in INTRINSECI (muscoli
longitudinali superiore e inferiore, muscolo trasverso e muscolo verticale), se hanno origine e inserzione nella compagine stessa
della lingua. La quasi totalità di questi muscoli è innervata dal XII nervo cranico (nervo ipo-glosso).
ESTRINSECI
• JO-GLOSSO DX e SX→ sopra-joideo
• CONDRO-GLOSSO DX e SX → sopra-joideo
• PALATO-GLOSSO DX e SX→ muscolo dell'arco palato-glosso dell'istmo delle fauci;
• capo FARINGO-GLOSSO DX e SX→ uno dei 4 capi del muscolo costrittore superiore del faringe;
• GENIO-GLOSSO DX e SX: si origina dalle apofisi genie del mento e con andamento a ventaglio si inserisce a una struttura
fibrosa che percorre longitudinalmente la lingua (setto linguale); se si contraggono le fibre orizzontali la radice della lingua
viene spostata verso il mento; se si contraggono le fibre verticali la lingua si appiattisce sopra il pavimento della cavità
buccale. E' innervato dal XII nervo cranico (nervo ipo-glosso);
• STILO-GLOSSO DX e SX: si origina dal processo stiloideo dell'osso temporale per inserirsi alla radice della lingua. È il
muscolo estrinseco più potente e la sua contrazione determina lo spostamento della lingua in basso e indietro;
• AMIGDALO-GLOSSO DX e SX: a confine fra estrinseci e intrinseci, parallelo al palato-glosso, va dalla parete laterale del
faringe alla radice della lingua → avvicina la lingua al velopendulo.
INTRINSECI
• LONGITUDINALE SUPERIORE DX e SX: decorrono dalla radice della lingua all'apice → fanno ritrarre la lingua e la
spostano in alto;
• LONGITUDINALE INFERIORE DX e SX: decorrono dalla radice della lingua all'apice → fanno ritrarre la lingua e la
spostano in basso;
• TRASVERSO DX e SX: decorrono trasversalmente fra i longitudinali superiori e inferiori → accorciano il diametro trasverso
della lingua facendola contrarre verso la linea mediana;
• VERTICALE DX e SX: decorrono fra la superficie dorsale e quella ventrale della lingua, perpendicolari ai longitudinali →
fanno appiattire la lingua.
FARINGE
Il faringe è un tratto del canale digerente posto dietro alle cavità nasali, alla bocca e al laringe. Fa seguito all'istmo delle fauci e
prosegue nell'esofago. Il faringe fa anche parte dell'apparato respiratorio perché attraverso di esso l'aria inspirata attraverso le
cavità nasali o buccale entra nel laringe. Il faringe è affiancato lungo tutto il suo tragitto dal fascio vascolo-nervoso del collo.
Il faringe è un tubo incompleto anteriormente compreso nello splancnocranio e nel collo, che verticalmente va dalla base cranica a
C6 (14-15 cm). Ha la forma di una mazza da baseball, e si restringe dall'alto verso il basso. Posteriormente è percorso da un rafe
faringeo verticale, che lo accolla alla colonna cervicale e dà inserzione a muscoli pari. Il faringe può essere suddiviso in 3 parti:
• RINO-FARINGE: mette in comunicazione il faringe con le cavità nasali e superiormente si inserisce, dietro le cavità nasali,
all'osso basilare (medialmente) e alla parte apicale dell'osso temporale (lateralmente). Durante la deglutizione la faccia
inferiore del palato molle si pone orizzontalmente ed esclude il rino-faringe dalla via percorsa dal bolo alimentare;
• ORO-FARINGE: è una diretta continuazione del cavo orale e va dalla faccia inferiore del palato molle al piano orizzontale
passante per l'osso joide;
• IPO-FARINGE: va dal piano orizzontale passante per l'osso joide fino a C5, dove si continua davanti con il laringe e dietro
con l'esofago.
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Rinofaringe e cavità nasali
Le cavità nasali sono due condotti simmetrici, separati dal setto nasale (costituito verso l'esterno da cartilagine e verso l'interno
da osso), ricchi di anfratti e contenuti nel naso esterno e nella parte superiore e media dello scheletro della faccia.
Comunicano con l'esterno tramite le narici e con il rinofaringe tramite le coane, separate da un osso del cranio, il vomere.
All'interno di entrambe le cavità nasali protrudono delle lamine ossee rivestite da mucosa respiratoria, le ossa turbinate, o cornetti
nasali, che rallentano il flusso e umidificano e riscaldano l'aria.
Rinofaringe e coane sono allora in diretta comunicazione. Nella volta del rinofaringe, poco sopra le coane, sporge la tonsilla
faringea, o adenoide, un aggregato linfo-epiteliale che “processa” l'aria inspirata e che si estende fino ai lati delle coane e per tutto
il rinofaringe, a formare l'anello linfo-epiteliale di Waldeyer.
Ai lati delle coane dx e sx si trovano altri due fori, più piccoli, la tuba uditiva di Eustachio dx e sx, che mette in comunicazione
l'orecchio medio con il rinofaringe, equilibrando la pressione fra i due compartimenti.
Muscolatura faringea
A rivestire la muscolatura scheletrica vi è la fascia faringea, dipendenza diretta della fascia cervicale profonda.
La parete del faringe è composta da una tonaca muscolare striata, utile ai fini della deglutizione e della fonazione (il faringe funge
da “cassa di risonanza” per il suono, riuscendo inoltre a modularlo). La parete del faringe è composta da 3 coppie di muscoli:
• MUSCOLO COSTRITTORE SUPERIORE DX e SX: formato da 4 capi per ogni lato, tutti posteriormente si uniscono al rafe
faringeo verticale:
1. capo pterigoideo: nasce dal processo pterigoideo dello sfenoide → fa appiattire medialmente il faringe;
2. capo pterigo-mandibolare: nasce dal rafe pterigo-mandibolare (tralcio fibroso teso tra il processo pterigoideo dello
sfenoide e la faccia interna del ramo della mandibola);
3. capo milo-joideo: il più grande, nasce dalla linea milojoidea;
4. capo faringo-glosso: nasce dalla base della lingua → tira la lingua in alto e indietro
I primi 3 capi tre capi contraendosi si appiattiscono verso la linea di mezzo.
• MUSCOLO COSTRITTORE MEDIO DX e SX: si apre a ventaglio dall'osso joide al rafe faringeo verticale, venendo in parte
coperto dal costrittore inferiore;
• MUSCOLO COSTRITTORE INFERIORE DX e SX: il più ampio dei tre, si apre a ventaglio dalla cartilagine tiroidea e
cricoidea al rafe faringeo verticale.
Si contrae prima superiore → medio → inferiore. Prima i fascetti craniali e poi quelli caudali.
Quando il bolo entra nell'orofaringe si ha una graduale contrazione cranio-caudale del faringe, finalizzata ad aumentare la
pressione all'interno della cavità, la quale si eserciterà sul bolo; quest'ultimo, non potendo tornare indietro perché l'istmo delle
fauci è contratto e non potendo risalire nel rinofaringe perché chiuso dal palato molle, viene spinto verso l'esofago.
Il muscolo costrittore superiore è innervato dal IX nervo cranico (nervo glosso-faringeo).
Il muscolo costrittore medio ed inferiore sono innervati dal X nervo cranico (nervo vago).
ISTMO DELLE FAUCI: palato molle e ugola
L'istmo delle fauci mette in comunicazione il cavo orale e l'orofaringe. Superiormente e lateralmente è delimitato dal palato molle,
con il velopendulo e gli archi palatini, inferiormente dalla base della lingua.
Il palato molle fa seguito posteriormente al palato duro e si presenta come una lamina muscolare rivestita sulle due facce da
mucosa. Il margine inferiore delimita superiormente l'istmo delle fauci e presenta nel mezzo un'appendice di circa 1,5 cm:
l'UGOLA, o velopendulo.
A partire dell'ugola, procedendo in direzione laterale, il margine libero si sdoppia da ciascun lato in due pieghe dirette verso la
radice della lingua: l'arco palato-glosso dx e sx (diventa un tutt'uno con la radice della lingua) e l'arco palato-faringeo dx e sx
(diventa un tutt'uno con l'orofaringe). La fossa palatina, compresa fra i due archi, ospita le tonsille palatine.
Muscoli del palato molle
L’istmo delle fauci è altamente mobile e serve a chiudere momentaneamente il passaggio tra cavo orale e orofaringe quando
deglutiamo. La mucosa dell’istmo delle fauci, infatti, avvolge dei muscoli.
Il velopendulo presenta una struttura di base di natura fibrosa, l'aponevrosi palatina, alla quale si inserisce il MUSCOLO
DELL'UGOLA, che termina assottigliandosi alla base dell'ugola. La sua contrazione isometrica irrigidisce l'ugola.
I MUSCOLI PALATO-GLOSSO DX e SX e PALATO-FARINGEO DX e SX (che si dipartono dall'aponevrosi palatina e si
inseriscono rispettivamente alla radice della lingua e alla stessa parete del faringe) contraendosi fanno avvicinare i due archi verso
la linea mediana, restringendo quindi il passaggio fra cavità buccale e orofaringe.
Posteriormente si inserisce all'aponevrosi palatina anche il MUSCOLO TENSORE DEL PALATO DX e SX, costituito da un
ventre superiore muscolare che nasce dall'osso sfenoide e un ventre inferiore tendineo che si inserisce all'aponevrosi palatina. Fra
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parte muscolare e tendinea vi è l'uncino del processo pterigoideo dello sfenoide, che fa in modo che le due parti descrivano un
angolo retto “L”. La contrazione contemporanea dei due muscoli irrigidisce, con una forza uguale e contraria, l'aponevrosi
palatina durante la deglutizione.
Quasi parallelamente al muscolo tensore del palato si trova il MUSCOLO ELEVATORE DEL PALATO DX e SX, che va
dall'osso sfenoide in basso e obliquamente fino al velopendulo e contraendosi tira in alto e indietro il palato molle, rendendo
l'ugola quasi parallela al piano terra e facendo in modo che chiuda il passaggio tra rino e orofaringe → non si può respirare mentre
si deglutisce.
Il muscolo tensore del palato è innervato dal V nervo cranico (nervo trigemino).
Il muscolo dell'ugola, il muscolo palato-glosso, il muscolo palato-faringeo e il muscolo elevatore del palato sono innervati dall'XI
nervo cranico (nervo accessorio del vago) e dal IX nervo cranico (nervo glosso-faringeo).
Il palato molle è reso fisso durante la deglutizione perché se l’ugola rimanesse pendula ci sarebbe il rischio che mentre il bolo
passa verso l’istmo delle fauci possa entrare nella cavità nasale. Durante la deglutizione, in successione temporale, accade che: 1.
la radice della lingua viene sollevata in alto e indietro; 2. il palato molle e l’ugola vengono sollevati e chiudono momentaneamente
il passaggio tra rinofaringe e cavità nasale; 3. si contraggono i muscoli dell'istmo delle fauci.
LOGGIA PAROTIDEA e GUANCE
Le guance delimitano lateralmente il vestibolo buccale. Nella guancia, sotto a cute e sottocute, si trova il corpo adiposo di Bichat,
che nei casi di dimagrimento è uno degli ultimi tessuti adiposi a diminuire di volume.
Sotto all'adipe si trova il MUSCOLO BUCCINATORE DX e SX (muscolo mimico), che con fibre orizzontali da dietro in avanti si
diparte dal rafe pterigo-mandibolare e si inserisce all'angolo della rima labiale. La contemporanea contrazione serve a soffiare. Il
centro geometrico del muscolo è attraversato dal dotto parotideo di Stenone, dotto escretore della parotide, che percorre la
superficie esterna del massetere, penetra nel buccinatore e si apre nel vestibolo della bocca, davanti al 2° molare.
La GHIANDOLA PAROTIDE DX e SX, di consistenza carnosa e di colore roseo, è la più grande fra le ghiandole salivari
maggiori. E' una ghiandola tubulo-acinosa composta a secrezione sierosa, ha la forma di una piramide rovesciata ed è allocata
nella LOGGIA PAROTIDEA, le cui pareti sono date dalla fascia parotideo-masseterina, dipendenza della fascia cervicale
superficiale.
La parotide è così grande che soprattutto la sua parte mediale si trova accolta in una regione del cranio detta fossa infratemporale,
regione posta sotto al temporale, medialmente al ramo della mandibola e lateralmente alla colonna cervicale e al processo
pterigoideo. In basso la fossa infratemporale comunica liberamente con il collo mentre superiormente è limitata dal piano
immaginario parallelo al piano terra passante per l’arcata zigomatica e medialmente al ramo della mandibola.
La loggia parotidea, situata al di sotto del padiglione auricolare e del condotto uditivo esterno, dietro il ramo della mandibola e
davanti al muscolo sternocleidomastoideo, consta dei seguenti elementi:
1. PAROTIDE;
2. LINFONODO PRE-AURICOLARE DX e SX: nella parte alta della loggia, all'altezza del condotto uditivo esterno;
3. VII NERVO CRANICO (nervo facciale): il nervo facciale emerge dal foro stilomastoideo, un orifizio posto tra il processo
stiloideo del temporale e il processo mastoideo, e percorre trasversalmente da dietro in avanti la loggia parotidea entrando
nello spessore della parotide, quindi in realtà, solo l’ultima parte del nervo facciale è ivi contenuto. Si divide nel temporofacciale, che sale (innerva tutti i muscoli mimici sopra la rima labiale) e nel cervico-facciale, che scende (innerva tutti i
muscoli mimici sotto la rima labiale);
4. ARTERIA CAROTIDE ESTERNA e i suoi rami terminali: ARTERIA TEMPORALE SUPERFICIALE e ARTERIA
MASCELLARE INTERNA;
5. VENA FACCIALE POSTERIORE: percorre verticalmente la loggia, vena compagna della carotide esterna;
6. primo tratto della VENA GIUGULARE ESTERNA;
7. ultimo tratto della VENA AURICOLARE POSTERIORE;
8. ultimo tratto della VENA TEMPORALE SUPERFICIALE;
9. VASO COMUNICANTE INTRAPAROTIDEO.
Anteriormente alla parotide, addossato alla faccia esterna dell'angolo mandibolare, è presente il MUSCOLO MASSETERE DX e
SX: muscolo masticatore costrittore della mandibola. Si origina dall'arcata zigomatica e va in basso e indietro per inserirsi alla
superficie esterna dell'angolo della mandibola;
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LARINGE
Il laringe è un organo della respirazione e della fonazione (pronuncia delle 5 vocali). Si trova subito sotto l'osso joide (al quale è
connesso tramite la cartilagine tiro-joidea) e a C6 si continua con la trachea. Ha la forma di una piramide rovesciata con l'apice
tronco.
Per dare inserzione ai muscoli laringei, che contraendosi garantiscono essenzialmente la fonazione, ci sono annesse al laringe
delle cartilagini fibrose, unite a distanza tramite legamenti. Le cartilagini sono inoltre connesse, sempre a opera dei legamenti, con
gli organi vicini.
• cartilagine CRICOIDEA: è posta nella parte inferiore dell'organo, a formare l'apice tronco, e si continua con il primo anello
tracheale. Ha forma di un anello con castone; risulta formata in avanti e ai lati da un arco e indietro da una lamina espansa, o
castone. Presenta nella parte laterale inferiore, dove il corpo si continua con la lamina, le faccette articolari tiroidee dx e sx,
che si articolano con i corni inferiori della cartilagine tiroidea; nella parte laterale superiore le faccette articolari aritenoidee
dx e sx, per le cartilagini aritenoidee;
• cartilagine TIROIDEA: la più grande, è posta nella parte superiore dell'organo, fra l'osso joide e la cartilagine cricoide. Ha la
forma di uno scudo, composta da due lamine quadrangolari che, fondendosi in modo incompleto anteriormente (la parte
superiore non si fonde), danno origine a un angolo aperto posteriormente, retto nel maschio e ottuso nella femmina. La parte
più sporgente dell'angolo, anteriormente, solleva la cute formando il pomo d'Adamo. Il margine posteriore continua con due
processi per ogni lato: i corni tiroidei superiori dx e sx, più lunghi, e i corni tiroidei inferiori dx e sx, più corti;
• CARTILAGINI ARITENOIDEE DX e SX: coppia di cartilagini poste nella parte superiore e posteriore del laringe. Viste
posteriormente appaiono come due triangoli rettangoli che si guardano per il cateto maggiore e con la loro base (il cateto
inferiore) ciascuna cartilagine è seduta sulla rispettiva faccetta articolare aritenoidea della cartilagine cricoidea;
• CARTILAGINI CORNICULATE DX e SX: coppia di cartilagini poste sopra l'apice di ciascuna cartilagine aritenoidea
• EPIGLOTTIDE: impari e mediana, è posta sopra la cartilagine tiroidea e dietro l'osso joide. Ha la forma di una foglia in cui
il picciuolo guarda in basso e in avanti connettendosi alla faccia interna della cartilagine tiroidea. La faccia posteriore guarda
indietro e leggermente in basso, verso il laringe, la faccia anteriore guarda in avanti e leggermente in alto ed è connessa al
margine interno dell'osso joide ed è unita alla parte faringea della lingua. Durante la deglutizione i muscoli sopra-joidei tirano
osso joide e laringe verso l'alto, quest'ultima si avvicina all'epiglottide, che nel frattempo viene tirata in basso dai muscoli ariepiglottici, e si chiude il passaggio.
Il legamenti che tengono unite le varie cartilagini sono la membrana tiro-joidea, che connette il margine superiore della tiroidea al
margine inferiore dell'osso joide, e la membrana crico-tiroidea, che connette il margine superiore della cricoidea al margine
inferiore della tiroidea.
La rima della glottide è il punto più ristretto della cavità laringea. Ha forma triangolare con l'apice in avanti, corrispondente
all'angolo della cartilagine tiroidea, e la base indietro, tra le cartilagini aritenoidee. E' la fessura sagittale formata dalle corde
vocali vere.
I muscoli del laringe che si occupano della fonazione non fanno altro che modulare l'ampiezza della rima della glottide all'uscita
dell'aria durante l'espirazione, per produrre attraverso il suono le vocali: I-E-A-O-U. La I è la più acuta e prevede una minima
ampiezza della rima della glottide; la U è la più grave e prevede una massima ampiezza della stessa.
A livello del laringe vi è l’inserzione di due muscoli sotto-joidei (sterno-tiroideo e tiro-joideo) che rappresentano quindi muscoli
estrinseci del laringe.
Tutti i muscoli intrinseci del laringe (tranne 2, di cui uno, crico-aritenoideo posteriore, ha funzione inspiratoria poiché allarga la
rima, l'altro, ari-epiglottico, tira indietro e in basso l'epiglottide durante la deglutizione) hanno funzione fonatoria e quindi
restringono la rima della glottide.
• muscoli CRICO-TIROIDEI DX e SX: nascono dall'estremo anteriore della cricoidea e vanno in alto e indietro per inserirsi al
margine inferiore della tiroidea → contraendosi tirano in basso e leggermente in avanti la tiroidea andando a modificare la
conformazione delle corde vocali vere;
• muscoli CRICO-ARITENOIDEI DX e SX: vanno dal castone della cricoidea indietro e in alto verso le aritenoidee:
◦ posteriore: muscolo inspiratorio perché aumenta il lume della la rima della glottide allontanando le due cartilagini
aritenoidee;
◦ laterale: muscolo fonatorio perché diminuisce il lume della rima della glottide avvicinando verso la linea mediale le due
cartilagini aritenoidee;
• muscoli ARI-ARITENOIDEI: sono 3, una coppia che si incrocia a “X” (ari-aritenoidei obliqui) e uno orizzontale (ariaritenoideo trasverso). Questi muscoli fanno ruotare in avanti l'ipotenusa delle aritenoidee e diminuiscono il lume della rima
della glottide;
• muscoli ARI-EPIGLOTTICI DX e SX: vanno dalla cartilagine aritenoidea in alto e in avanti verso l'epiglottide →
contraendosi sposta indietro l'epiglottide rendendola più orizzontale durante la deglutizione, nel contempo i muscoli soprajoidei contraendosi tirano osso joide e laringe verso l'alto, chiudendo la rima della glottide;
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•
•
muscoli TIRO-EPIGLOTTICI DX e SX: vanno dalla faccia interna della cartilagine tiroidea all'epiglottide;
muscoli TIRO-ARITENOIDEI DX e SX: vanno dalla faccia interna della tiroide alla cartilagine aritenoidea dello stesso lato
→ costituisce l'asse della corda vocale vera.
Il crico-tiroideo è innervato dal laringeo superiore (deriva sempre dal vago), che si distribuisce anche alla mucosa laringea,
controllandone la sensibilità (sensibilità introcettiva). Il taglio dei laringei superiori comporterebbe la perdita del riflesso della
tosse del soggetto interessato, che potrebbe però comunque parlare.
Il laringe presenta una cavità che è delimitata da varie formazioni cartilaginee, legamentose e muscolari ed è tappezzata da una
tonaca mucosa. Alla cavità del laringe si perviene attraverso un orifizio ellittico, l’adito della laringe. Questo è un’apertura a
contorno ovale disposta su un piano che va dall’alto in basso e dal davanti all’indietro. È delimitato anteriormente dal margine
libero dell’epiglottide, lateralmente e posteriormente da due pieghe della mucosa, le pieghe ari-epiglottiche, che congiungono i
margini laterali dell’epiglottide con la sommità delle cartilagini aritenoidee. La cavità della laringe nella sua parte media si
presenta come una fessura sagittale con la presenza, da ciascun lato, di due rilievi orizzontali, a direzione antero-posteriore, che si
trovano uno sopra l’altro. La coppia di pieghe superiori prende il nome di corde vocali false, la coppia di pieghe inferiori prende il
nome di corde vocali vere, perché sono quelle che effettivamente si muovono durante la fonazione e la respirazione. Inoltre le
corde vocali permettono di distinguere la cavità del laringe in 3 parti: una più craniale, l'adito laringeo; uno medio, il ventricolo
laringeo, lo spazio compreso tra le corde vocali false e quelle vere; uno inferiore, compreso tra la rima della glottide e un piano
passante per il margine inferiore della cartilagine cricoide. Quest’ultimo tratto è chiamato segmento inferiore e continua
liberamente con la trachea.
Le corde vocali vere, durante la fonazione, si muovono. Ciò è reso possibile dal fatto che la parte mediale del muscolo tiroaritenoideo, a dx e a sx, va a “riempire” lo spazio formato dalle corde vocali vere e viene detto muscolo vocale; nello spessore
della corda vocale falsa, invece, non vi è nessun muscolo. La contrazione del muscolo vocale è una contrazione isometrica che
provoca un aumento di tensione nella corda vocale.
Tutti i muscoli intrimseci sono innervatio dal laringeo inferiore, o ricorrente vagale, ramo del vago.
VASCOLARIZZAZIONE DEL COLLO E DELLA TESTA
Tutti i vasi di seguito nominati sono da intendersi non come singoli, bensì come uno per lato, dx e sx.
In regione sotto-joidea vi è l'ARTERIA CAROTIDE COMUNE, che all'altezza dell'osso joide (C4) si divide nell'ARTERIA
CAROTIDE ESTERNA, più esterna e verticale, e nell'ARTERIA CAROTIDE INTERNA, più interna e orizzontale.
La carotide esterna irrora regione sopra-joidea del collo e splancnocranio. Presenta un primo tratto extra-parotideo da cui si
dipartono 6 vasi, 3 posteriori e 3 anteriori:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
A. FARINGEA ASCENDENTE o faringo-meningea (posteriore): irrora faringe e meningi della base del neurocranio;
A. OCCIPITALE (posteriore): sale verso l’alto e passando medialmente al processo mastoideo del temporale (passa per il
solco dell'arteria occipitale) irrora la squama dell’occipitale con rami che giungono anche in regione parietale;
A. AURICOLARE POSTERIORE (posteriore): sale verso l’alto, dietro il padiglione auricolare e davanti al processo
mastoideo del temporale. Si divide in una serie di rami che irrorano cuoio capelluto e periostio;
A. TIROIDEA SUPERIORE (anteriore): ramo ricorrente che va in basso e irrora tiroide, paratiroidi e laringe. Si anastomizza
con l'a. tiroidea inferiore, che nasce dal tronco tiro-cervicale della succlavia;
A. LINGUALE (anteriore): nasce in regione sotto-joidea e poi entra nella cavità buccale tramite il margine libero del milojoideo
A. FACCIALE o mascellare esterna (anteriore): vaso lungo, grosso e tortuoso. Nasce dietro l'angolo della mandibola, lo
aggira passando sotto al suo margine libero ed emettendo un ramo collaterale per la regione sopra-joidea, percorre la guancia
e termina sulla parete laterale del naso esterno, in prossimità dell'angolo interno dell'occhio. Dall'angolo interno dell'occhio si
continua tramite l'a. angolare, che si anastomizza con l'a. oftalmica, ramo della giugulare interna → anastomosi fra giugulare
interna e esterna;
Il secondo tratto della carotide esterna e intra-parotideo e si divide in 2 rami:
1. A. TEMPORALE SUPERFICIALE: si dirige verso la fossa temporale, dove si trova il muscolo temporale (muscolo
masticatore); da questa nasce l'a. trasversa della faccia;
2. A. MASCELLARE INTERNA: va in alto e medialmente verso la regione dell'osso mascellare; si divide in vari rami:
◦ A. AURICOLARE PROFONDA: nasce dietro l'articolazione temporo-mandibolare e va verso l'alto per irrorare condotto
uditivo esterno (parte ossea) e cute;
◦ A. TIMPANICA ANTERIORE: nasce dietro l'articolazione temporo-mandibolare e irrora condotto uditivo esterno (parte
ossea) e versante interno della membrana del timpano;
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◦ A. MENINGEA MEDIA: sale verso l'alto e attraverso il foro spinoso (nella spina della grande ala dello sfenoide) entra
nella fossa cranica media e lascia veri solchi nella faccia endocranica dell'osso parietale e temporale;
◦ A. ALVEOLARE INFERIORE: scende in basso e irrora i processi alveolari dell'emiarcata dentale inferiore; per fare ciò
◦
◦
◦
entra nel canale mandibolare attraverso il foro mandibolare dalla faccia interna del ramo della mandibola. Emette poi un
ramo che esce dal foro mentale e irrora cute e sottocute del mento;
A. ALVEOLARE SUPERIORE POSTERIORE: scende in avanti e in basso sulla tuberosità mascellare e irrora le radici
dei molari e premolari superiori;
A. SFENO-PALATINA: poco prima di diventare infraorbitatoria, emette la sfeno-palatina emette rami terminali sfenopalatini che irrorano palato molle, pareti laterali del rinofaringe, margine laterale delle coane, mucosa e parete delle
cavità nasali.
A. INFRAORBITATORIA: ramo terminale, sale in alto ed entra nel canale infraorbitatorio, sotto allo spazio del
neurocranio contenente occhio e annessi oculari; prima che entri nel foro emetta l'a. alveolare superiore media, diretta
verso il basso; poco prima che il canale infraorbitatorio finisca emette un altro ramo diretta all'arcata alveolare superiore:
l'a. alveolare superiore anteriore, che si anastomizza con le altre. L'infraorbitatoria esce poi dal canale attraverso un foro
ai lati del naso e con una ramificazione a raggiera irrora la regione circostante;
Vene del collo e della testa
In questa regione, oltre alle vene comites delle arterie, ci sono vene aggiuntive, in modo da aumentare il letto vascolare,
facilitando così il drenaggio venoso da neurocranio e splancnocranio.
Nel collo vi sono fondamentalmente 3 coppie di vene a dx e a sx: vena giugulare esterna, vena giugulare interna e vena giugulare
anteriore. A queste affluiscono altre vene da neurocranio e splancnocranio.
La VENA GIUGULARE INTERNA si forma a livello del foro giugulare (un orifizio con contorni frastagliati tra l’osso basilare
dell’occipitale e la piramide del temporale) alla base del cranio come diretta continuazione del seno sigmoideo. Nel collo,
all'altezza dell'osso joide, riceve un vaso molto grosso, il tronco tiro-linguo-facciale, che nasce da 3 rami: la vena tiroidea
superiore, la vena linguale e la vena facciale. Percorre regione sopra e sotto-joidea e dietro all'articolazione sterno-clavicolare si
unisce alla vena succlavia per dar vita alla vena brachio-cefalica.
La VENA GIUGULARE ESTERNA origina a livello dell'angolo della mandibola, postero-medialmente rispetto alla parotide,
come continuazione della vena auricolare posteriore. Percorre ai lati il collo, incrocia lo sternocleidomastoideo e si getta nella
succlavia poco prima che questa confluisca nella brachio-cefalica. Poco dopo la sua nascita la giugulare esterna in regione
intraparotidea emette un ramo: il vaso comunicante intraparotideo, che si dirige in basso e in avanti e confluisce nella vena
facciale poco prima che questa, tramite il tronco tiro-linguo-facciale, confluisca nella giugulare interna → circolo anastomotico
fra giugulare esterna ed interna.
La VENA GIUGULARE ANTERIORE è il più piccolo dei 3 vasi ed è una vena superficiale che si trova immediatamente nel
sottocute all’esterno della fascia cervicale superficiale, nella regione anteriore del collo. Con la vena controlaterale discende dal
mento e, al davanti dei primi anelli tracheali, si scambiano uno o più vasi anastomotici che formano complessivamente il circolo
anastomotico del giugulo. Arrivate poco sopra l’incisura giugulare dello sterno curvano lateralmente descrivendo una “L” e si
gettano nella succlavia poco prima che questa confluisca nella brachio-cefalica,
Dietro l'angolo della mandibola si trova la vena retromandibolare (facciale posteriore), che si scarica nella vena facciale.
LINFONODI DELLA TESTA E DEL COLLO
Il collo è pieno di linfonodi che vengono distinti in superficiali e profondi a seconda che siano rispettivamente fuori o dentro la
fascia cervicale superficiale. Quelli profondi ricevono linfa dal laringe, dal faringe e dal cavo orale, sono compagni della vena
giugulare interna e quindi anche difficilmente palpabili.
I linfonodi superficiali non sono normalmente palpabili e sono localizzati lungo il margine inferiore del corpo della mandibola,
lungo il margine posteriore del ramo della mandibola, dietro l’orecchio e lungo il decorso della vena giugulare esterna. Drenano
linfa da cute, sottocute, e cuoio capelluto ma anche dalle regioni profonde perché esistono circoli anastomotici con i linfonodi
profondi.
[I linfonodi ingrossati e non dolenti alla digitopressione indicano quasi sempre tumore; i linfonodi ingrossati e dolenti indicano infiammazione;
i linfonodi ingrossati, non dolenti e duri al tatto sono linfonodi calcificati, conseguenza di un processo infettivo cronico].
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SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Il sistema nervoso è il complesso delle strutture che permettono all’organismo di ricevere informazioni dall’ambiente, di
elaborarle, e di trasmettere risposte appropriate agli organi effettori.
L'unità cellulare di base del sistema nervoso è il NEURONE. Tutti i neuroni di un organismo, insieme alle loro cellule di
sostegno, costituiscono il sistema nervoso, in cui i neuroni stessi si aggregano in formazioni complesse che tendono a occupare
una posizione centrale e assiale nell'organismo.
Il sistema nervoso si divide in SISTEMA NERVOSO CENTRALE – SNC, o nevrasse, che elabora informazioni afferenti
sensitive, le integra con le informazioni già acquisite e quindi produce risposte efferenti, e in SISTEMA NERVOSO
PERIFERICO – SNP, posto al di fuori degli involucri ossei, che è costituito da quelle formazioni che trasmettono impulsi da e
verso gli organi extranervosi.
Il SNP si divide a sua volta in SISTEMA NERVOSO AUTOMONO – SNA, che presiede al controllo della vita vegetativa (attività
dei singoli organi e connessione fra di essi) e in SISTEMA NERVOSO SOMATICO, che presiede al controllo della vita di
relazione.
Il SNC è costituito da vari elementi, che in ordine crescente di importanza sono: MIDOLLO SPINALE, TRONCO
DELL'ENCEFALO, DIENCEFALO, CERVELLETTO e TELENCEFALO.
MIDOLLO SPINALE
Lungo circa 40 cm, va dal tronco dell'encefalo verso il basso, da C1 a L2. Svolge le seguenti funzioni:
• riceve informazioni dalla periferia (da tutto il corpo tranne che dalla testa);
• trasmette le informazioni a centri superiori;
• riceve risposte dai centri superiori;
• trasmette le risposte ai centri periferici;
• presiede ai riflessi spinali (comunicazione diretta e più veloce tra una fibra afferente e una efferente senza che il messaggio
passi per l'intermediazione dei centri superiori).
TRONCO DELL'ENCEFALO
E' la continuazione del midollo spinale nell'encefalo ed è formato da 3 parti: BULBO, o midollo allungato, PONTE e
MESENCEFALO.
• riceve informazioni dalla testa;
• trasmette le informazioni a centri superiori;
• riceve risposte dai centri superiori;
• trasmette le risposte ai centri periferici;
• contiene centri di controllo per l'attività circolatoria e respiratoria → centro cardio-respiratorio del bulbo;
• contiene neuroni addetti al controllo della veglia → sostanza attivante di Moruzzi (via spino-reticolare);
• controlla l'equilibrio durante lo spostamento del capo (via spino-tettale);
• ha un ruolo importante nei riflessi visivi (via spino-tettale);
• contiene neuroni che si occupano di ricevere gusto e udito;
• sottende al controllo centrale del dolore → grigio periacqueduttale (via spino-mesencefalica);
• collega il SNC con il cervelletto.
DIENCEFALO
E' la continuazione craniale e ventrale del tronco dell'encefalo all'interno dei due emisferi cerebrali. Rappresenta una voluminosa
massa di sostanza grigia, quasi completamente circondata e nascosta dal telencefalo. E' formato, per ogni emisfero cerebrale, da 3
parti: TALAMO, SUBTALAMO e IPOTALAMO.
• TALAMO: formazione ovoidale pari di sostanza grigia
◦ riceve tutte le informazioni sensitive (tranne olfattive) per poi inviarle ai centri superiori;
◦ filtra le informazioni afferenti;
◦ media i rapporti fra la corteccia e se stessa (autocontrollo della corteccia).
• SUBLAMO: situato sotto al talamo, è costituito da alcuni nuclei in continuazione diretta con il mesencefalo
◦ permette di arrestare il movimento.
• IPOTALAMO: massa di sostanza grigia posta sotto al talamo
◦ principale controllore del SNA, simpatico e parasimpatico → regola fame, sete, temperatura corporea, pressione
arteriosa, frequenza cardiaca, attività sonno-veglia e l'attività della maggior parte delle ghiandole endocrine;
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◦ mediatore fra la percezione della realtà esterna e la risposta viscerale veloce.
Talamo e ipotalamo hanno un ruolo importante nella memoria motoria.
CERVELETTO
Situato dietro al tronco dell'encefalo e sotto al telencefalo, contiene circa il 60% di tutti i neuroni.
• coordinatore dei movimenti, sia statici che dinamici;
• coordinatore dell'apprendimento degli schemi motori.
TELENCEFALO
Porzione più evoluta del SNC, va a formare l'emisfero cerebrale vero e proprio. Ogni emisfero cerebrale presenta una superficie
laterale convessa, una mediale pianeggiante e una inferiore variabile, grossolanamente concava. Si divide in una parte più esterna,
circa 5 mm, la CORTECCIA CEREBRALE, in cui sono localizzati i pirenofori di alcuni neuroni (materia grigia), e in una parte
interna, il CENTRO SEMIOVALE, in cui sono localizzati gli assoni (materia bianca) e quindi fibre mieliniche afferenti ed
efferenti e fibre mieliniche che connettono zone interne alla sostanza bianca stessa.
• NUCLEI DELLA BASE: insieme di corpi neuronali che condividono le stesse connessioni
◦ necessari per l'apprendimento di nuovi schemi motori e per la riproduzione degli stessi una volta appresi;
◦ necessari per velocizzare il movimento degli occhi;
◦ generano soddisfazione per aver raggiunto un traguardo o per un qualsiasi evento positivo (circuito della ricompensa).
• AREE PRIMARIE: percezione degli stimoli;
• AREE SECONDARIE: decodificazione degli stimoli percepiti dalle aree primarie;
• AREE ASSOCIATIVE: sono le aree più importanti (più del 50% dell'intera corteccia), non ricevono nulla direttamente dalla
periferia ed hanno il compito di elaborare e integrare le informazioni; sono alla base del pensiero astratto e della fantasia, che
forniscono la cognizione del tempo. Le aree associative consentono inoltre l'esame della realtà e il riconoscimento della
propria unità pensante.
Scissure e lobi
La corteccia cerebrale si solleva in molte pieghe (circonvoluzioni, o giri), ognuna delle quali delimita un solco. Due solchi sono
particolarmente profondi e prendono il nome di scissure, che suddividono il telencefalo in lobi.
• SCISSURA CENTRALE DI ROLANDO: a circa la metà della distanza fra polo anteriore e posteriore, va dall'alto in basso,
da dietro in avanti;
• SCISSURA LATERALE DI SILVIO: sulla faccia laterale, grossolanamente parallela al piano terra, dal polo anteriore a quasi
il polo posteriore; è poi possibile tracciare dalla fine della scissura due linee immaginarie perpendicolari fra loro: una
rappresenta la diretta continuazione della scissura e si continua verso il polo posteriore, parallela al piano terra, un'altra si
dirige verso il basso, perpendicolare al piano terra.
•
•
•
•
lobo FRONTALE: davanti alla scissura di Rolando e sopra alla scissura di Silvio. Il più grande e “giovane”, è implicato nel
linguaggio e nel movimento, attraverso la corteccia pre-motoria (che idea il movimento) e la corteccia motoria (che
organizza e distribuisce lo stimolo al movimento);
lobo PARIETALE: dietro alla scissura di Rolando e sopra alla scissura di Silvio. E' implicato nelle funzioni sensoriali
(somestesico → localizzazione dello stimolo periferico, valutazione dell'intensità dello stimolo...). In esso avviene inoltre la
rappresentazione spaziale degli oggetti;
lobo TEMPORALE: sotto la scissura di Silvio e davanti al suo prolungamento verticale. E' implicato nell'udito;
lobo OCCIPITALE: dietro il prolungamento verticale della scissura di Silvio e sotto il prolungamento orizzontale. E'
implicato nella visione.
Nel lobo frontale giungono tutte le informazioni utili ad effettuare l'esame della realtà (processo assai complesso, l'ultimo ad
arrivare a completamento con lo sviluppo). Nel lobo frontale le zone filogeneticamente più nuove sono l' orbito-frontale e la prefrontale.
Anche se anatomicamente assente, si distingue un quinto lobo: il lobo limbico o, più propriamente, SISTEMA LIMBICO. Il
sistema limbico è la parte di corteccia che avvolge il corpo calloso (fascio di fibre mieliniche a forma di “C” assai aperta in basso
che collega i due emisferi) fino alla parte inferiore del temporale, sopra al cervelletto, passando quindi per più lobi. Il sistema
limbico presiede alle attività emotivo-intuitive, fornendo una risposta immediata ad un determinato stimolo. Successivamente
entrano in gioco corteccia pre-frontale e orbito-frontale che mediano una reazione motoria secondaria. Il tamao è inoltre il centro
della memoria dichiarativa.
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Tipologie di neuroni e sinapsi chimiche
I neuroni, in base alla morfologia del pirenoforo e dei prolungamenti, posso essere divisi
•
•
neuroni UNIPOLARI: sono dotati di un unico prolungamento;
neuroni BIPOLARI: presentano un pirenoforo da cui si dipartono due prolungamenti, uno è l’assone, l’altro il dendrite. I
neuroni bipolari si trovano a livello della retina, della mucosa olfattiva o nell’orecchio interno ma NON rappresentano la
popolazione più frequente del sistema nervoso;
•
neuroni PSEUDOUNIPOLARI: presentano un unico prolungamento che si diparte dal pirenoforo e poi si biforca a “T”, in
un dendrite e in un assone. Si trovano fondamentalmente nei gangli sensitivi spinali o in quelli dei nervi cranici;
•
neuroni MULTIPOLARI: presentano un pirenoforo da cui si diparte un singolo assone (che poi può ramificarsi) ma dal polo
opposto si dipartono numerosi dendriti che si ramificano formando un albero dendritico. In un neurone bipolare l’unico
estremo dendritico può ramificarsi ma in ogni caso la quantità di informazione che può ricevere è molto limitata. Un albero
dendritico esteso come quello di un neurone multipolare può invece recepire enormi quantità di informazioni. Nel cervelletto
vi sono neuroni multipolari, cosiddetti di Purkinje, i quali singolarmente possono contrarre 250.000 sinapsi a livello delle
terminazione dendritiche.
I neuroni sono organizzati in circuiti neuronali, cioè insiemi di neuroni collegati in serie che vanno ad innervare un effettore.
L'esistenza di tali circuiti in serie garantisce la creazione di un sistema modulabile, in cui si può agire sull'informazione
modificandola. Grazie poi a “collegamenti collaterali” si possono avere ramificazioni che portano o a una convergenza o a
un'amplificazione dell'impulso.
Tale organizzazione è funzionale al fatto che l’informazione deve essere trasportata tramite i vari circuiti a centri superiori: NON
esistono vie sensitive che dalla periferia, con un unico assone, giungono direttamente verso un centro superiore.
Le SINAPSI sono giunzioni specializzate in cui viaggiano i segnali da un neurone all’altro. La sinapsi può essere di due tipi:
•
elettrica: giunzione comunicante attraverso cui il potenziale d’azione si trasmette senza interruzione e con la stessa frequenza
da un neurone all’altro o dal neurone all’organo effettore, sfruttando giunzioni comunicanti. La sinapsi elettrica consente una
risposta agli stimoli estremamente veloce e, al contrario di quella chimica, permette la conduzione in entrambe le direzioni.
Poco presente nei mammiferi, dove è limitata al SNC;
•
chimica: i due neuroni non entrano a contatto fra loro, ma esiste uno spazio, chiamato spazio intersinaptico, che separa la
cellula che trasmette l’informazione (presinaptica) da quella che la riceve (postsinaptica). Il messaggio passa attraverso lo
spazio intersinaptico grazie a molecole segnale dette neurotrasmettitori (acetilcolina, glutammato, GABA...).
Funzionalmente le sinapsi chimiche si dividono in:
• eccitatoria → l’arrivo del neurotrasmettitore induce l’apertura dei canali Na + (acetilcolina, glutammato...) → favorisce la
propagazione dell'impulso;
• inibitoria → il neurotrasmettitore tende a impedire l’apertura dei canali Na + e ad aprire i canali Cl - (GABA...), provocando
iperpolarizzazione → inibisce la propagazione dell'impulso.
Tipologie di inibizione
•
•
inibizione ANTEROGRADA: uno stesso neurone è collegato sia ad un altro neurone sia ad un interneurone (neurone che
collega due neuroni fra di loro, solitamente è di tipo inibitorio e possiede un assone assai corto). L'eccitazione del neurone a
monte provoca una propagazione dell'impulso nervoso sia all'altro neurone, che si eccita, sia all'interneurone, che con la sua
azione inibitoria inibisce il neurone a valle a cui è collegato. Questo tipo di circuiteria, che prevede 3 neuroni in serie, di cui
uno è un interneurone, è detta inibizione anterograda;
inibizione RETROGRADA: un neurone tramite un ramo collaterale del suo assone si scarica a un interneurone inibitorio che
con un assone si scarica allo stesso neurone da cui è stato attivato. Se si stimola il neurone di partenza il suo assone trasmette
l’impulso a valle ma, tramite il ramo collaterale anche all’interneurone inibitorio che viene stimolato a inibire lo stesso
neurone di partenza, si ha la cessazione dell'impulso. Questa semplice circuiteria è tipica dei motoneuroni somatici, quelli che
innervano i muscoli scheletrici. Questo sistema è funzionale a rendere intermittente l’ordine costante mandato dalla corteccia
al motoneurone.
La nostra specie proprio perché ha sinapsi chimiche, si è evoluta per introdurre una certa latenza nel passaggio dell’informazione dall’elemento presinaptico
a quello postsinaptico. Il motivo per cui è stata introdotta tale latenza è il seguente: benché il passaggio di informazione all’interno del SN possa essere
sufficientemente veloce (va da 20cm/sec a circa 200cm/sec), gli effettori, come ad esempio i muscoli scheletrici che devono compiere i movimenti, non
possono rispondere alle sollecitazioni nervose altrettanto velocemente: la latenza degli eventi contrattili è di gran lunga superiore rispetto alla velocità di
passaggio dello stimolo dalla corteccia al muscolo. Questo perché gli eventi biochimici alla base dell’accorciamento del sarcomero sono più lenti rispetto agli
eventi elettrici alla base della trasmissione dell’impulso. In tal modo l’impulso nervoso, tramite l’inibizione retrograda, rispetta la latenza dell’accorciamento
muscolare e lo rende funzionalmente possibile.
•
inibizione PRESINAPTICA: un neurone innerva un secondo neurone ma i suoi bottoni sinaptici sono a loro volta innervati
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da qualche altra fibra. Se queste fibre sono fibre di neuroni inibitori (quasi sempre è così) il bottone sinaptico del primo
neurone viene inibito e non può condurre l’impulso al secondo neurone. Questa circuiteria è importante nel sistema di
controllo dell’afferenza dolorifica e si trova nel midollo spinale e nel tronco dell’encefalo.
Degno di nota è infine il circuito disinibitorio, che prevede l'“inibizione dell'inibitore”. E' un circuito fatto da almeno 4 neuroni in
serie di cui il primo (neurone A) e l’ultimo (neurone D) sono neuroni eccitatori mentre il secondo (neurone B) e il terzo (neurone
C) sono inibitori. Ogni qualvolta che si eccita A, A conduce l’impulso a B, che essendo inibitorio inibisce C. In questo modo se D
è raggiunto da un impulso (proveniente da qualche altro neurone) può scaricarsi liberamente perché C è inibito da B e non può
disinibirlo. Se invece A non conduce l’impulso e C è raggiunto da un impulso (poiché B non lo disinibisce) può scaricarsi
liberamente su D disinibendolo e bloccando le possibili afferenze che lo eccitano.
Tipologie di recettori
•
•
•
recettori speciali: sono dei veri e propri organi, come l’occhio, l’orecchio e le mucose olfattiva e gustativa, tutti
strategicamente disposti a livello del capo;
recettori della sensibilità somatica generale: si riferiscono a ciò che non è viscere e ve ne sono a livello della cute, delle
articolazioni e dei muscoli. Presiedono a due tipi fondamentali di sensibilità, quella profonda, tramite recettori propriocettivi,
posizionati nelle capsule articolari, nei muscoli e nelle giunzioni miotendinee (tra muscoli e tendini), e quella per il tatto, per
il dolore e per il caldo e il freddo, tramite recettori esterocettivi (tattili, termico-dolorifici). La sensibilità propriocettiva
insieme a quella esterocettiva permettono di sentire il mondo esterno e di percepire in ogni momento come si è disposti nello
spazio. Nell’ambito della sensibilità tattile e termico-dolorifica bisogna distinguere due diversi tipi di sensibilità: sensibilità
tattile/dolorifica epicritica o discriminata e sensibilità tattile/dolorifica protopatica o indiscriminata. La sensibilità tattile
protopatica e quella epicritica sono veicolate da due vie ben diverse.
I recettori per la sensibilità esterocettiva non sono uniformemente distribuiti ma la loro densità varia: quelli per la sensibilità
termico-dolorifica sono più sviluppati sul dorso (e quindi anche sul gomito e sul dorso della mano).
recettori della sensibilità introcettiva o viscerale: insorge a livello di visceri (non tutti) ed è in genere dolorifica quando lo
stimolo raggiunge un certo valore soglia.
Un’altra forma di sensibilità è la sensibilità cinestetica (che ci fa avvertire il movimento) che si origina esclusivamente
nell’orecchio interno. Lo stimolo che genera tale sensibilità è rappresentato dal movimento attivo o passivo del capo.
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MIDOLLO SPINALE
Il midollo spinale è la porzione più caudale del nevrasse, contenuto all'interno del canale vertebrale. Nel midollo spinale è la
sostanza bianca che fascia esternamente quella grigia, che ha la forma di una “H”.
Morfologia esterna
Ha la forma di un tubo appiattito in senso antero-posteriore, con un diametro di 1 cm e una lunghezza di 40-42 cm. Si continua
verso il basso con il filum terminale, che si inserisce sul margine posteriore della I vertebra coccigea. Il midollo spinale, essendo
più corto della colonna, arriva fino a circa L2, al di sotto della quale si continuano solo le radicole e i gangli (che escono
comunque all'altezza del rispettivo foro di coniugazione). Le radicole, inizialmente orizzontali, diventano sempre più oblique
verso il basso, formando dopo L2 la cosiddetta cauda equina.
Il diametro si amplia di qualche mm in due parti: rigonfiamento cervicale (C5 → T1) e rigonfiamento lombo-sacrale (L2 → S3).
E' percorso anteriormente dalla scissura anteriore, posteriormente dal solco dorsale, risultando così diviso in due metà
simmetriche: gli antimeri.
Il midollo può essere inoltre diviso in segmenti trasversali: i NEUROMERI (34). Di cui 8 cervicali (C8), 12 toracici (C12), 5
lombari (L5), 5 sacrali (S5) e 4 coccigei (Co4).
Da ciascun antimero origina una serie di nervi spinali ricostituiti da una radicola anteriore o motoria dx e sx, più sottile, che
emerge dalla faccia antero-laterale, e una radicola posteriore o sensitiva dx e sx, più voluminosa, che emerge dalla faccia posterolaterale. Ogni radicola posteriore, prima di unirsi con la corrispondente radicola anteriore, presenta un rigonfiamento fusiforme, il
GANGLIO SPINALE, costituito dai corpi di neuroni pseudounipolari (hanno un corpo e poi un prolungamento che si biforca a
“T” in un dendrite e in un assone). I gangli si trovano immediatamente fuori dal foro di coniugazione e quindi, essendo fuori
dall'involucro osseo, non fanno parte del nevrasse ma del SNP.
RADICOLE + GANGLI SPINALI = NEUROMERI
Subito dopo il ganglio la radicola posteriore si unisce con l'anteriore per formare i NERVI SPINALI (34), che innervano dal collo
in giù. Ogni nervo spinale è dermomiotomo, vale a dire ha uno specifico territorio di competenza. Ogni nervo spinale emerge dai
fori di coniugazione posti tra le vertebre, fatta eccezione per C1, che invece fuoriesce scavalcando l'atlante. Di conseguenza C2 si
trova la la prima e la seconda vertebra cervicale, C8 fra la settima cervicale e la prima toracica. Non tutti i soggetti presentano
radici sensitive in C1, sostituite in quel caso dalle sensitive di C2.
Morfologia interna
In sezione trasversa il midollo spinale presenta due parti distinte: la SOSTANZA GRIGIA, disposta al centro a formare una “H”, e
la SOSTANZA BIANCA, che la avvolge.
La sostanza grigia è composta dai corpi neuronali, mentre la sostanza bianca da fasci di fibre nervose ascendenti e discendenti.
In sezione trasversa la sostanza grigia presenta 4 corna: le corna anteriori dx e sx e le corna posteriori dx e sx. in continuità fra
loro mediante la massa intermedia dx e sx. Le due masse intermedie sono connesse da una struttura disposta trasversalmente: la
commessura grigia (barretta della H).
La commessura grigia è percorsa longitudinalmente da un condottino detto canale centrale o canale ependimale, ripieno dello
stesso liquor dello spazio subaracnoideo. Nell'encefalo tale canale si allarga dando vita a 4 strutture: i ventricoli cerebrali.
Le fibre afferenti entrano nel midollo spinale secondo una linea longitudinale che viene detta solco dorso-laterale (ovviamente a
dx e a sx); le fibre efferenti escono dal midollo spinale formando il solco ventro-laterale (simmetrico in senso antero-posteriore
rispetto al dorso-laterale).
La scissura anteriore, il solco dorsale, il solco ventro-laterale e il solco dorso-laterale permettono di dividere la sostanza bianca di
ogni antimero in 3 zone: un cordone anteriore, il più piccolo, compreso tra la scissura anteriore e il solco ventro-laterale; un
cordone laterale, il più grande (più ricco di fibre ascendenti e discendenti), compreso tra i due solchi ventro-laterale e dorsolaterale; un cordone posteriore, di dimensioni intermedie agli altri due, compreso tra il solco dorso-laterale e il solco dorsale.
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Rapporto di innervazione
BASSO RAPPORTO DI INNERVAZIONE = ALTO NUMERO DI FIBRE NERVOSE
Si definisce rapporto di innervazione il rapporto fra il numero di fibre scheletriche innervate da una fibra motrice e la fibra motrice
stessa (oppure i mm2 di cute innervati da una fibra sensoriale e la fibra sensoriale stessa).
N° MIOFIBRE SCHELETRICHE / 1 FIBRA MOTRICE
mm2 CUTE / 1 FIBRA SENSORIALE
Tale rapporto è naturalmente sempre maggiore 1, perché ogni fibra motrice innerva sempre più di una miofibra scheletrica.
E' logico dedurre che TANTO PIU' BASSO E' IL RAPPORTO DI INNERVAZIONE, TANTO PIU' FINE E' IL MOVIMENTO E
TANTO PIU' ALTA E' LA SENSIBILITA', E VICEVERSA. Ad esempio infatti un fibra motrice che innerva 3 fibre scheletriche
(basso rapporto di innervazione = 3), sarà in grado di far contrarre solo quelle 3, garantendo un movimento di minima ampiezza, e
quindi di massima precisione; al contrario una fibra motrice che innerva 30 fibre scheletriche (alto rapporto di innervazione = 30),
all'arrivo dello stimolo farà contrarre simultaneamente tutte e 30 le fibre, garantendo un movimento di più grande ampiezza, ma di
minore precisione.
Proprio dal rapporto di innervazione dipende la diversa ampiezza della sostanza grigia nei vari compartimenti.
Così ad esempio la sostanza grigia è maggiore nei tratti cervicali che in quelli toracici. In quelli cervicali infatti le fibre devono
garantire l'innervazione di collo e arto superiore, i cui muscoli, soprattutto a livello della mano, devono garantire movimenti
estremamente fini e precisi (basso rapporto di innervazione = alto numero di fibre nervose). Nei tratti toracici invece, nonostante
la componente muscolare da innervare sia più ampia (muscoli del torace e del dorso), la sostanza grigia è minore perché
l'innervazione dei compartimenti muscolari toracici deve garantire ampi e forti movimenti, ma non eccessivamente precisi (alto
rapporto di innervazione = basso numero di fibre nervose).
La sostanza grigia è massima infine nei tratti lombare e sacrale, non tanto a causa del rapporto di innervazione, quanto piuttosto
per il fatto che la regione da innervare (natica e arto inferiore L2 → S3) è talmente ampia e ha un compartimento muscolare
talmente esteso che, pur non possedendo un basso rapporto di innervazione, necessita comunque di molte fibre nervose a causa
della propria estensione.
La sostanza bianca diminuisce invece dal tratto cervicale a quello lombare, per il semplice motivo che mano a mano che si scende
verso il basso le fibre ascendenti e discendenti che la percorrono diminuiscono, perché escono a mano a mano dal foro di
coniugazione del neuromero a cui appartengono.
MENINGI
Il midollo spinale nel canale vertebrale non è a diretto contatto con tessuto osseo, bensì “galleggia”, avvolto da 3 membrane
connettivali disposte a strati concentrici, che dall'esterno sono:
• DURA MADRE: a contatto con tessuto epidurale, che a sua volta è in diretto contatto con il tessuto osseo;
• ARACNOIDE: accollata alla faccia interna della dura;
• PIA MADRE: membrana più interna, accollata alla superficie del midollo spinale.
Mentre dura madre e aracnoide sono a diretto contatto, invece fra aracnoide e pia madre vi è lo spazio subaracnoideo,
completamente riempito di liquido: il liquor o liquido cefalo-rachidiano o liquido cerebro-spinale, molto simile al liquido
interstiziale.
Il liquor ammortizza e protegge il midollo spinale durante i movimenti della colonna vertebrale, riuscendo inoltre ad
immobilizzarlo e facendo in modo che non urti contro la parete ossea.
La stessa divisione in meningi è applicabile all'encefalo.
[Per prelevare liquor dalla colonna vertebrale o per iniettare sostenze nel midollo o nei nervi spinali si inserisce l'ago sotto L2, in modo da
avere la sicurezza di non ledere il midollo stesso]
Ci sono vari tralci fibrosi che uniscono la pia all'aracnoide formando una rete tridimensionale: i legamenti denticolati, che,
disposti frontalmente, decorrono fra le emergenze delle radicole anteriori e di quelle posteriori, rendendo solidali sul piano
frontale le radicole che attraversano. Costituiscono inoltre un'importante via per veicolare i vasi del midollo spinale.
Lamine della sostanza grigia
I neuroni che formano la sostanza grigia del midollo spinale vengono divisi in 10 lamine, delle colonne verticali di massa
neuronale, senza un confine netto tra l’una e l’altra. La suddivisione è stata inventata sulla base delle connessioni che effettuano i
neuroni delle varie lamine. Le lamine si cominciano a contare dall’estremo posteriore del corno posteriore. Le prime sei si trovano
tutte nel corno posteriore, in ordine postero-anteriore. I neuroni che popolano queste prime lamine sono tutti neuroni sensitivi:
cioè capaci di ricevere uno stimolo sensitivo e trasmetterlo a centri superiori. La lamina 9 è una delle più grandi e occupa una
regione ventro-laterale a livello del corno anteriore ma, a livello dei rigonfiamenti cervicale e lombo-sacrale, ve n’è una piccola
parte anche in posizione ventro-mediale.
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La lamina 8 si trova nella posizione mediale del corno anteriore; la lamina 7 si trova davanti alla lamina 6 e lateralmente alla 8 e la
9.
La lamina 10 si trova tutta ai lati del canale centrale e non vi è chiarezza sulla funzione dei neuroni che la compongono.
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1: è composta da neuroni che ricevono sensibilità dolorifica epicricitica, ben localizzabile (es. puntura di uno spillo);
2: popolata da interneuroni inibitori ad assone corto che si scarica sui neuroni della lamina 1 e 5 (via spino-mesencefalica →
controllo del dolore);
3, 4 e 5: sono fatte da neuroni impegnati nella ricezione di stimoli tattili; questi neuroni ricevono stimoli tattili dalle fibre che
entrano nel midollo spinale e mandano le informazioni a centri superiori. Sono deputati a ricevere fibre che fanno capo a
recettori per la sensibilità tattile protopatica (emotivo-affettiva). Nella 5 ci sono anche neuroni che fanno capo a recettori per
la sensibilità termico-dolorifica protopatica (dolore generico e non altamente discriminabile);
6: popolata da neuroni che ricevono parte della sensibilità propriocettiva incosciente (viene da muscoli tendinei e capsule
articolari), che non va alla corteccia ma al cervelletto. Limitatamente ai neuromeri S2-S3 e S4 vi sono neuroni simpatici che
governano la motilità del colon ileo-pelvico e dell’intestino retto, dei deferenti durante l’eiaculazione e della vescica urinaria;
7: è la più varia. Vi sono neuroni per la sensibilità propriocettiva incosciente, motoneuroni viscerali del sistema simpatico
(solo da C8 a L2) e interneuroni inibitori, che con i loro assoni inibiscono motoneuroni somatici della 9 o motoneuroni
viscerali della stessa lamina 7;
8: è costituita da neuroni detti propriospinali, perché gran parte di essi non ricevono informazioni sensitive dalla periferia né
mandano ordini alla periferia, svolgendo tutte le loro attività e quindi le loro connessioni all’interno del SNC (i loro assoni
escono dalla sostanza grigia ma non da quella bianca);
9: è popolata da due tipi fondamentali di neuroni: motoneuroni somatici (o neuroni somatomotori), che si occupano di
trasmettere ordini di movimento a miofibre scheletriche; interneuroni inibitori, che regolano le scariche che vanno ai
muscoli.
COMPLESSO SPINO-TALAMICO tattile protopatica, termico-dolorifica protopatica e epicritica
La sostanza bianca del midollo spinale è composta da assoni di fibre nervose con decorso longitudinale, che si distinguono in
ascendenti (afferenti) e discendenti (efferenti).
Le fibre ascendenti del cordone anteriore seguono un decorso ben preciso. Quando i recettori (ad esempio per la sensibilità
termico-dolorifica protopatica) si attivano in seguito ad adeguato stimolo, il neurone pseudounipolare del ganglio spinale
corrispondente capta il segnale e tramite il proprio assone, che entra nel corno posteriore, lo trasmette al neurone della lamina di
competenza (ad esempio della lamina 5). Da qui l'assone del neurone della lamina si dirige, con decorso diagonale, passando
davanti al canale centrale, verso il corno anteriore controlaterale allo stimolo fino alla sostanza bianca al davanti di esso. Da qui
piega bruscamente ad angolo retto verso l'alto e percorre longitudinalmente il midollo spinale fino al talamo controlaterale allo
stimolo. Dal talamo lo stimolo viene veicolato a una certa regione della corteccia cerebrale. Se si applica uno stimolo all’emisoma
di sx, l’informazione arriva alla corteccia di dx (legge della controlateralità dell’informazione sensitiva).
Questa via è chiamata COMPLESSO SPINO-TALAMICO e porta impulsi tattili protopatici (lamine 3, 4 e 5), termico-dolorifici
protopatici (lamina 5) e dolorifici epicritici, vale a dire puntiformi, discriminati (lamina 1).
Le fibre del complesso spino-talamico si trovano tutte davanti al corno anteriore, quelle che portano informazione tattile
protopatica e termico-dolorifica protopatica si trovano nel cordone anteriore (via spino-talamica anteriore), quelle che portano
informazioni termico-dolorifiche epicritiche si trovano nel cordone laterale (via spino-talamica laterale).
Il massimo dello spessore delle fibre spino-talamiche, e quindi della sostanza bianca, si trova naturalmente a C1 (una lesione a C1
coinvolgerebbe tutto l'emisoma).
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Il neurone talamico che riceve l'informazione tattile protopatica la scarica, oltre che alla corteccia deputata, anche al sistema
limbico: è proprio il sistema limbico che dà una coloritura emotivo-affettiva allo stimolo (se mi accarezzano il braccio percepisco
lo stimolo meccanico grazie alla via principale, ne deduco in più il tono amorevole grazie al sistema limbico).
La fibra che porta sensibilità tattile non può portare sensibilità né termica, né dolorifica: ogni fibra è specializzata nel trasporto di
una modalità sensitiva. Sono infatti diversi i recettori periferici, ognuno specializzato in un unico tipo si sensibilità.
[Una lesione a livello del cordone anteriore di un certo segmento spinale, determina la perdita di tutta la sensibilità protopatica da quel
neuromero in giù e del lato controlaterale rispetto a quello lesionato]
Non tutte le fibre del complesso spino-talamico giungono però propriamente al talamo, ma alcune si fermano prima, o a livello del
tronco dell'encefalo (mesencefalo e bulbo) o a livello della sostanza grigia periacqueduttale del mesencefalo o a livello del tetto
del mesencefalo.
Le fibre che si scaricano ai neuroni del mesencefalo e del ponte del bulbo dell'encefalo raggiungono dei neuroni che non sono
raggruppati, bensì “sparsi” nella sostanza bianca, dando vita alla formazione reticolare del tronco dell'encefalo o sostanza
attivante di Moruzzi (si trova sia nel ponte, sia nel bulbo, sia nel mesencefalo). Questi neuroni a loro volta trasmettono lo stimolo
al talamo, dove i neuroni talamici lo scaricano diffusamente in varie zone della corteccia. Nel complesso questa via è la via spinoreticolare, in cui la sostanza attivante di Moruzzi è responsabile dello stato di veglia. Ogni stimolo tattile protopatico o termicodolorifico sia protopatico che epicritico, tramite la sostanza attivante di Moruzzi, stimola in continuazione la corteccia ed
impedisce il sonno.
Dalle vie spino-reticolari si dipartono fibre collaterali che si scaricano sul centro cardio-respiratorio del bulbo, una parte di
sostanza reticolare che si trova nel bulbo. Il centro cardio-respiratorio, attraverso vie discendenti, regola il SNA e motoneuroni che
regolano l’inspirazione. Stimoli tattili protopatici, termici e dolorifici protopatici ed epicritici possono quindi stimolare anche il
centro cardio-respiratorio e tale funzione serve ad adattare i visceri alla situazione che si sta vivendo.
[Una lesione del tronco dell'encefalo può portare al coma]
[Il dolore acuto può far svenire una persona per l'attivazione intensa della sostanza reticolare del bulbo che porta ad una frequenza fino a 35
battiti al minuto. Oppure, sempre per uno stimolo dolorifico, la sostanza reticolare può aumentare la frequenza cardiaca, portando a
palpitazioni. Queste due differenti reazioni sono dovute alla struttura della personalità (in genere le persone più ansiose tendono a svenire)]
Altre fibre si scaricano ai neuroni della sostanza grigia periacqueduttale mesencefalica (il centro del mesencefalo è attraversato
dall'acquedotto mesencefalico di Silvio, indiretta continuazione del canale centrale). I neuroni dell'acquedotto ricevono stimoli
termico-dolorifici e li scaricano ai neuroni del nucleo magno del rafe (nel bulbo). Da questo si diparte una via discendente, il cui
mediatore chimico è la serotonina, che stimola l'interneurone della lamina 2 ad inibire presinapticamente il neurone afferente della
lamina 1 o 5 che porta lo stimolo del dolore. Il grigio periacqueduttale riceve informazioni, tramite l’ipotalamo, da quella parte di
corteccia che è responsabile della nostra personalità e che ha la capacità di fare l’esame della realtà, pertanto tale sistema dipende
soprattutto dalle circostanze in cui ci troviamo. Nel complesso questa via è la via spino-mesencefalica, in cui il grigio
periacqueduttale gioca un ruolo fondamentale nel controllo centrale del dolore → la sensibilità dolorifica nell'uomo è minore di
quella potenzialmente percepibile, a parità di stimolo; senza di esso infatti qualsiasi stimolo dolorifico verrebbe percepito dal
soggetto con un'intensità di gran lunga maggiore. Tale sistema rappresenta il giusto compromesso tra la necessità di sentire dolore
(importante segnale di un problema dell'organismo) e quella di non sentirne troppo.
Ricapitolando, applicato lo stimolo dolorifico una quota parte delle fibre spino-talamiche non arriva al talamo, ma al grigio
periacquedottale → il nucleo magno del rafe → interneuroni inibitori della lamina 2 → diminuzione dello stimolo dolorifico
Il mediatore chimico dell’impulso dell’interneurone inibitore è l'encefalina, che interagisce con un particolare tipo di recettore, il
recettore μ. Il recettore μ è un recettore per gli oppioidi, come le endorfine, la morfina e l’eroina. Le endorfine sono peptidi corti,
secreti dalla neuroipofisi tutte le volte che facciamo attività fisica o attività sessuale e sono responsabili della nostra sensazione di
benessere (da non confondere con il piacere). Sia la morfina, che le endorfine, che l’eroina, oltre che ridurre il dolore fisico
agendo su neuroni sensitivi dolorifici hanno la capacità di ridurre il dolore psichico (angoscia, tristezza ecc.).
Nelle reazioni di fuga o di attacco viene liberata adrenalina che oltre a fungere da ormone è anche un neurotrasmettitore che si
lega a tutti i suoi recettori ovunque si trovino. Gli interneuroni inibitori della lamina 2 presentano i recettori per l’adrenalina e
quando essa si va a legare stimola gli interneuroni a inibire presinapticamente le fibre che trasportano informazione dolorifica.
[L’eroina si lega ai recettori μ che si trovano non solo sulla membrana postsinaptica delle fibre che portano afferenza dolorifica ma un po’ in
tutto l’encefalo: via via che si aumentano le dosi di eroina i recettori subiscono la condizione di sottoregolazione da eccesso di ligando
8miminiuscono i recettori μ) e il soggetto per provare gli stessi effetti tende ad aumentare le dosi (dipendenza farmacologica) fino a cadere nella
dipendenza psicologica. Nelle crisi d'astinenza, diminuendo i recettori μ, aumenta la soglia del lìdolore del soggetto. La terapia si basa sull’uso
di metadone, che essendo un’antagonista dell’eroina si lega agli stessi recettori senza dare gli stessi effetti dell’eroina e viene dato a dosi
graduate per dare il tempo alla cellule di esprimere nuovamente i recettori μ].
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Altre fibre si scaricano ai neuroni del tetto del mesencefalo (parte più dorsale del mesencefalo). Dagli assoni dei neuroni del tetto
del mesencefalo nasce una via discendente (tetto-spinale), che si scarica ai neuroni della testa, producendo due effetti: 1. rotazione
del capo; 2. rotazione degli occhi omologa a quella del capo (se ad esempio busso sulla spalla dx di una persona, il soggetto ruota
istintivamente capo e occhi verso dx, risposta motoria riflessa istintiva che attiene alla memoria genetica). Nel complesso questa
via è la via spino-tettale.
Nell'uomo il riflesso è controllato dalla corteccia cerebrale: sebbene siamo programmati per rivolgerci verso lo stimolo, possiamo
controllare il riflesso; controllo che invece non avviene negli animali.
COMPLESSO SPINO-TALAMICO
1. VIA SPINO-TALAMICA PROPRIAMENTE DETTA → “ganglio-spino-talamo-corticale”
2. VIA SPINO-RETICOLARE
◦ spino-reticolare mesencefalica → sostanza attivante di Moruzzi → stato di veglia
◦ spino-reticolare bulbare → centro cardio-respiratorio
3. VIA SPINO-MESENCEFALICA → grigio periacqueduttale → controllo centrale del dolore
4. VIA SPINO-TETTALE → tetto del mesencefalo → rotazione in via riflessa di capo e occhi
VIA DEL FASCICOLO GRACILE e CUNEAUTO sensibilità tattile epicritica e propriocettiva cosciente
La sensibilità tattile epicritica (discriminata) non prende la via del complesso spino-talamico. Questa fa capo a recettori posti
soprattutto nella parte ventrale del soma (es. corpuscoli di Pacini), abbondanti soprattutto nel palmo della mano, nella pianta del
piede, nelle labbra e nella lingua.
Una volta entrato nel midollo spinale l'assone per la sensibilità tattile epicritica non entra nel corno posteriore (e quindi non si
scarica sui neuroni della sostanza grigia), bensì si ferma a livello del cordone posteriore della sostanza bianca. Da qui piega
bruscamente ad angolo retto verso l'alto e percorre longitudinalmente il midollo spinale fino a uno dei due nuclei posti nella parte
più dorsale del bulbo: il NUCLEO GRACILE, più mediale, e il NUCLEO CUNEATO, più laterale. Da qui l'assone del neurone di
uno dei due nuclei va da dietro in avanti, si incrocia con quello controlaterale (fibre arciformi interne), piega ad angolo retto
verso l'alto e arriva al talamo controlatrale allo stimolo sotto forma di un fascicolo fibroso chiamato lemnisco mediale. Dal talamo
va poi alla corteccia.
Nel cordone posteriore si possono allora individuare due tipi di fibre, che occupano anche due differenti regioni. Le fibre che
ricevono stimoli tattili epicritici da T4 in giù sono relativamente poche e occupano la parte più mediale del cordone posteriore
(fascicolo gracile → nucleo gracile). Quelle da T3 a C1 invece sono di più (perché ricevono stimoli tattili epicritici dall'arto
superiore, dalle labbra, dalla lingua...) e occupano la parte laterale del cordone posteriore, in una zona che assume
grossolanamente la forma di un cuneo (fascicolo cuneato → nucleo cuneato).
La sensibilità propriocettiva, che ci permette di sapere istante per istante come siamo disposti nello spazio, va distinta in due
categorie: sensibilità propriocettiva cosciente, se va alla corteccia, e incosciente, se va al cervelletto.
La sensibilità propriocettiva cosciente segue esattamente la via del fascicolo gracile e cuneato. I cordoni posteriori contengono
quindi fibre che trasportano due tipi di informazione (tattile epicritica e propriocettiva cosciente).
[Una lesione del cordone posteriore dx da C8 in giù causerà l'assenza della sensibilità tattile epicritica e propriocettiva cosciente dall'ascella in
giù dello stesso lato (ancora le fibre non si sono incrociate)].
Sensibilità propriocettiva cosciente e corteccia somestesica
La sensibilità propriocettiva cosciente (derivante dalle articolazioni, dai tendini e dai muscoli) percorre come già osservato il
fascicolo cuneato del cordone posteriore, giunge al nucleo cuneato del bulbo e da qui al talamo controlaterale allo stimolo. Dal
talamo arriva poi alla corteccia, in particolare a una zona della corteccia situata nel lobo parietale, immediatamente dietro alla
scissura centrale di Rolando, sia nella faccia laterale dell'emisfero che in quella mediale (circonvoluzione parietale ascendente o
post-centrale o post-rolandica). A livello di tale zona sono presenti le aree cerebrali 3, 1 e 2 (secondo la divisione del tedesco
Brodmann della corteccia cerebrale in 52 aree). Queste tre aree, presenti sia sulla superficie laterale che mediale, corrispondono
alla corteccia somestesica primaria o S1 (riceve assoni talamici dipendenti a loro volta da neuroni della via spino-talamica e dai
fascicoli gracile e cuneato). È a livello di S1 che arrivano gli assoni che partono dal talamo ed hanno ricevuto tutta la sensibilità
somatica generale (esterocettiva e propriocettiva) dal complesso spino-talamico o dalla via del fascicolo gracile e cuneato.
I neuroni di S1 sono organizzati in maniera somatotopica, cioè hanno un ordine preciso tale per cui una parte di corteccia
corrisponde a una certa area dell'emisoma. Il disegno delle parti del corpo rappresentata dalla corteccia cerebrale assume una
forma caricaturale di figura umana, detta emihomunculus sensitivus, perché l’area della corteccia cerebrale riservata a ogni parte
del corpo è proporzionale non alla sua reale estensione spaziale, ma alla precisione con cui questa viene controllata, cioè alla sua
innervazione. Ecco allora che ad esempio l'emilabbro ha una quantità di neuroni in S1 uguale a quelli riservati all'intera gamba, in
base al fatto che i recettori nell'emilabbro sono tanti quanti quelli dell'intera gamba.
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Le afferenze sensitive somatiche, una volta arrivate a S1, vengono proiettate alla corteccia somestesica secondaria (S2), che è
costituita dall’area 43, posta inferiormente e posteriormente alla S1, laddove la scissura centrale interseca la scissura di Silvio. A
S2 non arriva nulla direttamente, bensì tramite l'intercessione di S1. Se si avesse solo la corteccia S1, si sentirebbe al tatto ogni
tipo di oggetto, ma non lo si riconoscerebbe. Per poter fissare il ricordo e creare memoria è necessaria l'area 43.
Le due aree sensitive somatiche S1 e S2 sono ampiamente collegate alle aree 5, 7a e 7b, aree estese poste a livello della superficie
laterale, craniale e mediale del lobo parietale e definita come corteccia parietale posteriore. Tali aree hanno un ruolo
fondamentale nella creazione di memorie spaziali, ossia nella coscienza della tridimensionalità del corpo, dello spazio circostante
e degli oggetti ivi contenuti. La corteccia parietale posteriore è l'area del "dove", in cui avviene la rappresentazione dello spazio in
cui ci si trova istante per istante.
Le aree S1, S2 e corteccia parietale posteriore agiscono in sequenza: esistono connessioni fra corteccia 3-1-2, 43 e 5-7a-7b. Questa
circuiteria complessa rende possibile la creazione di memoria che riguardi forma, dimensione, consistenza e collocazione spaziale
degli oggetti, istante per istante.
In realtà la corteccia somestisica primaria contribuisce con oltre il 50% delle fibre a formare la via cortico-spinale e corticonucleare. Mentre le efferenze dall'area 4 vanno a α e γ motoneuroni della lamina 9, invece quelle dell'area 3-1-2 si scaricano ai
neuroni delle lamina 4,5,6 e 7 per modulare la scarica di informazione somestesiche, sia estrocettive che propriocettive.
VIA SPINO-CEREBELLARE sensibilità propriocettiva incosciente e tattile incosciente
La sensibilità propriocettiva incosciente non è destinata alla corteccia ma al cervelletto, che presiede alla coordinazione del
movimento.
Affinché il cervelletto assolva alla sua funzione è necessario che sia informato istante per istante come è disposta la periferia
(muscoli, articolazioni e tendini) e ciò avviene grazie alle vie spino-cerebellari. Per ogni emisoma la sensibilità propriocettiva
incosciente arriva al cervelletto tramite due vie: via spino-cerebellare ventrale e via spino-cerebellare dorsale.
•
VIA SPINO-CEREBELLARE DORSALE o diretta: il propriocettore presente a livello di muscoli, capsule articolari o
tendini, una volta captato l'impulso, con il proprio assone di grande calibro (= elevata velocità di conduzione) lo trasmette ai
neuroni della lamina 6 o 7. Da questi si dipartono fibre che senza incrociarsi si dirigono verso la parte dorsale del cordone
laterale omolaterale, poi piegano bruscamente ad angolo retto verso l'alto e percorrono longitudinalmente il midollo spinale
fino al cervelletto omolaterale allo stimolo tramite il peduncolo cerebellare inferiore;
•
VIA SPINO-CEREBELLARE VENTRALE: il propriocettore presente a livello di muscoli, capsule articolari o tendini, una
volta captato l'impulso, con il proprio assone di grande calibro (= elevata velocità di conduzione) lo trasmette ai neuroni della
lamina 6 o 7 (NON gli stessi della via dorsale). Da questi si dipartono fibre che incrociandosi al davanti del canale centrale si
dirigono verso la parte ventrale del cordone laterale controlaterale, poi piegano bruscamente ad angolo retto verso l'alto e
percorrono longitudinalmente il midollo spinale fino al confine fra ponte e mesencefalo. Qui le fibre si incrociano di nuovo
per arrivare al cervelletto omolaterale allo stimolo tramite il peduncolo cerebellare superiore.
Sia nella via dorsale che in quella ventrale le fibre afferenti giungono al cervelletto omolaterale allo stimolo → cervelletto dx
controllo emisoma dx e viceversa.
La via spino-cerebellare, sia ventrale che dorsale, si applica in realtà dall'incisura giugulare dello sterno in giù. Per l'arto superiore,
la testa e il collo esistono altre due vie:
• via cuneato-cerebellare: corrisponde alla via spino-cerebellare dorsale. La fibra gangliare in entrata, del neurone
pseudounipolare che sta portando informazione propriocettiva incosciente destinata al cervelletto, non si scarica ai neuroni
della lamina 6 e 7, ma diventa parte del fascicolo cuneato: piega ad angolo retto e sale fino ad un piccolo gruppo di neuroni
posto lateralmente al nucleo cuneato nella parte dorsale del bulbo, detto nucleo cuneato accessorio; da qui, sempre
omolateralmente, partono fibre che arrivano al cervelletto. Non vi è una stazione a livello del midollo spinale, il ritardo
sinaptico è a livello del nucleo cuneato accessorio;
• via cervico-cerebellare: corrisponde alla via spino-cerebellare ventrale. L'informazione propriocettiva incosciente arriva a un
gruppo di neuroni della lamina 6 e 7 chiamato nucleo laterale cervicale, da cui si dipartono assoni che vanno in alto al
cervelletto omolaterale.
La via spino-cerebellare si occupa di trasportare, oltre all'informazione propriocettiva incosciente, anche l'informazione tattile
incosciente.
Via spino-cerebellare e movimento
Come già osservato l'informazione propriocettiva incosciente giunge al cervelletto omolaterale attraverso la via spino-cerebellare,
sia dorsale che ventrale.
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La via del movimento nel complesso nasce nella corteccia.
Le cortecce associative, soprattutto corteccia associativa prefrontale (area 9-10) e limbica, generano un bisogno, che viene tradotto
in una sequenza motoria. Il messaggio viene trasmesso alla corteccia premotoria (area 6), che progetta il movimento, e poi alla
corteccia motoria, che organizza e distribuisce lo stimolo motorio. Da qui si genera una via discendente diretta che va sia al
cervelletto (via cortico-ponto-cerebellare) che al midollo (via cortico-spinale). La via cortico-spinale giunge ai neuroni della
lamina 9, che a loro volta, innervando una data miofobra scheletrica, la fanno contrarre. Tale via garantisce la contrazione, ma non
la fluidità del movimento; per la fluidità e il controllo del movimento è necessario il cervelletto.
A ogni contrazione infatti, si genera informazione propriocettiva, che viene veicolata sia all'area S1 della corteccia (se è
propriocettiva cosciente), sia al cervelletto (via spino-cerebellare, se è incosciente). Il tal modo il cervelletto conosce la posizione
del corpo nello spazio istante per istante. Oltre a tali informazioni di ritorno, il cervelletto, per assolvere al proprio compito ( non
progetta il movimento ma si limita a coordinarlo), deve ricevere in continuazione le “intenzioni di movimento” programmate dalla
corteccia premotoria. In tal modo il cervelletto integra le informazione, comunicando poi anche direttamente con la corteccia
motoria.
Il necessario collegamento fra corteccia e cervelletto avviene proprio a livello della via spino-cerebellare, in particolare a livello di
quella ventrale. Ecco allora che le due vie spino-cerebellari, pur trasportando entrambe l'informazione propriocettiva cosciente,
svolgono compiti differenti:
• via spino-cerebellare dorsale: è una via diretta in cui non ci sono giunzioni sinaptiche con la via cortico-spinale.
L'informazione arriva subito al cervelletto senza modificazioni, che viene informato dell'atto motorio appena compiuto;
• via spino-cerebellare ventrale: è una via in cui ci sono giunzioni sinaptiche con la via cortico-spinale a livello dei neuroni
della lamina 6 e 7. La corteccia infatti, così facendo, filtra le informazioni di movimento che arrivano al cervelletto e quindi a
se stessa, facendovi giungere solo quelle più congeniali a compiere il movimento successivo; è come se con la via spinocerebellare ventrale la corteccia aggiornasse il progetto di movimento in corso d'opera. Aggiornando il programma di
movimento istante per istante, la via spino-cerebellare ventrale garantisce la fluidità del movimento.
Gli stimoli provenienti dalla periferia sono necessari per informare il cervelletto su quale è stata la conseguenza del movimento
precedente; gli stimoli provenienti dalla corteccia sono invece le prossime intenzioni motorie. Il cervelletto allora interfaccia ed
elabora le due informazioni in modo da rendere possibile l'esecuzione di quella sequenza motoria (stabilita dalla corteccia) in
maniera fluida, con la traiettoria giusta e la forza giusta.
Tale via presenta una sinapsi in meno in confronto all'informazione propriocettiva cosciente e quindi il messaggio propriocettivo
arriva prima al cervelletto e poi alla corteccia (è formata da 3 neuroni in serie: uno gangliare, uno spinale, uno cerebellare). In
questo modo l’impulso viaggia molto velocemente e il cervelletto è informato istantaneamente sulla disposizione della periferia.
Ad esempio, se devo andare da un punto x a uno y eseguendo un traiettoria rettilinea, in primis il messaggio va dalla corteccia ai motoneuroni della lamina 9
tramite la via cortico-spinale e induce la contrazione dei muscoli dell'arto inferiore. Con l'inizio della deambulazione giungono informazioni propriocettive
incoscienti al cervelletto tramite le due vie spino-cerebellari. La dorsale informa il cervelletto semplicemente dell'atto motorio appena avvenuto, la dorsale, in
collegamento con la via cortico-spinale, aggiorna il progetto in itinere e dona precisione e fluidità alla deambulazione. Se durante il percorso trovo un ostacolo che
non avevo calcolato nell'atto motorio iniziale, devo modificare la traiettoria rettilinea per aggirarlo. La corteccia allora, tramite le sinapsi con i propriocettori della
lamina 6 e 7 appartenenti alla via spino-cerebellare ventrale, “avverte” il cervelletto di modificare in corso d'opera l'atto motorio programmato.
VIA CORTICO-SPINALE e LAMINA 9
La via cortico-spinale è la via principale di movimento. Tagliandola infatti si genera una paralisi motoria irreversibile
dell'emisoma coinvolto.
La via cortico-spinale consente movimenti fini, rapidi e che richiedono particolare abilità.
Questa si origina nel lobo frontale, in una zona chiamata circonvoluzione pre-rolandica, o circonvoluzione frontale ascendente,
che corrisponde all'area 4. Anche qui i neuroni hanno una distribuzione somatotopica, dando vita a un emihomunculus motorius,
in cui la grandezza di ogni parte rappresentata non corrisponde alla sua reale dimensione, ma è tanto più estesa quanto maggiori
sono i motoneuroni che innervano quella singola parte, e quindi quanto minore è il rapporto di innervazione. La mano, i muscoli
masticatori, fonatori e mimici, avendo un basso rapporto di innervazione, sono ampi nell'emihomunculus.
Dalla corteccia l'ordine di movimento percorre il cordone laterale del midollo spinale e poi si scarica sia ai neuroni della lamina 45-6-7 (in tal modo modula la scarica di informazione somestesiche, sia estrocettive che propriocettive), sia ai motoneuroni della
lamina 9, attraverso i quali viene eseguito il movimento vero e proprio.
Ai motoneuroni somatici della lamina 9 arriva l'ordine di movimento. La densità di motoneuroni della lamina 9 varia a seconda
che si trovino nella parte più mediale o più laterale del corno anteriore: aumentano da medio a lato. Hanno inoltre una
distribuzione somatotopica. Nel tratto cervicale i motoneuroni della lamina 9, da medio a lato, hanno a che fare con i muscoli della
spalla, del braccio, dell'avambraccio e della mano. Visto il gradiente crescente da medio a lato ciò vuol dire che dalla spalla alla
mano diminuisce il rapporto di innervazione. Lo stesso vale nel tratto lombo-sacrale per l'arto inferiore. I motoneuroni hanno
anche un'altra disposizione somatotopica: i più interni innervano la parte ventrale del soma, i più esterni la parte dorsale.
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Ricapitolando:
• da medio a lato: aumenta la densità
• da medio a lato: disposizione somatotopica in base alla parte del corpo controllata
• dall'esterno all'interno: disposizione somatotopica a seconda che si controlli una parte dorsale o ventrale
I motoneuroni somatici sono distinti in due categorie:
•
motoneuroni α: sono i più numerosi nella lamina 9 e i loro assoni si scaricano direttamente alle fibre scheletriche → fibre
extrafusali;
•
motoneuroni γ: innervano microscopiche miofibre scheletriche che si associano per formare i fusi neuromuscolari → fibre
intrafusali.
La via cortico-spinale finora descritta occupa il cordone laterale del midollo spinale di di conseguenza prende il nome di via
cortico-spinale laterale, a differenza della via cortico-spinale anteriore, che decorre nel cordone anteriore. Si vengono allora a
formare due sistemi: laterale e mediale.
Il sistema laterale, oltre a comprende la via cortico-spinale laterale, è formato dalla via rubro-spinale, passante per il nucleo rosso
e diretta sempre alla lamina 9, e dalla via reticolo-spinale, sempre nel cordone laterale e sempre diretta alla lamina 9.
Il sistema mediale, oltre a comprendere la via cortico-spinale anteriore, è formato dalla via tetto-spinale, alla base del controllo in
via riflessa di capo e occhi, dalla via reticolo-spinale e dalla via vestibolo-spinale, che dai 4 nuclei vestibolari del tronco
dell'encefalo si scarica a motoneuroni della lamina 9 che controllano muscoli implicati nel mantenimento dell'equilibrio durante lo
spostamento del capo.
La differenza fra il sistema laterale e quello mediale non è solo morfologica, bensì anche funzionale: le fibre del sistema laterale si
scaricano ai motoneruroni della lamina 9 posti più lateralmente, e che di conseguenza controllano parti distali del soma; le fibre
del sistema mediale si scaricano ai motoneuroni della lamina 9 posti più medialmente, e che di conseguenza controllano parti
prossimali del soma.
• SISTEMA LATERALE → cordone laterale → soprattutto muscoli distali (più estensori che flessori)
◦ via cortico-spinale laterale
◦ via cortico-rubro-spinale
◦ via cortico-reticolo-spinale
• SISTEMA MEDIALE → cordone anteriore → soprattutto muscoli prossimali
◦ via cortico-spinale anteriore
◦ via cortico-tetto-spinale
◦ via cortico-reticolo-spinale
◦ via cortico-vestibolo-spinale (vestibolo-spinale laterale, vestibolo-spinale mediale, vestibolo-reticolo-spinale)
Entrambe le vie cortico-spinali, sia anteriore che laterale, sono inizialmente un fascio indistinto; diventano invece tali a livello
della decussatio pyramidum, in cui circa l'80% delle fibre si incrocia con quelle controlaterali, andando a formare la via corticospinale laterale; il restante 20% delle fibre prosegue a livello del cordone anteriore omolaterale, andando a formare la via spinoreticolare anteriore. Anche queste ultime fibre si incrociano tuttavia ognuna a livello del proprio neuromero. Quindi, sia che si
parli di via cortico-spinale anteriore sia che si parli di via cortico-spinale laterale, si può concludere che la corteccia dx, dal collo
in giù, controlla il movimento dell'emisoma sx,e viceversa.
Le piramidi contengono le vie cortico-spinali ma tutte le altre vie discendenti si trovano dorsalmente ad esse; pertanto le vie
discendenti di moto sono distinte in: fibre piramidali, che coincidono con la via cortico-spinale, e fibre extrapiramidali, cioè fibre
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che non vanno a comporre le piramidi. Inoltre, mentre la via cortico-spinale si origina da neuroni della corteccia, tutte le altre vie
discendenti di moto si originano da nuclei che si trovano nel tronco dell’encefalo.
FUSO NEUROMUSCOLARE e riflesso miotatico
All'interno dei muscoli si trovano due diversi tipi di recettori sensitivi che informano il SNC dello stato funzionale del muscolo
stesso: il fuso neuromuscolare e l'organo muscolo-tendineo di Golgi.
Il FUSO NEUROMUSCOLARE è formato da un involucro di natura connettivale, il perimisio, che contiene miofibre
scheletriche corte e sottili (fibre intrafusali), parallele a quelle del muscolo esterne al fuso (fibre extrafusali), più grandi e spesse.
La regione centrale delle fibre intrafusali (equatore del fuso) è povera di elementi contrattili, mentre è ricca di nuclei; le estremità
delle fibre intrafusali aderiscono al connettivo della capsula.
Le fibre intrafusali sono dotate di innervazione sia sensitiva che motrice: fibre nervose disposte a spirale attorno alla zona
equatoriale rappresentano le terminazioni sensitive (terminazioni anulo-spinali - afferenti) che fanno capo al dendrite di un
neurone pseudounipolare gangliare; fibre nervose efferenti disposte nella regione contrattile, vale a dire alle due estremità del
fuso, il cui assone fa capo a un motoneurone γ della lamina 9.
L'attivazione dei motoneuroni γ determina la contrazione delle due estremità e il conseguente allungamento della porzione
centrale del fuso (stiramento attivo); l'allungamento delle fibre del fuso può però verificarsi anche come conseguenza dello
stiramento del muscolo che lo contiene (stiramento passivo, come ad esempio quando si colpisce il tendine patellare per testare il
riflesso patellare o quando avviene la contrazione del muscolo antagonista).
Lo stiramento del fuso, sia attivo che passivo, genera un'informazione sensitiva propriocettiva, captata a livello dei neuroni della
terminazione anulo-spinale, che tramite il dendrite di un neurone pseudounipolare gangliare giunge al midollo spinale tramite le
radicole posteriori e si divide in 5 rami collaterali:
1. un ramo si ferma al cordone posteriore della sostanza bianca e prende la via del fascicolo gracile e cuneato e porta alla
corteccia informazione propriocettiva cosciente;
2. un ramo si scarica ai neuroni della lamina 6 e 7 e lo stimolo prende la via spino-cerebellare e porta al cervelletto informazione
propriocettiva incosciente;
3. un ramo si scarica a un motoneurone α della lamina 9 che innerva lo stesso muscolo che si era stirato determinandone la
contrazione (RIFLESSO MIOTATICO, arco riflesso spinale in cui l'informazione passa da una fibra afferente direttamente a
una efferente del midollo, senza l'intermediazione di centri superiori) → il fuso si allunga, il muscolo si accorcia → in tal
modo lo stiramento attivo del fuso informa la corteccia e il cervelletto sullo stato di contrazione del muscolo;
4. un ramo eccita gli interneuroni inibitori della lamina 7 a inibire i motoneuroni α che innervano il muscolo antagonista rispetto
al muscolo da cui si diparte l’informazione propriocettiva → per massimizzare la contrazione di un muscolo e quindi il
movimento che esso deve garantire è necessario inibire il muscolo antagonista, per fare ciò è necessaria questa via, che
inibisce lo stato minimo di contrazione dell'antagonista (tono muscolare, presente anche a riposo, garantisce l'assetto
posturale del corpo opponendosi alla forza di gravità);
5. un ramo è diretto all'antimero controlaterale per generare, nel compartimento controlaterale, due effetti opposti agli ultimi due
elencati:
◦ stimola l'inibizione del muscolo agonista controlaterale;
◦ stimola la contrazione del muscolo antagonista controlaterale.
Questo sistema di inibizione reciproca consente di effettuare movimenti alternati e di compenso (regolazione dell'equilibrio).
Ad esempio nella deambulazione, se alzo la gamba dx utilizzando i muscoli del compartimento posteriore della coscia (quindi determino flessione della gamba
sulla coscia) non solo ho momentaneamente azzerato il tono di contrazione dei quadricipiti della stessa coscia, ma grazie al quinto ramo collaterale garantisco che
la mia deambulazione sia stabile perché contestualmente si eccitano i quadricipiti della coscia sx (antagonisti controlaterali eccitati) e si inibiscono i muscoli del
compartimento posteriore della coscia sx (agonisti controlaterali inibiti). In questo modo si forma un sistema di pesi e contrappesi allo scopo di controbilanciare e
mantenerci in equilibrio mentre ci spostiamo nello spazio.
Il fuso neuromuscolare serve ad adeguare la potenza (forza di contrazione) alla resistenza da vincere, quando la potenza è minore
della resistenza.
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ORGANO MUSCOLO-TENDINEO DI GOLGI
L'organo muscolo-tendineo di Golgi si trova nella giunzione miotendinea ed è un propriocettore con azione per certi aspetti
antagonista al fuso neuromuscolare.
Mentre il fuso è un propriocettore che registra un allungamento, invece l'organo muscolo-tendineo di Golgi registra
l'accorciamento.
Questo si attiva allorché la forza di contrazione di un muscolo supera un certo valore soglia.
Le vie che la fibra afferente prende sono in parte uguali (le prime due), in parte opposte a quelle della via del fuso
neuromuscolare:
1. un ramo si ferma al cordone posteriore della sostanza bianca e prende la via del fascicolo gracile e cuneato e porta alla
corteccia informazione propriocettiva cosciente;
2. un ramo si scarica ai neuroni della lamina 6 e 7 e lo stimolo prende la via spino-cerebellare e porta al cervelletto informazione
propriocettiva incosciente;
3. un ramo si scarica a un motoneurone α della lamina 9 che innerva l'antagonista determinandone la contrazione (arco riflesso
spinale);
4. un ramo eccita gli interneuroni inibitori della lamina 7 a inibire i motoneuroni α che innervano il muscolo agonista che si sta
contraendo oltre il valore soglia (EFFETTO MIOTATICO INVERSO);
5. un ramo è diretto all'antimero controlaterale per generare, nel compartimento controlaterale, due effetti opposti a quelli
procurati dal fuso neuromuscolare:
◦ stimola la contrazione del muscolo agonista controlaterale;
◦ stimola l'inibizione del muscolo antagonista controlaterale.
L'organo miotendineo di Golgi serve ad adeguare la potenza (forza di contrazione) alla resistenza da vincere, quando la potenza è
eccessiva in confronto alla resistenza.
L'organo muscolo tendineo di Golgi impedisce un'eccessiva tensione muscolare che potrebbe portare alla lacerazione del muscolo
stesso.
Ad esempio se devo sollevare una valigia che penso sia vuota e invece è piena, vado con una potenza inferiore alla resistenza e per adeguare la potenza alla
resistenza ed effettuare il movimento entra in gioco la via del fuso neuromuscolare.
Se devo sollevare una valigia che penso sia piena e invece è vuota, vado con una potenza eccessiva in confronto alla resistenza e per adeguare la potenza alla
resistenza ed effettuare il movimento entra in gioco la via dell'organo muscolo-tendineo di Golgi.
LAMINA 8
I neuroni della lamina 8 sono detti propriospinali perché
non ricevono nulla direttamente dalla periferia né inviano
nulla alla periferia. Sono in un certo senso gli analoghi dei
nuclei propri del tronco dell'encefalo.
I neuroni propriospinali fanno parte del sistema motorio,
soprattutto di quello mediale (ad esempio gli assoni delle
vie vestibolo-spinali, rubro-spinali e tetto-spinali si
scaricano su neuroni della lamina 8).
Un neurone propriospinale presenta un assone che esce
dalla sostanza grigia e subito si divide a T, con un ramo
che sale e uno che scende, entrambi addossati al corno
anteriore; tali rami comunque non vanno oltre C1 o Co3,
rimanendo all'interno del midollo spinale. Dai due rami di
divisione si formano varie collaterali che entrano di nuovo
nella sostanza grigia del corno anteriore per scaricarsi su α
motoneuroni geneticamente predeterminati di neuromeri
superiori o inferiori.
I neuroni propriospinali partecipano attivamente alla
divergenza dell'impulso efferente proveniente dal sistema
mediale: un singolo neurone del sistema mediale va ad
attivare un singolo neurone propriospinale che a sua volta
va ad attivare grazie alle proprie sinapsi molteplici α
motoneuroni secondo una successione spazio-temporale.
Tale via partecipa a una grandissima serie di sequenze
motorie stereotipate eseguite quotidianamente.
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TRONCO DELL'ENCEFALO
BULBO + PONTE + MESENCEFALO
E’ la continuazione verso l’alto del midollo spinale e si trova immediatamente davanti al cervelletto.
Consta di una parte più caudale: il BULBO; una intermedia: il PONTE; una più craniale: il MESENCEFALO.
Nel tronco encefalico sono localizzati gruppi di cellule responsabili del controllo di funzioni vitali e di importanza primaria come
la respirazione, le funzioni cardiovascolari, le attività motorie, gli stati di coscienza e il sonno.
Il tronco dell'encefalo è attraversato dalle vie ascendenti e discendenti che connettono le diverse porzioni del SNC, lungo le quali
sono intercalati raggruppamenti neuronali (nuclei propri del tronco dell'encefalo). In esso sono localizzati inoltre i nuclei della
maggior parte dei nervi cranici, mentre la sua regione centrale è occupata per tutta la lunghezza da un aggregato diffuso di cellule
nervose separate da fasci di fibre, che prende il nome di sostanza reticolare.
BULBO: superficie anteriore
Il bulbo è la continuazione craniale del midollo spinale, che penetra nella fossa cranica posteriore attraverso il grande forame
occipitale.
Anteriormente è percorso dal solco ventro-mediano (analogo della scissura anteriore del midollo); presenta inoltre, come nel
midollo, due solchi ventro-laterali. Il confine fra bulbo e ponte è poi segnato da un solco parallelo al piano terra: il solco bulbopontino. Le porzioni anteriori del bulbo, comprese tra il solco ventro-mediano e i due solchi ventro-laterali, costituiscono due
rilievi allungati, le PIRAMIDI, formazioni coniche ad apice tronco rivolto verso il basso, essenzialmente attraversate da fibre del
fascio cortico-spinale, che caudalmente si incrociano nella decussatio pyramidum, fra bulbo e midollo spinale.
Nei due terzi superiori del bulbo, ai lati delle piramidi, fra il solco ventro-laterale e quello dorso-laterale, si trovano le due OLIVE
bulbari, ovoidali e simmetriche, che corrispondono a raggruppamenti neuronali (nuclei olivari inferiori).
PONTE: superficie anteriore
Il ponte è la continuazione craniale del bulbo. Fa appunto da “ponte” fra bulbo e mesencefalo e fra tronco dell'encefalo e
cervelletto.
Anteriormente appare come una sporgenza a convessità anteriore che da ambo i lati si collega al cervelletto tramite i due
peduncoli cerebellari medi. Una lieve depressione mediana percorre longitudinalmente la faccia anteriore del ponte, dividendolo
in due metà speculari (solco basilare, così chiamato perché accoglie l'a. basilare, impari e mediana, che si appoggia insieme al
tronco encefalico sull'osso basilare, inclinato in alto e in avanti).
MESENCEFALO: superficie anteriore
Il mesencefalo è la porzione più craniale del tronco encefalico.
Anteriormente è formato da due PEDUNCOLI cerebrali, cordoni cilindrici che attraversano longitudinalmente il tronco
dell'encefalo, divergendo dal ponte verso gli emisferi cerebrali che attraversano. Fra i peduncoli è compresa un'area triangolare
con l'apice verso il basso, la fossa interpeduncolare.
BULBO, PONTE e MESENCEFALO: superficie posteriore
La superficie posteriore del tronco dell'encefalo è osservabile solo in seguito all'asportazione del cervelletto, che la copre
pressoché completamente, mediante la resezione di 3 fasci per lato che posteriormente collegano tronco e cervelletto:
•
•
•
peduncoli cerebellare inferiori: uniscono il bulbo al cervelletto e viceversa;
peduncoli cerebellari medi: i più grandi, uniscono il ponte al cervelletto ma non viceversa;
peduncoli cerebellari superiori: i più piccoli, uniscono il mesencefalo al cervelletto e viceversa.
I due terzi inferiori del bulbo, non coperti dal cervelletto, presentano tre rilievi longitudinali per ogni lato, in diretta continuazione
con il cordone posteriore del midollo spinale. Quelli mediali e più dorsali, derivanti dal fascicolo gracile, terminano con il
tubercolo gracile, a cui corrisponde il nucleo gracile; quelli intermedi, derivanti dal fascicolo cuneato, terminano con il tubercolo
cuneato, a cui corrisponde il nucleo cuneato; quelli laterali e più ventrali formano il tubercolo di Rolando, composto da neuroni
che ricevono parte degli assoni del ganglio di Gasser del trigemino.
Cranialmente, a coprire il terzo superiore del bulbo e il ponte, vi sono i due veli midollari (uno superiore e uno inferiore, che
nell'insieme ricordano una tendina canadese ruotata di 90°), che vanno a coprire il QUARTO VENTRICOLO. Il canale centrale
del midollo spinale si continua anche nel tronco encefalico, dove però diventa sempre più dorsale e grande, fino a dar vita appunto
a una cavità: il quarto ventricolo, che non è più circondato dal tessuto nervoso della parte superiore del bulbo e del ponte, bensì si
trova dorsalmente ad essi, fra la superficie dorsale del tronco (pavimento del quarto ventricolo, o fossa romboidale, costituita
dalla superficie dorsale dei due terzi superiori del bulbo e di tutto il ponte) e il cervelletto, da cui è separato dai veli midollari. Il
quarto ventricolo è formato dallo stesso liquor del canale centrale e si continua verso l'alto con l'acquedotto mesencefalico di
Silvio.
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Superiormente al pavimento del quarto ventricolo, dietro all'acquedotto di Silvio, si trova la faccia dorsale del mesencefalo: il
tetto del mesencefalo, costituito da 4 rilievi, due per lato, separati da un solco a forma di croce: i COLLICOLI superiori e
inferiori, o corpi quadrigemini. Ai primi corrispondono raggruppamenti neuronali correlati alle vie ottiche (riflessi visivi e
movimenti di inseguimento lento), ai secondi alle vie acustiche (la loro distruzione comporta sordità).
Tutti i nervi di seguito nominati sono da intendersi non come singoli, bensì come uno per lato, dx e sx.
Emergenze dei nervi cranici nel bulbo
Dal solco ventro-laterale, o pre-olivare, emergono una serie di radicole che si uniscono a formare il nervo IPOGLOSSO (12), fatto
essenzialmente da fibre motrici somatiche.
Dal solco dorso-laterale, o retro-olivare, emergono le radici che vanno a formare 3 nervi cranici, in senso caudo-craniale:
ACCESSORIO DEL VAGO (11), VAGO (10) e GLOSSO-FARINGEO (9). L'accessorio del vago ha fibre che derivano sia dal
nervo vago sia dal nervo accessorio spinale, che nasce dai primi 4 neuromeri del midollo stesso. Il nervo accessorio innerva i
muscoli rotatori del capo (sterno-cleido-mastoideo e trapezio).
Dalla solco bulbo-pontino anteriormente emergono 3 nervi cranici, che da medio a lato sono: ABDUCENTE (6), FACCIALE (7)
e STATO-ACUSTICO (8), o vestibolo-cocleare. L'abducente innerva il muscolo retto laterale omolaterale dell'occhio, che ne
consente la rotazione verso l'esterno. Il facciale innerva i muscoli mimici del volto e le ghiandole salivari maggiori, sottomandibolari e sotto-linguali, e minori, controlla inoltre la sensibilità gustativa. Lo stato-acustico innerva l'organo di Corti nella
coclea dell'orecchio interno (n. cocleare, conduce stimoli uditivi) e l'apparato vestibolare (n. vestibolare, registra variazioni attive
o passive della posizione del capo, le manda al SNC e consente di adattare l'equilibrio al nuovo spostamento del capo → via
cortico-vestibolo-spinale, sistema mediale). L'emergenza del facciale e dello stato-acustico non è propriamente a livello del solco
bulbo-pontino, quanto piuttosto all'altezza della fossa ponto-cerebellare.
Emergenze dei nervi cranici nel ponte
Dalla faccia anteriore del ponte, ai lati del solco basilare, emerge il nervo TRIGEMINO (5), formato da fibre sensitive, derivanti
dal ganglio di Gasser (l'unico ganglio sensitivo somatico presente all'interno della teca ossea) e in minima parte da fibre motrici
somatiche. Il trigemino è appunto formato da 3 radici: nervo oftalmico, nervo mascellare e nervo mandibolare.
Emergenze dei nervi cranici nel mesencefalo
Dai lati della fossa interpeduncolare emerge il nervo OCULO-MOTORE COMUNE (3), che innerva i muscoli intrinseci
dell'occhio, come il retto mediale, superiore e inferiore, il muscolo elevatore della palpebra superiore (fra ritrarre la palpebra
quando si volge lo sguardo verso l'alto tramite il retto superiore) e il muscolo obliquo inferiore (sposta l'occhio verso l'alto e verso
l'esterno). Il nervo oculo-motore comune stimola inoltre la ghiandola lacrimale.
Dal leggero solco che, nella parte dorsale, separa i peduncoli cerebellari superiori dalla lamina tecti emerge il nervo
TROCLEARE (4), o patetico, l'unico nervo encefalico che emerge dalla faccia posteriore del tronco dell'encefalo e l'unico nervo
che prima di emergere dal tronco si incrocia con quello controlaterale. Il patetico innerva il muscolo obliquo superiore
controlaterale dell'occhio, che ne consente la rotazione in basso e lateralmente.
BULBO, PONTE e MESENCEFALO: morfologia interna
Nel tronco encefalico non è più presente la netta distinzione in sostanza grigia e sostanza bianca, bensì la sostanza grigia si trova
frammentata nella sostanza bianca, così da formare una serie di nuclei distinti, insiemi di neuroni implicati nella stessa funzione.
Tale morfologia interna è la conseguenza della dorsalizzazione a livello del tronco del canale ependimale, il quale portandosi
indietro, tramite la spinta delle masse, ha determinato uno spostamento della sostanza bianca nella zona ventrale, e di conseguenza
una frammentazione e un “ripiegamento” delle corna anteriori della sostanza grigia nella zona dorso-mediale e di quelle posteriori
nella zona dorso-laterale → nel tronco dell'encefalo la sostanza bianca si trova prevalentemente nella zona ventrale (es. piramidi),
la sostanza grigia prevalentemente nella zona dorsale.
È importante distinguere i nuclei del tronco dell’encefalo in due categorie: nuclei dei nervi cranici e nuclei propri. I primi sono
quelli che appartengono ai nervi cranici, i secondi tutti gli altri.
Oltre a questi due tipi di nuclei è presente anche la formazione reticolare, un aggregato longitudinale di cellule e nuclei indistinti,
sia a dx che a sx, separati da fasci di fibre che decorrono in diverse direzioni.
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NUCLEI DEI NERVI CRANICI
I nuclei dei nervi cranici presenti nel tronco contengono comunque neuroni implicati nelle stesse funzioni, con la differenza che
non sono più organizzati in lamine:
•
nuclei sensitivi (zona dorso-laterale): gruppi di neuroni che ricevono, tramite i nervi cranici, informazioni sensitive: termicodolorifiche, tattili e propriocettive;
•
•
•
nuclei motori somatici (zona dorso-mediale): contengono α e γ motoneuroni analoghi a quelli della lamina 9;
nuclei motori viscerali: contengono motoneuroni viscerali analoghi a quelli della lamina 7;
nuclei associativi: contengono neuroni analoghi a quelli della lamina 8, che però qui assumono un significato profondamente
diverso.
NUCLEI MOTORI SOMATICI
Nella zona dorso-mediale del bulbo, immediatamente ai lati della linea di mezzo, si trova il nucleo motor somatico dell'ipoglosso
12.
Nella zona dorso-mediale del ponte, immediatamente ai lati della linea di mezzo, si trova il nucleo motor somatico
dell'abducente 6.
Nella zona dorso-mediale del mesencefalo, immediatamente ai lati della linea di mezzo, all'altezza dei collicoli inferiori e
superiori, ma al davanti dell'acquedotto di Silvio, si trovano rispettivamente il nucleo motor somatico del trocleare 4 e il nucleo
motor somatico dell'oculo-motore comune 3.
Nella zona dorso-laterale del bulbo, con un'estensione pari a quella del nucleo dell'ipoglosso, si trova il nucleo ambiguo,
composto da pirenofori i cui assoni vanno a formare tre differenti nervi: accessorio del vago 11, vago 10 e glosso-faringeo 9.
[La distruzione del nucleo ambiguo comporta nel soggetto interessato l'impossibilità di pronuncia le vocali, giacchè tramite il vago innerva i
muscoli laringei; limita inoltre la rotazione del capo, controllata in parte dall'accessorio del vago, e la deglutizione, controllata in gran parte
dal glosso-faringeo]
Nella zona dorso-laterale del ponte, si trovano inferiormente il nucleo motor somatico del facciale 7 e superiormente il nucleo
masticatorio del trigemino 5.
NUCLEI MOTORI VISCERALI (nessuno degli assoni viscero-effettori giunge direttamente alla cellula bersaglio)
Nella zona dorso-mediale del bulbo, fra il nucleo dell'ipoglosso e il nucleo ambiguo, si trova il nucleo motore dorsale del vago
10, da cui si dipartono fibre viscero-effettrici parasimpatiche del vago che regolano attività cardiaca (bradicardia), respiratoria
(bronco-costrizione) e gastro-enterica (aumento delle secrezioni).
Sempre nel bulbo, cranialmente al nucleo motore dorsale del vago, vi è il nucleo salivatorio inferiore (del glosso-faringeo 9), che
se stimola le secrezioni della parotide.
Nel ponte, sopra al nucleo salivatorio inferiore, si trova il nucleo salivatorio superiore (del facciale 7), che stimola la secrezione
delle ghiandole salivari maggiori, sotto-mandibolare e sotto-linguale, e minori. Stimola inoltre la secrezione delle ghiandole
lacrimali e le secrezioni nasali (ad un abbondante pianto si associano infatti secrezioni nasali).
Nel mesencefalo, in prossimità del nucleo dell'oculo-motore comune, si trova il nucleo di Edinger-Westphal (parasimpatico), che
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comporta la riduzione del calibro della pupilla, in seguito ad esempio ad un aumento di luce, attraverso il muscolo sfintere della
pupilla, ed innerva il muscolo ciliare, un muscolo liscio che contraendosi rende più biconvessa la lente del cristallino, che serve a
mettere a fuoco un oggetto lontano che si avvicina. Dal nucleo di Edinger-Westphal si dipartono infatti fibre pregangliari che
arrivano a un ganglio posto nel cavo orbitario, il ganglio ciliare, da cui si dipartono fibre postgangliari proprie del nervo oculomotore comune 3, che vanno a stimolare il muscolo sfintere della pupilla e il muscolo ciliare.
I nuclei motore dorsale del vago, salivatorio superiore, salivatorio inferiore e di Edinger-Westphal formano il parasimpatico
craniale, da distinguere dal parasimpatico sacrale, che si trova nella lamina 7 dei neuromeri S2-S3-S4 del midollo spinale (da cui
dipendono ad esempio i nervi erigendi del pene e del clitoride, il muscolo detrusore della vescica e le ghiandole bulbo-uretrali nel
maschio e vestibolari di Bartolino nella femmina).
Tutti i neuroni motor viscerali simpatici, invece, sono localizzati nella lamina 7 del midollo spinale da C8 a L2.
NUCLEI SENSITIVI
Per tutta la lunghezza dorso-laterale del tronco dell'encefalo si estende longitudinalmente il nucleo sensitivo del trigemino 5, che
riceve gli assoni dei neuroni pseudounipolari gangliari del ganglio di Gasser, da cui proviene sensibilità tattile e termico-dolorifica
da cute, muscoli e mucose dello splancnocranio (basso rapporto di innervazione = molti neuroni). Tale nucleo si divide in tre parti:
• nucleo mesencefalico del 5°: riceve sensibilità propriocettiva incosciente e tattile incosciente dello splancnocranio destinata al
cervelletto; tali neuroni sono l'unico esempio di neuroni pseudounipolari gangliari in cui il ganglio si trova all'interno del SNC
(analogo della via spino-cerebellare);
• nucleo pontino del 5°: riceve sensibilità propriocettiva cosciente e tattile epicritica dello splancnocranio destinata al talamo
controlaterale allo stimolo e da lì alla corteccia somestesica primaria (analogo del nucleo gracile e cuneato del bulbo);
• nucleo della radice discendente del 5° o nucleo del tratto spinale del 5°: riceve sensibilità tattile protopatica e termicodolorifica protopatica ed epicritica (lamine 1, 3, 4 e 5); sconfina nei primi 3-4 neuromeri cervicali, diventando un tutt’uno con
le loro corna posteriori. Tutto ciò che ha a che fare con la regione periorale (labbro superiore e labbro inferiore) va a finire
alla parte più craniale del tratto spinale del trigemino; concentricamente alla regione orale vi è la regione che comprende
naso, gran parte dell'area zigomatica, della guancia e del mento, che va a finire in una parte più caudale rispetto alla regione
orale; più concentricamente, infine, vi è un’altra area che comprende la fronte, la regione temporale, la regione del ramo della
mandibola, mento e un po’ della cute della regione sotto-joidea che proietta al terzo e ultimo tratto inferiore del nucleo del
tratto spinale del trigemino. La sensibilità raccolta dal nucleo spinale del trigemino arriva al talamo controlaterale e all’area
S1 (enorme rappresentazione della faccia) e le fibre che vanno dal tratto spinale al talamo controlaterale formano il lemnisco
trigeminale.
Per tutta la lunghezza dorso-laterale del bulbo, medialmente al nucleo sensitivo del trigemino, si estende il nucleo del tratto
solitario, che ha neuroni che ricevono la sensibilità gustativa, porta da 7°, 9° e 10° nervo cranico; da qui lo stimolo o genera un
riflesso salivatorio o (la parte più caudale) regola il centro cardio-respiratorio (stimola il nucleo dorsale del vago generando un
effetto cronotropo negativo, batmotropo negativo e dromotropo negativo).
Sempre nella regione dorso-laterale del bulbo si trova l'area vestibolare, formata da 4 nuclei vestibolari (superiore, inferiore,
laterale e mediale), che ricevono la componente vestibolare del nervo vestibolo-cocleare 8. L'apparecchio vestibolare registra ogni
spostamento attivo o passivo del capo, nel momento in cui l’accelerazione è diversa da 0, quindi nelle fasi iniziale e finale del
movimento, e scarica l’informazione cinestesica eccitando i nuclei vestibolari. Ciò avviene perché ogni volta che si sposta il capo
si deve giungere ad un nuovo stato di equilibrio, a cui si perviene grazie ad uno stimolo contrattile per i muscoli che garantiscono
l'equilibrio (m. antigravitari).
Lateralmente all'area vestibolare si trova l'area cocleare, formata da 2 nuclei cocleari (ventrale e dorsale), che ricevono la
componente cocleare del vestibolo-cocleare 8 (informazioni uditive dalla chiocciola dell'orecchio interno).
[Distruggendo bilateralmente l'area cocleare, il soggetto sarà completamente sordo]
Nuclei vestibolari e riflesso vestibolare
Il sistema vestibolare si occupa di adattare l'equilibrio in seguito allo spostamento attivo o passivo del capo.
I nuclei vestibolari sono 4 nuclei che si trovano nell'area vestibolare, al confine fra bulbo e ponte, nella zona dorso-laterale. Sono
nuclei sensitivi deputati a ricevere la componente sensitiva vestibolare del nervo stato-acustico 8, o vestibolo-cocleare.
Tali afferenze si generano come sensibilità propriocettiva dal sistema vestibolare dell'orecchio interno (utricolo, sacculo, canali
semicircolari), che registra variazioni di accelerazione attiva o passiva del capo (sensibilità cinestesica); da qui passano per il
ganglio vestibolare di Scarpa, i cui assoni si scaricano poi ai nuclei vestibolari e in minima parte al cervelletto.
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Dai nuclei vestibolari l'informazione prende poi diverse vie:
➔ corteccia: tramite il talamo viene poi veicolato alla corteccia, nella faccia laterale del lobo parietale, sopra la scissura di Silvio
(area vestibolare). Consente, con una via discendente diretta agli stessi nuclei vestibolari, movimenti saccadici, vale a dire
rapidi spostamenti coniugati degli occhi in relazione allo spostamento del capo (es. quando si legge e si passa alla riga
successiva), e movimenti di inseguimento lento, vale a dire seguire con lo sguardo un oggetto che si muove lentamente;
➔ cervelletto: si scaricano al cervelletto, che quindi riceve informazione cinestesica tramite due vie (dal nervo vestibolococleare e dall'area vestibolare). Il cervelletto scarica poi agli stessi nuclei vestibolari per regolare il movimento degli occhi e
la contrazione dei muscoli antigravitari;
➔ via vestibolo-spinale laterale: (sistema mediale) si diparte dal nucleo vestibolare laterale e si dirige ai neuroni α e γ della
lamina 9 che innervano muscoli del tronco e prossimali degli arti, che con la loro estesa e forte contrazione irrigidiscono il
corpo al fine di mantenere l'equilibrio (m. antigravitari);
➔ via vestibolo-spinale mediale: (sistema mediale) si diparte dal nucleo vestibolare mediale e si dirige ai neuroni α e γ della
lamina 9 dei neuromeri cervicali e dei primi toracici; inoltre tale via è doppia, sia diretta che crociata, garantendo in tal modo
la contrazione bilaterale dei muscoli del cingolo scapolare. La via vestibolo-spinale mediale contiene anche delle collaterali
che vanno verso l'alto, dando origine al fascicolo longitudinale mediale, che si trova nel ponte e nel mesencefalo. Esso si
scarica essenzialmente al nucleo dell'abducente 6 e al nucleo paraabuducente controlaterali allo stimolo per rendere possibile,
in via riflessa, il moto coniugato degli occhi in direzione opposta allo spostamento passivo del capo (RIFLESSO
VESTIBOLARE). In tal modo gli occhi, che concorrono all'equilibrio, durante lo spostamento passivo del capo mantengono
un punto fisso e consentono al soma di contrarre in via riflessa i muscoli antigravitari necessari; per la rotazione degli occhi,
ad esempio sul piano orizzontale verso sx, tramite il nucleo abducente si contrae il retto laterale sx e tramite il nucleo
paraabudecente il retto mediale dx;
Ad esempio se prendo l'ascensore all'inizio l'accelerazione provoca uno spostamento passivo del capo verso l'alto e gli occhi si spostano verso il basso,
quando sta per arrivare e decelera il capo si sposta passivamente verso il basso e gli occhi verso l'alto.
Per la rotazione degli occhi su un piano orizzontale, ad esempio verso sx, tramite il nucleo abducente si contrae il retto laterale sx (controlaterale allo
stimolo), e l'occhio sx ruota a sx, e viene inibita la contrazione del retto laterale dx (omolaterale allo stimolo). Inoltre tramite il nucleo paraabducente si
dipartono fibre che vanno al nucleo dell'oculo-motore comune 3 per far contrarre il retto mediale dx (omolaterale allo stimolo), e l'occhio dx ruota a sx, e
inibire la contrazione del retto mediale sx (controlaterale allo stimolo).
➔ via vestibolo-reticolo-spinale: (sistema mediale) è diretta alla sostanza reticolare del bulbo, i cui neuroni una volta attivati
scaricano sia a nuclei del parasimpatico craniale (nucleo motore dorsale del vago, che prevale a livello tracheo-bronchiale,
causando aumento delle secrezioni tracheo-bronchiali e leggera bronco costrizione, e a livello gastro-enterico, stimolando le
secrezioni e la motilità gastro-enterica) sia a motoneuroni viscerali simpatici della lamina 7 fra C8 e L2 (prevale a livello
cardiaco e induce tachicardia, vasocostrizione → sudore freddo; induce inoltre una contrazione degli sfinteri pilorico e anale).
Si scarica inoltre ai nuclei salivatori. La via vestibolo-reticolo-spinale insorge in tutti casi in cui un eccesso di variazione di
accelerazione passiva del capo rischia di compromettere la stabilità fisica del soggetto il quale è costretto a fermarsi.
[Un'iperstimolazione del sistema vestibolare data da un eccessivo movimento passivo del capo causato da frequenti variazioni di
accelerazione va ad attivare la via vestibolo-reticolo-spinale, che porta chinetosi (mal d'auto, mal di mare...). Il soggetto interessato avrà
tachicardia, vasocostrizione, pallore, sudorazione fredda, sfinteri contratti (effetti simpatici) ed inoltre scialorrea, eccesso di secrezioni
tracheo-bronchiali ed eccesso di secrezioni e di motilità gastro-enteriche (effetti parasimpatici). L'aumento della motilità gastrica
associato ad una persistente contrazione dello sfintere pilorico che non consente il passaggio del chimo verso il duodeno, causa la risalita
dello stesso chimo lungo l'esofago → riflesso del vomito]
Gangli simpatici e parasimpatici
Mentre il simpatico si trova esclusivamente nella lamina 7 dei neuromeri da C8 a L2, il parasimpatico si trova in parte nel bulbo,
localizzato in vari nuclei di nervi cranici (parasimpatico craniale → nucleo motore dorsale del vago, nuclei salivatori superiore e
inferiore, nucleo di Edinger-Westphal) e nella lamina 7 da S2 a S4 (parasimpatico sacrale). Il parasimpatico craniale, tramite il
nervo vago, il glosso-faringeo, l’oculo-motore comune e il facciale controlla tutto ciò che è parasimpatico dallo splancnocranio
fino alla cavità addominale a livello della flessura colica sx; il parasimpatico sacrale si occupa di tutto il resto (i restanti organi
addominali, gli organi pelvici e perineali).
Sia nel caso del simpatico che del parasimpatico nessuno degli assoni viscero-effettori va direttamente dal SNC alla cellula
bersaglio (tranne nel caso della midollare del surrene), bensì fra di essi è sempre frapposto un ganglio motor-viscerale, o visceroeffettore, con neuroni pseudounipolari; con la differenza che nel simpatico i neuroni gangliari sono vicini al nevrasse (come la
catena dei gangli toraco-lombari, che si trova ai lati della colonna vertebrale), invece nel parasimpatico sono vicini alla cellula
bersaglio (come il plesso mioenterico di Auerbach e quello sottomucoso di Meissner).
Riassumendo quindi i neuroni gangliari simpatici si trovano vicini al midollo spinale mentre i neuroni gangliari parasimpatici si
trovano vicini all’organo da innervare o, nel caso di un viscere cavo, nella parete stessa del viscere.
La fibra che innerva il neurone gangliare è detta fibra pregangliare, la fibra che si diparte dal neurone gangliare è detta fibra
postgangliare. Nel caso del simpatico la fibra pregangliare è regolarmente corta e la fibra postgangliare è regolarmente lunga, nel
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parasimpatico la pregangliare è lunga e la postgangliare è corta. I 3 nervi splancnici sono tutte fibre pregangliari lunghe (eccezione
alla regola, non fanno sinapsi ai gangli della catena del simpatico, quindi sono lunghe) appartenenti al simpatico, che arrivano al
ganglio celiaco del plesso celiaco (davanti all’aorta discendente), al plesso mesenterico superiore, al plesso renale, al plesso
surrenale...
Inoltre, le fibre pregangliari, innervano più neuroni gangliari: questo è un esempio di legge della divergenza dell’impulso e cioè
con un neurone pregangliare si attivano diversi neuroni gangliari in modo da reclutare più effettori e da avere una risposta più
generica e massiva.
[Questo è il motivo per cui, nelle condizioni in cui si ha un’iperstimolazione simpatica (nei casi di paura o sforzo muscolare) il simpatico si
attiva completamente con una risposta di massa (non selettiva), concetto che si applica anche alla stimolazione parasimpatica (in realtà molto
più nel simpatico che nel parasimpatico perché il simpatico ha la capacità di rendere l’adattamento viscerale alle situazioni di pericolo e quindi
ha una funzione di protezione, in senso lato)]
I plessi, collocati nello spessore della parete dei visceri, sono una rete di strutture nervose del SNA.
Tra gli elementi del plesso si riconoscono:
1. assone pregangliare parasimpatico (lungo);
2. pirenoforo gangliare parasimpatico;
3. assone postgangliare parasimpatico (corto);
4. assone postgangliare simpatico (lungo);
5. dendrite afferente sensitivo;
6. assone collaterale del neurone afferente sensitivo che all'interno del plesso stesso fa sinapsi con il neurone postgangliare
parasimpatico: in questo modo si avrà una stimolazione diretta del neurone gangliare motor-viscerale che produce la
contrazione in via riflessa;
7. neurone psuedounipolare gangliare che si trova del tutto nel plesso (intramurale) e che con il suo assone fa sinapsi con il
neurone postgangliare parasimpatico → stimolazione del neurone postgangliare che prescinde dal neurone pregangliare e dal
SNC.
NUCLEI PROPRI
BULBO
Nei due terzi inferiori del bulbo si trovano vari nuclei propri: nucleo gracile, più caudale e mediale, nucleo cuneato e nucleo
cuneato accessorio, più ventrale e laterale. Il nucleo gracile e cuneato ricevono la sensibilità tattile epicritica e propriocettiva
cosciente tramite i fascicoli gracile e cuneato. Da questi si dipartono assoni che si incrociano con quelli controlaterali ( fibre
arciformi interne) e poi piegano verso l'alto per giungere tramite fasci di fibre (lemnisco mediale) al talamo controlaterale allo
stimolo e da lì alla corteccia.
Nel terzo superiore del bulbo sono presenti il nucleo olivare inferiore, il nucleo olivare accessorio mediale e il nucleo olivare
accessorio dorsale. Dal nucleo olivare inferiore partono fibre nervose dirette al cervelletto attraverso i peduncoli cerebellari
inferiori controlaterali costituendo, una volta penetrate nella corteccia cerebellare, le fibre rampicanti, che esercitano un potente
effetto eccitatorio sulle cellule di Purkinje.
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PONTE
Il ponte consiste in una cospicua porzione ventrale (piede del ponte) e in una più piccola porzione dorsale (tegmento del ponte).
Nel piede del ponte la via cortico-spinale, a differenza del bulbo in cui si trova estremamente ventrale, praticamente in superficie,
si trova in posizione più dorsale, circondata dai nuclei basilari del ponte, nuclei propri del tronco encefalico. Attraverso di essi
passa la via cortico-ponto-cerebellare: fasci di fibre discendenti si scaricano ai nuclei basilari (fasci cortico-pontini) e da questi si
originano infatti fibre che si incrociano con quelle controlaterali e raggiungono i peduncoli cerebellari medi attraverso i quali
penetrano nel cervelletto (fasci ponto-cerebellari). Attraverso la via cortico-ponto-cerebellare (crociata) la corteccia invia al
cervelletto sia una copia del piano di movimento sia informazioni su come è disposto il corpo nello spazio.
MESENCEFALO
Il mesencefalo è percorso nella zona postero-mediale dall'acquedotto mesencefalico di Silvio, indiretta continuazione del canale
centrale, fra i quali è interposto il quarto ventricolo. La parte più dorso-craniale, dietro e sopra l'acquedotto, è il tetto del
mesencefalo, formato dai quattro collicoli; la parte più cranio-ventrale, sotto e davanti l'acquedotto, è formata dai due peduncoli
cerebellari dx e sx, ognuno diviso a sua volta in una parte posteriore, il tegmento e in una anteriore, il piede (il confine fra i due è
dato dalla substantia nigra).
Nel tegmento, a dx e a sx, si trova il nucleo rosso, attorno al quale sono distribuiti neuroni che formano il grigio tegmentale
profondo. Il nucleo rosso, visto dall’alto, appare come una struttura ovoidale che percorre longitudinalmente tutto il mesencefalo
ed è fatto di due parti: una parte più craniale, fatta di tanti neuroni piccoli e chiamata parte parvicellulare; una parte più caudale,
fatta di neuroni più grandi, detta parte magnicellulare. La prima riceve informazioni dal cervelletto e le proietta al talamo
controlaterale allo stimolo e alle aree 4 e 6 della corteccia controlaterale allo stimolo. La seconda riceve informazioni dal
cervelletto e le proietta al complesso olivare inferiore (e da questo nuovamente al cervelletto → “resettaggio” del cervelletto);
inoltre la parte magnicellulare riceve dall'area 4 e poi manda assoni al midollo spinale (via cortico-rubro-spinale, via discendente
di moto del sistema laterale). La via cortico-rubro-spinale garantisce l'esecuzione di movimenti stereotipati a livello dell'arto
superiore, del cingolo scapolare e del collo. La stessa via passa anche per il grigio tegmentale profondo (via cortico-tegmentospinale).
Al confine tra tegmento e piede si trova un altro nucleo proprio, la substantia nigra, o sostanza nera di Sömmering. La sostanza
nera è fatta di due parti: sostanza nera compatta e sostanza nera reticolata, che hanno due ruoli funzionali diversi.
Via cortico-nucleare
Al davanti della substantia nigra si trova il piede del mesencefalo, che può essere diviso in 5 zone: il quinto mediale è attraversato
dal fascio di Arnold (fronto-pontino), il quinto laterale è attraversato dal fascio di Turck (parieto-occipito-temporo-pontino), i tre
quinti intermedi sono attraversati dalla via cortico-spinale.
[La lesione del piede del peduncolo cerebrale determina paralisi motoria controlaterale perché la via cortico-spinale si incrocia al limite tra
bulbo e midollo spinale ma, in aggiunta, viene a mancare anche l’informazione tra corteccia e cervelletto, quindi il cervelletto controlaterale al
lato lesionato non riceverà più istruzioni dalla corteccia (copia del programma di movimento e copia delle coordinate spaziali entro cui si può
compiere il movimento) e non saprà più coordinare il movimento].
La via cortico-spinale è però naturalmente competente dal collo in giù. Nello splancnocranio l'analogo della via cortico-spinale è
la VIA CORTICO-NUCLEARE, o cortico-bulbare, che nasce dalla metà inferiore della superficie laterale dell'area 4
(rappresentazione somatotopica della faccia) e si dirige ai nuclei motori somatici dei nervi cranici. Come la via cortico-spinale,
anche la via cortico-nucleare si assottiglia man mano che scende passando per i nuclei di mesencefalo, ponte e bulbo.
La via cortico-nucleare a livello dei nuclei del 3°, 4°, 5°, 6°, 9°, 10° e 11° è crociata, vale a dire la fibra di dx si scarica sia a dx
che a sx, e viceversa.
Il 7° presenta una variante: il ramo temporo-facciale è anch'esso innervato da fibre che vengono sia da dx che da sx, invece il
ramo cervico-facciale viene innervato solo da fibre controlaterali.
Il 12° presenta una variante: le fibre che innervano tutti i muscoli della lingua, tranne il genio-glosso, vengono sia da dx che da sx,
invece le fibre che innervano il genio-glosso provengono solo dal nervo controlaterale.
Via tetto-spinale e riflessi visivi
Per il tetto del mesencefalo passano varie vie di moto sulle quali sono incentrati vari riflessi.
In primis per il tetto mesencefalico passa la via tetto-spinale del complesso spino-talamico, che porta informazioni tattili
protopatiche e termico-dolorifiche protopatiche ed epicritiche. In risposta si diparte dal tetto una via discendente, la via tettospinale, che porta alla rotazione del capo e degli occhi nella stessa direzione dello stimolo (riflesso tetto-spinale, mediato dalla
corteccia). La via tetto-spinale inoltre elabora, a livello dei collicoli superiori, stimoli visivi provenienti dalla corteccia e produce
anche in questo caso la rotazione del capo e degli occhi nella stessa direzione dello stimolo visivo (se ad esempio il soggetto nota
con “la coda dell'occhio” qualcosa che si muove alla sua dx, ruota istintivamente capo e occhi verso dx). Nel complesso questa è
la via tetto-spinale laterale, implicata nei riflessi che richiedano movimenti oculo-cefalogiri.
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Dal sistema tetto spinale laterale si diparte anche una via che si scarica a neuroni simpatici viscero-effettori della lamina 7 di C8 e
T1 (centro cilio-spinale - da questi si dipartono fibre pregangliari simpatiche che risalgono seguendo la catena dei gangli
simpatici fino a C4, dove si scaricano su neuroni del ganglio cervicale superiore. Da quest’ultimo si dipartono fibre postgangliari
che inizialmente formano un plesso intorno alla carotide comune e poi intorno a rami della carotide interna per arrivare, infine, al
polo anteriore dell’occhio). Sul centro cilio-spinale è incentrato un riflesso visivo che si verifica quando si passa da un ambiente
molto illuminato a uno poco illuminato e si concretizza nella dilatazione del foro pupillare, allo scopo di far entrare più luce (il
contrario del riflesso da abbagliamento). Lo stimolo dovuto alla riduzione dell’illuminazione colpisce la retina che
consensualmente stimola entrambi i collicoli superiori, indipendentemente dall’occhio stimolato (riflesso consensuale alla luce).
Questo riflesso è permesso dal muscolo dilatatore della pupilla, nell’iride, che è fatto di fibre disposte radialmente che
contraendosi, in maniera centrifuga, producono la dilatazione della pupilla (midriasi), e dal muscolo palpebrale, muscoli liscio la
cui contrazione tiene elevata la palpebra. Il dilatatore della pupilla è sotto il controllo del simpatico, a differenza del costrittore
della pupilla che è controllato dal parasimpatico craniale (nucleo di Edinger-Westphal): ciò spiega anche il motivo per cui, in caso
di spavento o eccitazione sessuale, dove vi è un’iperattività del simpatico, le pupille si dilatano.
Esiste poi, anche se non incentrata sui collicoli superiori, una via tetto-spinale mediale, in cui sono centrati altri 2 riflessi visivi:
1. riflesso da abbagliamento: comporta la riduzione del calibro della pupilla, in seguito ad esempio ad un aumento di luce,
attraverso il muscolo sfintere della pupilla, e il muscolo ciliare, un muscolo liscio che contraendosi rende più biconvessa la
lente del cristallino, che serve a mettere a fuoco un oggetto lontano che si avvicina. La via ha inizio dalla retina, che comunica
al nervo ottico 2 l'aumento di luce; dal nervo ottico l'informazione passa al nucleo pre-tettale, sopra al collicolo superiore, da
cui si dipartono fibre che si scaricano al nucleo di Edinger-Westphal. Dal nucleo di Edinger-Westphal si dipartono fibre
pregangliari che arrivano a un ganglio posto nel cavo orbitario, il ganglio ciliare, da cui si dipartono fibre postgangliari
proprie del nervo oculo-motore comune 3, che vanno a stimolare proprio il muscolo sfintere della pupilla e il muscolo ciliare.
2. riflesso di adattamento del cristallino alla visione da vicino: riflesso in cui è parte attiva il cristallino (il cristallino è la
“lente” dell'occhio, in quanto consente, grazie al variare del proprio diametro antero-posteriore, la messa a fuoco di oggetti
che siano a una distanza massima di circa 8 m. Il progressivo aumento del diametro antero-posteriore porta all'avvicinamento
del fuoco anteriore, mobile, a quello posteriore, fisso, nella fovea centralis della macula lutea, laddove la retina presenta la
massiva densità di coni, che permettono la visione nitida diurna). Un oggetto che si avvicini da un minimo di 8 m causa tre
eventi:
◦ convergenza degli occhi: ha inizio nella retina, che comunica al nervo ottico 2 l'aumento di luce, dal nervo ottico
l'informazione passa al nucleo genicolato laterale (nucleo talamico intermedio che si trova in realtà ai lati del
mesencefalo), che a sua volta scarica alla corteccia visiva primaria (area 17). L'area 17 permette solamente di percepire lo
stimolo visivo, che allora passa poi alla corteccia visiva secondaria e terziaria (area 18 e 19), in cui avviene
l'interpretazione e il riconoscimento dell'oggetto. Dalla corteccia si recluta poi la componente motrice somatica del
nucleo dell'oculo-motore comune 3, che porta alla contrazione dei due muscoli retti interni. Parte dell'informazione visiva
passa poi anche alla corteccia parietale posteriore (area del “dove”, 5-7a-7b), che a sua volta recluta l' area oculogira
(area 8, posta davanti all'area 6). Dall'area 8 si dipartono fibre discendenti dirette al collicolo superiore, che a sua volta
recluta il nucleo del terzo, del quarto o del sesto;
◦ riduzione del calibro della pupilla tramite il muscolo sfintere della pupilla, dal momento che l'oggetto che si avvicina è
una fonte di luce che aumenta in funzione del quadrato della distanza;
◦ aumento del diametro antero-posteriore del cristallino grazie al muscolo ciliare.
Anche in questo caso la contrazione del muscolo sfintere della pupilla e ciliare avviene su stimolazione parasimpatica, tramite
il nucleo di Edinger-Westphal e poi tramite il ganglio ciliare e il nervo oculo-motore comune 3.
Tale riflesso avviene quando l'oggetto si avvicina, quando invece si allontana l'aumento del diametro del cristallino è passivo.
Tale riflesso non è però incentrato nel collicolo superiore, bensì nella corteccia (riflesso di accomodamento del cristallino),
che può modularlo o arrestarlo scaricando al collicolo superiore tramite vie cortico-tettali (derivanti dalla corteccia visiva
secondaria e terziaria, area 18 e 19).
Questa stessa circuiteria si utilizza non solo per mantenere a fuoco un oggetto che si avvicina, ma anche nei movimenti oculari di
inseguimento lento per osservare un oggetto che passa davanti lungo un piano orizzontale, anche senza avvicinarsi.
Se si deve seguire un oggetto che progressivamente si sposta tramite un movimento di inseguimento lento, ossia attraverso una
sequenza motoria complessa, viene usata l’area 8; se invece si ha semplicemente necessità di girare lo sguardo viene utilizzata
l’area 4 tramite la via cortico-nucleare.
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Via acustica
Nel ponte prima e nel mesencefalo poi, a livello dei collicoli inferiori, vi è un’importante stazione della via acustica.
Nel modiolo della coclea dell’orecchio interno vi sono neuroni gangliari bipolari che formano il ganglio sensitivo di Corti. Tali
neuroni, eccitati dall'onda sonora, si scaricano al nucleo cocleare ventrale e dorsale (che nell'insieme formano l'area cocleare del
mesencefalo). Dai neuroni di questi nuclei si dipartono assoni che vanno controlateralmente a scaricarsi al nucleo del corpo
trapezoide e al nucleo olivare superiore (nuclei propri del mesencefalo), da questi si dipartono fibre ascendenti che nell'insieme
formano il lemnisco laterale. Il lemnisco laterale si scarica al collicolo inferiore, i cui neuroni proiettano al nucleo genicolato
mediale (che fa parte del talamo anche se si trova nel mesencefalo → corpo genicolato mediale + corpo genicolato laterale =
metatalamo), il quale a sua volta si scarica alla corteccia, in particolare all'area 41 (area uditiva primaria, a livello della
circonvoluzione temporale superiore, sotto la scissura di Silvio). L'area uditiva primaria percepisce i suoni ma non li interpreta,
per fare ciò lo stimolo passa all'area 42 (area uditiva secondaria, avvolge l'area 41), che codifica e decodifica i suoni.
Tale via deve però garantire anche la stereoacusia, cioè la localizzazione nello spazio della fonte del suono percepito. Per fare ciò
dal collicolo inferiore l'informazione uditiva viene scaricata anche al collicolo controlaterale, così facendo lo stesso stimolo
giunge a entrambe le cortecce. Inoltre alcune fibre dei nuclei cocleari ventrali e dorsali vanno al collicolo inferiore omolaterale (al
contrario della maggior parte che si scarica al controlaterale). Infine vi è uno scambio reciproco di fibre a livello del nucleo del
lemnisco laterale.
Ai fini della localizzazione nello spazio della fonte sonora è inoltre utile il leggerissimo ritardo (pochi millisecondi) che
l'informazione uditiva impiega per giungere all'orecchio controlatale. Vale a dire che un suono percepito a dx arriverà prima
all'orecchio dx e verrà percepito dalla corteccia come un suono proveniente appunto da dx.
Nell'area 41 sono presenti anche i cosiddetti neuroni del silenzio, vale a dire dei neuroni che si attivano in assenza di stimoli
uditivi, e che quindi permettono di “sentire il silenzio” e di rendere cosciente il soggetto del fatto che in quel momento non ci sono
suoni.
Dall'area 41 si dipartono poi assoni che percorrono la via inversa, fino ai nuclei cocleari e all'orecchio interno, con lo scopo di
modulare l'afferenza di suoni alla stessa corteccia in base alle esigenze.
Se in automobile ascolto la radio e improvvisamente la persona accanto mi comincia a parlare, allora la corteccia “spegne” le afferenze sonore provenienti dalla
radio per concentrarsi sulle afferenze sonore provenienti dall'interlocutore.
La corteccia uditiva, tramite i collicoli inferiori, è anche un centro di riflessi uditivi, che comprendono la rotazione del capo e
degli occhi nella stessa direzione dello stimolo uditivo (riflesso che può essere mediato dalla corteccia)
GANGLIO DI CORTI → N. COCLEARE → NUCLEO COCLEARE ventrale e dorsale → NUCLEO DEL CORPO TRAPEZOIDE e NUCLEO OLIVARE
SUPERIORE controlaterali → lemnisco laterale → COLLICOLO INFERIORE → NUCLEO GENICOLATO MEDIALE → AREA 41 → AREA 42
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CERVELLETTO
Il cervelletto è il coordinatore dei movimenti, sia statici che dinamici, consentendone la fluidità ed il mantenimento della
traiettoria; è inoltre implicato nell'apprendimento degli schemi motori. Il cervelletto riceve anche informazione cinestesica
dall'apparecchio vestibolare, e di conseguenza è implicato nel controllo dell'equilibrio.
Morfologia esterna
Il cervelletto è una massa ovoidale con l'asse maggiore trasverso, fatta di due metà simmetriche, che occupa la fossa cranica
posteriore, sotto al lobo occipitale (da cui è separato da un setto di dura madre, il tentorio) e alla lamina tecti del mesencefalo,
davanti a bulbo e ponte, da cui è separato dai veli midollari del quarto ventricolo.
Il cervelletto presenta 3 facce:
•
•
faccia postero-inferiore, convessa;
faccia superiore, composta da due emifacce leggermente concave che convergono verso la linea mediana, conformazione data
dall'indiretta comunicazione con i lobi occipitali;
•
faccia anteriore, complessivamente concava, perché si adatta tramite i veli midollari del quarto ventricolo al tronco
encefalico. Contiene l'ILO DEL CERVELLETTO, attraverso cui passano fasci di fibre nervose, come i 3 peduncoli
cerebellari per ogni lato.
Il cervelletto, come il telencefalo, è composto da una corteccia cerebellare, fatta di sostanza grigia, che si dispone attorno a una
piccola massa di sostanza bianca profonda che ospita 4 nuclei per lato detti NUCLEI PROFONDI (nucleo dendato, in uscita dal
neocerebellum); nucleo globoso e nucleo emboliforme (in uscita dal paleo-cerebellum, dal verme); nucleo del tetto, o fastigium
(in uscita dall'archi-cerebellum, ha a che fare con la trasduzione del segnale cinestesico). La corteccia cerebellare si solleva in
numerosissime pieghe (folia o lamelle), in modo tale da aumentarne la superficie (circa il 60% di tutti i neuroni sono collocati nel
cervelletto).
Il cervelletto presenta una parte centrale e mediana, il VERME (a forma di C con la concavità anteriore), che si continua con due
formazioni laterali, gli EMISFERI CEREBELLARI. Il verme e gli emisferi sono percorsi da delle scissure che dividono il
cervelletto in lobi e lobuli. Il verme ha a che fare con la coordinazione del movimento del tronco, gli emisferi con la
coordinazione del movimento degli arti.
Il verme è divisibile in 10 lobuli, di cui il primo, in senso cranio-caudale, è la lingula, il penultimo l'uvula e l'ultimo il nodulo.
Queste 3 parti, che in situ sono assai vicine, sono implicate nella regolazione dell'equilibrio tramite comunicazione con il sistema
vestibolare (sensibilità cinestesica) e nell'insieme formano l'archi-cerebellum, o cervelletto vestibolare. L'archi-cerebellum
contiene due piccole formazioni, una a dx e una a sx, che derivano dagli emisferi, i flocculi, connessi al nodulo (formazione
nodulo-flocculare → riceve l'informazione cinestesica dall'apparecchio vestibolare, la elabora e tramite il tetto del mesencefalo la
manda all'apparecchio vestibolare stesso, che poi si connette alle vie motorie per regolare il tono dei muscoli antigravitari). Tutto
il resto del verme (esclusi lingula, uvula, nodulo e flocculi) e la parte di emisferi immediatamente adiacente al verme stesso
prende il nome di paleo-cerebellum, o spino-cerebellum (riceve la via spino-cerebellare). La maggior parte degli emisferi
cerebellari va a formare il neocerebellum, o cerebro-cerebellum.
L'archi-cerebellum ha a che fare con l'apparato vestibolare, il paleo-cerebellum, che comprende quasi tutto il verme, coordina il
movimento di collo, tronco e parti prossimali del soma, il neo-cerebellum coordina il movimento degli arti.
Morfologia interna
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Il cervelletto in sezione presenta struttura modulare (come il fegato), vale a dire, comunque sia il piano di sezione, vi è la stessa
organizzazione.
La corteccia cerebellare, dello spessore di circa 1 mm, è formata da sostanza grigia e, come nel telencefalo, presenta neuroni con
una chiara distribuzione somatotopica in base alle aree somatiche che controllano.
In una sezione perpendicolare e poi parallela all'asse della lamella si osserva che la corteccia è formata da 5 tipi di neuroni,
disposti in 3 strati concentrici, che dall'esterno sono: strato molecolare, strato delle cellule di Purkinje e strato granulare.
I 5 tipi di neuroni sono, dall'esterno:
• CELLULA STELLATA (strato molecolare): di forma aracnoide, sono piccole e presentano un limitato albero dendritico. Sono
distribuite in maniera ordinata a distanza fissa l’una dall’altra e il loro assone si scarica sull’albero dendritico delle cellule di
Purkinje (due o più cellule stellate possono scaricarsi sullo stesso albero dendritico di una cellula di Purkinje).
• CELLULA DEI CANESTRI (strato molecolare): cellula con un pirenoforo e un albero dendritico disposti nello strato
molecolare ma con l’assone che inizialmente percorre lo strato delle cellule di Purkinje, poi piega ad angolo retto e dà una
serie di rami collaterali, ciascuno dei quali avvolge a canestro e fa sinapsi con il pirenoforo di una cellula di Purkinje (più
cellule dei canestri possono avvolgere lo stesso pirenoforo);
• CELLULA DI PURKINJE (strato delle cellule di Purkinje): cellula molto grande, il cui pirenoforo forma lo strato delle
cellule di Purkinje. Tale cellula possiede un enorme albero dendritico, in grado di contrarre fino a 250.000 sinapsi. L'assone si
approfonda nello strato granulare e si scarica nella sostanza bianca sui neuroni dei nuclei profondi, controllandone l'attività di
scarica (esce dalla corteccia ma non dal cervelletto). La cellula di Purkinje risulta praticamente bidimensionale ed è
pienamente osservabile solo con un piano di sezione perpendicolare all'asse della lamella;
• CELLULE DEI PICCOLI GRANULI (strato granulare): numerosissime, presentano un assone che si dirige verso l'esterno e
nello strato molecolare si biforca a T in due fibre che percorrono in direzione opposta l'asse della lamella (nell'insieme
formano le fibre parallele), che fanno sinapsi con le cellule stellate, dei canestri e di Purkinje; la cellula dei piccoli granuli è
l'unica cellula eccitatoria fra le 5 della corteccia cerebellare (elabora glutammato);
• CELLULE DEI GRANDI GRANULI (strato granulare): ha un albero dendritico grande che invade lo strato molecolare e che
quindi viene a contatto con le fibre parallele. L'assone invece è corto e si scarica sulle cellule dei piccoli granuli vicine,
inibendole.
Circuiti della corteccia cerebellare
L’organizzazione della corteccia cerebellare ha la funzione, tramite la cellula di Purkinje, di regolare l’attività di scarica dei nuclei
profondi.
La maggior parte delle cellule del cervelletto ha funzione inibitoria: le cellule stellate, le cellule dei canestri, le cellule di Purkinje
e le cellule dei grandi granuli hanno tutte funzione inibitoria (utilizzano GABA); l'unica cellula con funzione eccitatoria è la
cellula dei piccoli granuli (utilizza glutammato).
Se si eccita la cellula stellata questa inibisce la cellula di Purkinje, che a sua volta non può inibire i nuclei profondi.
Se si eccita la cellula dei canestri questa inibisce la cellula di Purkinje, che a sua volta non può inibire i nuclei profondi.
Se si eccita la cellula di Purkinje questa inibisce i nuclei profondi.
Se si eccita la cellula dei grandi granuli questa inibisce la cellula dei piccoli granuli, che a sua volta non può eccitare la cellula
stellata, la cellula dei canestri e la cellula di Purkinje, le quali non possono esercitare la propria funzione inibitoria.
Se si eccita la cellula dei piccoli granuli questa eccita la cellula stellata (che a sua volta inibisce Purkinje), la cellula dei canestri
(che a sua volta inibisce Purkinje), la cellula di Purkinje (che a sua volta inibisce i nuclei profondi) e la cellula dei grandi granuli
(che a sua volta inibisce la cellula dei piccoli granuli stessa – inibizione retrograda).
La cellula di Purkinje è una cellula cruciale, perché rappresenta il punto di convergenza di numerosi impulsi. Ma come modula la
propria attività di scarica una cellula come quella di Purkinje, che riceve contemporaneamente sia stimoli eccitatori che inibitori?
Essa verrà eccitata, e quindi inibirà, o verrà inibita, e quindi non inibirà, in base alla somma algebrica degli stimoli che le arrivano
in un dato momento. La cellula dei canestri ha la priorità sull'attività di scarica sulla cellula di Purkinje, giacché contrae con
questa sinapsi asso-somatiche.
Tutte le fibre in entrata al cervelletto, con l’eccezione di quelle che vengono dal complesso olivare inferiore, si scaricano,
eccitandole, alle cellule dei piccoli granuli e tali fibre qualunque sia la loro provenienza sono chiamate FIBRE MUSCOIDI
(derivano dalla via spino-cerebellare, dall'area vestibolare, dal nucleo mesencefalico del 5°, dalla via reticolo-cerebellare, dalla via
cortico-ponto-cerebellare).
Le fibre provenienti dal complesso olivare inferiore, dette FIBRE RAMPICANTI, si scaricano, con rapporto 1:1, all'albero
dendritico della cellula di Purkinje, eccitandola; con un ramo collaterale la fibra rampicante giunge ai nuclei profondi, eccitando
anch’essi.
Tutte le fibre in uscita dal cervelletto provengono dai nuclei profondi del cervelletto e vanno ai nuclei vestibolari, al nucleo rosso,
al talamo (e poi alla corteccia).
Bonifazi Meffe
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103
Il nucleo dendato (neocerebellum) e i nuclei globoso ed emboliforme (paleo-cerebellum) generano della efferenze che per tornare
alla corteccia (area 4) passano per il talamo, tramite la via cerebello-talamo-corticale, che controlla l'attività di scarica ai muscoli
del tronco (alcune prima di giungere al talamo passano per la parte parvicellulare del nucleo rosso mesencefalico → via cerebellorubro-talamo-corticale, che controlla l'attività di scarica ai muscoli degli arti).
Le fibre in uscita dal cervelletto sono in numero nettamente inferiore a quelle in entrata, ecco allora che il cervelletto si comporta
come un vero e proprio filtro dell'informazione motoria, dettando inoltre i tempi e la fluidità dei movimenti.
Via cortico-ponto-cerebellare
La via cortico-ponto-cerebellare è la via attraverso la quale la corteccia comunica al cervelletto il piano di movimento ed il
bisogno da soddisfare.
Le cortecce associative, soprattutto corteccia associativa prefrontale (area 9-10) e limbica, generano un bisogno, che viene
tradotto in una sequenza motoria. Il messaggio viene trasmesso alla corteccia premotoria (area 6, si trova nel lobo frontale,
davanti alla corteccia motoria), che progetta il movimento, e poi alla corteccia motoria, che organizza e distribuisce lo stimolo
motorio. Da tali aree si genera una via discendente diretta che va sia al cervelletto (via cortico-ponto-cerebellare) che al midollo
(via cortico-spinale).
La corteccia prefrontale e la premotoria comunicano con un insieme di fasci con il cervelletto, tramite l'intercessione dei nuclei
basilari del ponte. Si forma così un fascio di fibre discendenti dirette ai nuclei basilari del ponte (fascio fronto-pontino, o
FASCIO DI ARNOLD – passa per il braccio anteriore della capsula interna) e poi uno che va dai nuclei basilari del ponte al
neocerebellum e paleo-cerebellum controlaterale tramite il peduncolo cerebellare medio (fascio ponto-cerebellare).
Anche la corteccia parietale posteriore (aree 5, 7a e 7b, in cui avviene la rappresentazione dello spazio nel quale ci si trova istante
per istante), una parte di corteccia temporale (area 37, che integra informazioni uditive e visive, che permettono di identificare una
qualsiasi cosa esterna che possegga forma e nome - area del “cosa”) e la zona di crocevia fra i lobi parietale, occipitale e
temporale (area 19, alla fine della scissura di Silvio), prendono parte alla via cortico-ponto-cerebellare. Si forma così,
parallelamente al fascio fronto-pontino, un fascio che si diparte da varie aree delle cortecce parietale, occipitale e temporale, che
prende il nome di fascio perieto-occipito-temporo-pontino, o FASCIO DI TURCK – passa per il braccio posteriore della capsula
interna.
Il fascio di Arnold porta a neocerebellum e paleo-cerebellum informazioni circa il piano il piano di movimento e il bisogno
motorio da soddisfare.
Il fascio di Turck porta a neocerebellum e paleo-cerebellum informazioni su come è organizzato lo spazio all'interno del quale
bisogna compiere il movimento.
Alla fine il cervelletto risponde primariamente alla circonvoluzione frontale ascendente (area 4), l'area principale da cui si diparte,
direttamente o indirettamente, il movimento.
Fibre rampicanti e complesso olivare inferiore
Le fibre rampicanti sono fibre in entrata nel cervelletto che fanno sinapsi con l'albero dendritico della cellula di Purkinje, con
rapporto 1:1, e in parte con gli stessi nuclei profondi. Tali fibre provengono dal nucleo olivare inferiore del bulbo.
Tale via del complesso olivare inferiore scarica in maniera tonica (bassa e costante) al cervelletto in condizioni di riposo. Un
cambiamento del movimento e dell'equilibrio, registrato dall'apparecchio vestibolare, nella fase iniziale, prima che ci si abitui alla
nuova situazione motoria, determina un aumento della frequenza di scarica del complesso olivare inferiore al cervelletto →
quando si abitua un dato schema motorio ad una mutata situazione ambientale aumenta la scarica del complesso olivare inferiore
al cervellletto. Non bisogna però confondere questo cortocircuito con la via cortico-spino-cerebellare ventrale che si occupa,
invece, di aggiornare istante per istante il piano di movimento che la corteccia comunica al cervelletto.
Il nucleo olivare inferiore viene informato del nuovo schema motorio sia tramite il complesso spino-talamico (informazioni
propriocettive e tattili) sia tramite il cervelletto stesso con l'intercessione della parte magnicellulare del nucleo rosso ( circuito
cerebello-rubro-olivo-cerebellare → tramite tale via è come se il cervelletto “resettasse” se stesso sulla base delle informazioni
che riceve dalla periferia e dalla corteccia).
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DIENCEFALO
TALAMO
Il talamo è una struttura del diencefalo posta ai lati del terzo ventricolo.
Ciascun talamo, a dx e a sx, è una formazione ovoidale con l'asse maggiore parallelo al piano terra, che va da dietro in avanti e da
lato a medio. Tra i due talami è frapposto il terzo ventricolo cerebrale. Ogni talamo è connesso con il controlaterale attraverso il
nucleo della linea di mezzo. Il talamo è percorso da dietro in avanti da una lamina di sostanza bianca, la lamina midollare
interna, che a un certo punto si biforca a Y, dividendo il talamo in 3 parti:
•
•
TALAMO ANTERIORE: ha connessioni con la corteccia pericallosa del sistema limbico.
•
TALAMO LATERALE: nel polo posteriore è formato dal pulvinar, che ha connessioni a livello corticale con la corteccia
laterale, sia temporale, sia occipitale, sia parietale. Ha a che fare con il linguaggio. Il talamo laterale può essere a sua volta
suddiviso in 2 parti:
TALAMO MEDIALE: ha connessioni con la parte anteriore del lobo frontale e con l’area di Broca (44 e 45), ossia quelle
cortecce utili per l’esame della realtà, per il pensiero astratto, l’immaginazione, il linguaggio parlato...
◦ dorso-laterale: verso l'alto → corrisponde alla corteccia parietale posteriore e permette la localizzazione del soggetto
stesso o di un oggetto esterno nello spazio;
◦ ventro-laterale: verso il basso. E' divisibile in 3 parti:
▪ posteriore: riceve la sensibilità somestesica generale e la proietta, attraverso il braccio posteriore della capsula
interna, all'area sensitiva primaria;
▪ intermedio: riceve dal cervelletto e, tramite il braccio anteriore della capsula interna, proietta alla corteccia
premotoria e motoria;
▪
anteriore: riceve dai nuclei della base e proietta all'area premotoria (circuito cortico-basale).
IPOTALAMO
Ciascun ipotalamo, a dx e a sx, costituisce la porzione ventrale del diencefalo, al di sotto del solco ipotalamico, disposto intorno
alla cavità del terzo ventricolo, di cui contribuisce a formare le pareti laterali e il pavimento.
L'ipotalamo non è una struttura uniforme, quanto piuttosto un insieme di nuclei.
Il NUCLEO SOPRA-CHIASMATICO ha un ruolo fondamentale nell'indurre il sonno (la distruzione del nucleo soprachiasmatico porterà a insonnia irreversibile – contrario della sostanza attivante di Moruzzi).
Il NUCLEO SOPRA-OTTICO produce l'ormone antidiuretico (ADH), o vasopressina, che agisce sia sul tubulo collettore del
rene per aumentare il riassorbimento di H 2O sia sull'amigdala (nucleo del sistema limbico, che si attiva in situazioni di stress e di
pericolo generando tachicardia, vasocostrizione, pallore, sudorazione fredda, sfinteri contratti - effetti simpatici - ed inoltre
scialorrea, eccesso di secrezioni tracheo-bronchiali ed eccesso di secrezioni e motilità gastro-enteriche - effetti parasimpatici),
stimolandola. ADH → “ormone dell'egoismo”
L'ADH agisce in genere quando si dorme così che la vescica si riempie di meno e si ha un periodo di autonomia più lungo: proprio la notte l'amigdala viene
stimolata dall'ADH, un modo per tenere "allarmato" il soggetto quando, dal punto di vista dello stato di coscienza, è più vulnerabile.
Il NUCLEO PARA-VENTRICOLARE produce l'ormone ossitocina, responsabile nella donna delle contrazioni uterine durante il
parto e durante l'orgasmo (in minima parte anche durante l'allattamento) e della secrezione del latte. Nel maschio e nella femmina
l'ossitocina agisce durante l'accoppiamento, inibendo l'attività dell'amigdala. Ossitocina → “ormone dell'altruismo”
ADH e ossitocina sono prodotti dall'ipotalamo ma sono rilasciati nel torrente sanguigno dalla neuroipofisi.
Nella parte parvicellulare dell'ipotalamo sono inoltre presenti dei neuroni che producono fattori di rilascio o di inibizione che
agiscono sull'attività endocrina dell'adenoipofisi.
L’ipotalamo controlla la fame e la sete attraverso la grelina, prodotta dalle cellule GEP dello stomaco, per indurre la fame, e
attraverso la leptina, prodotta dagli adipociti, per indurre la sazietà.
L'ipotalamo è il mediatore fra la percezione della realtà esterna e la risposta viscerale veloce, infatti da esso si diparte un fascio di
fibre che va al tronco dell'encefalo (fascicolo longitudinale dorsale), scaricandosi a nuclei del parasimpatico craniale, e
continuandosi nel midollo spinale tramite due fasci (fascio ipotalamo-spinale e fascio reticolo-spinale laterale, che si scarica al
midollo spinale) che agiscono sui neuroni simpatici (C8 → L2) del midollo spinale e i neuroni parasimpatici del parasimpatico
sacrale (S2-S3-S4) in condizioni di estremo stress e paura (coattività di simpatico e parasimpatico).
Bonifazi Meffe
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105
TELENCEFALO
Ogni emisfero cerebrale presenta esternamente la corteccia cerebrale, sostanza grigia, internamente il centro semiovale, sostanza
bianca, in cui sono immersi vari nuclei di sostanza grigia, genericamente detti NUCLEI DELLA BASE o gangli della base.
Lateralmente al talamo è presente un nucleo della base: il NUCLEO LENTICOLARE (pallido interno + pallido esterno +
putamen). Il putamen si trova all'altezza della scissura di Silvio.
Anteriormente al talamo e medialmente al nucleo lenticolare vi è il NUCLEO CAUDATO (nucleo della base filogeneticamente
più recente), costituito da corpo, testa e coda, a forma di C aperta in basso: la testa sporge in avanti nel lobo frontale, il corpo va
indietro sempre nel lobo frontale e la coda scende in profondità nel lobo temporale. Complessivamente si trova tutt’attorno al
talamo, avvolgendolo (come il duodeno con le testa del pancreas).
Sotto al talamo, nel diencefalo, vi è il NUCLEO SUBTALAMICO DI LUYS (si trova nel diencefalo ma è funzionalmente un
nucleo della base).
Sotto al nucleo subtalamico di Luys, nel mesencefalo, vi è la SUBSTANTIA NIGRA (si trova nel mesencefalo ma è
funzionalmente un nucleo della base). La sostanza nera di Sömmering è divisa in due parti: sostanza nera reticolata (del tutto
simile al pallido interno) e sostanza nera compatta.
Ventralmente al nucleo lenticolare, davanti al putamen, vi è il NUCLEO ACCUMBENS.
Lateralmente al nucleo lenticolare, esternamente al putamen, si trova il CLAUSTRO.
La testa del nucleo caudato non è perfettamente separata con sostanza bianca dal putamen, ma i due nuclei in alcuni punti sono
continui, generando un'alternanza di strisce di sostanza grigia a strisce di sostanza bianca. L'insieme di testa del caudato + parte
ventrale del putamen forma il corpo striato, il quale tuttavia non è un nucleo della base.
Il nucleo subtalamico di Luys e la sostanza nera compatta sono gli unici nuclei della base con funzione eccitatoria.
La circuiteria dei nuclei della base è assai importante perché da questa dipende la capacità di imparare ed eseguire nuove sequenze
motorie. Inoltre i nuclei della base sono coinvolti nella regolazione del movimento oculare e nella regolazione dell’umore,
soprattutto nella capacità di provare piacere o non (circuito della ricompensa).
I nuclei della base sono intercalati in cortocircuiti detti riverberanti, in cui l’informazione viaggia dalla corteccia ai nuclei della
base e ritorna alla corteccia tramite il talamo (circuiti cortico-basali). I nuclei della base dunque non ricevono nulla direttamente
dalla periferia (diversamente da altri centri gerarchici come il cervelletto).
Esistono vari tipi di circuiti cortico-basali:
• prefrontale: nasce dalla corteccia parietale posteriore (aree 5-7a-7b, area del “dove”), dalla corteccia premotoria (area 6,
progetta il movimento) e dalla corteccia associativa prefrontale (aree 9-10) e va al corpo striato (soprattutto alla testa del
nucleo caudato); da qui torna alla corteccia associativa prefrontale → serve ad imparare ad eseguire una sequenza motoria
complessa (scrivere, guidare, andare in bicicletta, allacciarsi le scarpe...). Si creano così memorie procedurali praticamente
indelebili;
• motorio: nasce dalla corteccia somestesica primaria (area 3-1-2), dalla circonvoluzione frontale ascendente (area 4) e dalla
corteccia premotoria (area 6) e va al putamen; da qui torna alla corteccia premotoria → serve a riprodurre una sequenza
motoria complessa già appresa, consentendo anche di velocizzarla;
• oculo-motore: nasce dalla corteccia parietale posteriore (aree 5-7a-7b, area del “dove”) e dalla corteccia associativa
prefrontale (aree 9-10) e va alla coda del nucleo caudato → regola in uscita l'attività dell'area oculogira (area 8, coinvolta nei
movimenti di inseguimento lento);
• corteccia limbica: nasce dalla corteccia limbica temporale e tramite il nucleo accumbens scarica in parte di nuovo alla
corteccia limbica e in parte alla corteccia associativa prefrontale → circuito della ricompensa: fa percepire piacere al
soddisfacimento di un bisogno importante o al raggiungimento di un traguardo importante.
[Se funziona poco si ha depressione, se funziona troppo si hanno le dipendenze e i disturbi ossessivi compulsivi]
Circuiti motori dei nuclei della base
Il circuito motorio interviene principalmente nella fasi di accelerazione (inizio) e di decelerazione (fine) del movimento.
La sostanza nera compatta consente di dare inizio alla sequenza motoria, mentre il nucleo subtalamico di Luys e il corpo e la coda
del nucleo caudato consentono di arrestarla.
[La degenerazione della sostanza nera compatta genera il morbo di Parkinson (paralysis agitans), in cui il soggetto manifesta rigidità
muscolare, difficoltà a cominciare e poi ad arrestare il movimento, tremore dei muscoli distali. Il morbo di Parkinson rientra nelle ipocinesie
(difetto di movimento) a differenza delle ipercinesie (eccesso di movimento, come i “tic” o la chorea]
Esistono varie circuiterie che consentono il movimento, a seconda della necessità di cominciare o arrestare il movimento stesso:
•
VIA DIRETTA (cortico-striato-pallido-talamo-corticale): la corteccia prefrontale (aree 9-10) stimola il nucleo striato
eccitando i neuroni striatali, che sono tutti inibitori (utilizzano GABA). Questi si scaricano sul pallido interno e sulla sostanza
nera reticolata, che vengono inibiti. In tal modo la sostanza nera reticolata non può più inibire il talamo (circuito
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disinibitorio). Il nucleo talamico scarica in maniera tonica alla corteccia premotoria (area 6). Per cominciare il movimento è
però indispensabile che la sostanza nera compatta scarichi allo stesso nucleo striato, eccitandolo in maniera tonica (segnale di
rinforzo);
•
VIA INDIRETTA: la corteccia eccita lo striato, che scarica al pallido esterno inibendolo; il pallido esterno, fatto anch'esso di
neuroni inibitori, non può inibire il nucleo subtalamico di Luys, che a sua volta può allora eccitare il pallido interno. Il pallido
interno è eccitato a inibire il nucleo talamico, che non può scaricare all'area 6 → non c'è movimento;
•
VIA DIRETTISSIMA: la corteccia scarica direttamente al nucleo subtalamico di Luys, che stimola il pallido interno, il quale
è libero di inibire il talamo, che non può scaricare all'area 6 → non c'è movimento.
Per l'inizio del movimento prevale la via diretta, per l'arresto del movimento prevale la via indiretta o direttissima nel caso di
arresto improvviso.
Tale circuiteria cortico-basale, che converge verso la corteccia premotoria, è chiusa. Dalla corteccia premotoria lo stimolo passa
poi alla corteccia motoria (area 4), da cui poi si dipartono tutte le vie discendenti di moto.
Sostanza bianca del centro semiovale
La sostanza bianca del centro semiovale del telencefalo, in cui sono frammisti i nuclei della base, è formata da 3 sistemi di fibre:
• fibre corte a “U”: disegnano una semicirconferenza e connettono aree molto vicine della corteccia;
• fibre intraemisferiche: vanno da una zona all'altra della corteccia del proprio emisfero (per esempio le fibre che collegano la
corteccia parietale posteriore all’area visiva o la corteccia associativa prefrontale all’area 8);
• fibre ascendenti e discendenti
E' possibile utilizzare nucleo caudato, nucleo lenticolare e claustro per suddividere il centro semiovale in 3 capsule:
• CAPSULA ESTREMA: strato di sostanza bianca fra il claustro e la corteccia (tutta la sostanza bianca sotto alla corteccia),
fatto tutto di fibre corte a U;
• CAPSULA ESTERNA: sostanza bianca che si trova fra claustro e putamen e la sua continuazione ideale nei lobi, fatta di fibre
intraemisferiche. Come le fibre che collegano l'area 8 alla corteccia parietale posteriore (5-7a-7b) → fascicolo longitudinale
superiore;
• CAPSULA INTERNA: sostanza bianca che si trova fra le testa del caudato e il putamen e fra il talamo e il nucleo lenticolare,
fatta di fibre ascendenti e discendenti. La capsula interna è a sua volta suddivisibile in 3 parti:
1. braccio anteriore: fra testa del caudato e putamen. In esso si trova il fascio fronto-pontino di Arnold e fibre talamocorticali (radiazioni talamiche anteriori) che vanno al lobo frontale;
2. ginocchio: passaggio fra braccio anteriore e braccio posteriore. In esso passa la via cortico-nucleare;
3. braccio posteriore: fra talamo e nucleo lenticolare. In esso si trova la via cortico-spinale e le fibre che dal talamo vanno
alla corteccia per portare informazioni somestesiche. Si trova non solo in regione parietale, ma anche in regione
occipitale e temporale. Quindi si continua indietro con un prolungamento retro-lenticolare in regione occipitale (in cui si
trova la componente occipitale del fascio di Turck e una parte della via visiva, che dal nucleo genicolato laterale va
all'area 17) ed un prolungamento sotto-lenticolare in regione temporale (in cui si trova la componente temporale del
fascio di Turck ed una parte della via visiva, che dal nucleo genicolato mediale va all'area 41).
Cortecce associative
La corteccia è divisibile anatomicamente in corteccia frontale, parietale, temporale e occipitale, ognuna delle quali ha una
controparte funzionale: la corteccia occipitale è coinvolta nella vista, quella temporale nell'udito e nella conservazione della
memoria episodica e semantica, quella parietale nella sensibilità somestesica e quella frontale nell’esame della realtà e nella
pianificazione degli schemi motori e del linguaggio.
La corteccia cerebrale riesce quindi ad integrare le varie informazioni (uditive, olfattive, visive, somestesiche...) e a farle
convergere in un'unica area, in cui vengono elaborate per dar vita ad attività di più complessa natura, come il pensiero astratto, il
linguaggio, la scrittura... Le zone in cui avvengono le attività cerebrali più complesse sono le cortecce associative, come la
prefrontale e il sistema limbico. Sono proprio le aree 39 e 40, strategicamente posizionate al crocevia tra lobo temporale, parietale
e occipitale, tutto intorno all’estremo libero della scissura laterale di Silvio, che insieme all'area 22, l’AREA DI WERNICKE
(nella corteccia temporale laterale), alla corteccia parietale posteriore (aree 5, 7a e 7b) e all'area 37 (al confine fra lobo temporale e
occipitale) formano la CORTECCIA ASSOCIATIVA SENSITIVA. Le aree 39 e 40 formano l'area della lettura, area che ci
permette di capire il linguaggio scritto e soprattutto di elaborare “linguaggio interno” (parlare fra sé e sé). Nell'area 22 arrivano
informazioni uditive dalle aree 41 e 42 e si crea memoria del significato delle parole (la sua distruzione a sx comporta l'incapacità
di capire le parole ascoltate, non quelle lette). Le aree 39-40 e 22 hanno la sopra citata funzione nell'emisfero sx, nell'emisfero dx
invece sono implicate nella prosodia, vale a dire nella percezione del tono emotivo-affettivo delle parole ascoltate (una lesione a
dx di tali aree consente di capire solamente il significato letterale delle parole). L'area 37 è un luogo di convergenza di
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informazioni visive e uditive, assai importante ai fini della comprensione del linguaggio corporeo e della mimica facciale.
Un'altra zona della corteccia degna di nota è formata dalle aree 44 e 45, l'AREA DI BROCA, che a sx consente di articolare il
linguaggio (la sua distruzione a sx comporterà per il soggetto la capacità di capire ciò che sente ma l'incapacità di riuscire a
riprodurlo – afasia motoria). A dx l'area di Broca è implicata nella prosodia personale, vale a dire all'attribuzione di un tono
emotivo-affettivo al linguaggio personale.
Anatomicamente esiste una connessione tra l'area di Wernicke e l'area di Broca: il fascicolo arcuato, un fascio ad uncino che dal
lobo temporale arriva al lobo frontale (appartiene alla capsula esterna ed è fatto di fibre lunghe associative intra-emisferiche).
Oltre al fascicolo arcuato sono presenti anche altre connessioni: vi è un fascicolo che va dall'area di Wernicke all'area 40 ed un
fascicolo che va dall'area di Broca alle aree 39-40 e 37, formando il TERRITORIO DI GESCHWIND, grossolanamente
corrispondente alla corteccia associativa sensitiva.
Oltre alla corteccia associativa sensitiva ci sono la CORTECCIA ASSOCIATIVA PREFRONTALE (aree 9-10 e 46, sia sulla
faccia laterale che su quella mediale del lobo frontale) e la CORTECCIA ASSOCIATIVA LIMBICA, la più ampia, che coincide
in gran parte con l'area 11, la corteccia orbito-frontale, a livello della faccia inferiore del lobo frontale, ed in parte con la
corteccia del polo anteriore del lobo temporale e con la circonvoluzione para-ippocampica. La corteccia associativa limbica è
quella coinvolta nel senso della moralità, sulla base dell'educazione e dell'istruzione e di concerto con la corteccia prefrontale
permette le relazioni affettive.
Neuroni specchio
È un gruppo di neuroni che si trova in parte nella superficie laterale del lobo frontale, in parte nell'area 6, e in parte nel lobo
parietale. Sono neuroni che si attivano allorché un soggetto vede compiere un'azione che sa già eseguire e che quindi gli
permettono, sulla base dell'esperienza, la conclusione dell'azione stessa, senza aver bisogno di guardarla.
[Oggi si pensa che un deficit nella connessione di questi neuroni possa concorrere all'autismo. Il soggetto, autistico, infatti, manca della
capacità di anticipare la conclusione di una sequenza motoria]
Sistema limbico
Il termine limbico si trova in tutti i lobi telencefalici lungo la faccia mediale e inferiore di ciascun emisfero cerebrale. Fa parte del
sistema limbico la circonvoluzione pericallosa, o giro del cingolo, che circonda il corpo calloso (un sistema di fibre commessurali
inter-emisferiche), descrivendo una “C” aperta in avanti e in basso.
Il sistema limbico nel lobo temporale prende il nome di formazione dell'ippocampo (in sezione frontale ricorda un cavalluccio
marino), formata da corteccia che si ripiega e si approfonda nella sostanza bianca, che svolge un ruolo importante nella memoria a
lungo termine e nella navigazione spaziale. Superficialmente la formazione dell'ippocampo si continua con la circonvoluzione
para-ippocampica.
Dal corpo e dalla coda dell’ippocampo si diparte una formazione a forma di nastro, la fimbria, che si continua con una struttura
cilindrica fatta di fibre che circondano l’ippocampo da dietro e dal davanti, il fornice, terminando con delle formazioni chiamate
colonne del fornice, anteriore (connette ippocampo e nuclei del setto) e posteriore (connette ippocampo e corpo mammillare).
Vi sono anche strutture sottocorticali, tra le quali la più importante è un gruppo di nuclei detto amigdala, posto proprio al davanti
della testa dell'ippocampo. Tra le strutture profonde vi è anche una serie di nuclei che si trovano nella regione del setto, i nuclei
del setto e il nucleo accumbens, nucleo della base, funzionalmente e anatomicamente al centro del circolo della ricompensa ma
considerato anche un nucleo del sistema limbico.
Il sistema limbico è alla base di tutte le attività emotivo-istintive, alla base di comportamenti che rimandano alla memoria
genetica; presiede inoltre alla memoria episodica o dichiarativa (memoria dei ricordi, cioè di fatti ed eventi).
Informazioni, dal giro del cingolo, vengono inviate alla formazione dell'ippocampo, che le trasmette di nuovo allo stesso giro del
cingolo, attraverso una formazione ipotalamica, il corpo mammillare, e, in seguito, a nuclei talamici, in particolare i nuclei
talamici anteriori. Tale circuito è detto CIRCUITO DI PAPEZ, ed è alla base della fabbricazione della memoria episodica.
Il circuito di Papez può essere così schematizzato:
giro del cingolo → ippocampo → colonne del fornice → corpi mammillari → nuclei talamici anteriori → ippocampo → giro del
cingolo
[Il morbo di Alzheimer e le demenze senili si sostanziano, in genere, in un deficit di memoria episodica: il soggetto, inizialmente perde la
memoria temporale (confonde i tempi in cui sono accaduti vari eventi), in una fase successiva ha un disturbo della memoria spaziale e in una
fase terminale non riesce più a riconoscere nemmeno i propri familiari. In questo caso la lesione è a livello dell'ippocampo che si configura
come filtro ad imbuto, dove si concentra informazione in gran parte derivante dal giro del cingolo ma anche da varie cortecce associative, e
dove questa viene processata per creare memoria. Una lesione dell'ippocampo determina quindi, non solamente perdita di gran parte della
memoria episodica recente ma anche incapacità di fabbricarne di nuova.]
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Sistema ventricolare
Il sistema ventricolare è l'insieme dei ventricoli cerebrali, vale a dire 4 cavità all'interno del sistema nervoso centrale ripiene di
liquido cerebro-spinale (prodotto dai plessi coroidei del velo midollare inferiore), che hanno la funzione di proteggere l'encefalo,
attraverso un sistema idraulico, da eventuali urti e attriti con la teca ossea, durante movimenti o traumi, mantenendo inoltre
costante la pressione endocranica.
In ordine caudo-craniale la prima formazione è il QUARTO VENTRICOLO, che si trova fra il terzo superiore del bulbo e tutto il
ponte e l'ilo del cervelletto, da cui è separato dai due veli midollari. Il quarto ventricolo non è altro che un'espansione craniale del
canale ependimale, che percorre assialmente il midollo spinale e poi si dorsalizza progressivamente nel tronco encefalico. Il
quarto ventricolo si continua poi verso l'alto, nel mesencefalo, con l'acquedotto mesencefalico di Silvio.
Dopo un breve tragitto l’acquedotto di Silvio, lungo tanto quanto il mesencefalo, sfocia nel TERZO VENTRICOLO, una
formazione sagittale mediana tra i due talami. Il terzo ventricolo ha grossolanamente la forma di un rombo, visto da lato, la cui
parte inferiore e anteriore sporge sulla base del telencefalo. All’angolo antero-superiore, a dx e a sx, è presente un piccolo foro
detto forame interventricolare di Monro, che permette la comunicazione del terzo ventricolo con i due VENTRICOLI
LATERALI, dx e sx. I ventricoli laterali sono enormi e scavati all’interno del telencefalo. Ciascun ventricolo laterale ha la forma
di una C aperta in avanti che si svolge grossolanamente intorno al diencefalo. Di ciascun ventricolo laterale si distingue un corno
anteriore, che percorre il lobo frontale e in parte parietale, un corno posteriore, che percorre il lobo occipitale, e un corno
inferiore o temporale, che percorre il lobo temporale.
VASCOLARIZZAZIONE DELL'ENCEFALO
Sia nel sistema endocranico sia in quello spinale vi sono due sistemi vascolari di dx e di sx, che comunicano tra di loro: il sistema
arterioso anteriore e il sistema arterioso posteriore. Il primo è rappresentato dalla carotide interna, l’altro dall’arteria vertebrale,
ramo della succlavia.
Sistema anteriore → A. CAROTIDE INTERNA
In regione sotto-joidea vi è l'ARTERIA CAROTIDE COMUNE, che all'altezza dell'osso joide (C4) si divide nell'ARTERIA
CAROTIDE ESTERNA, più esterna e verticale, e nell'ARTERIA CAROTIDE INTERNA, più interna e orizzontale.
L'a. carotide interna affianca il faringe e insieme alla vena giugulare interna e al nervo vago forma il fascio vascolo-nervoso del
collo in regione sopra-joidea (nel collo non irrora praticamente nulla). Entra poi nel neurocranio attraverso il canale carotico,
struttura scavata nello spessore della piramide del temporale, piegando ad angolo retto in avanti e medialmente. Nel tratto intrapetroso dà rami collaterali diretti al ganglio di Gasser (ganglio sensitivo del trigemino), all'ipofisi e alla parte ventrale
dell'ipotalamo. Dopo aver percorso il canale descrivendo una “S” emerge all'interno della fossa cranica media, a ridosso della
faccia laterale del corpo dello sfenoide, su cui lascia un solco (solco della carotide interna). Si divide allora in 5 rami:
1. A. OFTALMICA: primo ramo di divisione, si pone inferiormente al nervo ottico e segue il tragitto di tale nervo, entrando
nella cavità orbitaria tramite il foro ottico (attraversa la parte superiore dell'anello tendineo comune di Zinn insieme al nervo
ottico) ed anastomizzandosi con l'a. angolare, ramo dell'a. facciale → anastomosi fra carotide interna ed esterna;
2. A. CORIOIDEA ANTERIORE: piccolo vaso che si dirige posteriormente e lateralmente per terminare nel plesso corioideo
del corno inferiore del ventricolo laterale. Durante il suo tragitto contribuisce all’irrorazione del tratto ottico, del corpo
genicolato laterale, del globo pallido, del braccio posteriore della capsula interna, delle radiazioni ottiche e dell’ippocampo;
3. A. CEREBRALE ANTERIORE: va in avanti e medialmente, passa sopra al nervo ottico e, in corrispondenza del solco
sagittale fra i due emisferi, emette un ramo che si anastomizza con la controlaterale (a. comunicante anteriore). Emette delle
a. orbito-frontali (dirette alla superficie inferiore del lobo frontale) e va poi ad irrorare la faccia mediale dell'emisfero
cerebrale diventando a. pericallosa, che percorre da davanti a dietro il corpo calloso, irrorando con vari rami lo stesso corpo
calloso e la zona corticale prospiciente, senza approfondarsi nel centro semiovale;
4. A. CEREBRALE MEDIA o silvana: la più grande, è la diretta continuazione della carotide interna. Questa va lateralmente,
indietro e verso l'alto, fino ad entrare nella scissura laterale di Silvio, percorrendola tutta ed emergendo sulla superficie
laterale del telencefalo. Lungo il suo tragitto emette sia rami centrali (rami perforanti che entrano nel centro semiovale ed
irrorano nuclei della base e capsula interna ed esterna) sia rami corticali, che irrorano la corteccia dei lobi frontale (corteccia
motoria), parietale (corteccia somestesica), temporale ed in piccola parte occipitale (aree visive secondarie e terziarie 18-19);
5. A. COMUNICANTE POSTERIORE: va indietro e si anastomizza con l'a. cerebrale posteriore, ramo dell'a. basilare, che a
sua volta nasce dalla convergenza delle due a. vertebrali → anastomosi fra a. carotide interna e a. vertebrale.
Il ramo comunicante posteriore quindi connette il circolo anteriore con il circolo posteriore . Si forma così un circolo anastomotico
sia fra i due circoli anteriori sia fra il circolo anteriore e quello posteriore: il CIRCOLO ARTERIOSO DI WILLIS o poligono di
Willis, che si trova sotto al telencefalo, appoggiato attorno alla faccia superiore del corpo dello sfenoide, in un’area che
comprende molte strutture nervose (gran parte del n. ottico, il chiasma ottico, il tratto ottico, l’ipofisi, i corpi mammillari,
l’ipotalamo, il 3°, il 4° e il 6° n. cranico). Ha grossolanamente la forma di un eptagono ed è formato, in senso cranio-caudale,
dall'a. comunicante anteriore, dalle due a. cerebrali anteriori, dalle due a. comunicanti posteriori e dalle due a. cerebrali posteriori.
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Il circolo di Willis ha la funzione di uniformare bilateralmente la pressione nei circoli anteriore e posteriore. Tuttavia, a causa della
natura terminale delle a. cerebrali, non è capace di compensare i deficit vascolari derivanti da ostruzioni acute di vasi a valle del
circolo.
Sistema posteriore → A. VERTEBRALE dx + A. VERTEBRALE sx = A. BASILARE
L'A. VERTEBRALE, dx e sx, nasce dalla succlavia e sale verso l'alto, entrando nel foro trasverso del processo trasverso di C6 e
percorrendo tutti i i fori trasversi fino all'atlante. Piega indietro e medialmente e sfruttando il grande forame occipitale entra nel
neurocranio a livello della fossa cranica posteriore e si pone al lato della piramide bulbare. Nel bulbo dà origine a 3 rami:
•
A. SPINALE ANTERIORE: va in basso e medialmente e si unisce alla controlaterale per formare l'a. spinale anteriore,
impari e mediana, che percorre verso il basso il solco ventro-mediano (fra le due piramidi) e poi la scissura anteriore del
midollo spinale fino a Co3. Tale vaso “si allunga” verso il basso perché riceve confluenze dai rami posteriori del collo, del
torace e dell'addome;
•
A. SPINALE POSTERIORE: va in basso e lateralmente, percorrendo il solco dorso-laterale, dove nel midollo spinale
entrano le radici posteriori. Le due arterie spinali posteriori, dx e sx, si scambiano varie anastomosi fra di loro e con l'arteria
spinale anteriore;
•
A. CEREBELLARE INFERIORE POSTERIORE: nasce all'estremo inferiore dell'oliva bulbare e va in alto e indietro fino al
peduncolo cerebellare inferiore, andando a irrorare la parte posteriore della metà inferiore del cervelletto.
All'altezza del solco bulbo-pontino le due arterie vertebrali convergono verso la linea mediana e si uniscono a formare l'A.
BASILARE, impari e mediana, che va in alto e in avanti, percorre il solco basilare del ponte e poggia sull'osso basilare.
Dà vita a 4 rami:
1. A. CEREBELLARE INFERIORE ANTERIORE: percorre dal davanti all'indietro il bulbo passando sotto ai nervi abducente,
facciale e stato-acustico e si distribuisce alla faccia inferiore degli emisferi cerebellari;
2. A. UDITIVA INTERNA o labirintica: penetra nel meato acustico interno e irrora l'orecchio interno, mentre i rami pontini
irrorano la faccia anteriore del ponte;
3. A. CEREBELLARE SUPERIORE: nasce al confine fra ponte e mesencefalo, va indietro, contribuisce ad irrorare il
mesencefalo e si distribuisce alla parte superiore del cervelletto;
4. A. CEREBRALE POSTERIORE: va lateralmente e indietro, riceve lo sbocco dell'arteria comunicante posteriore, ramo della
carotide interna, e contorna il peduncolo cerebrale, decorrendo tra i lobi temporale e occipitale. Irrora la parte posteriore della
corteccia pericallosa (a. pericallosa posteriore, che si anastomizza con l'a. pericallosa dell'a. cerebrale anteriore) e il lobo
occipitale (area visiva primaria – 17). Emette inoltre rami centrali che si approfondano nel centro semiovale ed irrorano vie
ottiche, vie uditive e fascio di Turck.
Mentre il lobo frontale, il lobo parietale e gran parte del temporale ricevono sangue dal circolo anteriore, il lobo occipitale riceve
sangue pressoché esclusivamente dal circolo posteriore.
Vene dell'encefalo
Le vene cerebrali si distinguono dalle arterie corrispondenti perché hanno un volume maggiore e decorrono sulla superficie delle
circonvoluzione e non nella profondità dei solchi. Mentre all’estrema periferia vene e venule risultano essere “comites” delle
rispettive arterie, al centro queste vene confluiscono in un sistema venoso che non è per nulla parallelo a quello arterioso.
La circolazione venosa intracranica fa capo a vari seni venosi della dura madre, che decorrono fra due strati di dura madre
encefalica. I vari seni venosi confluiscono poi, tramite il seno sigmoideo, nella vena giugulare interna.
Il SENO SAGITTALE SUPERIORE, impari e mediano, nasce dal foro cieco dell'osso frontale, va dal davanti all'indietro e
aumenta man mano il proprio calibro, ricevendo vari vasi. Il seno sagittale superiore occupa la grande curvatura (margine
superiore convesso) della falce cerebrale (dipendenza della meningi che si trova nella fessura interemisferica, sopra al corpo
calloso. Ha la forma di una falce con la concavità verso il basso, posteriormente si continua con il tentorio, che poggia sulla faccia
superiore del cervelletto).
Parallelamente ed inferiormente al seno sagittale superiore, con un raggio di curvatura minore, vi è il SENO SAGITTALE
INFERIORE, impari e mediano, va dal davanti all'indietro ed occupa i 2/3 anteriori della piccola curvatura (margine inferiore
concavo) della falce cerebrale.
Il seno sagittale inferiore si continua poi indietro, a livello del terzo posteriore della piccola curvatura della falce cerebrale e a
livello del tentorio, con il SENO RETTO, che va indietro e leggermente in basso fino a confluire nel seno sagittale superiore nella
fossa cranica posteriore, a livello della squama dell’occipitale. .
Dalla confluenza fra seno sagittale superiore e seno retto si formano i due SENI TRASVERSI DX e SX, ognuno dei quali si dirige
in basso, in avanti e lateralmente, seguendo la concavità della fossa cranica posteriore. Ognuno percorre poi il solco sigmoideo
dell'osso temporale e diventa SENO SIGMOIDEO, che confluisce nella vena giugulare interna.
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Vi sono poi, a dx e a sx, anche altri seni venosi della dura madre: il seno cavernoso, a ridosso della faccia laterale del corpo dello
sfenoide; il seno petroso superiore e il seno petroso inferiore, a livello della rocca petrosa del temporale; il seno basilare, a
livello dell'osso basilare. I seni cavernoso, petroso e basilare si scambiano varie anastomosi, per formare dei plessi che poi, a
livello della fossa cranica posteriore, si gettano nei seni di maggio calibro.
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NERVI CRANICI
1. OLFATTIVO
Porta informazione sensoriale olfattiva dalla parte più craniale della mucosa nasale.
Si origina a livello delle cellule olfattive della mucosa nasale e le sue fibre si raccolgono poi in fascetti che si dividono in due
gruppi: uno mediale e uno laterale. Attraversano entrambi la lamina cribrosa dell'osso etmoide e penetrano nella faccia inferiore
del bulbo olfattivo, che si trova alla base del telencefalo, sotto al lobo temporale. Una parte dell'informazione olfattiva va alla
corteccia piriforme, nel lobo frontale, e a corteccia del polo anteriore del lobo temporale; un'altra parte, invece, va all'amigdala.
E' l'unico nervo che porta informazioni alla corteccia senza che queste facciano stazione al talamo.
2. OTTICO
Proviene dalla retina e porta informazione visiva alla corteccia visiva; presiede inoltre ai riflessi visivi.
Lungo circa 4 cm, si origina dallo strato gangliare della retina, attraversa la parte superiore dell'anello tendineo comune di Zinn (vi
passa anche l'arteria oftalmica) e lascia l'orbita attraverso il canale ottico, andando indietro e medialmente. Si porta alla fossa
cranica media raggiungendo il chiasma ottico, a livello del quale si scambia parte delle fibre con il controlaterale. La maggior
parte delle fibre del nervo ottico termina nel corpo genicolato laterale (nucleo talamico intermedio che si trova in realtà ai lati del
mesencefalo), che a sua volta scarica alla corteccia visiva primaria (area 17). La restante parte termina nella lamina quadrigemina
del mesencefalo per innescare riflessi ottici.
L'ottico è l’unico nervo cranico che nel tragitto extracranico è avvolto da meningi.
3. OCULO-MOTORE COMUNE
Nervo puramente motore, composto da fibre motrici somatiche e da fibre effettrici viscerali. Il nervo oculo-motore comune
stimola inoltre la ghiandola lacrimale.
Le fibre motrici somatiche si originano dal nucleo dell'oculo-motore comune, che si trova nella zona dorso-mediale del
mesencefalo, immediatamente ai lati della linea di mezzo, in corrispondenza del collicolo superiore. Le fibre si riuniscono poi in
un nervo che emerge dai lati della fossa interpeduncolare della faccia anteriore del mesencefalo e si dirige in avanti fra l'arteria
cerebrale posteriore e l'arteria cerebellare superiore. Entra poi nel seno cavernoso della dura madre (riceve dalla branca oftalmica
del trigemino alcune fibre che portano la sensibilità propriocettiva) e, percorrendolo lateralmente, attraversa la fessura orbitale
superiore (sfenoide, fra grande e piccola ala), dividendosi in due rami, che passano nella parte inferiore dell'anello tendineo
comune di Zinn: ramo superiore, che innerva i muscoli retto superiore ed elevatore della palpebra superiore, e ramo inferiore,
che innerva i muscoli retto mediale, retto inferiore e obliquo inferiore.
Le fibre viscero-effettrici originano da motoneuroni viscerali del nucleo di Edinger-Westphal e conducono impulsi effettori ai due
muscoli intrinseci dell'occhio: muscolo sfintere della pupilla (miosi) e muscolo ciliare (accomodazione). Dal ramo per il muscolo
obliquo inferiore si stacca un ramo collaterale che si porta alla porzione inferiore del ganglio ciliare e prende il nome di radice
breve o parasimpatica del ganglio ciliare. Le fibre di questo nervo rappresentano il contingente parasimpatico pregangliare
proveniente dal nucleo di Edinger-Westphal, che contrae sinapsi con il ganglio da cui originano fibre postgangliari che vanno a
innervare i muscoli intrinseci sfintere della pupilla e ciliare.
4. TROCLEARE o PATETICO
Nervo puramente motore somatico.
Nasce dal nucleo del trocleare, che si trova nella zona dorso-mediale del mesencefalo, immediatamente ai lati della linea di
mezzo, in corrispondenza del collicolo inferiore. Le fibre, poco prima del punto di emergenza, si incrociano con quelle
controlaterali; il nervo esce poi dal leggero solco che, nella parte dorsale, separa i peduncoli cerebellari superiori dalla lamina tecti
(unico nervo encefalico che emerge dalla faccia posteriore del tronco dell'encefalo e l'unico nervo che prima di emergere dalla
faccia ventrale del tronco si incrocia con quello controlaterale). Il nervo descrive un arco a concavità mediale attorno al peduncolo
cerebrale, passando fra le arterie cerebrale posteriore e cerebellare superiore. Entra poi nel seno cavernoso della dura madre,
percorrendolo lateralmente, incrocia da sopra il nervo oculo-motore comune e attraversa la fessura orbitale superiore (sfenoide, fra
grande e piccola ala) al di sopra dell'anello tendineo comune di Zinn. Percorre la cavità orbitaria dirigendosi in alto e giungendo a
innervare il muscolo obliquo superiore dell'occhio, che ne consente la rotazione in basso e lateralmente.
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5. TRIGEMINO OFTALMICO + MASCELLARE + MANDIBOLARE
Nervo somatico costituto prevalentemente da fibre sensitive e da un piccolo contingente di fibre motrici somatiche (22:1).
Il trigemino emerge dalla faccia anteriore del ponte, ai lati del solco basilare, si dirige in avanti e in alto, supera l'apice della rocca
petrosa del temporale, penetra la dura madre e giunge nella fossa cranica media, in cui si trova il GANGLIO SEMILUNARE DI
GASSER, vicino l'apice della piramide del temporale, in un piccolo avvallamento che prende il nome di cavo di Meckel.
Le fibre sensitive originano dal ganglio di Gasser, i cui assoni dei neuroni pseudounipolari entrano nella faccia anteriore del ponte,
ai lati del solco basilare, e si scaricano poi ai neuroni del nucleo sensitivo del trigemino, che si estende per tutta la lunghezza
dorso-laterale del tronco dell'encefalo e riceve: sensibilità propriocettiva incosciente e tattile incosciente dello splancnocranio
destinata al cervelletto (nucleo mesencefalico), sensibilità propriocettiva cosciente e tattile epicritica dello splancnocranio
destinata al talamo controlaterale allo stimolo e da lì alla corteccia somestesica primaria (nucleo pontino), sensibilità tattile
protopatica e termico-dolorifica protopatica ed epicritica dallo splancnocranio (nucleo del tratto spinale).
Le fibre motrici somatiche originano dal nucleo masticatorio del trigemino, nella zona dorso-laterale del ponte, emergono dal
ponte e superano inferiormente, senza interrompersi, il ganglio di Gasser passando per intero nella branca mandibolare. Si
distribuiscono ai muscoli masticatori, al muscolo tensore del timpano, al muscolo tensore del palato, al muscolo milo-joideo e al
ventre anteriore del digastrico.
Dal margine anteriore del ganglio di Gasser si staccano le tre branche del trigemino: n. oftalmico, in alto e medialmente, n.
mascellare, al centro, e n. mandibolare, in basso e lateralmente.
•
N. OFTALMICO: il più piccolo e craniale, è un nervo sensitivo che si distribuisce a cute della fronte, del cranio, del naso, al
bulbo oculare e alla congiuntiva (mucosa che riveste dall'interno le palpebre e la parte visibile della sclera). Lungo il suo
decorso si trova il ganglio ciliare, posto tra il nervo ottico e il muscolo retto laterale.
Questo percorre obliquamente lo spessore della parete del seno cavernoso dal basso verso l'alto e giunto al limite della fessura
orbitaria superiore si divide in tre trami:
◦ N. NASO-CILIARE (ramo mediale): entra nella cavità orbitaria passando per il comparto inferiore dell'anello tendineo di
Zinn e prosegue in direzione mediale incrociando da sopra l'arteria oftalmica e il nervo ottico. All'origine del canale
etmoidale si risolve in 2 rami terminali, nervo infra-trocleare e nervo etmoidale superiore, che si distribuiscono
sostanzialmente alle vie lacrimali e alla mucosa nasale → la mucosa nasale è quindi innervata da due componenti:
olfattiva speciale, dal 1°, sensitiva generale dal 5°
Il nervo naso-ciliare emette anche alcuni rami collaterali, fra cui la radice lunga del ganglio ciliare, che a livello del
ganglio ciliare si anastomizza con la radice breve del ganglio ciliare, proveniente dal 3°. La componente parasimpatica
del ganglio spinale si porta al muscolo ciliare e al muscolo sfintere della pupilla; la componente sensitiva attraverso i
nervi ciliari brevi si porta alla cornea e alla sclera;
◦ N. FRONTALE (ramo intermedio): entra nella cavità orbitaria attraverso la parte alta della fessura orbitaria superiore
(sfenoide), viaggia vicino alla parete superiore del cavo orbitario e arrivato all’arcata sopraciliare con rami discendenti
innerva la palpebra superiore e con rami ascendenti innerva cute e sottocute della regione frontale e parietale fino al
vertex;
◦ N. LACRIMALE (ramo laterale): entra nella cavità orbitaria attraverso la parte laterale della fessura orbitaria superiore
(sfenoide), segue il muscolo retto laterale e si distribuisce alla ghiandola lacrimale, alla congiuntiva e alla cute della parte
laterale della palpebra superiore (essendo solo sensitivo, non stimola le secrezioni della ghiandola lacrimale, compito che
spetta a un ramo del facciale 7).
•
N. MASCELLARE: compagno dell’arteria mascellare interna, con la quale condivide in gran parte rami e luoghi di
distribuzione. Emerge passando dal foro rotondo, un forame scavato nella radice della grande ala dello sfenoide, e passa nella
volta della fossa pterigo-palatina. Si immette quindi nella cavità orbitaria passando per la fessura orbitaria inferiore; a questo
punto continua in avanti impegnando, sul pavimento dell’orbita, il solco e successivamente il canale infraorbitario come
nervo infraorbitario, che prima dà rami alveolari superiori anteriori, e poi uscendo dal foro infraorbitario con una
ramificazione a raggiera innerva la regione circostante (palpebra inferiore, cute della cartilagine nasale, cute e mucosa del
labbro superiore e cute della regione zigomatica).
Il nervo mascellare, prima di passare per la fessura orbitaria inferiore e diventare nervo infraorbitario, raccoglie sensibilità:
dal palato molle e dal velopendulo con nervi sfeno-palatini (compagni delle arterie sfeno-palatine, rami della mascellare
interna), che si spingono anche ad innervare la mucosa del naso non innervata dal nervo naso-ciliare; dall’arcata dentale
superiore con nervi alveolari superiori posteriori (compagni delle arterie alveolari superiori, rami della mascellare interna);
dalla cute della regione zigomatica con il nervo zigomatico, che nasce nella fossa pterigo-palatina e passa anch'esso per la
fessura orbitaria inferiore, anastomizzandosi con il nervo lacrimale dell'oftalmico.
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•
N. MANDIBOLARE: nervo più voluminoso del trigemino, costituito da una componente sensitiva (derivante dal ganglio di
Gasser e direttamente dal nucleo mesencefalico del trigemino) e una componente motrice somatica (derivante dal nucleo
masticatorio del trigemino, nel ponte), che si distribuisce ai muscoli masticatori (temporale, massetere, pterigoideo interno e
pterigoideo esterno), al muscolo tensore del timpano, al muscolo tensore del palato, al muscolo milo-joideo e al ventre
anteriore del digastrico.
Il nervo mandibolare abbandona la fossa cranica posteriore attraverso il foro ovale (foro scavato nella radice della grande ala
dello sfenoide, lateralmente rispetto al foro rotondo) e si divide in un ramo antero-laterale e in un ramo postero-mediale.
Il ramo antero-laterale è composto essenzialmente da fibre motrici e innerva i muscoli temporale, massetere, pterigoideo
esterno, milo-joideo e ventre anteriore del digastrico.
Il ramo postero-mediale tramite il nervo alveolare inferiore (compagno dell'omonima arteria) raccoglie la sensibilità
dall'arcata dentale inferiore, dal mento e dal labbro inferiore; tramite il nervo linguale raccoglie la sensibilità generale dei 2/3
anteriori della lingua (il n. linguale si anastomizza con la corda del timpano, ramo del n. facciale 7, raccogliendo in tal modo
anche la sensibilità gustativa dei 2/3 anteriori della lingua e stimolando le secrezione della sotto-linguale e della sottomandibolare); tramite il nervo auricolo-temporale raccoglie la sensibilità dal padiglione auricolare, dal condotto uditivo
esterno e dalla regione temporale; tramite il nervo del muscolo pterigoideo interno, il nervo del muscolo tensore del palato e
il nervo del muscolo tensore del timpano innerva gli omonimi muscoli.
Nell'attraversare il foro ovale, il nervo emette un ramo collaterale ricorrente, il nervo spinoso, che rientra nel cranio attraverso
il foro spinoso dello sfenoide, unendosi all'arteria meningea media, si distribuisce alla dura madre encefalica e raccoglie la
sensibilità delle meningi della fossa cranica media.
Al nervo mandibolare sono annessi il ganglio ottico, il ganglio sotto-mandibolare e il ganglio sotto-linguale.
6. ABDUCENTE
Nervo motore somatico che nasce dal nucleo dell'abducente, situato nella zona dorso-mediale del ponte, immediatamente ai lati
della linea di mezzo. Le fibre si riuniscono in un nervo che emerge dalla zona mediale della faccia anteriore del solco bulbopontino. Decorre in avanti, in alto e lateralmente immerso nel liquor dello spazio subaracnoideo fino all'apice della rocca petrosa
del temporale, dove si immette nel seno cavernoso della dura madre. Posto lateralmente alla carotide interna, percorre il seno
cavernoso, dal quale fuoriesce per immettersi nella fessura orbitale superiore dello sfenoide (fra grande e piccola ala) passando
nella parte inferiore dell'anello tendineo comune di Zinn. Va poi ad innervare il muscolo retto laterale omolaterale dell'occhio, che
ne consente la rotazione verso l'esterno.
7. FACCIALE
E' in realtà composto da due nervi: il NERVO FACCIALE PROPRIAMENTE DETTO, fatto di fibre motrici somatiche, e il
NERVO INTERMEDIO, nervo misto quasi completamente di tipo viscerale.
Il nervo intermedio possiede fibre motrici viscerali parasimpatiche che nascono dal nucleo salivatorio superiore che si trova nel
bulbo, sopra al nucleo salivatorio inferiore, e da fibre sensitive che nascono dal ganglio genicolato. Il nervo facciale propriamente
detto si forma dall'unione di fibre motrici che si originano nella zona dorso-laterale del ponte dal nucleo del facciale. Il nervo
emerge dalla zona intermedia della faccia anteriore del solco bulbo-pontino (fra l'abducente e lo stato-acustico), attraversa il meato
acustico interno insieme al nervo intermedio, che gli sta sotto, entra nel canale del facciale (piramide del temporale) e si unisce a
questo nel ganglio genicolato (nel meato acustico interno della piramide del temporale passano anche il nervo stato-acustico e
l'arteria e la vena uditiva interna). Il nervo ha un decorso tortuoso all'interno del canale: ha un primo tratto orizzontale (e quindi
perpendicolare all'asse della piramide) che va in avanti e lateralmente, poi attraverso il ganglio genicolato si continua in un
secondo tratto perpendicolare (quindi parallelo all'asse della piramide) che va indietro e in fuori, infine con un terzo tratto che
scende perpendicolarmente in basso esce dalla base cranica attraverso il foro stilo-mastoideo.
Nel percorso del facciale all'interno del canale si distaccano due collaterali:
•
•
n. grande petroso superficiale: si distacca dal ganglio genicolato (non nasce da esso ed è formato da fibre motrici viscerali
parasimpatiche che si originano da neuroni del nucleo muco-naso-lacrimale), arriva all'apice della rocca petrosa, attraversa il
foro lacero anteriore, si unisce al n. petroso profondo, ramo del plesso carotideo interno, che reca fibre simpatiche, per
costituire il n. vidiano, che attraversa l’omonimo canale a livello della base del processo pterigoideo. Quest’ultimo fuoriesce e
si scarica al ganglio pterigo-palatino o sfeno-palatino, all’interno della fossa omonima. Da quest'ultimo si distaccano rami
destinati ad innervare le ghiandole della mucosa nasale e la ghiandola lacrimale, unendosi prima al nervo zigomatico del
mascellare 5 e poi al nervo lacrimale dell'oftalmico 5;
corda del timpano: è la continuazione del nervo intermedio, si distacca dalla terza parte intra-petrosa e nel cavo del timpano
si unisce al n. linguale del mandibolare 5. E' formato da due componenti: 1) sensitiva speciale che riceve la sensibilità
gustativa dei 2/3 anteriori della lingua e la porta al nucleo del tratto solitario (posto lungo tutta la lunghezza dorso-laterale del
bulbo), 2) motrice viscerale che stimola la secrezione della ghiandole sotto-mandibolare, sotto-linguale e salivari minori.
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Una volta uscito dal foro stilo-mastoideo il facciale attraversa la parotide e al suo interno si divide in due rami terminali: NERVO
TEMPORO-FACCIALE (formato da fibre che vengono sia da dx che da sx), che innerva tutti i muscoli mimici sopra la rima
labiale, e NERVO CERVICO-FACCIALE (formato solo da fibre controlaterali), che innerva tutti i muscoli mimici sotto la rima
labiale e i muscoli stilo-joideo e ventre posteriore del digastrico.
Ricapitolando, il nervo facciale 7 ha le seguenti componenti:
• componente motrice somatica: nuclei del 5° e del 7° per i muscoli mimici del volto;
• componente motrice viscerale: nucleo salivatorio superiore con fibre che vanno poi direttamente alla ghiandole sottomandibolari, sotto-linguali, salivari minori; anche alle ghiandole nasali e lacrimali;
• componente gustativa: dai 2/3 anteriori della lingua;
• componente somatica generale: condotto uditivo esterno (nervo auricolare posteriore) che arriva al nucleo del tratto
discendente del trigemino e da qui al talamo controlaterale e alla corteccia controlaterale;
• componente introcettiva: dalla regione dell'oro-faringe.
8. STATO-ACUSTICO o VESTIBOLO-COCLEARE
E' in realtà composto da due nervi: il NERVO VESTIBOLARE, che nasce dall'area vestibolare (posta nella regione dorso-laterale
del bulbo) e riceve la sensibilità propriocettiva dal sistema vestibolare dell'orecchio interno (utricolo, sacculo, canali
semicircolari), che registra variazioni di accelerazione attiva o passiva del capo (sensibilità cinestesica); e il NERVO
COCLEARE, che nasce dall'area cocleare (posta nella regione dorso-laterale del bulbo, lateralmente all'area vestibolare) e riceve
stimoli uditivi dalla coclea dell'orecchio interno.
I due nervi emergono insieme sotto forma di nervo stato-acustico dalla zona laterale della faccia anteriore del solco bulbo-pontino
(più propriamente all'altezza della fossa ponto-cerebellare). Il nervo va in avanti e lateralmente insieme al nervo facciale
propriamente detto e al nervo intermedio e con essi entra nel meato acustico interno, dove si divide nelle sue due componenti.
Il nervo cocleare (anteriore) si dirige al ganglio spirale di Corti, connesso al modiolo della coclea dell’orecchio interno.
Il nervo vestibolare (posteriore) si dirige al ganglio vestibolare di Scarpa, connesso al sistema vestibolare dell'orecchio interno.
9. GLOSSO-FARINGEO
E' un nervo misto nel quale sono presenti 4 tipi di fibre:
• neuroni MOTORI SOMATICI: nascono dal nucleo ambiguo (posto nella zona dorso-laterale del bulbo) e si distribuiscono al
muscolo costrittore superiore del faringe e ai muscoli del palato molle (muscolo dell'ugola, palato-glosso, palato-faringeo e
elevatore del palato);
• neuroni MOTORI VISCERALI: nascono dal nucleo salivatorio inferiore (posto nel bulbo, cranialmente al nucleo motore
dorsale del vago) e con fibre pregangliari parasimpatiche si portano al ganglio ottico, annesso al nervo mandibolare del
trigemino, da cui poi partono fibre postgangliari che recano stimoli secretori alla parotide;
• neuroni SENSITIVI SOMATICI: raccolgono stimoli sensitivi dalla regione del padiglione auricolare e li portano, per mezzo
del ganglio superiore annesso al nervo stesso, al nucleo del tratto spinale del trigemino (sensibilità tattile protopatica e
termico-dolorifica protopatica ed epicritica);
• neuroni SENSITIVI VISCERALI: raccolgono: 1) sensibilità gustativa dal terzo posteriore della lingua e dall'epiglottide per
veicolarla, per mezzo del ganglio petroso annesso al nervo stesso, al nucleo del tratto solitario (posto lungo tutta la lunghezza
dorso-laterale del bulbo), 2) sensibilità generale proveniente dalla mucosa che riveste gli archi palatini, l’orofaringe e
l’ipofaringe e diretta tramite il ganglio petroso al nucleo del tratto solitario → genera il riflesso del vomito.
Le fibre delle quattro componenti si raggruppano in un unico nervo che emerge dal solco dorso-laterale, o retro-olivare, del bulbo,
al di sopra dell'emergenza del vago. Decorre nello spazio subaracnoideo e poi attraversa il foro giugulare insieme al vago e
all'accessorio del vago. A questo livello si trovano prima il ganglio superiore e poi il ganglio petroso. Va poi in basso e in avanti
fra la carotide interna e la giugulare interna e arriva prima alla parete laterale del faringe e poi alla base della tonsilla palatina, da
cui si dipartono rami terminali diretti alla lingua.
Fra i rami collaterali del glosso-faringeo vi è il nervo timpanico, che si distacca dal ganglio petroso (non fa però stazione in tale
ganglio ma nasce dal ganglio superiore) e va in alto e lateralmente percorrendo il canale timpanico scavato nella rocca petrosa del
temporale e giungendo al cavo del timpano, da cui riceve la sensibilità somatica. Prosegue poi verso l'alto con il nome di nervo
piccolo petroso superficiale, che si affianca al grande petroso superficiale (facciale 7) decorrendo lungo la faccia antero-superiore
della piramide del temporale e con esso abbandona la cavità cranica in prossimità del foro lacero anteriore. A livello della fossa
infratemporale termina nel ganglio ottico (annesso al nervo mandibolare), recando le fibre parasimaptiche per l'innervazione
secretiva della parotide.
Dal nervo timpanico si diparte anche il nervo carotico interno, fatto di fibre provenienti dal ganglio petroso, che giunge alla
biforcazione della carotide comune per innervare degli organuli posti sulla parete della radice della carotide interna: il seno
carotideo e il glomo carotideo.
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Il seno carotideo è un barocettore, un recettore di pressione arteriosa sistolica: ogni volta che la carotide interna si dilata oltre un
certo valore, l’informazione per mezzo del ganglio petroso arriva al nucleo motore dorsale del vago, che induce effetto cronotropo
negativo, batmotropo negativo e dromotropo negativo.
Il glomo carotideo è invece un chemocettore: esso risponde all’aumento di pCO 2, alla diminuzione di pO2 e/o all’aumento di pH
sanguigno. In tutti questi casi, tramite lo stesso nervo timpanico e poi il ganglio petroso l’informazione giunge alla sostanza
reticolare del bulbo (centro cardio-respiratorio) che provvede a stimolare tramite il simpatico il cuore e ad aumentare frequenza e
profondità del respiro, allo scopo di ripristinare i normali valori di pO 2, pCO2 e pH.
10. VAGO
E' un nervo misto nel quale sono presenti 4 tipi di fibre:
• neuroni MOTORI SOMATICI: nascono dal nucleo ambiguo (posto nella zona dorso-laterale del bulbo) e si distribuiscono al
muscolo costrittore medio del faringe e costrittore inferiore del faringe e a tutti i muscoli intrinseci del laringe tramite i rami
laringeo superiore ed inferiore (presiede alla deglutizione, alla fonazione e in minima parte, tramite il crico-aritenoideo
posteriore, all'inspirazione);
• neuroni MOTORI VISCERALI: nascono dal nucleo motore dorsale del vago (posto nella zona dorso-mediale del bulbo, fra il
nucleo dell'ipoglosso e il nucleo ambiguo, sotto al salivatorio inferiore) e con fibre pregangliari parasimpatiche si portano al
cuore (bradicardia), alla parete dell'aorta, alle vie respiratorie (aumento secrezioni e bronco-costrizione), all'apparato
digerente tramite i plessi mioenterico di Auerbach e sottomucoso di Meissner (aumento secrezioni e aumento motilità);
• neuroni SENSITIVI SOMATICI: raccolgono stimoli sensitivi dalla regione del padiglione auricolare, dal meato acustico
esterno e dalla membrana del timpano e li portano, per mezzo del ganglio giugulare annesso al nervo stesso, al nucleo del
tratto spinale del trigemino (sensibilità tattile protopatica e termico-dolorifica protopatica ed epicritica);
• neuroni SENSITIVI VISCERALI: raccolgono: 1) sensibilità gustativa dal terzo posteriore della lingua e dall'epiglottide per
veicolarla, per mezzo del ganglio nodoso annesso al nervo stesso, al nucleo del tratto solitario (posto lungo tutta la lunghezza
dorso-laterale del bulbo), 2) sensibilità generale proveniente dalla mucosa che riveste gli archi palatini, faringe, laringe,
trachea, esofago e gli altri visceri toracici e addominali e diretta tramite il ganglio nodoso al nucleo del tratto solitario →
genera il riflesso del tosse.
Le fibre delle quattro componenti si raggruppano in un unico nervo che emerge dal solco dorso-laterale, o retro-olivare, del bulbo,
fra il glosso-faringeo e l'accessorio del vago. Decorre nello spazio subaracnoideo e poi attraversa il foro giugulare insieme al
glosso-faringeo e all'accessorio del vago. A questo livello si trovano prima il ganglio giugulare e poi il ganglio nodoso. Il nervo
assume poi un decorso verticale e attraversa testa, torace e addome.
Nel tratto cervicale il vago decorre verso il basso e leggermente in avanti, formando il fascio vascolo-nervoso del collo, in cui si
pone nell'angolo diedro aperto posteriormente fra la carotide interna e la giugulare interna in regione sopra-joidea, fra la carotide
comune e la giugulare interna in regione sotto-joidea. Alla base del collo il vago dx si pone fra l'arteria succlavia dx, che gli sta
dietro, e la vena succlavia dx, che gli sta davanti, ed emette un ramo ricorrente: il NERVO RICORRENTE VAGALE DX o
NERVO LARINGEO INFERIORE DX, che si origina all'altezza dell'articolazione sterno-claveare, passa sotto all'arteria
succlavia dx e sale verso l'alto per innervare i muscoli intrinseci del laringe, tranne il crico-tiroideo. Alla base del collo il vago sx
decorre fra l'arteria carotide comune sx, che gli sta davanti, e l'arteria succlavia sx, che gli sta dietro.
Nel tratto toracico il vago dx si accompagna all'arteria anonima, converge mediamente verso la trachea, dietro la cava superiore, e
all'altezza della biforcazione tracheale passa dietro al bronco principale e si porta ad avvolgere l'esofago insieme al controlaterale,
formando due plessi vagali, anteriore e posteriore. Mentre il vago dx raggiunge facilmente l'esofago, invece il vago sx deve
aggirare da sx l'arco aortico. Nella sua discesa il vago sx, nel punto in cui abbandona l’arco dell’aorta, dà origine ad un ramo che
va verso l’alto chiamato NERVO RICORRENTE VAGALE SX o NERVO LARINGEO INFERIORE SX. Il plesso polmonare si
distribuisce a tutto il parenchima polmonare ed è costituito da fibre sensitive e motrici parasimpatiche che regolano la bronco
costrizione. I rami esofagei sono costituiti da fibre sensitive viscerali e da fibre motrici viscerali parasimpatiche che promuovono
l’onda peristaltica nel riflesso della deglutizione. I due plessi vagali che avvolgono l'esofago, sfruttando lo iato diaframmatico
dell'esofago (T10-T11), entrano nella cavità addominale.
Nel tratto addominale il vago innerva il tubo digerente fino alla flessura colica sx.
Il tronco vagale posteriore va a formare il plesso gastrico posteriore per l'innervazione parasimpatica della parete posteriore dello
stomaco. In seguito prosegue come ramo celiaco, al davanti del tronco celiaco, e termina nel ganglio celiaco dx, che riceve anche
il ramo terminale del nervo grande splancnico dx del sistema simpatico. Tramite la diramazione del plesso celiaco, le fibre
viscerali vagali e le fibre simpatiche raggiungono i plessi addominali: i plessi pari, quali il plesso frenico, surrenale, renale e
ovarico o spermatico, e i plessi impari, quali il plesso lienale, epatico, gastrico superiore e mesenterico superiore.
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Il tronco vagale anteriore va a formare il plesso gastrico anteriore per l'innervazione parasimpatica della parete anteriore dello
stomaco, compreso cardias e piloro, del bulbo duodenale, del duodeno discendente e della testa del pancreas. Dal plesso gastrico
anteriore nascono rami epatici che si portano all’ilo del fegato tramite il piccolo omento e che partecipano alla formazione del
plesso epatico.
E' importante notare che rimangono esclusi dall’innervazione vagale la parte di colon dalla flessura splenica in poi, il retto, la
vescica e gli organi genitali della pelvi con i corpi cavernosi. La componente parasimpatica per questi organi, infatti, viene fornita
dai motoneuroni viscerali del parasimpatico sacrale (S2-S4).
Rami collaterali del tratto cervicale del vago
Nel collo il vago emette numerosi rami anastomotici: un ramo anastomotico per il ganglio cervicale superiore della catena del
simpatico; rami anastomotici per il glosso-faringeo, l’accessorio del vago, l’ipoglosso e i primi nervi spinali.
Emette poi importanti rami collaterali:
•
ramo meningeo: si distribuisce alle meningi della fossa cranica posteriore veicolando fibre sensitive dai nervi spinali
cervicali e fibre motrici simpatiche dal ganglio cervicale superiore;
•
ramo auricolare: contiene fibre sensitive somatiche che originano nel ganglio superiore per piccole aree di cute del
padiglione auricolare e del meato acustico esterno;
•
NERVO LARINGEO SUPERIORE: si distacca dal ganglio nodoso e scende in basso, in avanti e medialmente, applicato alla
superficie esterna del costrittore medio del faringe, e arrivato poco sotto all’osso joide si divide un ramo esterno e in un ramo
interno. Il ramo esterno discende sulla faccia antero-laterale della laringe e raggiunge il muscolo crico-tiroideo, che innerva,
perfora poi la membrana crico-tiroidea e si distribuisce con le sue ramificazioni terminali alla tonaca mucosa della parte
inferiore della laringe (fibre sensitive). Il ramo interno perfora la membrana tiro-joidea ed emette un ramo anastomotico con il
nervo laringeo inferiore per formare l'ansa di Galeno; perfora poi la membrana ari-epiglottica della laringe e giunge in
profondità nella tonaca mucosa della laringe, cui si distribuisce;
•
RAMI CARDIACI: se ne riconoscono, nel collo, un numero variabile (da uno a tre). Il nervo cardiaco superiore si distacca
dal vago poco sotto l’origine del laringeo superiore e discende anteriormente alla carotide comune. Giunto davanti all’arco
dell’aorta si unisce al nervo controlaterale e agli altri nervi cardiaci, rami collaterali del vago e rami del sistema simpatico,
costituendo il plesso nervoso cardiaco, formato da strutture sia simpatiche (3 gangli simpatici: cervicale superiore, cervicale
medio e cervicale inferiore) che parasimpatiche (provenienti dal vago);
•
rami per il glomo e per il seno aortico: sono costituiti da fibre sensitive viscerali originate nel ganglio nodoso che
trasmettono ai centri bulbari del vago modificazioni della pressione sanguigna raccolte dai barocettori del seno aortico e
modificazioni della tensione di O2/CO2 e del pH del sangue raccolti dal glomo aortico;
•
rami faringei: formano insieme a rami simpatici e rami del glosso-faringeo il plesso faringeo per l’innervazione del muscolo
dell’ugola ed elevatore del palato.
11. ACCESSORIO DEL VAGO
E' un nervo motore somatico le cui fibre derivano sia dal nucleo ambiguo (posto nella zona dorso-laterale del bulbo) sia dalle
corna anteriori dei primi neuromeri del midollo spinale.
La radice encefalica del nervo accessorio emerge dal solco dorso-laterale, o retro-olivare, del bulbo, sotto il vago. La radice
spinale è formata da una serie di radicole che emergono dal solco ventro-mediale dei primi neuromeri cervicali e convergono
verso l'alto. La radice encefalica e quella spinale si uniscono poi poco prima di attraversare il foro giugulare, sotto al nervo vago.
L'accessorio del vago scende poi in basso e lateralmente, incrocia posteriormente la giugulare interna ed innerva i muscoli sternocleido-mastoideo e trapezio.
12. IPOGLOSSO
Nervo motore somatico che nasce dal nucleo dell'ipoglosso, situato nella zona dorso-mediale del bulbo, immediatamente ai lati
della linea di mezzo. Le fibre si riuniscono in un nervo che emerge dal solco ventro-laterale, o pre-olivare, ed esce dalla fossa
cranica posteriore passando per il canale dell’ipoglosso alla base del condilo dell’occipitale. Uscito dal canale decorre in basso, in
avanti e medialmente, dirigendosi verso la radice della lingua: passa tra la carotide interna e il nervo vago, situati medialmente, e
la vena giugulare interna, posta lateralmente.
L'ipoglosso innerva tutti i muscoli sotto-joidei, tutti i muscoli estrinseci ed intrinseci della lingua.
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NERVI SPINALI
All’uscita del forame di coniugazione, ogni nervo spinale si divide in un ramo posteriore e in un ramo anteriore, che hanno
entrambi il valore di nervo misto: i rami posteriori si dirigono posteriormente, conservando la propria individualità e provvedendo
all’innervazione motoria dei muscoli e all’innervazione sensitiva della cute e della regione dorsale del tronco; i rami anteriori, in
genere più voluminosi e in diretta continuazione con il tronco di origine, si dirigono in fuori e in avanti intrecciandosi tra loro a
formare i cosiddetti plessi nervosi. Fanno eccezione i nervi toracici, che decorrono indipendenti gli uni dagli altri, scambiandosi
alla loro origine semplici arcate anastomotiche. Le fibre dei rami anteriori si distribuiscono alla muscolatura ventrale e alla cute
delle regioni corrispondenti, nonché alla muscolatura delle parti appendicolari (gli arti) e alla cute relativa.
In seguito alla formazione dei plessi, le fibre proprie di un nervo spinale si mescolano a quelle di altri nervi, per cui il nervo
periferico, originatosi da un plesso, può contenere fibre provenienti da due o più nervi spinali.
Un regolare ordinamento segmentale o metamerico delle aree e dei territori di innervazione periferica viene comunque mantenuto:
alla serie ordinata dei nervi spinali (ma non dei nervi periferici derivanti dai plessi) fa riscontro una serie di segmenti periferici
cutanei (dermatomeri) o muscolari (miomeri). Ciascuna radice posteriore di un nervo spinale fornisce fibre sensitive a un
determinato territorio cutaneo detto dermatomero; analogamente, ciascuna radice anteriore dello stesso nervo distribuisce le
proprie fibre motrici a un corrispondente distretto muscolare denominato miomero (le radici anteriori e posteriori non sono da
confondere con i rami terminali anteriore e posteriore, bensì sono quelle rispettivamente efferenti o motrici e afferenti o
sensitive). I dermatomeri si presentano sul collo e sul tronco come strisce ad anello.Negli arti, in relazione con le particolari
modalità di sviluppo, i dermatomeri hanno forma più complessa ed estensione più varia; inoltre, a differenza che nel tronco,
ciascun dermatomero non confina soltanto con il territorio immediatamente precedente o successivo nell’ordine metamerico, ma,
lungo l’asse dell’arto, anche con territori metamericamente distanti.
I miomeri sono in genere rappresentati da parti di vari muscoli, tutte innervate dalle fibre di una singola radice anteriore.
Collaterali dei nervi spinali
All’uscita dal foro intervertebrale, prima di dividersi nei due rami terminali, anteriore e posteriore, il nervo spinale emette alcuni
rami collaterali: il ramo meningeo o ricorrente, che rientra nel canale vertebrale dove si distribuisce con fibre sensitive alle
meningi e alle vertebre; il ramo comunicante bianco, presente soltanto nei nervi toracici e lombari superiori (C8-L2), che si
collega alla catena del simpatico recandovi fibre mieliniche pregangliari; uno o più rami comunicanti grigi, che contengono fibre
postgangliari mieliniche, originate dai gangli della catena del simpatico, le quali rientrano nel nervo spinale per distribuirsi con
esso ai territori periferici.
Il ramo comunicante bianco è costituito dalle fibre mieliniche pregangliari dei motoneuroni viscerali situati nel corno anteriore
della sostanza grigia del midollo spinale. I loro assoni costituiscono le fibre pregangliari ortosimpatiche, le quali escono insieme
alle fibre motrici somatiche del nervo spinale, ma ben presto abbandonano il nervo per portarsi nei gangli della catena del
simpatico. Da questi neuroni si originano le fibre postgangliari (motrici viscerali e amieliniche) destinate all'innervazione della
muscolatura liscia dei visceri toraco-addominali (li raggiungono seguendo il decorso dei vasi destinati al viscere e formando
quindi dei plessi simpatici perivascolari). I rami comunicanti bianchi contengono inoltre fibre sensitive viscerali che appartengono
a neuroni a T del ganglio spinale: raccolgono stimoli sensitivi (es. di natura chimica, dolorifica) dai visceri, passano dal ganglio
della catena del simpatico senza fare sinapsi, entrano nella costituzione del ramo comunicante bianco, arrivano al midollo spinale
e terminano in sinapsi con i neuroni sensitivi, situati alla base del corno posteriore della sostanza grigia, i quali proietteranno ai
centri superiori (via della sensibilità viscerale). Alcune fibre postgangliari amieliniche che si sono originate dai neuroni del
ganglio della catena del simpatico invece di raggiungere i visceri, ritornano indietro nel nervo spinale, costituendo il ramo
comunicante grigio. Tali fibre seguono il decorso del nervo spinale raggiungendo il distretto somatico di distribuzione del nervo e
sono destinate all'innervazione della muscolatura liscia dei vasi parietali della testa e del tronco, muscoli erettori del pelo,
ghiandole sudoripare e sebacee.
Rami anteriori
I rami anteriori dei nervi spinali continuano in direzione anteriore e laterale il tronco del nervo da cui originano: si distribuiscono
alla cute e alla muscolatura della regione antero-laterale del collo e del tronco e alla cute degli arti superiori e inferiori. Hanno
dimensioni maggiori dei corrispondenti rami posteriori, fatta eccezione per i primi due rami anteriori cervicali. Solo i rami
anteriori dei nervi toracici decorrono isolati, conservando la corrispondente disposizione metamerica; dato il loro percorso nel
corrispondente spazio intercostale, vengono definiti nervi intercostali. Tutti gli altri, quasi subito dopo la loro origine, si
intrecciano fra loro scambiandosi reciprocamente fibre e costituendo in tal modo i plessi. Si distinguono, in direzione craniocaudale: il plesso cervicale, il plesso brachiale, il plesso lombare, il plesso sacrale, il plesso pudendo e il plesso coccigeo.
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Plesso cervicale C1 → C4
Il plesso cervicale è formato dai rami anteriori dei nervi da C1 a C4, che si uniscono a formare tre arcate anastomotiche
sovrapposte in direzione verticale. Al davanti dei processi trasversi delle corrispondenti vertebre, ogni ramo anteriore (a eccezione
di quello del nervo C1 che si unisce al ramo ascendente del C2), si divide in due rami, ascendente e discendente, che si uniscono
ai corrispondenti rami dei nervi contigui per costituire anse anastomotiche. Si vengono a formare in questo modo le anse
cervicali, disposte una sopra all’altra e distinte in superiore, media e inferiore. Il plesso cervicale è situato profondamente nel
collo al davanti dei processi trasversi delle vertebre, nell’interstizio muscolare compreso fondamentalmente tra lo scaleno
anteriore, che gli sta davanti e lo scaleno medio, che gli sta dietro.
Il ramo anteriore del nervo C1 confluisce nell’ipoglosso nel suo tratto discendente per poi abbandonarlo, venendo a costituire la
radice superiore dell’ansa cervicale. I rami anteriori di C2 e C3 formano il nervo cervicale discendente (radice inferiore dell’ansa
cervicale) che si unisce alla radice superiore per formare l’ansa dell’ipoglosso.
I rami cutanei, unicamente sensitivi, si fanno superficiali perforando la fascia cervicale superficiale.
Tra i rami muscolari più importanti vi sono i nervi per i muscoli sterno-cleido-mastoideo e trapezio, originati da C2 e C3 e
dall’ansa cervicale media per portarsi ai rispettivi muscoli, anastomizzandosi con rami del nervo accessorio.
Il più grosso e il più lungo è però il nervo frenico, originato da C3, C4 e C5, nervo cranico che discende dapprima nel collo, poi
nel torace e giunge infine al diaframma. Nel collo, il nervo frenico è diretto in basso e medialmente, addossato alla faccia anteriore
del muscolo scaleno anteriore. Superficialmente è incrociato dal muscolo omo-joideo e successivamente, in prossimità
dell’apertura superiore del torace, abbandona il muscolo scaleno anteriore facendosi strada al davanti dell’arteria succlavia e
dietro la vena succlavia. Si fa più obliquo medialmente, penetra nel torace sul versante antero-mediale della cupola pleurica in
corrispondenza dell’interstizio fra i due capi del muscolo sterno-cleido-mastoideo, lateralmente al nervo vago.
Plesso pudendo S3 - S4
Il plesso pudendo è costituito fondamentalmente dal ramo anteriore del nervo S3, che si collega attraverso un’arcata anastomotica
con il ramo anteriore di S4. Dà nervi per gli organi genitali, per la parte terminale dell’intestino e delle vie urinarie, per i muscoli
del diaframma pelvico e per la cute del perineo. Poggia sulla parte inferiore del muscolo piriforme e sul margine superiore del
muscolo ischio-coccigeo; la fascia pelvica parietale gli aderisce anteriormente e lo fissa alla parete postero-laterale della piccola
pelvi, insieme ai vasi sacrali laterali.
Il plesso pudendo emette un unico grosso ramo terminale, il nervo pudendo, che raccoglie fibre da tutte le radici del plesso e del
quale perciò rappresenta la continuazione. Il nervo pudendo è un nervo misto che si stacca dalla faccia anteriore del plesso e
prende origine da tutte le sue radici. Comprende fibre pregangliari del parasimpatico sacrale che hanno azione vasodilatatrice sulle
arterie degli organi genitali e stimolano pertanto l’erezione del pene o del clitoride. Con direzione obliqua in basso e lateralmente,
esce dal bacino insieme ai vasi pudendi interni, passando per la parte inferiore del grande forame ischiatico, nella fessura
compresa tra i muscoli piriforme e ischio-coccigeo. Entra nella fossa ischio-rettale passando per il piccolo foro ischiatico; dopo
aver circondato la spina ischiatica si divide nei suoi due rami terminali: il nervo perineale e il nervo dorsale del pene (o del
clitoride).
Il plesso pudendo cede inoltre rami anastomotici e vari rami collaterali. Tra i rami collaterali vi sono rami viscerali, costituiti da
fibre parasimpatiche pregangliari per i visceri della piccola pelvi, e rami somatici, per i muscoli e la cute del perineo.
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OCCHIO
L’occhio, o bulbo oculare, è l’organo fotosensibile dell’organismo, specializzato nella captazione di segnali luminosi dall’esterno
e nella loro trasformazione in impulsi nervosi che danno luogo alla visione.
Il bulbo oculare ha la forma di una sfera con un diametro di 2,3-2,4 cm ed è costituito da due segmenti di sfera affrontati, con
diverso raggio di curvatura: la cornea, il segmento anteriore, e la sclera, il segmento posteriore. Si definisce asse visivo il diametro
che dal centro della cornea arriva alla fovea centralis della retina, responsabile della visione distinta e cromatica; tale asse coincide
con il percorso dei raggi luminosi.
Dal polo posteriore fuoriesce il nervo ottico 2, avvolto per tutto il tragitto infraorbitario dalle meningi.
La cornea anteriormente e l'iride posteriormente delimitano la camera anteriore dell'occhio, ripiena di un liquido trasparente
chiamato umor acqueo (ha la stessa composizione del liquido interstiziale e garantisce il nutrimento alla cornea e al cristallino,
laddove non possono passare vasi perché si perderebbe la trasparenza). Lo spazio compreso tra iride, corpo ciliare e cristallino è la
camera posteriore dell'occhio, ripiena anch'essa di umor acqueo e comunicante con la camera anteriore attraverso il formare
pupillare. Lo spazio rimanente dell'occhio, situato dietro al cristallino e delimitato dalla retina, è formato da una sostanza
gelatinosa incolore, il corpo vitreo (costituisce i 4/5 dell'occhio ed è attraversato dal canale ialoideo, che collega la papilla ottica
alla zona centrale del cristallino).
Dall'esterno, il bulbo oculare è formato da tre membrane sovrapposte: tonaca fibrosa, tonaca vascolare e retina.
Tonaca fibrosa
Comprende nel suo segmento anteriore la cornea e in quello posteriore la sclera.
•
CORNEA: segmento anteriore, completamente avascolarizzato e trasparente, è una specializzazione anteriore della sclera ed
è in soluzione di continuità con essa grazie al limbus sclero-corneale. La cornea disegna con l’iride l'angolo irido-corneale,
crocevia tra cornea e sclera, tra cornea e iride, tra iride e corpo ciliare e tra corpo ciliare e cornea. Nell’angolo irido-corneale
vi inoltre è il sistema di drenaggio dell’umor acqueo, prodotto dai processi ciliari del corpo ciliare, e riassorbito a livello del
canale di Schlemm (vena che percorre tutto il confine tra cornea e sclera);
•
SCLERA: segmento posteriore, completamente avascolarizzato e bianco; nel polo posteriore presenta un foro attraverso cui
passa il nervo ottico.
Tonaca vascolare o uvea
Nella sua porzione posteriore prende il nome di coroide, mentre nel suo segmento anteriore si estrica nel corpo ciliare e, più in
avanti, nell'iride. E' molto ricca di vasi sanguigni, in cui le arterie sono tutte derivanti dall'arteria oftalmica, le vene si riuniscono a
livello dell’emisfero posteriore nelle vene vorticose, che perforano la sclerotica e si riuniscono a formare la vena oftalmica.
•
IRIDE: segmento anteriore, è un disco circolare situato davanti al cristallino, venendo a contatto con questo attraverso la sua
parte centrale. E' separata dalla cornea dall'umor acqueo della camera anteriore e la faccia anteriore assume diversi colori
secondo i soggetti. La parte centrale è attraversata da un'apertura circolare definita PUPILLA, che varia il proprio diametro in
base alle condizioni di illuminazione;
•
CORPO CILIARE: segmento intermedio fra l'iride e la coroide, dalla quale è separato da una netta linea di demarcazione. Il
corpo ciliare è formato da rilievi chiamati processi ciliari, da cui si diparte una serie di strutture legamentose (zonula ciliare
di Zinn) che si ancorano a raggiera al cristallino, con il compito di mantenerlo in situ. Nell'asse dei processi ciliari sono
inoltre presenti capillari da cui fuoriesce il plasma che andrà poi a costituire l'umor acqueo.
Nel corpo ciliare è accolto il MUSCOLO CILIARE, formato da fibre longitudinali e circolari. Tale muscolo, innervato
dall'oculo-motore comune 3, è responsabile dell'accomodamento, un processo di adattamento del cristallino necessario per la
visione distinta degli oggetti vicini. La sua contrazione sposta il corpo ciliare medialmente verso l'asse centrale dell'occhio,
portando a un rilassamento delle strutture legamentose della zonula ciliare di Zinn, con conseguente aumento del diametro
antero-posteriore del cristallino, che diventa più biconvesso.
•
COROIDE: lamina che riveste i 2/3 posteriori del bulbo oculare, dall'ingresso del nervo ottico fino all'ora serrata della retina.
La coroide ha il compito di assorbire i raggi luminosi che attraversano la retina, evitando così la loro riflessione sulla retina
stessa.
Retina o tonaca nervosa
La retina è la tonaca nervosa dell'occhio. E' formata da un segmento anteriore (parte cieca), che concorre alla formazione del
corpo ciliare e dell'iride, e da un segmento posteriore (parte ottica), perfettamente adeso alla faccia profonda della coroide. Dal
segmento posteriore origina il nervo ottico e il limite fra parte ottica e parte cieca è detto ora serrata.
Nel polo posteriore della retina è poi individuabile la papilla ottica, o punto cieco della retina (4 mm), convessa verso l'esterno, in
cui tutti gli assoni dei neuroni gangliari convergono per diventare nervo ottico. La papilla ottica non si trova esattamente a livello
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del polo geometrico posteriore, ma spostata leggermente in direzione mediale.
A livello del polo posteriore geometrico dell’occhio si osserva una fossetta, la fovea centrale della macula lutea, in cui vi è il
minimo spessore della retina ma la massima densità di coni, che permettono la visione puntiforme (distinta) e diurna (a colori),
quindi la massima acuità visiva.
Cristallino
Il cristallino, insieme alla cornea, all'umor acqueo e al corpo vitreo, forma l'apparato diottrico dell'occhio, la cui funzione è quella
di trasmettere e rifrangere la luce.
Il cristallino è un organo a forma di lente biconvessa, di consistenza elastica, situato dietro l'iride e davanti al corpo vitreo, a 3,5
mm dalla cornea e a 16 mm dalla fovea centralis. L'equatore, situato nel piano del corpo ciliare, è collegato al corpo stesso tramite
strutture legamentose a raggiera della zonula ciliare di Zinn. Il cristallino manca di nervi e vasi: alla sua nutrizione provvede
l'umor acqueo.
Il cristallino è fatto di vari strati composti da cellule allungate (filiformi), dette fibre del cristallino, che si dispongono a formare
una parabola che si inserisce ai poli anteriore e posteriore del cristallino, in modo da localizzare tutti i nuclei nel pieno
dell’equatore. Il cristallino non è comunque opaco perché, sebbene i nuclei opachi di ogni strato si dispongano sullo stesso piano,
non interferiscono con il passaggio della luce perché tutto intorno vi è il citoplasma che è trasparente.
Il cristallino è la “lente” dell'occhio, in quanto consente, grazie al variare del proprio diametro antero-posteriore, la messa a fuoco
di oggetti che siano a una distanza massima di circa 8 m. Il progressivo aumento del diametro antero-posteriore porta
all'avvicinamento del fuoco anteriore dell'occhio, mobile, a quello posteriore, fisso, posto nella fovea centralis della macula lutea.
[Può succedere però che con l’invecchiamento si formino dei precipitati di calcio, per cui si ha l’opacizzazione del cristallino ( cataratta), con
una visione annebbiata. L’oculista, in questo caso, incide l’angolo sclero-corneale, poi tramite il foro pupillaredilatato, utilizza un collirio che
paralizza il muscolo costrittore ed incide la capsula del cristallino per aspirare la cataratta].
Anatomia microscopica della cornea
La superficie anteriore, convessa, è direttamente in rapporto con l’ambiente esterno. La superficie posteriore, concava, limita in
avanti la camera anteriore dell’occhio ed è bagnata e nutrita dall’umor acqueo.
In sezione la cornea presenta 5 strati, che dall'esterno sono:
1. epitelio corneale: pavimentoso pluristratificato, presenta cellule con piccole digitazioni per trattenere il liquido lacrimale;
2. membrana di Bowman: strato su cui poggiano le cellule formato da fibre collagene;
3. stroma corneale: rappresenta il 90% dello spessore ed è formato da lamelle collageniche disposte in modo parallelo nella
stessa lamella e ortogonali alla direzione delle fibre delle lamelle contigue;
4. membrana di Descemet: formata da un reticolo di collagene piuttosto sottile;
5. endotelio: unico strato di cellule piatte, importante per il trofismo perché a contatto con l'umor acqueo;
Anatomia microscopica della sclera
La sclera è una lamina biancastra costituita essenzialmente da fasci di fibre elastiche e connettivali che si intrecciano fra loro con
funzione di protezione e sostegno delle membrane più interne. Queste fibre contribuiscono alla formazione delle strutture tendinee
dei muscoli oculari. La sua superficie esterna, convessa, è in rapporto con la capsula di Tenone, dalla quale risulta separata da un
sottile spazio. La sua superficie interna è invece in gran parte accollata alla coroide, al corpo ciliare e al contorno dell’iride con
l’intermezzo di tessuto connettivale lasso organizzato in trabecole delimitanti un complesso di lacune.
Sulla porzione anteriore della sclera si applica la congiuntiva bulbare, che costituisce il bianco dell'occhio.
Anatomia microscopica dell'iride
In sezione l'iride presenta 4 strati, che dall'esterno sono:
1. endotelio: riveste la faccia anteriore dell'iride ed è in continuità con quello della faccia posteriore della cornea;
2. strato vascolare: costituito da connettivo fibrillare. E' abbondantemente vascolarizzato e innervato;
3. strato muscolare: nello spessore presenta il MUSCOLO SFINTERE DELLA PUPILLA, dotato di fascetti circolari che sotto
stimolazione parasimpatica proveniente dal nucleo di Edinger-Westphal tramite l'oculo-motore comune 3 si contraggono e
determinano un restringimento pupillare (miosi). Presenta inoltre il MUSCOLO DILATATORE DELLA PUPILLA, fatto di
fibre disposte radialmente che sotto stimolazione simpatica proveniente dal centro cilio-spinale si contraggono in maniera
centrifuga e determinano una dilatazione pupillare (midriasi);
4. epitelio pigmentato: riveste la faccia posteriore dell'iride ed è fatto di un epitelio pigmentato.
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Anatomia microscopica della retina
La retina è costituita da due foglietti sovrapposti, il foglietto esterno o epitelio pigmentato, che riposa sulla faccia interna della
tonaca vascolare (della coroide) ed è formato da uno strato semplice di cellule epiteliali pigmentate, e il foglietto interno o retina
propriamente detta, che nella parte ottica ha struttura nervosa e nella parte cieca ha struttura epiteliale.
Le cellule dell’epitelio pigmentato svolgono una doppia funzione: assorbono la luce (essendo nere) ed hanno la capacità di
metabolizzare i dendriti dei coni e dei bastoncelli per assicurare un corretto e continuo rinnovo delle porzioni recettoriali.
La retina propriamente detta è sostanzialmente formata da 4 strati neuronali, che dalla coroide verso il corpo vitreo sono:
• CONI e BASTONCELLI: neuroni bipolari, sono gli elementi recettoriali dell'apparato visivo, capaci di trasformare l'energia
luminosa in potenziali elettrochimici. I coni, circa 7 milioni, sono concentrati nella fovea centralis. I bastoncelli, circa 110
milioni, sono assenti nella fovea centralis per aumentare gradualmente man mano che ci si allontana da essa. Queste cellule
contengono diversi pigmenti fotosensibili (rodopsina nei bastoncelli e iodopsina nei coni), ciascuno dei quali risponde a una
specifica lunghezza d'onda. In base al tipo di radiazione luminosa cui reagiscono, un'immagine fornita da soli bastoncelli
appare indistinta, con un colore predominante grigiastro-blu (visione crepuscolare), mentre ai coni si deve la nitidezza dei
contorni e la percezione dei colori brillanti (visione diurna);
• CELLULE BIPOLARI: neuroni bipolari che contraggono con il dendrite sinapsi con i coni e con i bastoncelli, con l'assone
sinapsi con un neurone gangliare;
• CELLULE ORIZZONTALI: interneuroni inibitori che stabiliscono sinapsi con gli assoni dei coni e dei bastoncelli;
• CELLULE GANGLIARI: neuroni multipolari con nucleo voluminoso, i loro dendriti contraggono sinapsi con le cellule
bipolari e i loro assoni vanno verso la papilla ottica attraverso la quale lasciano il globo oculare come fibre del nervo ottico.
Lo stimolo viaggia dai coni e dai bastoncelli, la cui parte fotosensibile si trova in profondità, a contatto con l'epitelio pigmentato,
verso il neurone gangliare.
Oltre a queste 4 tipologie di cellule sono anche presenti le CELLULE DI MÜLLER, delle cellule gliali che percorrono
longitudinalmente tutto lo spessore della retina propriamente detta e mantengono l'omeostasi.
Convenzionalmente la retina è formata da 10 strati, che dalla coroide al corpo vitreo sono:
1. strato dell'epitelio pigmentato: cellule aderenti alla coroide fatte di pigmento scuro;
2. strato dei coni e dei bastoncelli: estremità libera dei coni e dei bbastoncelli che guarda verso l'epitelio pigmentato;
3. membrana limitante esterna: membrana sottile, netta e regolare che separa gli articoli interni dei recettori dai loro pirenofori;
4. strato dei granuli esterni: corpi cellulari dei recettori con i loro nuclei;
5. strato plessiforme esterno: assoni dei coni e dei bastoncelli, assoni delle cellule orizzontali e dendriti delle cellule bipolari;
6. strato dei granuli interni: pirenofori delle cellule orizzontali, bipolari, di Müller e amacrine;
7. strato plessiforme interno: assoni delle cellule orizzontali, assoni delle cellule amacrine e dendriti delle cellule gangliari;
8. strato delle cellule multipolari: pirenofori delle cellule gangliari;
9. strato delle fibre nervose: assoni delle cellule gangliari;
10. membrana limitante interna: separa attraverso una membrana basale la retina dal corpo vitreo.
Vascolarizzazione dell'occhio
Le arterie sono tutti rami dell’arteria oftalmica. L’arteria oftalmica attraversa il canale ottico prima lateralmente al nervo ottico
poi superiormente e raggiunge l’angolo interno dell’orbita dove si divide nei suoi rami terminali. Il territorio di distribuzione è
costituito dalla cavità orbitaria e dal suo contenuto, dalle palpebre, dalla dura madre della fossa cranica anteriore e dalla volta e
dalle pareti laterali delle cavità nasali.
I rami collaterali dell’arteria oftalmica sono:
•
A. LACRIMALE: si accompagna al nervo lacrimale e irrora la ghiandola lacrimale. Dà origine a un ramo meningeo
ricorrente, che attraversa la fessura orbitaria superiore e si distribuisce alla dura madre della fossa cranica anteriore, e rami
muscolari che si distribuiscono ai muscoli dell’orbita;
•
A. SOVRAORBITARIA: decorre nella volta dell’orbita ed esce da questa con il nervo omonimo attraverso il solco
sovraorbitario andando ad irrorare cute, muscoli e ossa della regione frontale;
•
A. CENTRALE DELLA RETINA: è il primo e più piccolo ramo. Origina nel canale ottico e percorre assialmente il nervo
ottico sino alla papilla ottica, dove si risolve in una rete vascolare, variamente anastomizzata, che si occupa dell'irrorazione
della retina;
•
A. CILIARI:
◦ posteriori brevi: perforano la sclera intorno al nervo ottico e con alcuni rami si insinuano nello spessore della sclera
stessa, costituiscono poi un cerchio arterioso attorno alla parte intrabulbare del nervo, il cosiddetto anello di Haller;
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◦ posteriori lunghe: sono due, mediale e laterale; dopo aver perforato la sclera, continuano a portarsi in avanti e in
prossimità del margine ciliare dell’iride si risolvono in rami che, anastomizzandosi fra loro e con rami delle arterie ciliari
anteriori, formano in corrispondenza di tale margine, il grande cerchio arterioso dell’iride. Da questo muovono rami
ciliari, per il corpo ciliare, e rami iridei, che con decorso raggiato si portano in prossimità del margine pupillare dell’iride
dove si anastomizzano fra loro costituendo il piccolo cerchio arterioso dell’iride;
◦ anteriori: hanno origine dai rami muscolari dell’arteria oftalmica e raggiungono la sclera perforandola in prossimità
dell’inserzione dei muscoli retti. Danno rami al corpo ciliare e contribuiscono a costituire il grande cerchio arterioso
dell’iride, anastomizzandosi con le arterie ciliari posteriori lunghe.
Il sistema venoso consiste di vasi venosi ciliari anteriori e posteriori che vengono convogliati nelle 4 vene vorticose, tributarie
della due vene oftalmiche superiore e inferiore, che attraversano la fessura orbitaria superiore e si gettano nel seno cavernoso.
Non vi sono vasi linfatici.
CAVITA' ORBITARIA
L'occhio è situato nella parte anteriore della cavità orbitaria, al davanti del corpo adiposo dell'orbita, una massa di grasso che
occupa gran parte della cavità. Un setto fibroso, la fascia del bulbo, separa il bulbo oculare dal corpo adiposo.
La cavità orbitaria è una cavità ossea pari, situata nel massiccio facciale, lateralmente alla radice del naso. Ha la forma di una
piramide quadrangolare la cui base anteriore corrisponde all’apertura della cavità e il cui apice posteriore corrisponde a l foro
ottico. Gli assi delle due orbite divergono dall’indietro all’avanti, così che i due apici si trovano più vicini tra loro rispetto alle due
basi.
• BASE: il margine superiore è costituito dall’osso frontale; il margine mediale dall’osso mascellare (cresta lacrimale
anteriore); il margine laterale dall’osso zigomatico; il margine inferiore è costituito dall’osso mascellare medialmente e dallo
zigomatico lateralmente. Lungo il margine superiore è presente il solco sovraorbitario dove passano il nervo e l’arteria
sovraorbitaria.
• TETTO: è costituito dall’osso frontale per i 2/3 anteriori e dalla piccola ala dello sfenoide per il terzo posteriore.
Anteriormente e lateralmente è presente una depressione per la ghiandola lacrimale.
• PARETE LATERALE: faccia orbitaria dello zigomatico (terzo anteriore) e faccia orbitaria della grande ala dello sfenoide.
• PARETE MEDIALE: costituita per la massima parte dall’osso lacrimale in avanti e dalla lamina papiracea dell’etmoide
indietro. Accoglie anteriormente il sacco lacrimale in una depressione. La fossa lacrimale comunica, per mezzo del canale
naso-lacrimale, con il meato nasale inferiore (motivo per cui quando si piange, ci si soffia il naso perché lo si sente umido).
• PAVIMENTO: formato dalla faccia orbitaria del mascellare e posteriormente delimitato dal processo orbitario dell’osso
palatino. Posteriormente e lateralmente è delimitato dalla fessura orbitaria inferiore che continua anteriormente e medialmente
con una doccia che si trasforma poi in canale (canale infraorbitario), che passando sotto al margine inferiore dell’apertura
orbitaria si apre sulla faccia anteriore del mascellare con il foro infraorbitario. Sotto e lateralmente al foro ottico, tra la
piccola e la grande ala dello sfenoide, c’è la fessura orbitaria superiore che da passaggio all'oculo-motore comune 3, al
trocleare 4, all'abducente 6 e alla branca oftalmica del trigemino 5.
• APICE: corrisponde al foro ottico, che dà passaggio all’arteria oftalmica e al nervo ottico.
Fascia del bulbo o capsula del Tenone
Lamina di connettivo, diretta continuazione della guaina durale del nervo ottico, che si applica sulla superficie esterna dell’occhio
e del quale rispetta la forma. Dà passaggio ai tendini dei muscoli oculari e prolungandosi all’indietro continua con la guaina stessa
dei muscoli. La guaina non è a diretto contatto con la sclera ma separata dallo spazio episclerale. La fascia serve ad assicurare una
loggia all’occhio. I tendini di arresto sono fasci legamentosi che si dipartono dalle guaine dei muscoli oculari e vanno ad inserirsi
sul contorno dell’orbita con la funzione di moderare la trazione esercitata dai muscoli sull’occhio, impedendo il loro eccessivo
accorciamento.
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MUSCOLI DELL'OCCHIO
L'occhio, oltre ai muscoli intrinseci (muscolo ciliare, costrittore della pupilla e dilatatore della pupilla), possiede anche dei muscoli
estrinseci, che ne consentono il movimento all'interno dell'orbita.
I muscoli retti e il muscolo elevatore della palpebra superiore hanno tutti origine da un piccolo tendine nastriforme situato
nell'apice dell'orbita: l'anello tendineo di Zinn. L'anello tendineo è suddiviso in due parti da un setto: nel comparto superiore
passano il nervo ottico 2 e l'arteria oftalmica, nel comparto inferiore passano i nervi oculo-motore comune 3, abducente 6, ramo
naso-ciliare dell'oftalmico (trigemino 5) e la vena oftalmica.
• M. RETTO SUPERIORE (oculo-motore comune 3): va dall'anello di Zinn alla parte superiore della sclera, passando sotto
all'elevatore della palpebra superiore → sposta l'occhio verso l'alto e un po' medialmente;
• M. RETTO INFERIORE (oculo-motore comune 3): va dall'anello di Zinn alla parte inferiore della sclera → sposta l'occhio
verso il basso e un po' medialmente;
• M. RETTO MEDIALE (oculo-motore comune 3): va dall'anello di Zinn alla parte mediale della sclera → sposta l'occhio
medialmente;
• M. RETTO LATERALE (abducente 6): va dall'anello di Zinn alla parte laterale della sclera → sposta l'occhio lateralmente;
• M. OBLIQUO SUPERIORE (patetico 4): nasce dal contorno mediale del foro ottico e va in alto e in avanti. Il tendine si
insinua in un piccolo anello fibro-cartilagineo (troclea) situato sulla parte mediale del tetto dell'osso frontale e dopo averlo
attraversato si inserisce obliquamente nella parte supero-anteriore della sclera → sosta l'occhio in basso e lateralmente;
• M. OBLIQUO INFERIORE (oculo-motore comune 3): nasce dall'osso mascellare (parete mediale dell'orbita) e si porta
lateralmente, passa sotto al retto inferiore e si inserisce al margine infero-laterale dell'occhio → sposta l'occhio in alto e
lateralmente;
• M. ELEVATORE DELLA PALPEBRA SUPERIORE (oculo-motore comune 3): va dall'anello di Zinn a un'espansione
fibrosa della palpebra superiore, passando sopra al retto superiore → solleva la palpebra superiore.
Il movimento dei due occhi deve essere perfettamente sincronizzato ed unidirezionale. L'essere umano non è in grado di muovere
un solo occhio autonomamente dall'altro ed inoltre non è in grado di divergere gli occhi; è invece in grado, grazie all'azione
combinata dei due retti mediali, di convergere gli occhi.
Per la rotazione sul piano orizzontale alla contrazione del retto mediale corrisponde la contrazione del retto laterale controlaterale,
e viceversa.
Per la rotazione sul piano verticale è necessaria la contemporanea contrazione dei due retti superiori per volgere lo sguardo in alto
o dei due retti inferiori per volgerlo in basso.
Per la rotazione sul piano obliquo, se il movimento è diretto in basso e lateralmente alla contrazione dell'obliquo superiore
corrisponde la contrazione del retto inferiore controlaterale; se il movimento è diretto in alto e lateralmente alla contrazione
dell'obliquo inferiore corrisponde la contrazione del retto superiore controlaterale.
APPARATO PROTETTORE DELL'OCCHIO
• SOPRACCIGLIO: rilievo cutaneo foggiato ad arco a concavità inferiore e ricoperto di peli diretti lateralmente; separa la
fronte dalla palpebra superiore.
•
PALPEBRE: due formazioni laminari disposte al davanti del bulbo oculare e costituite da un’impalcatura fibro-muscolare,
rivestita dalla pelle anteriormente e dalla congiuntiva posteriormente. Si distinguono in palpebra superiore ed inferiore, si
considerano una faccia anteriore o cutanea e una faccia posteriore o congiuntivale. Con i loro margini liberi delimitano
un’apertura, la rima palpebrale, la cui altezza è variabile. La palpebra superiore continua con il sopracciglio, la palpebra
inferiore continua con la guancia, il margine libero di ciascuna si può dividere in una parte laterale più lunga detta parte
ciliare ed in una parte mediale più breve detta parte lacrimale, il limite fra le due porzioni è segnato dalla papilla lacrimale
sulla quale si trova il punto lacrimale. Le ciglia sono grossi e lunghi peli, più numerosi nella parte superiore che nella parte
inferiore, hanno lo stesso colore dei capelli. La caruncola lacrimale è una piccola escrescenza determinata da una masserella
adiposa e rivestita da mucosa congiuntivale. La palpebra è formata da uno strato cutaneo, uno strato sottocutaneo, uno strato
muscolare, uno strato intermedio, uno strato muscolare liscio e la congiuntiva palpebrale. Tra gli strati si trovano delle
ghiandole alveolari ramificate allungate e rettilinee, dette ghiandole tarsali del Meibomio, che hanno la struttura delle
ghiandole sebacee ed il loro prodotto di secrezione è il sebo palpebrale.
•
CONGIUNTIVA: membrana con caratteristiche mucose che tappezza la faccia posteriore delle palpebre, congiuntiva
palpebrale, e la superficie esterna della sclera, congiuntiva bulbare. La zona di riflessione delle due congiuntive prende il
nome di fornice congiuntivale, se ne distinguono uno superiore ed uno inferiore. La congiuntiva forma una sorta di sacco
appiattito, sacco congiuntivale, che risulta completamente chiuso. La congiuntiva appare liscia, con pieghe soltanto in
prossimità dei fornici.
Bonifazi Meffe
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APPARATO LACRIMALE DELL'OCCHIO
È costituito dalla ghiandola lacrimale, che versa il secreto nel sacco congiuntivale e dalle vie lacrimali, che drenano il secreto dal
sacco congiuntivale e lo versano nelle fosse nasali.
•
GHIANDOLA LACRIMALE: ghiandola tubulo-acinosa composta che versa il proprio secreto nella parte laterale del fornice
congiuntivale superiore; è divisa in due parti dal tendine del muscolo elevatore della palpebra superiore, la parte orbitaria e la
parte palpebrale. Questa ghiandola ha la stessa struttura della parotide e produce 24 ore al giorno liquido lacrimale, che ha la
funzione di mantenere umida la congiuntiva e la cornea. Se si disidrata, infatti, la mucosa si fessura e si può infettare. Il
liquido deve essere costantemente rinnovato: per questo motivo esistono all’estremo mediale delle palpebre i punti lacrimali.
•
CONDOTTI LACRIMALI: si distinguono in superiore ed inferiore, decorrono prima verticalmente per poi piegare a gomito
e dirigersi orizzontalmente fino al sacco lacrimale.
•
SACCO LACRIMALE: condotto pressoché verticale accolto nella fossa lacrimale, è incrociato anteriormente dal legamento
palpebrale mediale, lateralmente riceve i condotti lacrimali e inferiormente continua nel condotto naso-lacrimale.
•
CONDOTTO NASO-LACRIMALE: fa seguito al sacco lacrimale ed è contenuto nel canale osseo naso-lacrimale. Si dirige in
basso e medialmente aprendosi nel meato inferiore delle cavità nasali.
Via ottica
La via ottica ha inizio nella retina, in particolare nella papilla ottica, dove convergono gli assoni dei neuroni gangliari della retina
per dar vita al nervo ottico 2.
Il nervo ottico attraversa la parte superiore dell'anello di Zinn ed esce dall'orbita attraverso il canale ottico, andando indietro e
medialmente. Nel suo tragitto è rivestito dalle meningi.
Si porta alla fossa cranica media raggiungendo il chiasma ottico, a livello del quale si scambia parte delle fibre con il
controlaterale. L'incrociamento delle fibre riguarda solo quelle provenienti dalla metà mediale delle due retine, mentre quelle che
provengono dalle due metà laterali proseguono senza incrociarsi. Le fibre provenienti dalla macula, che portano la quasi totalità
degli impulsi provenienti dai coni, si incrociano solo per il 50% circa.
Dal chiasma ottico emergono i tratti ottici, nei quali le fibre si sono mescolate, che si portano ai corpi genicolati laterali (nucleo
talamico intermedio che si trova in realtà ai lati del mesencefalo → corpo genicolato mediale + corpo genicolato laterale =
metatalamo), dai quali parte la radiazione ottica diretta alle aree visive della corteccia.
Lo stimolo giunge innanzitutto alla corteccia visiva primaria (area 17), a livello della faccia mediale del lobo occipitale. L'area 17
permette solamente di percepire lo stimolo visivo, che allora passa poi alla corteccia visiva secondaria e terziaria (area 18 e 19),
concentriche ed esterne all'area 17, nelle quali avviene l'interpretazione e il riconoscimento dell'oggetto.
RETINA → N. OTTICO → CHIASMA OTTICO → TRATTO OTTICO → NUCLEO GENICOLATO LATERALE → AREA 17 → AREE 18 e 19
E' importante notare che una quota parte delle fibre del tratto ottico non si arresta nel corpo genicolato laterale ma prosegue
giungendo al collicolo superiore e ai nuclei della regione pretettale del mesencefalo, consentendo l'instaurarsi di riflessi ottici
mediante vie discendenti che partono dalla lamina tecti (via tetto-spinale).
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ORECCHIO
L’apparato dell’udito (orecchio) è costituito da organi in gran parte contenuti nello spessore dell’osso temporale. La funzione di
questi organi è quella di assicurare la percezione di due tipi di stimoli, quelli sonori e quelli gravitari e di accelerazione.
Conseguentemente, nell’orecchio sono accolti due tipi diversi di recettori: i recettori acustici per la sensibilità uditiva e i recettori
statocinetici per la sensibilità gravitazionale e di accelerazione. L’apparato dell’udito viene topograficamente suddiviso in tre parti
che si susseguono in senso latero-mediale: orecchio esterno, orecchio medio e orecchio interno. I primi due sono deputato
esclusivamente alla sensibilità uditiva, l'orecchio interno sia alla sensibilità uditiva (coclea) sia cinestesica (apparato vestibolare).
ORECCHIO ESTERNO
Raccoglie e convoglia le onde sonore verso la membrana del timpano. Comprende il padiglione auricolare e il meato acustico
esterno.
Padiglione auricolare
Ha forma ovale con asse maggiore di 6 cm, leggermente obliquo in basso e in avanti, l’asse minore di 3 cm, approssimativamente
orizzontale. E' costituito da uno scheletro fibro-cartilagineo rivestito da cute, situato nella parte laterale della testa, anteriormente
alla regione mastoidea ed in rapporto con la regione temporale, l’articolazione temporo-mandibolare e la regione parotidea.
La faccia laterale mostra rilievi e depressioni, la maggiore delle quali è la CONCA, che si continua con il meato acustico esterno.
L'ELICE è invece un rilievo che in avanti, in alto e indietro costituisce il contorno della metà superiore del padiglione; si prolunga
in basso fino al LOBULO, la parte più caudale, priva di scheletro cartilagineo. L'ANTELICE è un secondo rilievo situato tra la
conca e l'elice e nasce superiormente dall'unione di due branche che delimitano la FOSSA TRIANGOLARE. Al di sotto della
radice dell'elice e al davanti della conca si trova il TRAGO, una sporgenza laminare di forma triangolare che nasconde
parzialmente l'imbocco del meato acustico esterno.
La faccia mediale è libera nella sua parte posteriore, mentre anteriormente, tramite il solco cefalo-auricolare, aderisce alla
superficie laterale della testa.
Le arterie del padiglione sono rami dell'arteria auricolare posteriore, ramo posteriore della carotide esterna, e dell'arteria
temporale superficiale, ramo intra-parotideo della carotide esterna. Le vene del padiglione confluiscono in avanti nella vena
temporale superficiale e indietro nelle vene auricolari posteriori, tributarie della giugulare esterna.
I nervi sensitivi derivano dal nervo auricolo-temporale del mandibolare (trigemino), da rami del facciale, del glosso-faringeo e
del vago.
Meato acustico esterno
Condotto fornito di uno scheletro fibro-cartilagineo nel terzo laterale e di uno scheletro osseo nei due terzi mediali; nel punto di
passaggio fra parte cartilaginea e parte ossea presenta un restringimento denominato istmo.
E' lungo circa 2,5 cm e va medialmente e leggermente in basso dalla conca alla membrana del timpano, descrivendo nel suo
insieme una lieve curva a convessità posteriore.
È in rapporto anteriormente con l’articolazione temporo-mandibolare, posteriormente con le cellule mastoidee, superiormente con
la fossa cranica media, inferiormente con la ghiandola parotide.
Il meato acustico esterno è rivestito da cute, a cui sono annessi peli, ghiandole sebacee e ghiandole ceruminose, ghiandole
tubulari semplici che producono cerume, che ha funzione protettiva.
Le arterie della parte fibro-cartilaginea sono rami dell'arteria auricolare posteriore, ramo posteriore della carotide esterna, e
dell'arteria temporale superficiale, ramo intra-parotideo della carotide esterna; quelle della parte ossea sono rami dell'arteria
timpanica anteriore e dell'arteria auricolare profonda, rami della mascellare interna, a sua volta ramo intra-parotideo della
carotide esterna. Le vene sono affluenti della vena temporale superficiale, del plesso venoso peri-articolare temporo-mandibolare
e delle vene auricolari posteriori.
I nervi sensitivi derivano dal nervo auricolo-temporale del mandibolare (trigemino).
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ORECCHIO MEDIO membrana del timpano + cavo del timpano + catena degli ossicini + cavità mastoidee + tuba uditiva di Eustachio
Membrana del timpano
Separa il fondo del meato acustico esterno dal cavo del timpano. E' obliqua in basso e medialmente e presenta una concavità
laterale e una convessità mediale.
La faccia laterale guarda verso il meato acustico esterno ed è rivestita da cute.
La faccia mediale guarda verso il cavo del timpano; sulla sua parte superiore è applicato il manico del martello.
Nella membrana del timpano si distinguono un pars tensa, inferiormente, e una pars lassa, superiormente.
Cavo del timpano
Cavità ossea contenuta nella rocca petrosa del temporale (piramide), posta tra orecchio esterno ed interno. Accoglie la catena degli
ossicini e comunica attraverso la tuba uditiva di Eustachio con il faringe.
Ha la forma di una lente biconcava e vi si considerano due pareti (laterale e mediale) ed una circonferenza che può essere
suddivisa in quattro pareti, anteriore, posteriore, superiore ed inferiore.
La parete laterale è costituita dalla membrana del timpano e da una cornice ossea che la circonda.
La parete mediale presenta nella sua parte centrale un rilievo denominato promontorio, la cui superficie è solcata dal nervo
timpanico (ramo del glosso-faringeo 9); al promontorio internamente corrisponde la parte iniziale del giro basale della chiocciola
ossea. Al di dietro del promontorio si trova la finestra rotonda, che comunica con l’estremità inferiore della scala timpanica della
chiocciola. Al di sopra della finestra rotonda è presente la finestra ovale, in cui si fissa con il legamento anulare la base della
staffa; la finestra ovale comunica medialmente con il vestibolo. Tra le due finestre si trova una depressione, seno del timpano. Al
davanti e al di sopra della finestra ovale si trova l’orifizio del canale del muscolo tensore del timpano.
La parete anteriore presenta nel terzo superiore l’ostio della tuba uditiva, nella restante parte vi è una lamina ossea che la separa
dal tratto ascendente del canale carotico, nel quale decorre l’arteria carotide interna.
La parete posteriore è occupata superiormente dall’aditus ad antrum, che conduce all'antro timpanico; nella parte inferiore si
trova la fossa dell’incudine e, più in basso, il foro di ingresso della corda del timpano.
La parete superiore è formata dal tegmen tympani, una lamina ossea che separa il cavo del timpano dalla fossa cranica media della
base del cranio.
La parete inferiore è concava verso l'alto e presenta il fondo cribrato: vi si trova l’orifizio di sbocco del canale timpanico, che dà
passaggio al nervo timpanico e all’arteria timpanica inferiore.
Le arterie che irrorano il cavo del timpano sono rami dell'arteria faringea ascendente e dell'arteria auricolare posteriore,
derivanti della carotide esterna, e rami dell'arteria meningea media, derivante dalla mascellare interna.
I nervi sensitivi derivano dal nervo timpanico del glosso-faringeo 9.
Catena degli ossicini
E' formata da tre piccole ossa che, da lato a medio, sono: martello, incudine e staffa. Queste hanno l'importante compito di
trasmettere il suono dalla membrana del timpano alla finestra ovale
• MARTELLO: il più laterale, è formato da una testa, un collo e un manico, che poggia sulla membrana del timpano e dà
inserzione al muscolo tensore del timpano. Nella sua parte superiore originano un processo laterale, rivolto verso la
membrana del timpano, e un processo anteriore, che si dirige in avanti;
• INCUDINE: è formata da un corpo, che si articola con la testa del martello, un processo breve, che si dirige posteriormente,
e un processo lungo, che si dirige medialmente articolandosi con la staffa;
• STAFFA: è formata da una testa, che si articola con il processo lungo dell'incudine e dà inserzione al muscolo stapedio, due
archi e una base, che si fissa alla finestra ovale.
La catena degli ossicini è mantenuta in situ dalle connessioni del manico del martello con la membrana timpanica, dal legamento
anulare della staffa, dal legamento del martello e dal legamento dell’incudine.
La catena degli ossicini presenta due muscoli:
• MUSCOLO TENSORE DEL TIMPANO: accolto in un canale osseo situato al di sopra della tuba uditiva, presenta un tendine
che esce dal canale, piega ad angolo retto esternamente e si fissa al manico del martello → contraendosi sposta medialmente
il manico del martello, aumenta la tensione della membrana del timpano (favorisce la trasmissione dei suoni acuti) e sposta
medialmente anche l'incudine e la staffa, la cui base penetra più a fondo nella finestra ovale. E' innervato dal nervo del
muscolo tensore del timpano, ramo postero-mediale del nervo mandibolare (trigemino 5);
• MUSCOLO STAPEDIO: origina ed è contenuto nell’eminenza piramidale, piccolo rilievo osseo situato nella parte posteriore
della parete mediale del cavo del timpano, e si inserisce con un tendine nella parte posteriore della testa della staffa.
Contraendosi tira indietro la testa della staffa determinando un leggero spostamento della sua base verso il cavo del timpano e
di conseguenza una diminuzione della tensione della membrana del timpano (favorisce la trasmissione dei suoni gravi).
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I due muscoli agiscono sinergicamente ed automaticamente in base alle richieste funzionali, si contraggono fortemente in risposta
a stimolazioni sonore molto intense così da irrigidire la catena degli ossicini e smorzare la trasmissione delle vibrazioni.
[Ad ogni modo un malfunzionamento della catena degli ossicini dell’udito determina una grave ipoacusia ma non abolisce del tutto la
percezione dei suoni, infatti le onde sonore possono propagarsi all’orecchio interno sia per vibrazione dell’aria contenuta nel cavo del timpano,
sia per vibrazione in toto delle formazioni ossee dell’orecchio.]
Cavità mastoidee
Cavità comunicanti con il cavo del timpano e contenenti aria, sono principalmente accolte nell’apofisi mastoidea dell’osso
temporale, questo è, infatti, un osso spugnoso che presenta numerose cavità dette cellule mastoidee, la più grande delle quali
raggiunge circa 1 cm di diametro ed è denominata antro timpanico (comunica con il recesso epitimpanico della cavità timpanica
attraverso l’aditus ad antrum).
Tuba uditiva di Eustachio
Condotto di 3,5-4,5 cm che collega la cavità timpanica al rinofaringe. Si divide in parte ossea, 1 cm, scavata nell’osso temporale,
e parte fibro-cartilaginea, 2,5-3,5 cm, facente seguito alla parte ossea. La tuba uditiva è diretta in avanti, medialmente e in basso:
nella parte centrale presenta un restringimento, denominato istmo, che separa le due parti. La parte ossea inizia con l’ostio
timpanico della tuba uditiva, termina all’istmo continuando con la parte fibro-cartilaginea: questa possiede uno scheletro
cartilagineo a forma di doccia ristretta. Sul margine laterale prende inserzione il muscolo tensore del palato, sul margine mediale
prende inserzione il muscolo elevatore del palato. Grazie a questi due muscoli i movimenti del palato molle sono in grado di
determinare la pervietà della tuba uditiva. In particolare la tuba si allarga e quindi risulta pervia quando i muscoli si contraggono
ossia durante la deglutizione. L’orifizio faringeo della tuba uditiva si apre nel rinofaringe.
Da un punto di vista funzionale, la tuba uditiva ha il compito di drenare nella faringe le secrezioni del cavo del timpano e di
permettere di equilibrare la pressione dell'aria fra orecchio medio e orecchio esterno.
ORECCHIO INTERNO
L’orecchio interno è costituito dal labirinto osseo, un complesso sistema di cavità scavate nella piramide del temporale, e dal
labirinto membranoso, un insieme di vescicole e condotti membranosi, delimitati da pareti connettivali, rivestiti internamente da
epitelio e contenuti nelle cavità del labirinto osseo. A separare il labirinto osseo da quello membranoso si interpone lo spazio
perilinfatico, formato da un complesso di fessure fra loro comunicanti nelle quali è contenuto un liquido, la perilinfa.
Medialmente al labirinto osseo si trova il meato acustico interno, anch'esso scavato nella piramide del temporale.
LABIRINTO OSSEO
E' formato da una parte vestibolare, posteriore (vestibolo + canali semicircolari + acquedotto del vestibolo), e da una parte
cocleare, anteriore (chiocciola + acquedotto della chiocciola).
•
•
•
•
•
VESTIBOLO: parte centrale del labirinto osseo, è una piccola cavità di forma ovoidale, posta fra il cavo del timpano e il
meato acustico interno, sulla quale si aprono la finestra ovale (lateralmente), l’acquedotto del vestibolo (medialmente), i
canali semicircolari ossei (posteriormente e superiormente), la chiocciola ossea (anteriormente e inferiormente);
CANALI SEMICIRCOLARI: in numero di 3, laterale, superiore e posteriore, sono situati posteriormente e superiormente
rispetto al vestibolo. Hanno approssimativamente la forma di 2/3 di circonferenza, con un diametro di 0,8 mm, che aumenta
in corrispondenza di una dilatazione chiamata braccio ampollare. I canali semicircolari sono orientati nei tre piani dello
spazio in modo da costituire un sistema adatto alla rilevazione di accelerazioni angolari prodotte dalla rotazione del capo;
ACQUEDOTTO DEL VESTIBOLO: stretto canale che mette in comunicazione le cavità vestibolare e cranica. Ha inizio
dalla parte mediale del vestibolo e sbocca a livello della fossetta ungueale nella faccia postero-mediale della piramide del
temporale
CHIOCCIOLA o COCLEA: costituita da un canale osseo, canale spirale, avvolto attorno ad un asse centrale di forma conica
detto modiolo o columella. Medialmente la chiocciola corrisponde al fondo del meato acustico interno; lateralmente
corrisponde alla parete mediale del cavo del timpano. Il canale spirale viene suddiviso in scala timpanica e scala vestibolare
per la presenza della lamina spirale ossea: questa segue l’andamento del canale aderendo con un margine al modiolo. Nello
spessore della lamina spirale ossea, lungo il margine che aderisce al modiolo, è scavato un piccolo canale che segue
perfettamente il decorso del canale spirale e accoglie il ganglio del nervo cocleare, detto ganglio spirale di Corti;
ACQUEDOTTO DELLA CHIOCCIOLA: esile canale osseo che mette in comunicazione lo spazio perilinfatico della
chiocciola con lo spazio subaracnoidale della fossa cerebellare permettendo il deflusso della perilinfa. Prende origine dalla
parte iniziale della scala timpanica, si dirige in basso e medialmente, termina a livello della faccia inferiore della piramide del
temporale nella fossetta piramidale;
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•
MEATO ACUSTICO INTERNO: canale osseo che dalla faccia posteriore della parte petrosa del temporale si dirige in avanti
e lateralmente verso l’orecchio interno e il cui fondo corrisponde alla base della chiocciola. Contiene il nervo facciale (7), il
nervo vestibolo-cocleare (8) e l’arteria del labirinto (ramo dell’arteria basilare).
LABIRINTO MEMBRANOSO
Complesso sistema di sacchi membranosi contenuto all'interno del labirinto osseo. Si presenta come un insieme di organi cavi
comunicanti e contenenti liquido, endolinfa.
E' formato da una parte vestibolare, posteriore (canali semicircolari membranosi + utricolo + sacculo + condotto endolinfatico), e
da una parte cocleare, anteriore (condotto cocleare).
•
CANALI SEMICIRCOLARI MEMBRANOSI: in numero di 3, laterale, superiore e posteriore, si trovano nella cavità dei
corrispondenti canali semicircolari ossei, dei quali riprendono la forma. Le estremità dei canali si aprono nella cavità
dell’utricolo mediante 5 orifizi;
•
UTRICOLO: organo vescicolare, di forma ovoidale, lungo 3-4 mm, situato nella parete superiore del vestibolo a contatto con
il recesso ellittico. Riceve i 5 sbocchi dei canali semicircolari membranosi e presenta medialmente l’orifizio di imbocco del
ramo utricolare del dotto endolinfatico. I recettori neurosensoriali si trovano nella macula dell’utricolo, una zona discoidale
situata nella parete mediale dell’organo, in cui l’epitelio di rivestimento si differenzia in cellule recettrici e di sostegno;
•
SACCULO: più piccolo dell’utricolo e situato al di sotto di questo, a contatto con il recesso sferico. Presenta medialmente
l’orifizio di imbocco del ramo sacculare del condotto endolinfatico e inferiormente l’orifizio del canale reuniente che lo
collega al condotto cocleare. Sulla superficie interna del sacculo vi è la macula del sacculo in cui l’epitelio di rivestimento si
differenzia in cellule recettrici e di sostegno;
•
CONDOTTO ENDOLINFATICO: molto sottile, percorre l’acquedotto del vestibolo per terminare nel sacco endolinfatico
situato nella fossetta ungueale sulla faccia postero-mediale della rocca petrosa. Il sacco endolinfatico è un prolungamento
intracranico del labirinto membranoso ed è contenuto in una gabbia connettivale molto vascolarizzata e circondata dalla dura
madre. Questo serve a riassorbire l’endolinfa che viene prodotta dalla stria vascolare della chiocciola membranosa;
•
CONDOTTO COCLEARE: canale delimitato da pareti connettivali e contenuto nella scala vestibolare del canale spirale della
chiocciola, di cui segue l'andamento, concorrendo alla separazione di scala timpanica e vestibolare.
Anatomia microscopica della parte vestibolare
La parte vestibolare, vale a dire i canali semicircolari membranosi, l'utricolo e il sacculo, è deputata alla sensibilità cinestesica,
ossia alla rilevazione di accelerazioni angolari prodotte dalla rotazione della testa, fondamentale per il mantenimento
dell'equilibrio.
La parte vestibolare presenta una struttura comune, in cui si distingue una tonaca connettivale esterna e uno strato epiteliale
interno, pavimentoso semplice. L'epitelio di rivestimento si differenzia però a livello di particolari tratti, che sono la cresta
ampollare, che si trova nel canale semicircolare membranoso ed è disposta perpendicolarmente all'asse del canale, la macula
dell'utricolo e la macula del sacculo.
Queste 3 formazioni sono costituite da due tipi cellulari:
• CELLULE DI SOSTEGNO: alte e sottili, si interpongono tra le cellule cigliate;
• CELLULE CIGLIATE:
◦ I tipo: hanno la forma di un'ampolla con il collo ristretto e la base più ampia che accoglie il nucleo. Dalla porzione
apicale emergono varie stereociglia e un singolo chinociglio, che nell'insieme formano il pelo acustico. Sono circondate
da espansioni a forma di calice delle fibre afferenti, la superficie esterna dell'espansione afferente è raggiunta da diversi
contatti sinaptici di natura efferente;
◦ II tipo: hanno forma cilindrica, simili a quelle di I tipo, ma con peli acustici più corti. Stabiliscono alla base numerosi
contatti sinaptici sia afferenti che efferenti, senza presentare espansioni calicifiormi.
Nella cresta ampollare i peli acustici penetrano in una formazione gelatinosa, la cupola ampollare, che sovrasta il lume dei canali
semicircolari. La deflessione delle stereociglia è data dallo spostamento dell'endolinfa contenuta nei canali semicircolari
membranosi.
Nella macula dell'utricolo e del sacculo i peli acustici penetrano in una formazione gelatinosa, la membrana otolitica, che in
superficie presenta otoconi, piccoli aggregati di carbonato di calcio. La massa degli otoliti viene comunemente messa in
movimento da accelerazioni lineari o dalla forza di gravità: ciò determina una modificazione della posizione reciproca della
membrana otolitica e delle ciglia in essa immerse che subiscono pertanto una deflessione in grado di generare una risposta
elettrica nelle cellule cigliate, trasmessa tramite fibre afferenti al ramo vestibolare del nervo vestibolo-cocleare.
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Anatomia microscopica della parte cocleare
Il condotto cocleare è deputato alla sensibilità uditiva, ossia alla rilevazione degli stimoli uditivi provenienti dall'orecchio medio.
Il condotto cocleare membranoso in sezione trasversale ha la forma di canale prismatico triangolare, che si trova in posizione
eccentrica e separa la scala vestibolare dalla scala timpanica, contenenti entrambe perilinfa. Il condotto cocleare si trova più
propriamente all'interno della scala vestibolare, ed è formato da 3 pareti:
•
parete vestibolare: è formata da un'esile membrana vestibolare di Reissner, fatta di un monostrato di cellule pavimentose che
separano il condotto cocleare dalla perilinfa vestibolare;
•
parete esterna: è rivestita dallo stesso endostio che delimita tutte le cavità interne del labirinto osseo, che nella zona del
condotto cocleare si inspessisce formando il legamento spirale, il quale in prossimità della parete timpanica si solleva verso
l'interno in una prominenza spirale. Tra la prominenza spirale e la cresta di inserzione della membrana di Reissner si estende
la stria vascolare (epitelio pluristratificato), in cui si approfondano rami dell'arteria cocleare;
•
parete timpanica: separa il condotto cocleare dalla scala timpanica. In profondità è formata da un setto osteo-membranoso,
che nasce dall’unione della lamina spirale con la membrana basilare. In superficie è formato da un monostrato di cellule e
nella parte mediale forma un ispessimento, il lembo spirale, che sporge all'interno del lume del canale cocleare. Esso presenta
sulla superficie superiore numerose piccole sporgenze denominate denti acustici. Lateralmente a questi la faccia esterna del
lembo spirale è scavata a doccia per formare il solco spirale interno, che superiormente si continua con una lamina che si
protende verso l'organo di Corti con la funzione di proteggerlo: la membrana tectoria. Il pavimento del solco spirale interno
presenta invece i foramina nervina, attraverso i quali passano i rami del nervo cocleare diretti all'organo di Corti.
ORGANO DI CORTI
L'organo di Corti risulta dalla differenziazione dell'epitelio di rivestimento del canale cocleare che sovrasta la membrana basilare
(parete timpanica).
L'organo di Corti ha il compito di analizzare i suoni che a livello della chiocciola vengono trasformati in vibrazioni della perilinfa
e dell'endolinfa.
L'organo di Corti è formato da cellule di sostegno, che ne formano l'impalcatura, e da cellule acustiche, che ne formano la
porzione recettoriale, disponendosi in modo da costituire un rilievo che percorre quasi tutto il pavimento del condotto cocleare.
•
Cellule di sostegno
◦ PILASTRI: cellule alte, rigide, dove si distingue un piede, che insiste sulla membrana basilare, un corpo di forma
allungata e una testa. Essi sono orientati in modo da avere un contatto reciproco all’estremità, restando distanziate alla
base. Questa particolare posizione è funzionale alla creazione della galleria del Corti;
◦ CELLULE DI DEITERS: cellule aventi un corpo prismatico, che, salendo verso il lume apicale, si assottiglia, per
terminare con una espansione detta falange. Fra le falangi si creano degli spazi, nei quali si inseriscono le porzioni
terminali delle cellule acustiche. Fra i pilastri e le cellule di Deiters esistono spazi intercellulari, spazi di Nuel,
attraversati da fibre nervose;
◦ CELLULE DI HENSEN: elementi di sostegno, ai lati delle cellule di Deiters, di altezza rapidamente decrescente;
◦ CELLULE DI CLAUDIUS: esternamente alle cellule di Hensen, costituiscono un epitelio monostratificato
isoprismatico.
•
Cellule acustiche: cellule sensoriali la cui parte apicale risulta immersa in un liquido separato dagli altri grazie a giunzioni
serrate
◦ CELLULE ACUSTICHE INTERNE: in posizione mediale rispetto alla galleria del Corti, hanno un aspetto cilindrico,
con stereociglia nella porzione apicale disposte a formare una V o una U;
◦ CELLULE ACUSTICHE ESTERNE: in posizione laterale rispetto alla galleria del Corti, sono più numerose e
presentano più stereociglia.
La membrana baso-laterale delle cellule acustiche presenta numerose terminazioni presinaptiche, sia con significato afferente che
efferente. La tipologia varia in base alla cellula raggiunta; le cellule interne ricevono per la maggior parte fibre afferenti, cellule
gangliari del I tipo (neurone bipolare), provenienti dal ganglio di Corti; da quest’ultimo si dipartono anche poche fibre che
raggiungono le cellule esterne e che sono costituite da cellule gangliari di tipo II (neurone pseudounipolare). L’innervazione
efferente appare complementare a questa; le interne ricevono un’innervazione modesta al contrario delle esterne.
La membrana tectoria e l'organo di Corti vengono messi in movimento dalla vibrazione della membrana basilare in risposta a uno
stimolo sonoro in modo tale da deflettere le ciglia e produrre l'eccitamento delle cellule acustiche.
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Le onde sonore vengono convogliate attraverso il padiglione auricolare al meato acustico esterno; da lì il suono giunge alla
membrana timpanica, che per effetto delle onde sonore vibra. A questo punto tale energia meccanica viene propagata, attraverso
martello, incudine e staffa, alla finestra ovale che si apre nell'orecchio interno. Il gradiente pressorio che si forma induce la
vibrazione della membrana basale (dopo che la staffa penetra nella finestra ovale e fa spostare la perilinfa), che fa oscillare le
ciglia delle cellule dell'organo del Corti. Lo stimolo meccanico induce l'apertura dei canali per il Na +, che entra nelle cellule
generando una depolarizzazione. Tale depolarizzazione induce un cambio di carica intracellulare che apre i canali per il Ca 2+, il
quale viene liberato nel citoplasma inducendo l'apertura delle vescicole contenenti neurotrasmettitori, riversate per esocitosi
all'esterno. Le cellule sono in comunicazione sinaptica con rami afferenti del nervo acustico (vestibolo-cocleare 8). L'impulso
giunge così al sistema nervoso centrale.
Sia nel sistema vestibolare che in quello cocleare, le cellule cigliate hanno la capacità di trasformare uno stimolo meccanico
(vibrazione e spostamento delle stereociglia) in uno stimolo elettrico.
Vascolarizzazione dell'orecchio interno
La vascolarizzazione arteriosa del labirinto membranoso è data dall’arteria uditiva interna, ramo del tronco basilare, che percorre
il meato acustico interno e si suddivide in arteria vestibolare, arteria vestibolo-cocleare e arteria cocleare. Il sangue venoso del
labirinto membranoso segue tre vie di deflusso, attraverso la vena uditiva interna, la vena dell’acquedotto della chiocciola e le
vene dell’acquedotto del vestibolo.
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APPARATO ENDOCRINO
L'apparato endocrino è formato da cellule in grado di generare uno o più messaggi chimici, gli ORMONI, che, una volta usciti
dalla cellula, raggiungono un organo bersaglio e vi provocano una risposta biologica precisa.
L'organo bersaglio può essere la cellula endocrina stessa (attività autocrina), una cellula vicina raggiungibile tramite il liquido
interstiziale (attività paracrina) o un organo situato a distanza e raggiungibile tramite il circolo sanguigno (attività endocrina).
IPOTALAMO
Ciascun ipotalamo, a dx e a sx, costituisce la porzione ventrale del diencefalo, al di sotto del solco ipotalamico, disposto intorno
alla cavità del terzo ventricolo, di cui contribuisce a formare le pareti laterali e il pavimento.
L'ipotalamo è sede di alcuni nuclei in cui sono presenti particolari neuroni capaci non solo di condurre stimoli elettrici ma anche
di produrre ormoni (neurosecrezione).
Il nucleo sopra-ottico produce l'ORMONE ANTIDIURETICO- ADH, o vasopressina, che agisce sia sul tubulo collettore del rene
per aumentare il riassorbimento di H 2O sia sull'amigdala (nucleo del sistema limbico, che si attiva in situazioni di stress e di
pericolo generando tachicardia, vasocostrizione, pallore, sudorazione fredda, sfinteri contratti - effetti simpatici - e inoltre
scialorrea, eccesso di secrezioni tracheo-bronchiali e eccesso di secrezioni e motilità gastro-enteriche - effetti parasimpatici),
stimolandola. ADH → “ormone dell'egoismo”
Il nucleo para-ventricolare produce l'ormone OSSITOCINA, responsabile nella donna delle contrazioni uterine durante il parto e
durante l'orgasmo (in minima parte anche durante l'allattamento) e della secrezione del latte (la produzione spetta alla prolattina).
Nel maschio e nella femmina l'ossitocina agisce durante l'accoppiamento, inibendo l'attività dell'amigdala. Ossitocina → “ormone
dell'altruismo”
ADH e ossitocina sono prodotti dall'ipotalamo ma sono rilasciati nel torrente sanguigno dalla neuroipofisi.
Nella parte parvicellulare dell'ipotalamo sono inoltre presenti dei neuroni che producono fattori di rilascio o di inibizione che
attraverso il sistema portale ipotalamo-ipofisario agiscono sull'attività endocrina dell'adenoipofisi.
IPOFISI
Ha una forma approssimativamente sferica con 9-10 mm di diametro ed è localizzata nella sella turcica: una fossa scavata nella
faccia superiore del corpo dello sfenoide. La sella turcica è chiusa superiormente da una dipendenza delle meningi: il diaframma
della sella. Il diaframma della sella però presenta un foro dal quale passa il peduncolo ipofisario; questa struttura è in parte
costituita da parenchima ipofisario, in altra parte da vasi che sono rami delle arterie ipofisarie (provengono dalla carotide interna
o dal ramo comunicante posteriore, in parte dalla coroidea anteriore). Questi vasi diventano parte stessa del peduncolo. L’ipofisi è
distinta in due porzioni: adenoipofisi, anteriore, e neuroipofisi, posteriore.
Adenoipofisi
L’adenoipofisi deriva da una parte dell'epitelio faringeo che, invece di tappezzare il tetto del faringe, attraverso il corpo dello
sfenoide si è trasformato in questa struttura.
L'adenoipofosi non presenta però le cellule della mucosa faringea, ma aggregati cellulari specializzati, distinti in:
•
•
cellule cromofile: affini al colorante (PAS ad esempio); elaborano e stoccano gli ormoni;
cellule cromofobe: non si colorano, appaiono chiare (si colora solo il nucleo); non producono ormoni.
Le cellule cromofile sono quelle attive dal punto di vista endocrino: elaborano e stoccano, sotto forma di granuli di secrezione,
tutti ormoni di natura proteica. Tutte le cellule adenoipofisarie presentano una faccia a contatto con il capillare.
Al contrario, per quanto riguarda le cellule cromofobe, alcune sono cellule funzionalmente a riposo (fase di quiescenza), altre
sono cellule follicolo-stellate (somigliano molto agli astrociti e si ritiene abbiano analoga funzione di supporto e trofismo).
Gli ormoni prodotti dalle cellule cromofile adenoipofosarie sono:
• ORMONE DELLA CRESCITA o somatotropina – GH: polipeptide di 191 AA che non ha un particolare organo bersaglio ma
svolge un'azione sistemica favorendo la sintesi proteica. Recettori per questo ormone si trovano sugli adipociti, su cui esso
attiva il catabolismo dei lipidi; i suoi effetti anabolizzanti sui processi di accrescimento di tutti gli organi e in particolare delle
ossa, delle cartilagini metafisarie e dei muscoli si producono in maniera indiretta a seguito della liberazione, da parte del
fegato, delle somatonedine (IGF);
[Una carenza di GH porta al nanismo ipofisario, mentre un surplus di GH porta a gigantismo o acromegalia]
•
•
PROLATTINA – PRL: polipeptide di 199 AA che favorisce lo sviluppo della ghiandola mammaria e quindi la produzione di
latte dopo il parto (la secrezione spetta all'ossitocina). Agisce anche sulla gonade femminile favorendo lo sviluppo del corpo
luteo;
ORMONE ADENOCORTICOTROPO o corticotropina – ACTH: stimola l'attività della corticale surrenale;
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•
•
•
TIREOTROPINA – TSH: stimola l'attività della tiroide;
ORMONE FOLLICOLO-STIMOLANTE – FSH: nella femmina agisce sulla corticale dell'ovaio e avvia ciclicamemte la
maturazione dei follicoli oofori e stimola la secrezione di estrogeni da parte delle cellule della teca interna. Nel maschio è
responsabile della maturazione del testicolo e dell'avvio della spermatogenesi nella pubertà;
ORMONE LUTEINIZZANTE – LH: nella femmina partecipa alla regolazione delle fasi del ciclo ovarico intervenendo al
momento dell'ovulazione, stimolando la formazione del corpo luteo e la secrezione di progesterone. Nel maschio stimola le
cellule interstiziali di Leydig a secernere il testosterone;
Neuroipofisi
Dal punto di vista del parenchima, il peduncolo è fatto di assoni i cui pirenofori si trovano nell’ipotalamo (nucleo sopra-ottico e
nucleo para-ventricolare). Dall’ipotalamo partono assoni che si raggruppano a formare un unico fascio che prima diventa
peduncolo ipofisario e alla fine si ramifica divenendo parte integrante della neuroipofisi. I fasci di fibre provenienti
dall’ipotalamo, oltre che a contribuire a formare la neuroipofisi stessa, fanno sinapsi con dei capillari.
Questo avviene perché le fibre non sono altro che assoni facenti capo a cellule nervose neurosecretorie. Le cellule
neurosecretorie non inviano impulsi elettrici ma “fanno sinapsi” direttamente con i capillari; così lungo i loro assoni vengono
trasportati granuli di secrezione che, al bisogno, sono immessi nel circolo della neuroipofisi (nei capillari).
Gli ormoni secreti dalla neuroipofisi sono l’ADH (o vasopressina) e l’ossitocina (sono ormoni prodotti dall’ipotalamo ma rilasciati
nel torrente circolatorio dalla neuroipofisi).
EPIFISI
L'epifisi, o ghiandola pineale, situata nella regione del talamo, produce l'ormone MELATONINA, liberata soprattutto durante la
notte, la cui funzione, seppur non del tutto nota, sembrerebbe implicata nel mantenimento del ciclo sonno-veglia e del ciclo
ovarico.
TIROIDE
Ghiandola molto parenchimatosa di colore roseo che ha grossolanamente la forma di una “H” con la parte trasversa spostata verso
il basso (istmo) e le due formazioni laterali che divergono verso l’alto e indietro (lobi - ovoidi allungati in modo asimmetrico: la
parte superiore è più allungata dell'inferiore).
La tiroide si trova nel collo, in regione sotto-joidea, ricoperta dai muscoli sotto-joidei. I suoi lobi si spingono indietro avvolgendo
la trachea e giungono fin quasi all'esofago.
Dalla capsula connettivale che riveste intimamente la ghiandola si dipartono tralci che si approfondano nell'organo e lo
suddividono in lobuli.
La tiroide è una ghiandola a organizzazione follicolare, costituita da una serie di vescicole chiuse, i follicoli tiroidei, la cui parete è
costituita da un epitelio follicolare, formato da un singolo strato di cellule chiamate tireociti, che circoscrivono una cavità ripiena
di sostanza amorfa, la colloide, formata essenzialmente dalla tireoglobulina, prodotta dalla tiroide e confinata esclusivamente
all'interno della tiroide stessa. La tireoglobulina è coinvolta nella produzione di T 3 e T4; quando la produzione aumenta la colloide
diminuisce e i tireociti diventano cilindrici (giorno), al contrario quando la produzione diminuisce la colloide aumenta e i tireociti
tendono al cubico (notte).
I tireociti sono responsabili della sintesi e dell'immissione in circolo degli ormoni triiodiotironina – T3 e tiroxina – T4, che
costituiscono una riserva di iodio per tutti i compartimenti cellulari, favorendo lo sviluppo del SNC, contribuendo al corretto
accrescimento in concerto con il GH.
[L'ipertiroidismo provoca un aumento di metabolismo i cui sintomi principali sono: elevata temperatura corporea (quindi diminuzione di ATP),
perdita di peso, aumento dell'appetito, tachicardia, ipertensione, aumento delle dimensioni della tiroide ed esoftalmo. L' ipotiroidismo provoca
una diminuzione del metabolismo i cui sintomi principali sono: bassa temperatura corporea (quindi aumento di ATP), aumento di peso,
diminuzione dell'appetito, bradicardia e ipotensione.]
Il secondo tipo cellulare presente nella tiroide è rappresentato dalle cellule parafollicolari o cellule C, che producono la
CALCITONINA, un ormone che nell'osso stimola la deposizione di Ca 2+ causando in tal modo una diminuzione di ioni Ca 2+ nel
sangue (calcemia). E' un ormone ipocalcemizzante, antagonista del paratormone delle paratiroidi.
Le secrezioni endocrine dei vari ormoni tiroidei sono regolate sia dal TSH adenoipofisario sia dal sistema simpatico. La
stimolazione del simpatico cervicale avviene sotto l'azione dell’ipotalamo attraverso il fascicolo longitudinale dorsale, della
sostanza reticolare o del fascio ipotalamo-spinale. Il TSH influenza la biosintesi e la demolizione della colloide, il simpatico
invece stimola solo la pinocitosi e la degradazione della tireoglobulina, in modo da far immettere in circolo più T 3 e T4 (così da
aumentare la dissociazione della fosforilazione ossidativa).
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Gli ormoni tiroidei agiscono inoltre, se in eccesso, con un meccanismo di feedback negativo sull'ipotalamo, incentivandone la
produzione dei fattori di inibizione che agiscono sull'attività endocrina dell'adenoipofisi, inibendo in tal caso fra gli altri ormoni
anche il TSH.
PARATIROIDI
Le paratiroidi, normalmente in numero di quattro, due superiori e due inferiori, sono adese alla capsula connettivale, lungo il
margine posteriore dei due lobi tiroidei.
Le paratiroidi producono il PARATORMONE – PTH, che fa aumentare la calcemia del sangue stimolando il rilascio di Ca 2+ dalle
ossa e il riassorbimento di Ca2+ nei reni. E' un ormone ipercalcemizzante, antagonista del paratormone delle paratiroidi.
L'azione di calcitonina e paratormone è indipendente dall'ipofisi.
ISOLOTTI PANCREATICI
Il pancreas endocrino in sezione presenta cordoni di cellule variamente intrecciati, le isole di Langerhans (la cui densità aumenta
dalla testa verso la coda), formate da 4 tipi cellulari:
1. cellule α: producono e secernono GLUCAGONE, ormone polipeptidico iperglicemizzante che stimola la glicogeno lisi nel
fegato;
[non ci sono patologie da disturbo delle cellule α perché nel caso queste non esplicassero la propria funzione verrebbero sostituite dalle
cellule GEP delle cripte intestinali]
2.
3.
4.
cellule β: situate al centro dell'isola e più numerose delle α, producono e secernono INSULINA, ormone polipetidico
ipoglicemizzante che stimola la glicogeno sintesi nel fegato (ha comunque recettori su quasi tutte le cellule del corpo, in cui
favorisce la penetrazione del glucosio al loro interno);
cellule δ: producono e secernono somatostatina (non è un ormone), che inibisce la produzione di insulina e soprattutto di
glucagone; sono innervate da fibre parasimpatiche;
cellule a gastrina: stimolano le cellule parietali delle ghiandole gastriche affinché secernano HCl e fattore intrinseco di Castle
sotto l'effetto dell'istamina (eterodimerizzazione dei recettori di gastrina e istamina).
GHIANDOLE SURRENALI
Il surrene è un organo pari situato postero-superiormente nella cavità addominale, in sede retroperitoneale, ai lati dei corpi delle
prime vertebre lombari, a contatto con il polo superiore del rene. E' contenuto all'interno della loggia renale, avvolto dal tessuto
adiposo della capsula adiposa del rene.
L'asse dei due surreni è diversamente orientato: più verticale a dx, più obliquo a sx.
Il surrene dx è in rapporto anteriormente, con l'interposizione del peritoneo parietale posteriore, con la faccia viscerale del fegato
(su cui lascia un'impronta). Il surrene sx è in rapporto anteriormente con la borsa omentale e, tramite questa, con la faccia
posteriore dello stomaco.
Il surrene è irrorato dall'arteria surrenale superiore, ramo dell'arteria frenica inferiore, dall'arteria surrenale media, che deriva
direttamente dall'aorta addominale, e dall'arteria surrenale inferiore, ramo dell'arteria renale. Le 3 arterie surrenali, arrivate alla
periferia della ghiandola, si ramificano per dare origine a due ordini di arteriole: arteriole corte e arteriole lunghe. Le arteriole
lunghe vanno direttamente alla midollare ed irrorano soltanto la midollare (si capillarizzano soltanto qui). Le arteriole brevi,
invece, si capillarizzano una prima volta nella corticale, in particolare al confine tra zona glomerulare e fascicolata, dando origine
poi a venule che scendono nella midollare e si capillarizzano una seconda volta. Vi è allora un sistema capillare-vena-capillarevena che rappresenta un altro esempio di sistema portale. Da ciascuna delle due ghiandole fuoriesce un’unica vena che ha destino
diverso a dx e a sx: la vena surrenale dx sbocca nella cava inferiore, la vena surrenale sx sbocca nella vena renale sx.
Al taglio si osserva chiaramente una porzione più esterna, giallastra e più consistente, la corticale (80%), e una zona più interna di
colorito rosso-brunastro e più molle, la midollare (20%).
Corticale del surrene
La corticale, di origine mesodermica, è una ghiandola endocrina a organizzazione cordonale. Nei cordoni, dall'esterno verso
l'interno, sono presenti tre zone:
• zona glomerulare: formata da cellule globose che si associano formando aggregati gomitolari. Queste cellule producono
mineral-corticoidi, fra cui l'ALDOSTERONE, che agisce sul tubulo distale del rene, in particolare su uno scambiatore
Na+/H+: per ogni Na+ assorbito viene immesso un H+ nell'ultrafiltrato (troppi H+ nel sangue abbasserebbero il pH 7,4
fisiologico). La liberazione di mineral-corticoidi è regolata dal complesso renina-angiotensina-aldosterone, dall'ACTH
ipofosario e dal peptide natriuretico atriale;
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•
•
zona fascicolata: formata da cellule sferiche non particolarmente grandi. Queste cellule producono gluco-corticoidi, fra cui il
CORTISOLO, che agisce su vari organi e tessuti per ottenere glucosio da proteine e lipidi mediante gluconeogenesi (nei casi
di digiuno). I gluco-corticoidi hanno inoltre azione antinfiammatoria, antiedemigena e antiallergica in quanto riducono la
permeabilità del capillare. Il cortisolo, se in eccesso, attraverso un meccanismo di feedback negativo agisce sull'adenoipofisi
per inibire la produzione di ACTH;
zona reticolata: formata da cellule riunite in fasci, delle colonne corte che si dispongono obliquamente e si intrecciano tra di
loro a formare una rete. Produce e secerne ormoni steroidi androgeni, che hanno azione opposta ai gluco-corticoidi,
favorendo la sintesi proteica.
Midollare del surrene
La midollare, di origine neuro-ectodermica, è fatta da cellule globose.
Le cellule della midollare, agendo e modificando l’amminoacido fenilalanina, ricavano due molecole: la noradrenalina o
norepinefrina e l’ADRENALINA o epinefrina (queste due molecole sono sintetizzate in sequenza: l’adrenalina è l’ultimo
prodotto della via biosintetica e si ricava dalla metilazione della noradrenalina). Il cortisolo è indispensabile perché è capace di
catalizzare la conversione della noradrenalina in adrenalina.
L'adrenalina viene rilasciata in situazioni di stress, nelle reazioni di lotta o fuga. Il suo rilascio all'interno del torrente sanguigno
avviene grazie a fibre pregangliari simpatiche, derivanti dei neuromeri T10-T11 che formano il piccolo splancnico (a sua volta
reclutato dal fascio ipotalamo-spinale o dalla via reticolo-spinale laterale). E' l'ormone più veloce (impiega circa 20 s ad esplicare
la sua funzione) ed i suoi effetti sono: diminuzione della motilità gastro-enterica, bronco dilatazione, brachicardia, deviazione del
flusso sanguigno verso i muscoli, il fegato, il miocardio e il cervello e aumento della glicemia. L'adrenalina stimola inoltre la
glicogenolisi e la lipolisi; a livello ipotalamico aumenta la soglia del dolore. La biosintesi dell'adrenalina dipende allora dal
cortisolo, la sua secrezione dipende invece dal simpatico, in particolare dal piccolo splancnico.
L'adrenalina infine, tramite feedback positivo, agisce sull'adenoipofisi incentivando la produzione di ACTH, quindi di cortisolo, e
quindi di adrenalina stessa.
GONADI
Le gonadi, oltre a produrre i gameti, contengono cellule responsabili della produzione di ormoni sessuali. La secrezione di questi
ormoni, di natura steroidea, è controllata dall'FSH e dall'LH adenoipofisari.
Gli ormoni sessuali presiedono allo sviluppo dei gonodotti, dei genitali esterni e dei caratteri sessuali secondari.
• I testicoli producono gli ormoni sessuali maschili, detti androgeni, tra cui il TESTOSTERONE e l'ANDROSTERONE;
• Le ovaie producono gli ormoni sessuali femminili, detti estrogeni, tra cui l'ESTRADIOLO. Il corpo luteo produce poi, dopo
l'ovulazione, il PROGESTERONE.
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CICLO OVARICO
L'ovogenesi, processo di produzione delle cellule uovo femminili avviene nelle ovaie e si ripete con andamento ciclico (ciclo
ovarico), circa ogni 28 gg, dal menerca (prima mestruazione) fino alla menopausa.
Verso la 6° settimana di sviluppo embrionale le cellule germinali che colonizzano l'abbozzo della gonade si differenziano in
ovogoni e vanno incontro a mitosi. A partire dalla 11°-12° settimana di vita intrauterina alcuni organi dell'ovaio cessano le mitosi
ed entrano in meiosi, trasformandosi in ovociti primari (diploidi, 4n); la meiosi si arresta in profase I (diplotene) fino alla pubertà.
Entro il 7° mese di gestazione tutti gli ovogoni sono divenuti ovociti primari (circondati dalle cellule del follicolo = follicolo
primordiale). Alla pubertà, ogni 28 giorni circa, alcuni ovociti primari (dei 200.000 totali) riprendono il processo, che si arresta poi
in metafase II; la cellula uovo viene espulsa e può completare la meiosi II solo se fecondata da uno spermatozoo. Nell'arco della
vita fertile solo 400 follicoli (ovocita primario + strato di cellule che lo circonda) circa vanno incontro a maturazione.
Da 5 a 12 follicoli primordiali riprendono lo sviluppo ogni mese, sotto l'influsso di FSH e LH adenoipofisari; in genere però solo
uno è dominante, quello con più recettori per FSH e LH.
Il ciclo ovarico inizia allora con il follicolo primordiale, un ovocita primario circondato da un singolo strato di cellule follicolari
appiattite.
Il follicolo primordiale evolve in un follicolo primario o preantrale, un ovocita primario circondato da un singolo strato di cellule
follicolari cubiche, che iniziano a proliferare sotto lo stimolo dell'FSH. L'ovocita primario aumenta di diametro e accumula riserve
metaboliche e sostanze regolatrici. Nel frattempo si forma un epitelio cellulare pluristratificato formato da cellule della granulosa,
che secernono glicoproteine che formano la zona pellucida; tali cellule della granulosa esprimono recettori prima per FSH poi per
LH, garantendo la trasformazione del follicolo primario in follicolo secondario.
Il follicolo secondario o antrale si scava uno spazio (antro) nella zona granulosa riempiendolo di liquor. Le cellule granulose
trasformano in estradiolo gli androgeni prodotti dalla teca esterna. Il follicolo secondario diventa poi follicolo terziario.
Il follicolo di Graff o terziario o vescicoloso è formato da un oocita circondato da un piccolo ammasso di cellule follicolari,
chiamato cumulo ooforo, che sporge sempre più dentro l'antro che si ingrandisce, pur restando unito alla strato di cellule
follicolari che delimita la cavità antrale (strato della granulosa). L'ovocita non ha ancora ripreso la meiosi. Al 14 gg di ciclo
mestruale i livelli di FSH e LH aumentano e questo picco preovulatorio stimola la ripresa della meiosi; in aggiunta il cumulo
ooforo si espande. Così l'ovocita e un gruppo di cellule lassamente aggregate si rendono libere nella cavità antrale; la parte del
follicolo sporgente dalla superficie dell'ovaio comincia ad assottigliarsi, determinando la formazione di una piccola protrusione a
forma di capezzolo (stigma). Il complesso cumulo-ovocita secondario si libera dal follicolo tramite la rottura del follicolo stesso
(non di tipo esplosivo) ed è rimosso dalla superficie dell'ovaio ad opera delle fimbrie della tuba e trasferito nel segmento
ampollare della tuba, dove resta vitale per 36h prima di perdere la capacità di essere fecondato.
Il follicolo scoppiato forma il corpo luteo, a secrezione endocrina, secernente ormoni steroidei che mantengono l'endometrio in
condizioni idonee a ricevere un embrione. Se non si impianta un embrione nell'utero il corpo luteo degenera dopo circa 14 gg
trasformandosi in corpo albicante. Se si impianta un embrione il corpo luteo continua a produrre progesterone e altri ormoni per
circa 3 mesi.
I principali ormoni sessuali femminili sono quindi gli estrogeni, fra cui l'estradiolo, e il progesterone.
Gli estrogeni sono particolarmente abbondanti nella fase preovulatoria, prodotti sotto l'azione dell'FSH adenoipofisario. Gli
estrogeni, una volta immessi in circolo, promuovono la formazione dei caratteri sessuali secondari femminili, come il seno,
l'allargamento del bacino e sono coinvolti nella proliferazione dell'endometrio. Il livello di estrogeni nel sangue aumenta
gradualmente nei circa 14gg che precedono l'ovulazione, fino a raggiungere un picco massimo che, tramite feedback negativo, va
ad inibire a livello adenoipofisario la produzione di FSH e quindi indirettamente di estrogeni stessi. Il picco estrogenico non va
però solo ad inibire l'FSH, bensì, tramite feedback positivo, incentiva la produzione di LH, ormone il quale si rende responsabile
dell'ovulazione. LH agisce inoltre sulle cellule del corpo luteo incentivando la produzione di un secondo ormone: il progesterone.
Il progesterone permette la creazione delle condizioni adatte alla fecondazione della cellula uovo e al suo annidamento nella
mucosa uterina (endometrio), incentivando la produzione di muco da parte delle cellule della mucosa uterina e generando una
vasodilatazione, eventi che segnano l'inizio della gravidanza.
Al picco di progesterone durante la fase postovulatoria corrisponde un secondo picco di estrogeni i quali, essendo diminuiti
vertiginosamente di concentrazione nel sangue, hanno incentivato una nuova produzione di FSH.
Nel caso in cui la cellula uovo non viene fecondata, il progesterone raggiunge un picco massimo di concentrazione nel sangue che
va poi ad inibire, tramite feedback negativo, la produzione di LH. Diminuisce così il progesterone assai velocemente e come
risultato, soprattutto a livello delle arteriole della mucosa uterina, vi è una vasocostrizione così intensa da portare a necrosi di una
parte dell'endometrio e a sfaldamento della mucosa stessa. Si parla allora di flusso mestruale, caratterizzato da abbondanti perdite
ematiche.
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CICLO UTERINO
Il ciclo uterino, o ciclo mestruale, dura come il ciclo ovarico 28 gg ed è l'insieme del le modificazioni cicliche introdotte nella
mucosa uterina, o endometrio, dagli ormoni ovarici estrogeni e progestinici al fine di preparare la mucosa uterina ad accogliere l'uovo
fecondato.
La parete dell'utero è formata da 3 strati:
1. ENDOMETRIO: ricopre la parte interna - diviso in una parte esterna che si sfalda e una parte interna fissa;
2. MIOMETRIO: strato intermedio;
3. PERIMETRIO: strato interno.
Il ciclo uterino può essere diviso in 4 fasi:
•
FASE PROLIFERATIVA o estrogenica: (5°-14° gg): il follicolo ooforo cresce, si sposta lungo la superficie dell’ovaia e
produce estrogeni in quantità crescente. Nel frattempo, l’ovocita primario contenuto nel follicolo va incontro alla meiosi I e si
trasforma in ovocita secondario, che inizia la II divisione meiotica e si arresta in metafase II. In contemporanea l'endometrio
prolifera, aumentano i vasi e lo spessore cellulare;
•
OVULAZIONE (14° gg): un follicolo maturo scoppia e rilascia nella cavità addominale una cellula uovo (nello stadio di
ovocita secondario) che poi entra nell’ovidotto. L’ovulazione è provocata da un picco nei livelli di estrogeni e di LH;
•
FASE SECRETIVA o progestinica (15°-28° gg): l’LH provoca la trasformazione di ciò che resta del follicolo in corpo luteo,
un ammasso ricco di grasso che secerne ancora estrogeni. Le cellule luteiniche (che si sono differenziate da quelle follicolari)
producono progesterone, la cui concentrazione aumenta progressivamente. Il progesterone stimola l’endometrio ad inspessirsi
e a produrre le sostanze necessarie per l’impianto dell’eventuale uovo fecondato. Se la fecondazione non ha luogo, il corpo
luteo si atrofizza; in caso contrario si mantiene e continua a produrre per circa 3 mesi gli ormoni necessari per la gravidanza;
•
MESTRUAZIONE (1°-4° gg): sfaldamento della mucosa uterina e sua espulsione verso l’esterno, innescata dal crollo dei
livelli di estradiolo e progesterone, a sua volta causato dalla degenerazione del corpo luteo.
Per convenzione internazionale il ciclo si misura a partire dal primo giorno del flusso mestruale. Inoltre in un ciclo uterino la fase
progestinica è quella di durata costante: dura circa 14 giorni; la fase estrogenica invece è variabile.
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MAMMELLA
La mammella è un rilievo cutaneo pari e simmetrico posto sulla superficie anteriore del torace ai lati della linea mediana. Occupa
lo spazio tra la 3° e la 7° costa.
Tra le due mammelle si interpone un solco più o meno ampio (seno), corrispondente al corpo dello sterno.
La cute della parte centrale presenta un’area circolare pigmentata e ricca di voluminose ghiandole sebacee, detta areola, dal cui
centro sporge il rilievo del capezzolo.
La mammella contiene una parte ghiandolare, che può considerarsi come una ghiandola sudoripara apocrina modificata che si
dispone al di sopra della fascia del muscolo grande pettorale e, lateralmente, al di sopra della fascia del muscolo dentato anteriore.
Dopo la pubertà nel maschio la parte ghiandolare non si sviluppa e pertanto la mammella rimane strutturalmente allo stato
prepuberale per tutta la vita. Nella femmina invece, a partire dalla pubertà, le mammelle si sviluppano assumendo un'importanza
grandissima di ordine estetico e funzionale.
Le ghiandole mammarie sono ospitate all’interno di tessuto adiposo e sostenute da uno scheletro connettivale fibroso. Il
capezzolo rappresenta la zona di convergenza dei dotti escretori, i dotti galattofori, che in quella sede si dilatano nei seni
galattofori. La cute dell’areola e del capezzolo è provvista di cellule muscolari lisce la cui contrazione permette la spremitura dei
seni galattofori e l’erezione del capezzolo, così da ottimizzare la suzione da parte del lattante.
La secrezione di latte inizia però solo al termine della gravidanza e si mantiene fintantoché il lattante è attaccato al seno, per
stimolazione congiunta ormonale e meccanica.
Nelle 24 ore successive al parto, avvenuta l’espulsione della placenta (secondamento), il tasso ematico di estrogeni e progesterone
si riduce, mentre aumenta la prolattina ipofisaria: ciò promuove un’intensa attività secretoria delle ghiandole mammarie, detta
montata lattea. Nei primi giorni il latte prodotto, il colostro, è particolarmente ricco di proteine, vitamine ed enzimi necessari per
l’evacuazione dell’intestino del neonato e per l’attivazione dei primi processi digestivi. La secrezione lattea può essere mantenuta
per mesi o anni se l’allattamento al seno persiste in modo continuo, in quanto la stimolazione meccanica del capezzolo durante la
suzione stimola per via riflessa la produzione e l’immissione in circolo di ossitocina neuroipofisaria, la quale induce la
contrazione delle cellule muscolari lisce e delle cellule mioepiteliali (che formano un canestro contrattile alla periferia degli
alveoli) delle ghiandole mammarie e del capezzolo e favorisce quindi la spremitura degli alveoli e dei seni galattofori. La
contemporanea produzione di prolattina da parte dell’adenoipofisi mantiene l’attività secretoria. Con la cessazione
dell’allattamento e il ripristino del ciclo mestruale, le ghiandole mammarie regrediscono e gli alveoli si riducono a piccole masse
di cellule indifferenziate che possono trasformarsi nuovamente in alveoli secernenti in seguito a una successiva gravidanza.
Il drenaggio linfatico della mammella ha una rilevanza clinica notevole per la diffusione metastatica del carcinoma mammario.
Oltre il 75% della linfa prodotta dalla mammella raggiunge i linfonodi superiori del gruppo anteriore (pettorale o toracico) del
cavo ascellare. Il restante 25% circa, proveniente fondamentalmente dalla regione supero-mediale della mammella, confluisce nei
linfonodi sternali.
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ARTO SUPERIORE
L’arto superiore, come l’arto inferiore, è diviso in 4 parti che, in senso prossimo-distale sono: la SPALLA (clavicola +scapola), il
BRACCIO (omero), l'AVAMBRACCIO (ulna + radio) e la MANO (carpo + metacarpo + falangi). La spalla è connessa con il
tronco e distalmente dà attacco al braccio che, insieme all'avambraccio e alla mano, costituisce la parte libera dell’arto superiore.
OSSA DELL'ARTO SUPERIORE
CLAVICOLA
Osso piatto, pari e simmetrico allungato e incurvato a S. Anteriormente si articola con l'incisura clavicolare dello sterno,
posteriormente con l'acromion della scapola.
SCAPOLA
Osso piatto, pari e simmetrico, posto sulla superficie dorsale del torace tra la 3° e la 7° costa. Ha una forma triangolare con l’apice
rivolto in basso: il cateto minore guarda in alto, quello maggiore verso la colonna vertebrale, l'ipotenusa in basso e lateralmente.
Nella sua faccia posteriore, in corrispondenza del lato minore (margine superiore) è presente un processo osseo detto SPINA
DELLA SCAPOLA che separa la fossa sovra-spinata da quella sotto-spinata (più ampia). La spina della scapola si dirige
lateralmente e in alto e termina ingrossandosi in un processo appiattito che va in avanti detto ACROMION, su cui si articola la
clavicola.
Nell'angolo fra il margine laterale e il margine superiore è presente la CAVITA' GLENOIDEA, che si articola con l’omero. La
faccia anteriore della scapola presenta un’ampia depressione, la fossa sotto-scapolare. Superiormente, dal davanti, si osserva un
processo osseo ad uncino detto processo coracoideo, separato dal margine superiore dall'incisura sopra-scapolare.
CINGOLO SCAPOLARE
L'arto superiore è articolato con la scapola, la quale a sua volta è articolata attraverso l'acromion con la clavicola, che si articola
con il manubrio dello sterno. L'insieme di tali ossa e articolazioni prende il nome di cingolo scapolare, che è alla base della
grande mobilità dell'arto superiore (adduzione, abduzione, circonduzione, rotazione). Tale organizzazione ossea è però anche
fragile perché è come se tutto l'arto superiore fosse indirettamente “appeso” al manubrio sternale.
Il cingolo scapolare ha un diametro trasverso assai maggiore di quello antero-posteriore.
OMERO
Osso lungo che forma lo scheletro del braccio. E' formato da un corpo, da un'estremità prossimale, che si articola con la cavità
glenoidea della scapola tramite la testa dell'omero (2/3 di sfera rivestita da cartilagine ialina), e da un'estremità distale, che si
articola con l'ulna e il radio.
La testa dell'omero termina in corrispondenza di un segmento cilindrico appiattito, il collo anatomico dell'omero, alla cui base ci
sono due rilievi: lateralmente e in alto il tubercolo maggiore, inferiormente e medialmente il tubercolo minore.
L'estremità distale è formata da due masse convesse: l'epicondilo mediale e l'epicondilo laterale (separati anteriormente dalla
fossa coronoidea, per il processo omonimo dell'ulna, posteriormente dalla fossa olecranica, che accoglie l'olecrano dell'ulna). Fra
i due epicondili, sotto alle fosse, si trovano da lato a medio il condilo omerale, che si articola con il radio, e la troclea omerale,
che si articola con l'ulna. Nella stazione eretta l'omero è inclinato in basso e lateralmente.
ULNA
L'ulna è un osso lungo che forma insieme al radio lo scheletro dell'avambraccio; è situata medialmente al radio. L'ulna presenta
una leggera convessità mediale in alto seguita da una convessità laterale in basso. E' formata da un corpo, da un'estremità
prossimale, che si articola con la troclea dell'omero e con il radio tramite l'incisura radiale, e da un'estremità distale, che si
articola indirettamente con le ossa del carpo e con l'incisura ulnare del radio.
L'estremità prossimale presenta un grosso processo diretto indietro e in alto, l'olecrano, che dà inserzione al muscolo tricipite
brachiale e si articola posteriormente con la fossa olecranica dell'omero. Dalla base dell'olecrano si diparte un piccolo processo
rivolto orizzontalmente e in avanti, il processo coronoideo, che si articola anteriormente con la fossa coronoidea dell'omero. Tra i
due processi è presente una superficie concava anteriormente, l'incisura trocleare, che si articola con la troclea omerale.
RADIO
Il radio è un osso lungo che forma insieme all'ulna lo scheletro dell'avambraccio; è situato lateralmente all'ulna. E' formato da un
corpo, da un'estremità prossimale, che attraverso la faccia articolare della testa si articola con il condilo omerale dell'omero e con
l'incisura radiale dell'ulna, e da un'estremità distale, voluminosa e appiattita in senso antero-posteriore, che continua con una
sporgenza che si dirige in basso: la faccia articolare carpale.
Sulla faccia mediale dell'estremità distale si trova l'incisura ulnare, su cui si articola l'estremità distale dell'ulna.
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CARPO
Le ossa del carpo, insieme a quelle del metacarpo e delle falangi, formano lo scheletro della mano.
Il carpo è formato da 8 ossa brevi distinte in due file: la fila prossimale è formata in senso latero-mediale dallo SCAFOIDE, dal
SEMILUNARE, dal PIRAMIDALE e dal PISIFORME, quella distale in senso latero-mediale dal TRAPEZIO, dal
TRAPEZOIDE, dal CAPITATO e dall'UNCINATO.
METACARPO
Lo scheletro del metacarpo è formato da 5 ossa lunghe, le ossa metacarpali, che vengono numerate da uno a cinque in senso
medio-laterale. Le ossa metacarpali presentano una base prossimale, che si articola con le ossa della fila distale del carpo, un
corpo e una testa distale, che si articola con le falangi prossimali delle dita.
FALANGI
Le falangi formano lo scheletro delle dita, come per il piede. Per ognuna delle 5 dita ci sono 3 falangi: prossimale, media e distale
(fatta eccezione per il pollice in cui ci sono solo due falangi). Sono ossa lunghe con una base, un corpo e una testa; nelle falangi
distali la testa è sostituita dalla tuberosità che accoglie l'unghia.
ARTICOLAZIONI DELL'ARTO SUPERIORE
ARTICOLAZIONE STERNO-CLAVICOLARE
Unisce l'estremità mediale della clavicola al manubrio dello sterno e alla prima cartilagine costale. E' un'articolazione a sella
(diartrosi).
ARTICOLAZIONE ACROMIO-CLAVICOLARE
Unisce l'acromion della scapola con l'estremità laterale della clavicola. E' un'artrodia (diartrosi).
ARTICOLAZIONE DELLA SPALLA o GLENOMERALE
Unisce la cavità glenoidea della scapola alla testa dell'omero, e quindi la cintura pettorale all'arto superiore. E' un'enartrosi
(diartrosi), che consente ampi movimenti: flessione, estensione, abduzione, adduzione, rotazione esterna e interna e circonduzione.
ARTICOLAZIONE DEL GOMITO
• omero-ulnare: giglimo angolare fra la troclea omerale e incisura trocleare dell'ulna;
• omero-radiale: condilo-artrosi fra il condilo omerale e la fossa articolare della testa del radio;
• radio-ulnare: ginglimo laterale fra l'incisura radiale dell'ulna e la testa del radio.
ARTICOLAZIONE RADIO-ULNARE DISTALE
Ginglimo laterale fra la circonferenza laterale della testa dell'ulna e l'incisura ulnare del radio (nell'articolazione è presente un
disco articolare).
ARTICOLAZIONI DELLA MANO
•
•
•
•
•
•
RADIO-CARPICA: unisce le facce articolari inferiori del radio e del disco articolare con la fila ossea prossimale del carpo;
l'ulna non partecipa direttamente all'articolazione;
INTERCARPICHE: comprende le articolazioni fra le ossa della fila prossimale, le articolazioni fra le ossa della fila distale e
le articolazioni fra le ossa delle due file (articolazione medio-carpica);
CARPO-METACARPICHE: artrodie (tranne l'articolazione del pollice che è a sella) che uniscono le ossa della fila distale del
carpo con le basi delle ossa metacarpali;
INTERMETACARPALI: uniscono tra loro le basi contigue delle ultime quattro ossa metacarpali;
METACARPO-FALANGEE: uniscono le teste dei metacarpali alle basi delle falangi prossimali;
INTERFALANGEE: articolazioni a troclea (due per ogni dito tranne il pollice che ne ha una) che uniscono le teste delle
falangi alle basi della stesse.
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MUSCOLI DELL'ARTO SUPERIORE
MUSCOLI DELLA SPALLA
Hanno origine dalla cintura pettorale e si inseriscono all'omero.
•
DELTOIDE: voluminoso muscolo triangolare con la base in alto a livello della scapola e della metà laterale della clavicola e
l'apice in basso in corrispondenza del corpo dell'omero. E' innervato dal nervo ascellare e determina la rotondità della spalla.
La sua contrazione permette l’abduzione del braccio a 90°;
•
SOTTO-SCAPOLARE: origina dalla fossa sotto-scapolare sulla faccia anteriore della scapola e si inserisce all’estremità
prossimale dell’omero sul tubercolo minore. E' innervato dai nervi sotto-scapolari;
•
SOPRA-SPINATO: di forma piramidale, origina dalla fossa sopra-spinata della faccia posteriore della scapola e si porta
all'estremità prossimale dell'omero. E' innervato dal nervo sopra-scapolare;
•
SOTTO-SPINATO: di forma triangolare, origina dalla fossa sotto-spinata della faccia posteriore della scapola e si porta
all'estremità prossimale dell'omero. E' innervato dal nervo sopra-scapolare;
•
PICCOLO ROTONDO: origina dal margine laterale della scapola inferiormente al muscolo infra-spinato e si inserisce
all’estremità prossimale dell’omero. E' innervato dal nervo ascellare;
•
GRANDE ROTONDO: origina dal margine laterale della scapola sulla sua faccia posteriore sotto al muscolo piccolo rotondo
e si inserisce al di sotto della testa dell’omero. E' innervato dal nervo toraco-dorsale.
I 4 muscoli sotto-scapolare, sopra-spinato, sotto-spinato e piccolo rotondo inserendosi nella testa dell’omero, formano un
complesso muscolo-tendineo che ruota l’omero detto cuffia dei rotatori, molto importante perché contribuisce alla stabilità
dell’articolazione scapolo-omerale.
MUSCOLI ANTERIORI DEL BRACCIO (nervo muscolo-cutaneo)
•
BICIPITE BRACHIALE: lungo muscolo che origina con due capi dalla scapola e si inserisce al radio. Funzionalmente si
comporta come un flessore dell’avambraccio sul braccio;
•
CORACO-BRACHIALE: posto medialmente al capo breve del bicipite, origina dal processo coracoideo e si inserisce al
corpo dell’omero nella sua faccia antero-mediale; è un flessore del braccio;
•
BRACHIALE: posto profondamente al bicipite, origina dalla diafisi dell’omero e si inserisce sulla parte prossimale dell’ulna
(tuberosità dell’ulna); è un flessore dell’avambraccio sul braccio.
MUSCOLI POSTERIORI DEL BRACCIO (nervo radiale)
•
TRICIPITE BRACHIALE: consta di tre capi: capo lungo, mediale, laterale. Il capo mediale e laterale originano dalla diafisi
dell’omero mentre il capo lungo origina al di sotto della cavità glenoidea della scapola. Terminano con un unico tendine in
corrispondenza dell’olecrano dell’ulna. Sulla spalla, il capo lungo ha azione di adduttore ed è anche un potente estensore
dell’avambraccio sul braccio perché si inserisce sull’olecrano;
•
ANCONEO: in continuità con la parte mediale del tricipite brachiale origina dall’epicondilo laterale dell’omero e si inserisce
sulla parte prossimale dell’ulna.
MUSCOLI DELL'AVAMBRACCIO
I muscoli dell'avambraccio sono suddivisi dalla fascia anti-brachiale in un compartimento anteriore (flessori dell'avambraccio,
della mano e delle dita), uno posteriore (estensori dell'avambraccio, delle mano e della dita) e uno laterale (flessori
dell'avambraccio e estensori della mano).
I muscoli anteriori dell'avambraccio, innervati dal nervo mediano e dal nervo ulnare, originano dall'epicondilo mediale dell'omero
e si trovano in quattro strati, che dall'esterno sono:
1. pronatore rotondo, flessore radiale del carpo, palmare lungo, flessore ulnare del carpo
2. flessore superficiale delle dita
3. flessore profondo delle dita, flessore del pollice
4. pronatore quadrato
I muscoli laterali dell'avambraccio, innervati dal radiale, originano dall'epicondilo laterale dell'omero e sono: brachio-radiale
(flessore dell'avambraccio), estensore radiale lungo del carpo (estensore della mano) e estensore radiale breve del carpo
(estensore della mano).
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I muscoli posteriori dell'avambraccio, innervati dal nervo radiale, originano dall'epicondilo laterale dell'omero e si trovano in due
strati, che dall'esterno sono:
1. estensore delle dita, estensore del mignolo, estensore ulnare del carpo
2. supinatore, abduttore lungo del pollice, estensore breve del pollice, estensore lungo del pollice, estensore dell'indice
MUSCOLI DELLA MANO
I muscoli della mano sono tutti situati nella superficie palmare e sono distinti in tre gruppi:
• MUSCOLI DELL'EMINENZA TENAR (pollice): abduttore breve del pollice, opponente breve del pollice, flessore breve
del pollice, adduttore del pollice
• MUSCOLI DELL'EMINENZA IPOTENAR (mignolo): abduttore breve del mignolo, opponente breve del mignolo, flessore
breve del mignolo, palmare breve
• MUSCOLI PALMARI (indice-medio-anulare): lombricali, interossei palmari, interossei dorsali
Fasce dell’arto superiore
Tutto l’arto superiore è rivestito da una fascia muscolare che avvolge intimamente i muscoli, detta fascia brachiale (in
corrispondenza del braccio, dà due setti e divide il braccio in un compartimento anteriore e uno posteriore) e fascia antibrachiale
(a livello dell’avambraccio, dà dei setti che, insieme alla membrana interossea, una lamina fibrosa tesa tra ulna e radio, suddivide
l’avambraccio in 3 logge: muscoli anteriori, posteriori e laterali. In effetti è un’unica fascia che si continua nella mano e sui
muscoli del torace.
Cavo ascellare
È una regione che si trova in corrispondenza della radice dell’arto superiore. Ha la forma di una piramide ad apice tronco in cui si
possono individuare 4 pareti, un apice e una base. Le pareti sono delimitate da muscoli e da fasce muscolari.
• parete anteriore: formata da grande pettorale, piccolo pettorale e in parte dal muscolo succlavio;
• parete posteriore: formata da sotto-scapolare, grande rotondo e grande dorsale;
• parete mediale: coincide con la parete laterale della gabbia toracica ed è costituita dal dentato anteriore;
• parete laterale: capo breve del bicipite e del muscolo coraco-brachiale;
• apice: spazio compreso tra la clavicola, la prima costa e la base del processo coracoideo. L’apice mette in comunicazione la
cavità ascellare con il collo e qui ci sono i vasi succlavi e i nervi del plesso brachiale;
• base: fascia ascellare, fissata ai margini inferiori dei muscoli grande pettorale e grande dorsale.
Nel cavo ascellare si trovano i seguenti elementi:
1. arteria ascellare: diretta continuazione della succlavia;
2. vena ascellare e i suoi affluenti (vena cefalica);
3. plesso brachiale: disposto tutto intorno ad abbracciare l’arteria ascellare;
4. linfonodi ascellari: i linfonodi si dividono in 5 gruppi: centrale (al centro della stazione linfonodale); gli altri 4 gruppi sono
disposti ai vertici di un tetraedro. Il centrale riceve i 3 gruppi posteriore, laterale e anteriore inviando la linfa al gruppo
apicale. Il gruppo laterale drena la linfa dall’arto superiore (linfonodi brachiali), i posteriori drenano la linfa della parte
posteriore del torace (sotto-scapolari), gli anteriori drenano la linfa della regione pettorale (pettorali) e dai ¾ della mammella,
tranne la linfa del quarto supero-mediale, che va nei linfonodi sternali.
[In caso di carcinoma alla mammella si sentono i linfonodi anteriori ingrossati e palpabili, sono linfonodi sentinella]
5.
rami collaterali dell’arteria ascellare: toracica suprema; toraco-acromiale; toracica laterale; sotto-scapolare; circonflessa
posteriore dell’omero; circonflessa anteriore dell’omero.
Loggia degli scaleni
L'arteria succlavia passa, prima di diventare ascellare, in una zona anatomica importante detta loggia degli scaleni. Quest'area è
delimitata posteriormente dal muscolo scaleno medio, anteriormente dal muscolo scaleno anteriore ed in basso dalla prima costa.
All'interno di questo spazio vi passa il plesso brachiale e, più anteriormente, l'arteria succlavia. La vena succlavia, invece, passa al
davanti del muscolo scaleno anteriore e quindi non è compresa nella loggia degli scaleni.
Tunnel carpale
In corrispondenza del carpo le ossa fanno sì che si generi una doccia, chiusa dal legamento trasverso del carpo, chiamata tunnel
carpale. La doccia del tunnel carpale è generata dall’osso pisiforme, dall’uncino dell’osso uncinato, dal tubercolo dello scafoide e
dal tubercolo del trapezio. Nel tunnel carpale passano il nervo mediano, i tendini dei flessori profondi e dei muscoli profondi
dell’avambraccio, cioè quei muscoli che permettono di flettere le dita (chiudere il pugno).
[In caso di infiammazione dei tendini il nervo mediano può essere compresso e il soggetto presenta la sindrome da tunnel carpale, in cui non
riesce a contrarre le prime 3 dita (“mano benedicente”) e a tenere qualcosa in mano perché ha problemi al muscolo apponente del pollice].
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VASCOLARIZZAZIONE DELL'ARTO SUPERIORE
La vascolarizzazione dell'arto superiore deriva dall'arteria succlavia. La principale arteria addetta all'arto superiore infatti, l'arteria
brachiale, deriva dall'arteria ascellare, che a sua volta è una continuazione dell'arteria succlavia, proveniente a sx direttamente
dall'arco dell'aorta e a dx dal tronco anonimo.
L'ARTERIA ASCELLARE è la continuazione dell'a. succlavia e si estende dal margine laterale della 1° costa alla parete laterale
del cavo ascellare, entrando nel braccio e diventando arteria brachiale. I rami collaterali dell'ascellare sono:
•
toracica suprema → dentato anteriore, pettorali, cute regione pettorale
•
toraco-acromiale → pettorale, deltoide, cute torace, mammella
•
toracica laterale → linfonodi ascellari, ghiandola mammaria, dentato anteriore e intercostali
•
sotto-scapolare → sotto-scapolare, grande dorsale, grande rotondo, sopra-spinato e sotto-spinato
•
circonflessa posteriore dell’omero → sotto-scapolare, grande rotondo, tricipite brachiale, articolazione scapolo-omerale
•
circonflessa anteriore dell’omero → coraco-brachiale, bicipite, testa dell’omero
Rami della succlavia, dell’ascellare e della brachiale contribuiscono a formare il circolo anastomotico della spalla, che consente
l'afflusso di sangue ai territori periferici anche in caso di compressione di un tratto arterioso.
L’a. succlavia si anastomizza con l’a. ascellare: posteriormente grazie all’a. trasversa della scapola o sopra-scapolare e all’a.
trasversa del collo (rami della succlavia) che si uniscono all'a. circonflessa della scapola e all'a. toraco-acromiale (rami
dell’ascellare); anteriormente tramite l'a. intercostale suprema e l'a. toracica interna (rami della succlavia) che si uniscono all’a.
toracica laterale (ramo dell’ascellare).
L’ascellare si anastomizza inoltre con la brachiale tramite la comunicazione tra l' a. circonflessa dell’omero (ramo dell’ascellare)
con l’a. profonda del braccio (ramo della brachiale).
L'A. BRACHIALE è la continuazione dell'ascellare e origina a livello del bordo inferiore del muscolo grande pettorale.
Prossimalmente si situa lungo il lato mediale della faccia anteriore dell'arto, nel solco fra i muscoli coraco-brachiale e bicipite, poi
discende spostandosi verso la linea mediana e a livello della regione anteriore del gomito si divide nei suoi due rami terminali: le
arterie radiale e ulnare.
Il principale ramo collaterale è l'a. profonda del braccio, che si dirige in basso e in fuori, accompagnata dal nervo radiale, fino a
giungere alla regione del gomito.
L'A. RADIALE è il ramo laterale dell'a. brachiale e ne costituisce la naturale continuazione. Nasce sotto al gomito e giunta al
polso forma con l'a. ulnare 3 arcate anastomotiche.
L'A. ULNARE è il ramo mediale dell'a. brachiale. Nasce sotto al gomito e giunta al polso forma con l'a. radiale 3 arcate
anastomotiche.
La mano riceve quindi 3 arcate anastomotiche date dall'unione dei rami della radiale e dell'ulnare. Un arco anastomotico è dorsale,
gli altri due sono palmari, superficiale e profondo. Dalle arcate palmari nascono rami che decorrono tra le ossa metacarpali (a.
digitali) e si dividono in 2 per decorrere ai lati delle dita. Le anastomosi sono importanti per la pressione: quando si ha un oggetto
in mano, per esempio, alcuni vasi possono essere compressi, ma la presenza delle 3 arcate assicura un afflusso di sangue continuo.
Vene dell'arto superiore
Esiste a livello dell'arto superiore un sistema venoso superficiale, che si trova sopra la fascia muscolare, e uno profondo, che
invece si trova al di sotto di essa. I due sistemi sono anastomizzati perché collegati da rami perforanti. Nell’arto superiore, al
contrario dell'inferiore, il flusso di sangue va dalla profondità alla superficie, perché i rami perforanti hanno delle valvole che
obbligano il passaggio verso la superficie.
• SISTEMA PROFONDO: formato da arcate venose che si originano nella mano e confluiscono nelle vene radiali e ulnari (le
vene sono quasi sempre in numero doppio rispetto alle arterie). Le vene radiali e ulnari confluiscono nelle vene brachiali, che
si uniscono nella vena ascellare, la quale infine si continua con la vena succlavia;
• SISTEMA SUPERFICIALE: formato da arcate venose della mano (dorsali), da cui nascono la vena basilica (più mediale) e
la vena cefalica (più laterale). Queste due vene si fanno anteriori e decorrono fino al gomito dove si scambiano un’importante
anastomosi, la vena cubitale mediana (dalla quale si effettuano prelievi sanguigni). La vena basilica decorre medialmente nel
braccio, perfora la fascia brachiale diventando profonda e confluisce in una delle due vene brachiali. La vena cefalica risale
lateralmente il braccio, in corrispondenza della spalla segue il margine anteriore del deltoide, poi perfora la fascia diventando
profonda e confluisce nella vena ascellare. La maggior parte del sangue è raccolto dalle vene superficiali anche perché qui
confluisce sangue dal circolo profondo tramite i rami perforanti.
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INNERVAZIONE DEL'ARTO SUPERIORE
I nervi dell'arto superiore derivano dal plesso brachiale.
Plesso brachiale C5 → T1
Il plesso brachiale è formato dai rami anteriori dei nervi da C5 a C8, a cui si aggiunge T1.
Il plesso brachiale è formato da una serie di anastomosi che vanno a formare 3 tronchi primari:
• tronco primario superiore: rami ventrali di C5 e C6
• tronco primario medio: rami ventrali di C7
• tronco primario inferiore: rami ventrali di C8 e T1
Ciascun tronco primario si divide in un ramo anteriore e in un ramo posteriore, che si uniscono in vari modi per dare 3 tronchi
secondari:
• tronco secondario posteriore: rami posteriori dei tre tronchi primari
• tronco secondario laterale: rami anteriori dei tronchi primari superiore e medio
• tronco secondario mediale: rami anteriori del tronco primario inferiore
Il plesso brachiale si sviluppa trasversalmente dai lati della colonna vertebrale al cavo ascellare. I tronchi primari costituiscono la
prima porzione e sono contenuti nel collo. I tronchi secondari costituiscono la seconda porzione e passano dietro alla clavicola e al
muscolo succlavio fino a giungere al cavo ascellare, da dove il plesso brachiale si divide nei suoi rami terminali:
• N. ASCELLARE (C5-C6): nasce nella cavità ascellare dal tronco secondario posteriore e, dirigendosi lateralmente e indietro,
abbandona il cavo ascellare e si porta nella parte superiore della loggia posteriore del braccio. Innerva i muscoli deltoide e
piccolo rotondo. Dà rami per l’articolazione scapolo-omerale e raccoglie la sensibilità della cute che corrisponde al deltoide;
• N. RADIALE (C5-C6-C7-C8-T1): nasce nella cavità ascellare dal tronco secondario posteriore, corre nella parte posteriore
del braccio passando fra il capo lungo e il mediale del tricipite, insieme all'a. profonda del braccio. Poi decorre posteriormente
contraendo un rapporto intimo con l’omero (solco radiale), oltrepassa il gomito e si divide in un ramo radiale profondo e in
un ramo radiale superficiale.
Il n. radiale innerva i muscoli posteriori del braccio (tricipite brachiale e aconeo). Il ramo radiale profondo è motorio e
innerva i muscoli posteriori e mediali dell'avambraccio. Il ramo radiale superficiale è sensitivo e innerva la cute della regione
posteriore dell'avambraccio e del polso, della metà laterale del dorso della mano e delle prime tre dita;
• N. MUSCOLO-CUTANEO (C5-C6-C7): origina dal tronco secondario laterale, porta rami motori a tutti i muscoli anteriori
del braccio, perforando il muscolo coraco-brachiale (si trova tra questo e il bicipite). Raggiunta la regione del gomito dà rami
sensitivi per la cute della parte laterale dell’avambraccio tramite il ramo più importante: il nervo cutaneo laterale
dell’avambraccio.
• N. MEDIANO (C5-C6-C7-C8-T1): origina dal tronco secondario laterale e dal mediale. Decorre insieme all’arteria brachiale,
oltrepassa il gomito e si porta all’avambraccio, oltrepassa il polso e giunge nella mano passando per il tunnel carpale. Esso
non dà rami nel braccio, innerva invece i muscoli anteriori dell’avambraccio, i muscoli dell’eminenza tenar e i lombricali. Dal
punto di vista sensitivo dà rami per la cute della regione anteriore del polso, della parte laterale palmare della mano e della
superficie palmare delle prime 3 dita e di metà del quarto;
• N. ULNARE (C7-C8-T1): nasce dal tronco secondario mediale. Inizialmente decorre lungo il margine mediale del braccio
insieme all’arteria brachiale. Passa per la regione del gomito esattamente tra l’olecrano e l’epicondilo mediale facendosi così
posteriore. Poi decorre mantenendosi in posizione mediale sull’avambraccio, oltrepassa il polso nel legamento trasverso del
carpo e raggiunge la mano. Nel braccio non dà rami. Innerva i muscoli anteriori dell’avambraccio non innervati dal mediano
(flessore ulnare del carpo e la metà mediale del flessore profondo delle dita). A livello della mano innerva i muscoli
dell'eminenza ipotenar, gli interossei, due lombricali e due dell'eminenza tenar. Le fibre sensitive si distribuirono alla cute
mediale del carpo sia dorsalmente sia ventralmente e successivamente alla cute della mano;
• N. CUTANEO MEDIALE DEL BRACCIO (C8-T1): nasce dal tronco secondario mediale. Esce dalla cavità ascellare
insieme al nervo ulnare e al nervo cutaneo mediale dell’avambraccio. Giunto nel braccio perfora la fascia brachiale e
diventato così sottocutaneo scende lungo la superficie mediale del braccio fino all’epicondilo mediale dell’omero. Innerva
sensitivamente la cute della regione mediale del braccio;
• N. CUTANEO MEDIALE DELL'AVAMBRACCIO (C8-T1): nasce dal tronco secondario mediale. Nella parte mediale del
braccio è satellite della vena basilica. Scendendo dà rami sensitivi per la cute della regione mediale dell’avambraccio.
Alcuni nervi contraggono un rapporto con strutture ossee: il nervo ascellare con il collo dell'omero; il nervo radiale con il corpo
del terzo mediale dell'omero; il nervo ulnare con l'epicondilo mediale dell'omero; il nervo radiale, con il suo ramo interosseo
posteriore, con il collo del radio. Ovviamente un danno a queste strutture ossee può danneggiare l'adiacente nervo periferico.
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ARTO INFERIORE
L’arto inferiore, come l’arto superiore, è diviso in 4 parti che, in senso prossimo-distale sono: l’ANCA (ileo + ischio + pube), la
COSCIA (femore), la GAMBA (tibia + perone, o fibula) e il PIEDE (tarso + metatarso + falangi). L’anca è connessa con il tronco
e distalmente dà attacco alla coscia che, insieme alla gamba e al piede, costituisce la parte libera dell’arto inferiore.
OSSA DELL'ARTO INFERIORE
OSSO DELL'ANCA ileo + ischio + pube
Osso piatto, pari e simmetrico risultante dalla fusione di 3 abbozzi distinti: ILEO, più craniale, ISCHIO e PUBE, più caudali. Il
punto di saldatura tra le 3 ossa corrisponde all'acetabolo, una cavità articolare che accoglie la testa del femore. In realtà non tutto
l'acetabolo si articola con il femore, ma solamente la sua parte periferica, la faccia semilunare, mentre al centro presenta una
superficie rugosa non articolare, la fossa dell'acetabolo. L'anca ha grossolanamente la forma di un 8 inferiormente cavo. La cavità
inferiore, sotto all'acetabolo, è chiamata forame otturatorio, chiuso quasi completamente dalla membrana otturatoria.
L'ileo ha forma a ventaglio e sulla faccia interna presenta una concavità (fossa iliaca), che accoglie l'ileo intestinale. Il margine
inferiore della fossa iliaca è marcato internamente dalla linea arcuata, che rappresenta il confine tra ileo e ischio e pube. Il
margine superiore dell'ala dell'ilo, incurvato a S, rappresenta la cresta iliaca, che in avanti termina con la spina iliaca anteriore
superiore e indietro con la spina iliaca posteriore superiore, sotto alle quali l'ala dell'ileo possiede rispettivamente la spina iliaca
anteriore inferiore e la spina iliaca posteriore inferiore.
L'ischio è formato da un corpo e da un ramo che insieme delimitano in basso il forame otturatorio. Il corpo dell'ischio presenta in
corrispondenza del margine posteriore la spina ischiatica, al di sopra della quale si trova si trova la grande incisura ischiatica e al
di sotto della quale si trova la piccola incisura ischiatica. Il corpo dell'ischio in basso presenta una sporgenza, la tuberosità
ischiatica.
Il pube è costituito da un corpo, da un ramo superiore e da un ramo inferiore. Il ramo superiore si genera dall' eminenza ileopettinea, che segna il confine tra ischio e pube. Il margine superiore del ramo superiore è sottile e forma la cresta pettinea, che
termina con il tubercolo pubico.
L'ileo giace su un piano tale per cui la sua faccia interna guarda in avanti e medialmente, la parte inferiore dell'anca è invece
disposta su un piano ruotato di 90° verso la linea di mezzo. Grazie a questa torsione le due ossa dell'anca sono articolate
anteriormente a livello della sinfisi pubica, disco fibroso che rende semi-mobile l'articolazione dell'anca. Sotto la sinfisi pubica,
fra le due branche ischio-pubiche, vi è l'angolo sottopubico (acuto nel maschio e ottuso nella femmina).
PELVI e CINGOLO PELVICO
La pelvi, o BACINO, è un complesso osseo formato antero-lateralmente dalle due anche unite dalla sinfisi pubica e
posteriormente dal sacro e dal coccige (il sacro attraverso la superficie auricolare – che non è altro che la fusione dei processi
trasversi delle prime due vertebre sacrali – si articola con la faccia auricolare dell'ileo dell'anca).
Il promontorio del sacro, le 2 articolazioni sacro-iliache, le 2 linee arcuate, le 2 creste pettinee del pube e la sinfisi pubica
delimitano una cavità: lo STRETTO SUPERIORE DELLA PELVI (grossolanamente circolare nell'uomo e grossolanamente
ellissoidale nella donna). Il piano immaginario dello stretto superiore della pelvi è inclinato in basso e in avanti di circa 60° e
divide la pelvi stessa in due parti:
• GRANDE pelvi: contorno superiore irregolare che dall'articolazione lombo-sacrale si innalza attraverso le due creste iliache,
si interrompe a livello della spina iliaca anteriore superiore e prosegue con i muscoli dell'addome;
• PICCOLA pelvi: in alto è delimitata dallo stretto superiore e in basso dallo stretto inferiore (apertura inferiore della pelvi,
delimitata anteriormente dalla sinfisi pubica, lateralmente dalle tuberosità ischiatiche e posteriormente dalle due linee
immaginarie che vanno dalle due tuberosità ischiatiche all'apice del coccige). A causa dell'inclinazione dello stretto superiore
organi della piccola pelvi proiettano nella parete anteriore .
La linea bisischiatica è la linea immaginaria che unisce le due tuberosità ischiatiche.
Il cingolo pelvico è formato dalle ossa del sacro e delle anche e delimita il bacino. E' alla base della mobilità degli arti inferiori;
essendo una struttura più rigida e compatta in confronto al cingolo scapolare offre movimenti qualitativamente analoghi ma
quantitativamente inferiori.
Il cingolo pelvico ha un diametro trasverso assai maggiore di quello antero-posteriore. Nella femmina, per facilitare il parto, è
maggiore sia il diametro antero-posteriore (il sacro è complessivamente più inclinato all'indietro), sia quello trasverso.
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FEMORE
Il femore è l'osso più voluminoso del corpo e forma lo scheletro della coscia. E' formato da un corpo, da un'estremità prossimale,
che si articola con l'acetabolo dell'osso dell'anca tramite la testa del femore (2/3 di sfera rivestita da cartilagine ialina), e da
un'estremità distale, che si articola con la tibia e la patella.
La testa del femore termina in corrispondenza di un segmento cilindrico appiattito, il collo anatomico del femore, alla cui base ci
sono due rilievi: lateralmente e in alto il grande trocantere, inferiormente e medialmente il piccolo trocantere.
L'estremità distale è formata da due masse convesse: il condilo mediale e il condilo laterale (separati dalla fossa
intercondiloidea), che si articolano con i condili tibiali e, in avanti, continuano con la faccia patellare per l'articolazione della
patella; al di sopra dei due condili vi sono due rilievi ossei, gli epicondili mediale e laterale, cosiddetti perché si trovano sopra i
condili.
Nella stazione eretta il femore è inclinato in basso e medialmente.
ROTULA o patella
La rotula, o patella, è un osso sesamoide che si trova nello spessore del tendine del muscolo quadricipite femorale. E' un osso
breve di forma vagamente triangolare che presenta: una faccia anteriore, una faccia posteriore o articolare, una base superiore e un
apice inferiore.
TIBIA
La tibia è un osso lungo che forma insieme al perone lo scheletro della gamba; è situata in posizione antero-mediale. La tibia
presenta una leggera convessità mediale in alto seguita da una convessità laterale in basso. E' formata da un corpo, da un'estremità
prossimale, che si articola con il femore e con la patella, e da un'estremità distale, che continua con una sporgenza che si dirige in
basso: il MALLEOLO MEDIALE, che si articola con la faccia mediale della troclea dell'astragalo.
L'estremità prossimale è formata da due masse convesse: il condilo mediale e il condilo laterale (separati dall'eminenza
intercondiloidea), che si articolano con i condili femorali.
PERONE o fibula
Il perone, o fibula, è un osso lungo che forma insieme alla tibia lo scheletro della gamba; è più esile della tibia ed è situato
lateralmente ad essa. E' formato da un corpo, da un'estremità prossimale, che attraverso la faccia articolare della testa si articola
con il condilo laterale della tibia, e da un'estremità distale, che continua con una sporgenza che si dirige in basso: il MALLEOLO
LATERALE, che si articola con la faccia laterale della troclea dell'astragalo.
TARSO
Le ossa del tarso, insieme a quelle del metatarso e delle falangi, formano lo scheletro del piede.
Il tarso è formato da 7 ossa brevi distinte in due file: la fila prossimale è formata dall'ASTRAGALO e dal CALCAGNO, quella
distale dallo SCAFOIDE, dai tre CUNEIFORMI e dal CUBOIDE.
Astragalo o talo
L'astragalo, o talo, è un osso breve che trasmette il peso del corpo sul piede; gran parte della superficie è rivestita da cartilagine
ialina per l'articolazione con diverse ossa.
Il corpo dell'astragalo presenta superiormente la troclea, che attraverso la faccia superiore si articola con le facce malleolari
mediali e laterali rispettivamente di tibia e fibula. Inferiormente attraverso la faccetta articolare postero-laterale si articola con il
calcagno. Anteriormente si articola con il navicolare.
Calcagno
Il calcagno è l'osso breve più voluminoso del tarso, ha forma allungata in senso antero-posteriore e si articola superiormente con il
talo e anteriormente con il cuboide.
Nella parte posteriore è presente un grosso rilievo, la tuberosità calcaneale, che dà inserzione al tendine calcaneale. La faccia
superiore presenta 3 facce articolari per il talo: anteriore, media e posteriore. Tra le facce media e posteriore vi è il solco del
calcagno, che insieme al corrispondente solco del talo forma il seno del tarso.
Scafoide o navicolare
L'osso scafoide, o navicolare, è un osso breve, di forma ovalare appiattita in senso antero-posteriore, situato nella parte mediale
del tarso, davanti al talo e posteriormente ai 3 cuneiformi.
Cuneiformi
Sono 3 ossa brevi a forma di prisma triangolare: il cuneiforme mediale è il più voluminoso e rivolge la sua faccia più estesa verso
la pianta del piede, il cuneiforme intermedio e il cuneiforme laterale la rivolgono verso il dorso del piede.
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Cuboide
Il cuboide è un osso breve, di forma cubica, posto nella parte laterale del tarso, davanti al calcagno e lateralmente ai cuneiformi; in
avanti, si articola con i metatarsali.
METATARSO
Lo scheletro del metatarso è formato da 5 ossa lunghe, le ossa metatarsali, che vengono numerate da uno a cinque in senso mediolaterale. Le ossa metatarsali presentano una base prossimale, che si articola con le ossa della fila distale del tarso, un corpo e una
testa distale, che si articola con le falangi prossimali delle dita.
FALANGI
Le falangi formano lo scheletro delle dita, come per la mano. Per ognuna delle 5 dita ci sono 3 falangi: prossimale, media e
distale (fatta eccezione il primo dito in cui ci sono solo due falangi). Hanno lunghezza decrescente in senso prossimo-distale e
sono ossa lunghe con una base, un corpo e una testa; nelle falangi distali la testa è sostituita dalla tuberosità che accoglie l'unghia.
ARTICOLAZIONI DELL'ARTO INFERIORE
Le articolazioni dell'arto inferiore sono divise in articolazioni del bacino e articolazioni della parte libera.
Il bacino è costituito dalle due ossa dell'anca articolate tra loro nella sinfisi pubica e, con l'osso sacro, nell'articolazione sacroiliaca. L'osso sacro è unito anche al coccige nell'articolazione sacro-coccigea.
SINFISI PUBICA articolazione del bacino
Articolazione che unisce anteriormente le due ossa dell'anca; le superfici articolari sono costituite da due facce sinfisarie, rivestite
da cartilagine ialina, fra le quali è interposto il disco interpubico, di natura cartilaginea. E' un'anfiartrosi, vale a dire
un'articolazione che consente movimenti limitatissimi, tanta da classificarla come articolazione immobile.
ARTICOLAZIONE SACRO-ILIACA articolazione del bacino
Unisce le due ossa dell'anca all'osso sacro. I legamenti più importanti sono:
• legamento sacro-iliaco anteriore: dalla faccia anteriore del sacro alla parte mediale della fossa iliaca; ci si unisce il
legamento ileo-lombare;
• legamento sacro-iliaco posteriore: dalla cresta sacrale laterale alla superficie dell'osso dell'anca in prossimità delle spine
iliache posteriori;
• legamento interosseo: dalla tuberosità iliaca a quella dell'osso dell'anca;
• legamento sacro-spinoso: dal margine laterale del sacro e del coccige alla spina ischiatica;
• legamento sacro-tuberoso: dalla tuberosità ischiatica al margine laterale del sacro e del coccige e alle spine iliache posteriori.
Fra il margine posteriore dell'ischio, compresi fra i legamenti sacro-spinoso e sacro-tuberoso, si vengono a formare due spazi: il
GRANDE FORAME ISCHIATICO (delimitato anteriormente dalla grande incisura ischiatica, posteriormente dal sacro e
inferiormente dal legamento sacro-spinoso) e il PICCOLO FORAME ISCHIATICO (delimitato anteriormente dalla piccola
incisura ischiatica, superiormente dal legamento sacro-spinoso e inferiormente dal legamento sacro-tuberoso).
ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE
L'articolazione dell'anca, o coxo-femorale, è un'enartrosi (flessione, estensione, abduzione, adduzione, rotazione interna ed
esterna) che si forma tra l'acetabolo dell'anca e la testa del femore. Sul contorno dell'acetabolo si trova il labbro acetabolare, che
dà profondità alla cavità. Non tutto l'acetabolo si articola con il femore; la superficie rivestita da cartilagine articolare corrisponde
alla faccia semilunare, mentre la fossa dell'acetabolo è riempita da un cuscinetto adiposo. I legamenti più importanti sono:
• capsula articolare: si fossa sul labbro acetabolare e sul femore anteriormente sulla linea inter-trocanterica e posteriormente
sul collo anatomico; sulla superficie esterna della capsula ci sono tre legamenti di rinforzo;
• legamenti di rinforzo: legamento ileo-femorale, legamento pubo-femorale, legamento ischio-femorale;
• legamento della testa del femore: dalla fossa dell'acetabolo passa sotto il legamento trasverso dell'acetabolo e si fissa alla
testa del femore.
ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO
L'articolazione del ginocchio avviene tra la parte distale del femore e la parte prossimale della tibia ed unisce lo scheletro della
coscia a quello della gamba. A tale articolazione partecipano il femore con i condili e con la faccia patellare, la tibia con la faccia
articolare superiore (condili + eminenza) e la patella con la faccia articolare. Per la presenza di numerosi legamenti è garantita la
stabilità ma limitato il movimento. Pertanto l’articolazione del ginocchio è funzionalmente un ginglimo angolare, o troclea, che
permette solo la flesso-estensione della gamba sulla coscia. I legamenti più importanti sono:
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•
•
•
•
MENISCHI: alla marcata convessità dei condili femorali non corrisponde una pari concavità delle superfici tibiali; l'armonia
fra le superfici articolari viene perciò stabilita dall'interposizione di due menischi, il menisco mediale, a forma di semiluna, e
il menisco laterale, a forma di cerchio;
CROCIATI: cordoni fibrosi che uniscono il femore alla tibia e limitano lo spostamento della tibia sul piano sagittale; si
incrociano all'interno della fossa inter-condiloidea, dentro la capsula articolare. Il crociato anteriore si dirige in alto, indietro
e lateralmente, dall'eminenza inter-condiloidea al condilo laterale del femore. Il crociato posteriore si dirige in alto, in avanti
e medialmente, dall'eminenza inter-codiloidea al condilo mediale del femore;
COLLATERALI: limitano il movimento laterale della gamba, e ne impediscono la rotazione quando è estesa. Il collaterale
tibiale va dall’epicondilo mediale del femore alla faccia mediale della tibia; il collaterale fibulare va dall’epicondilo laterale
del femore alla testa della fibula;
tendine del quadricipite femorale: parte dal quadricipite e incapsula la patella; si continua con il legamento patellare
(robusta lamina triangolare che anteriormente collega la tuberosità inter-condiloidea al margine inferiore della patella).
La capsula fibrosa si fissa come un manicotto vicino ai capi articolari; anteriormente si inserisce sopra la faccia patellare,
lateralmente e medialmente sotto agli epicondili, posteriormente sopra ai condili e nella fossa intercondiloidea.
ARTICOLAZIONE TIBIO-FIBULARE PROSSIMALE
La fibula non partecipa all'articolazione del ginocchio ma si articola prossimalmente e distalmente con la tibia: l'articolazione
tibio-fibulare prossimale si stabilisce tra la faccia articolare fibulare del condilo laterale della tibia e la faccia articolare della testa
della fibula (legamento anteriore della testa della fibula – legamento posteriore della testa della fibula). La fibula è inoltre unita
alla tibia dalla membrana interossea, una lamina fibrosa tesa tra i margini interossei della tibia e del perone (stabilizza le
articolazioni tibio-fibulari e separa i muscoli anteriori e posteriori della gamba).
ARTICOLAZIONI DEL PIEDE
•
•
•
•
•
•
•
TIBIO-TARSICA o talo-crurale: unisce la tibia e la fibula, che formano una superficie concava, con la troclea del talo;
INTRATARSICHE: talo e calcagno si articolano mediante due articolazione poste anteriormente (articolazione talocalcaneo-navicolare) e posteriormente (articolazione talo-calcaneale);
TRASVERSA DEL TARSO: è costituita da una porzione mediale (articolazione talo-calcaneo-navicolare) e da una laterale
(articolazione calcaneo-cuboidea);
TARSO-METATARSALI: artrodie che uniscono le ossa della fila distale del tarso con le basi delle ossa metatarsali; il primo,
il secondo e il terzo metatarsale si articolano con i cuneiformi, il quarto e il quinto con il cuboide;
INTERMETATARSALI: uniscono tra loro le basi delle ossa metatarsali, con l'esclusione delle prime due, unite solo da un
legamento interosseo;
METATARSO-FALANGEE: uniscono le teste dei metatarsali alle basi delle falangi prossimali;
INTERFALANGEE: articolazioni a troclea (due per ogni dito tranne l'alluce che ne ha una) che uniscono le teste delle falangi
alle basi della stesse.
MUSCOLI DELL'ARTO INFERIORE
MUSCOLI INTERNI DELL'ANCA
originano dalla colonna vertebrale e dalla pelvi e, per la maggior parte, si inseriscono al femore
•
ileopsoas (grande psoas + iliaco): è il principale flessore della coscia sul bacino. Il grande psoas si origina dai corpi
vertebrali da T12 a L4, si dirige in basso, lateralmente e in avanti, parallelo alle vertebre lombari, raggiunge la fossa iliaca e
percorre la linea innominata (dove si accosta al muscolo iliaco), passa sotto il legamento inguinale nella lacuna dei muscoli e
converge in un robusto tendine che si inserisce al piccolo trocantere del femore. Il muscolo iliaco si origina a ventaglio dalla
parte superiore della fossa iliaca, passa sotto il legamento inguinale nella lacuna dei muscoli e si unisce al tendine del grande
psoas sul piccolo trocantere;
•
piccolo psoas: lungo e sottile, situato ventralmente al grande psoas.
MUSCOLI ESTERNI DELL'ANCA
originano dalla colonna vertebrale e dalla pelvi e, per la maggior parte, si inseriscono al femore
Sono situati nella regione glutea e sono disposti in più strati: superficialmente il MUSCOLO TENSORE DELLA FASCIA LATA
(dall'estremità anteriore della cresta iliaca fino all'inizio del secondo terzo della coscia, in cui continua con un lungo tendine che si
fonde con la fascia lata formando un ispessimento, il tratto ileo-tibiale, che si inserisce al condilo laterale della tibia) e il grande
gluteo; in posizione intermedia il medio gluteo; profondamente i muscoli piccolo gluteo, PIRIFORME (unisce la superficie
interna dell'osso sacro al grande trocantere del femore passando attraverso il grande forame ischiatico), OTTURATORIO
INTERNO e ESTERNO (originano rispettivamente dal margine interno ed esterno dal forame otturatorio e si inseriscono alla
fossa trocanterica del femore), GEMELLI SUPERIORE e INFERIORE (dal margine della piccola incisura ischiatica si portano
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alla fossa trocanterica unendosi al tendine del muscolo otturatorio interno) e QUADRATO DEL FEMORE (situato inferiormente
al muscolo gemello inferiore, va dalla faccia interna della tuberosità ischiatica alla base del grande trocantere).
• GLUTEI: il GRANDE GLUTEO, innervato dal nervo gluteo inferiore, origina dalla cresta iliaca fino ai bordi del sacro e si
inserisce distalmente sulla linea aspra del femore (il margine posteriore rugoso del femore) e sul grande trocantere.
Funzionalmente estende la coscia sul bacino e la fa ruotare lateralmente. Il MEDIO GLUTEO, innervato dal nervo gluteo
superiore, origina dalla superficie dell'anca compresa tra le due linee glutee posteriore e anteriore e si inserisce sul grande
trocantere; la sua contrazione determina abduzione della coscia. Il PICCOLO GLUTEO, innervato dal nervo gluteo
superiore, origina dalla superficie dell'anca compresa tra le linee glutee anteriore e inferiore e si inserisce sul grande
trocantere; anch’esso abduce la coscia.
MUSCOLI ANTERIORI DELLA COSCIA
•
SARTORIO: muscolo superficiale nastriforme che origina dalla spina iliaca anteriore superiore e si inserisce sul condilo
mediale della tibia. Il suo tendine, insieme a quelli del muscolo gracile e semitendinoso, si fondono per costituire la cosiddetta
zampa d’oca. Il sartorio, insieme al legamento inguinale e al muscolo adduttore lungo, delimita il triangolo femorale di
Scarpa. Il sartorio è flessore della coscia sul bacino e della gamba sulla coscia, abduttore e rotatore laterale del femore;
•
QUADRICIPITE FEMORALE: occupa la parte antero-laterale della coscia, va dalla pelvi e dal femore fino alla patella; è
formato da 4 capi di origine che si uniscono in un unico tendine di inserzione:
1. retto del femore: posto su un piano più superficiale, si origina dalla spina iliaca anteriore inferiore e dal contorno
superiore dell'acetabolo;
2. vasti laterale e mediale: disposti su un piano intermedio, si originano dal grande trocantere del femore;
3. vasto intermedio: posto profondamente, origina dai ¾ prossimali della faccia anteriore e laterale del corpo del femore.
I quattro capi distalmente si uniscono in un grosso tendine che si inserisce alla patella: tendine del muscolo quadricipite
femorale. Le fibre più superficiali del tendine, derivanti dal retto, passano davanti alla patella e continuano con il legamento
patellare; le fibre intermedie del tendine derivano dai vasti laterali e mediali e si inseriscono ai margini della patella; le fibre
profonde, che originano dal vasto intermedio, si inseriscono alla base della patella.
Con la sua azione estende la gamba sulla coscia e, con il retto del femore, flette la coscia sul bacino.
MUSCOLI POSTERIORI DELLA COSCIA
•
BICIPITE FEMORALE (capo lungo + capo breve): lungo muscolo laterale della coscia formato da due capi: il capo lungo,
che origina dalla tuberosità ischiatica con un tendine in comune con il muscolo semitendinoso, e il capo breve, dal terzo
medio della parte laterale della linea aspra del femore. I due fasci in basso e lateralmente si riuniscono in un tendine che si
inserisce alla testa della fibula e al condilo laterale della tibia.
Estende la coscia sulla gamba, flette la gamba sulla coscia e la ruota lateralmente;
•
SEMITENDINOSO: situato in posizione mediale in confronto al bicipite femorale, origina dalla tuberosità ischiatica con un
tendine in comune con il capo lungo del bicipite femorale. Si inserisce alla parte superiore della faccia mediale della tibia (il
proprio tendine, insieme a quello del sartorio e del gracile, forma la zampa d'oca).
Estende la coscia sulla gamba, flette la gamba sulla coscia e la ruota internamente;
•
SEMIMEMBRANOSO: posto sotto al semitendinoso, va dalla tuberosità ischiatica all'articolazione del ginocchio.
Estende la coscia sulla gamba, flette la gamba sulla coscia e la ruota internamente.
MUSCOLI MEDIALI DELLA COSCIA (adduttori)
•
GRACILE: innervato dall'otturatorio, è lungo e appiattito, nasce dalla faccia anteriore del ramo ischio-pubico e si inserisce
con un lungo tendine alla faccia mediale della tibia, passando dietro al condilo mediale del femore (il proprio tendine, insieme
a quello del sartorio e del semitendinoso, forma la zampa d'oca).
Adduce la coscia, flette e ruota internamente la gamba;
•
PETTINEO: innervato dal femorale, nasce dalla cresta pettinea e dall'eminenza ileo-pubica e va in basso e lateralmente per
inserirsi alla linea pettinea del femore (all'altezza della metà prossimale dell'osso). Forma il pavimento del triangolo di
Scarpa.
Adduce, flette e ruota esternamente la coscia.
•
ADDUTTORE: innervato dall'otturatorio, è diviso in lungo, breve e grande, che originano dalla parte superiore del pube e
dal ramo ischio-pubico per inserirsi lungo tutta la linea aspra del femore.
Adduce e ruota esternamente la coscia.
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MUSCOLI DELLA GAMBA
I muscoli anteriori della gamba (nervo peroniero profondo) sono: tibiale anteriore, estensore lungo dell'alluce, estensore lungo
delle dita e peroneo anteriore, la cui funzione è il linea generale di flettere dorsalmente il piede e di estendere le dita.
I muscoli laterali della gamba (nervo peroniero profondo) sono il peroneo lungo e il peroneo breve, la cui funzione si esplica
nella flessione e nella rotazione laterale del piede.
I muscoli posteriori della gamba (nervo tibiale) sono il gastrocnemio, formato da un capo mediale e da uno laterale, più in
profondità il soleo (insieme formato il tricipite della sura, che con il tendine calcaneale di Achille si inserisce al calcagno).
Internamente all'origine del capo laterale del gastrocnemio, nella faccia posteriore del condilo femorale laterale, nasce il plantare,
che va in basso e medialmente per inserirsi con un lunghissimo tendine alla faccia posteriore del calcagno. Lo strato profondo è
formato dai muscoli popliteo, flessore lungo dell'alluce, tibiale posteriore e flessore lungo delle dita. La contrazione dei muscoli
del compartimento posteriore della gamba garantisce in linea generale di estendere il piede e di flettere le dita.
MUSCOLI DEL PIEDE
I muscoli del dorso del piede (nervo peroniero profondo) sono l'estensore breve delle dita e l'estensore breve dell'alluce, i cui capi
di inserzione si inseriscono ai tendini dei rispettivi muscoli lunghi.
I muscolo della pianta del piede sono medialmente (nervo plantare mediale) l'abduttore dell'alluce, il flessore breve dell'alluce e
l'adduttore dell'alluce; lateralmente (nervo plantare laterale) l'abduttore del quinto dito, il flessore breve del quinto dito e
l'opponente del quinto dito; in regione intermedia vi è infine il flessore breve delle dita, profondante il quadrato della pianta e i
lombricali, ancor più profondamente gli interossei.
Fasce dell’arto inferiore
Nell’arto inferiore vi è un’unica fascia che riveste tutti i muscoli e che prende nomi diversi a seconda della regione: fascia glutea,
fascia lata (coscia) e fascia crurale (gamba). Dalla fascia partono dei setti che dividono lo spazio interno in 3 logge muscolari.
A livello del collo del piede la fascia crurale presenta ispessimenti formati da fibre disposte trasversalmente, i retinacoli, che
hanno l'importante funzione di mantenere nella giusta posizione i numerosi tendini dei muscoli della gamba che raggiungono il
piede.
Guaina femorale
La guaina femorale è una struttura connettivale a forma di imbuto che dalla lacuna dei vasi dello spazio sotto-inguinale si porta al
triangolo femorale, avvolgendo: arteria femorale e sue diramazioni, vena femorale e suoi affluenti, in particolare la grande safena
e le vene femorali profonde, linfonodi inguinali profondi.
Triangolo femorale di Scarpa
Il triangolo femorale di Scarpa è una fossa di forma piramidale situata nella parte anteriore della radice della coscia: in alto è
limitato dal legamento inguinale, lateralmente dal sartorio e medialmente dal muscolo adduttore lungo. La parete posteriore
coincide con i muscoli adduttore lungo, pettineo e ileo-psoas. La parete anteriore coincide con la fascia lata.
Contiene i vasi femorali (arteria e vena) ed il nervo femorale con le sue branche. E' coperto superiormente dalla fascia lata che
include la fascia cribrosa.
Canale degli adduttori di Hunter
Il canale degli adduttori è un tunnel fasciale che crea un passaggio intermuscolare attraverso cui i vasi femorali passano dall'apice
del triangolo femorale alla fossa poplitea diventando vasi poplitei. Inizia dove il muscolo sartorio passa sopra al muscolo
adduttore lungo e finisce come iato adduttorio nel tendine del muscolo grande adduttore. E' delimitato anteriormente dal muscolo
sartorio, postero-medialmente dai muscoli adduttore lungo e adduttore grande e lateralmente dal muscolo vasto mediale. Contiene
i vasi femorali ed il nervo safeno.
Fossa poplitea
La cavità poplitea si trova posteriormente al ginocchio tra parte posteriore della coscia e della gamba, la sua forma è romboidale,
vi si descrivono pertanto:
•
triangolo superiore, caratterizzato lateralmente, dal muscolo bicipite femorale; medialmente, dai muscoli semimembranoso e
semitendinoso;
•
triangolo inferiore, costituito dai capi mediale e laterale del muscolo gastrocnemio.
Posteriormente tale cavità è chiusa dalla fascia poplitea, tesa a guisa di ponte tra i muscoli che delimitano la cavità stessa,
anteriormente è delimitata, in senso cranio-caudale, dal femore, dalla capsula articolare del ginocchio e dal muscolo popliteo.
La cavità ospita: 1) n. tibiale, 2) n. peroneo comune, 3) arteria e vena poplitea, 4) linfonodi poplitei
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VASCOLARIZZAZIONE DELL'ARTO INFERIORE
La vascolarizzazione della regione glutea è assicurata dal ramo profondo dell'arteria glutea superiore (tronco posteriore dell'iliaca
interna) e dall'arteria glutea inferiore (tronco anteriore dell'iliaca interna). Il compartimento mediale della coscia è poi irrorato
anche da un altro vaso del tronco anteriore dell'iliaca interna: l'arteria otturatoria.
Il principale vaso arterioso dell'arto inferiore è però una diretta continuazione dell'iliaca esterna: dopo che questa ha percorso la
lacuna dei vasi del legamento inguinale si trasforma infatti in ARTERIA FEMORALE.
L'arteria femorale nasce dalla lacuna dei vasi, si porta in basso e medialmente, attraversa la guaina femorale insieme alla vena
femorale, giunge nel triangolo di Scarpa, attraversa il canale degli adduttori insieme alla vena femorale e al nervo safeno e, giunta
nella fossa poplitea, diventa arteria poplitea. I rami collaterali della femorale sono:
• A. EPIGASTRICA SUPERIFICIALE: ramo ricorrente che sale verso l'alto e si anastomizza con l'a. epigastrica inferiore,
ramo dell'iliaca esterna;
• A. CIRCONFLESSA ILIACA SUPERIFICIALE: si anastomizza con l'a. circonflessa iliaca profonda, ramo dell'iliaca
esterna;
• A. PUDENDE ESTERNE: sono due per ogni lato: una superiore e inferiore, che si occupano di irrorare i genitali esterni e si
anastomizzano con l'a. pudenda interna, ramo dell'iliaca interna;
• A. FEMORALE PROFONDA: principale arteria della coscia, corre lateralmente all'a. femorale, poi passa posteriormente
discendendo dietro al muscolo adduttore lungo e termina con il nome di 3° arteria perforante, che si anastomizza con i rami
articolari superiori dell'a. poplitea. E' il più importante affluente ai muscoli adduttori, estensori e flessori;
• A. SUPREMA DEL GINOCCHIO: si divide in un ramo safeno, superficiale, che si distribuisce alla cute anteriore del
ginocchio, e in un ramo profondo, che scende lungo il condilo mediale del femore e si anastomizza con l'a. mediale superiore
del ginocchio.
L'ARTERIA POPLITEA percorre la fossa poplitea, dal canale degli adduttori fino all'arcata tendinea del muscolo soleo, e poi si
divide nell'arteria tibiale anteriore e nell'arteria tibiale posteriore. Decorre nella parte posteriore del ginocchio, tra i muscoli
semimembranoso e bicipite femorale. I suoi rami collaterali sono:
• A. GEMELLE: due per ogni lato, irrorano i due capi del gastrocnemio, detti anche gemelli;
• A. ARTICOLARI DEL GINOCCHIO: divise in 2 superiori, laterale e mediale (si anastomizzano con l'a. discendente del
ginocchio), una media e 2 inferiori, laterale e mediale. Irrorano la regione superficiale e profonda dell'articolazione del
ginocchio.
L'ARTERIA TIBIALE ANTERIORE nel suo primo tratto si trova nella loggia posteriore, tra le origini del muscolo tibiale
posteriore. Nella loggia anteriore è adagiata sulla membrana interossea e in avanti è in rapporto con i muscoli anteriori della
gamba: prossimalmente con il tibiale anteriore e con l'estensore lungo delle dita, distalmente con l'estensore lungo dell'alluce. Nel
quarto inferiore della gamba l'arteria diventa superficiale, per poi terminare con l'a. dorsale del piede.
I rami collaterali sono rappresentati da: numerosi rami muscolari, a .ricorrente tibiale anteriore e posteriore, che si
anastomizzano con la rete vascolare del ginocchio, a. malleolare anteriore laterale e mediale, che irrorano la regione della
caviglia e si anastomizzano con rami dell'a. tibiale posteriore, e infine a. dorsale del piede, che irrora il dorso del piede
continuandosi poi con l'a. arcuata.
L'ARTERIA TIBIALE POSTERIORE nel tratto prossimale è ricoperta dal muscolo tricipite della sura, nel tratto distale si fa
superficiale e si pone medialmente al tendine calcaneale di Achille fino alla parte posteriore del malleolo mediale, dove termina
nei due rami a. plantare mediale e laterale, addette alla vascolarizzazione della pianta del piede.
Il principale ramo collaterale della tibiale posteriore è l'a. peroniera, che dall'arcata tendinea del soleo si porta obliquamente verso
il perone, quindi procede verticalmente fino al malleolo laterale. Emette rami che irrorano il perone e i muscoli posteriori della
gamba.
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Vene dell'arto inferiore
Le vene dell'arto inferiore sono divise in due gruppi: superficiali e profonde. I due gruppi sono in comunicazione tra di loro
attraverso dei rami perforanti, che hanno all'interno delle valvole disposte in modo che il sangue refluo possa andare dalla
superficie in profondità e non viceversa. In particolare quando i muscoli si contraggono le valvole impediscono al sangue di
andare in superficie ma solo verso l'alto; quando i muscoli si rilassano si produce una vera aspirazione di sangue dalle vene
superficiali a quelle profonde. Questo fenomeno riguarda tutto l'arto inferiore con l'esclusione del piede dove il flusso è diretto in
senso contrario (dalla profondità in superficie).
• RETE PROFONDA: le vene profonde sono satelliti delle omonime arterie e ne seguono il decorso;
• RETE SUPERIFICIALE: formata dalla VENA GRANDE SAFENA e dalla VENA PICCOLA SAFENA, che si trovano sopra
la fascia lata. La vena grande safena origina dall’arcata venosa dorsale, passa al davanti del malleolo mediale (posteriormente
al malleolo mediale passa invece l'a. tibiale posteriore) e poi sale in alto, postero-medialmente al condilo mediale della tibia e
del femore, nella superficie mediale della coscia fino ad arrivare al tetto del triangolo femorale, che buca per gettarsi nella
vena femorale. La vena piccola safena inizia dietro il malleolo laterale e poi sale nella regione posteriore della gamba.
Arrivata al tetto della fossa poplitea, lo perfora e si getta nella sottostante vena poplitea. Ha rami anastomotici con la vena
grande safena.
LINFONODI DEL'ARTO INFERIORE
La linfa drenata dall’arto inferiore transita attraverso un numero variabile di stazioni linfonodali di cui fanno parte alcuni linfonodi
isolati, intercalati nel decorso dei vasi profondi della gamba, i linfonodi poplitei e soprattutto i linfonodi inguinali. I linfonodi
isolati versano la loro linfa ai linfonodi poplitei, da 4 a 6, situati nel cavo popliteo, immersi a varia profondità nel tessuto adiposo
circostante l’arteria e la vena. Questi ultimi si gettano nei linfonodi inguinali. I linfonodi inguinali si dividono in:
•
Linfonodi inguinali superficiali: circa 20, situati nel sottocutaneo del triangolo femorale, attorno allo sbocco della vena
grande safena nella femorale. Ricevono linfa sostanzialmente dall’arto inferiore, dai genitali esterni e dal perineo.
•
Linfonodi inguinali profondi: da 1 a 3, risiedono sempre nel triangolo femorale, ma sotto la fascia cribrosa, medialmente alla
vena femorale. Il superiore, linfonodo di Clouqet, corrisponde all’anello femorale. Ricevono linfa dai linfonodi superficiali e
dall’arto inferiore. Si continuano nei linfonodi iliaci esterni, tributari dei linfonodi iliaci comuni, a loro volta tributari dei
linfonodi para-aortici, ai lati dell’aorta addominale.
INNERVAZIONE DEL'ARTO INFERIORE
I nervi dell'arto inferiore derivano dai plessi lombare e sacrale. Il nervo femorale fornisce l'innervazione al compartimento
anteriore della coscia mentre il nervo otturatorio ne innerva il compartimento mediale. Il nervo ischiatico con le sue branche
(nervo tibiale e nervo peroneo comune) innerva il compartimento posteriore della coscia e tutti quelli della gamba e del piede.
Plesso lombare L1 → L4
Il plesso lombare è formato dai rami anteriori dei nervi da L1 a L4. E' costituito da arcate anastomotiche, comprese nel grande
psoas. I rami collaterali emergono ai lati e davanti al grande psoas. Il plesso lombare ha la forma di un triangolo con la base rivolta
verso la colonna vertebrale e l’apice che corrisponde alle radici che formano il nervo femorale. Innerva la parte inferiore della
parete addominale (la parte superiore è innervata dagli ultimi sei nervi intercostali), i genitali esterni e l'arto inferiore.
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E' formato dai seguenti collaterali:
• N. ILEO-IPOGASTRICO (L1): si dirige obliquamente in basso e in fuori davanti al muscolo quadrato dei lombi, poi si
impegna tra trasverso dell’addome e obliquo interno, percorre il legamento inguinale e si divide: un ramo genitale percorre il
canale inguinale e si distribuisce alla cute dei genitali esterni, un ramo cutaneo anteriore procede verso il retto dell’addome e
innerva la cute della regione ipogastrica. I rami motori innervano i muscoli della parete addominale; i rami sensitivi la cute
della natica e la parte inferiore della cute anteriore dell'addome;
• N. ILEO-INGUINALE (L1): segue il percorso dell'ileo-ipogastrico. Dà rami motori per i muscoli della parete addominale
inferiore e rami sensitivi per la regione circostante la piega inguinale e per la cute della natica. Emette un voluminoso ramo
genitale che percorre il canale inguinale e raccoglie la sensibilità dei genitali esterni;
• N. GENITO-FEMORALE (L1-L2): scende in basso e in avanti perforando il muscolo grande psoas, continua verso il basso
passando sotto la fascia del muscolo stesso fino a livello del legamento inguinale dove si divide: un ramo genitale attraversa il
canale inguinale per distribuirsi alla cute dei genitali esterni e dà anche rami muscolari per trasverso, obliquo interno e
cremastere; un ramo femorale esce dal bacino con l’arteria iliaca esterna ed arrivato nel triangolo di Scarpa raccoglie la
sensibilità della regione antero-superiore della coscia;
• N. CUTANEO LATERALE DELLA COSCIA (L2-.L3): esclusivamente sensitivo, si dirige obliquamente in basso e in fuori,
emerge dalla faccia laterale del muscolo grande psoas e passa nella fossa iliaca sotto la fascia del muscolo iliaco. Passa tra la
spina iliaca anteriore superiore e anteriore inferiore e si distribuisce alla regione laterale della coscia passando per la lacuna
dei muscoli;
• N. OTTURATORIO (L2-L3-L4): scende verso il basso nello spessore del muscolo grande psoas, passa sopra l’articolazione
sacro-iliaca e superato lo stretto superiore della pelvi si applica alla parete laterale della piccola pelvi decorrendo sotto e
parallelamente alla linea arcuata. Raggiunge così il foro otturatorio, da cui esce insieme ai vasi omonimi e dà i suoi rami
terminali. I rami muscolari innervano otturatorio esterno, gracile, adduttore lungo, grande e breve; i rami sensitivi la regione
infero-mediale della coscia;
• N. FEMORALE (L2-L3-L4): emerge dal lato esterno del muscolo grande psoas e procede verso il basso accolto tra questo e
il muscolo iliaco, decorrendo sotto la fascia iliaca. Giunto al legamento inguinale scende nella lacuna dei muscoli insieme al
muscolo ileo-psoas e nel triangolo di Scarpa si divide nei suoi rami terminali. I rami muscolari innervano l’ileo-psoas, il
pettineo, il sartorio e il quadricipite femorale; i rami sensitivi la faccia anteriore e mediale della coscia.
◦ tronco anteriore: emette rami motor somatici e sensitivi per la parte superficiale del compartimento laterale e mediale
della coscia;
◦ ramo posteriore: ramo profondo che emette il nervo per il muscolo quadricipite e il NERVO SAFENO. Il nervo safeno
interno, esclusivamente sensitivo, è diretta continuazione del nervo femorale. Segue l’arteria femorale e giunge nel
canale degli adduttori, da dove esce perforando la membrana vasto-adduttoria, circonda posteriormente il condilo
mediale del femore e perfora la fascia passando nel sottocutaneo, dove contrae un rapporto con la vena grande safena, di
cui segue a ritroso il decorso. Innerva la cute della faccia mediale della gamba, del malleolo mediale e del margine
mediale del piede.
Plesso sacrale L4 → S3
Il plesso sacrale è formato dall'anastomosi del tronco lombo-sacrale (L4-L5) con i rami anteriori dei nervi sacrali S1, S2 e S3. Le
radici del plesso sacrale si uniscono al davanti del grande foro ischiatico in un tronco comune dal quale origina un grosso ramo
terminale, il nervo ischiatico, e rami collaterali. Il plesso sacrale risulta appiattito e di forma triangolare, la base corrisponde
all’osso sacro e l’apice al contorno inferiore del grande forame ischiatico. È situato nella piccola pelvi, rivestito dalla fascia
pelvica.
E' formato dai seguenti collaterali:
• N. CUTANEO POSTERIORE DELLA COSCIA (S1-S2-S3): esclusivamente sensitivo, si colloca dietro il nervo ischiatico e
con questo esce dal grande foro ischiatico per andare nella regione posteriore della coscia, dove è coperto inizialmente dal
grande gluteo. Termina nella regione poplitea fornendo rami sensitivi per tutta la regione posteriore della coscia;
• N. GLUTEO SUPERIORE (L4-L5-S1): esce dalla piccola pelvi attraverso il grande forame ischiatico (insieme all'arteria
glutea superiore) e innerva piccolo gluteo, medio gluteo e tensore della fascia lata;
• N. GLUTEO INFERIORE (L5-S1-S2): esce dalla piccola pelvi attraverso il grande forame ischiatico (insieme all'arteria
glutea inferiore) e innerva il grande gluteo;
• N. DEL MUSCOLO PIRIFORME (S1-S2): innerva il muscolo piriforme;
• N. ISCHIATICO o SCIATICO (L4-L5-S1-S2-S3): è il più voluminoso e lungo nervo del corpo umano. E' un nervo misto che
innerva i muscoli della loggia posteriore della coscia, tutti quelli della gamba e del piede e la cute della gamba e del piede,
eccetto una striscia mediale alla quale si distribuisce il nervo safeno.
Il nervo sciatico nasce da tutte le radici del plesso sacrale, esce dal bacino passando per la parte inferiore del grande foro
ischiatico, sotto al muscolo piriforme, e attraversa la regione della natica decorrendo dietro i muscoli gemelli, otturatorio
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interno e quadrato del femore, coperto dal grande gluteo. Percorre verticalmente la regione posteriore della coscia,
medialmente al capo breve del bicipite femorale e lateralmente al semimembranoso. È incrociato posteriormente dal capo
lungo del bicipite femorale. Arrivato nella fossa poplitea perde ogni rapporto muscolare e diviene superficiale. A questo punto
si divide nei suoi 2 rami terminali: nervo tibiale e peroneo comune.
◦ N. TIBIALE (L4-L5-S1-S2-S3): scende nella fossa poplitea insieme ai vasi poplitei. Si approfonda tra i gemelli della
gamba e passa sotto l’anello tendineo del soleo. Si dirige medialmente verso il malleolo mediale, compreso tra il muscolo
tibiale posteriore e flessore lungo delle dita, poi passa nel retinacolo dei muscoli flessori e si divide nei rami terminali:
nervo plantare laterale e mediale. I rami muscolari innervano tutti i muscoli posteriori della gamba e plantari del piede; i
rami sensitivi la cute della parte mediale del calcagno e cute plantare di tutte e cinque le dita;
◦ N. PERONIERO COMUNE (L4-L5-S1-S2): origina dall’angolo superiore della fossa poplitea dal nervo ischiatico e si
dirige in basso e lateralmente lungo il margine interno del bicipite femorale. Lascia la cavità poplitea incrociando il
gemello esterno, circonda il collo della fibula e giunto sulla faccia esterna della gamba si divide nei suoi rami terminali
(nervo peroneo profondo e nervo peroneo superficiale). I rami muscolari innervano il tibiale anteriore; i rami sensitivi,
tramite il nervo cutaneo laterale della sura, innervano la regione laterale alta della gamba.
Riepilogando:
• NATICA
◦ n. ileo-ipogastrico (parete mediale)
◦ n. cutaneo laterale della coscia (parete supero-laterale)
◦ n. cutaneo posteriore della coscia (parete infero-laterale)
◦ n. gluteo superiore
◦ n. gluteo inferiore
• COSCIA
◦ n. cutaneo laterale della coscia (parete laterale)
◦ n. otturatorio (parete infero-mediale)
◦ n. ileo-inguinale
◦ n. genito-femorale
◦ n. ischiatico
• GAMBA
◦ n. ischiatico
◦ n. tibiale
◦ n. peroniero comune
Otturatorio
• gracile
• adduttore
Femorale
• pettineo
Peroniero profondo
• muscoli anteriori della gamba
• muscoli laterali della gamba
• muscoli del dorso del piede
Tibiale
• muscoli posteriori della gamba
Plantare mediale e laterale (tibiale)
•
muscoli della pianta del piede
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CRANIO
Lo scheletro della testa è costituito dal CRANIO, in cui si distinguono due parti in rapporto di continuità tra loro: il
NEUROCRANIO, o scatola cranica, più dorsale e craniale, e lo SPLANCNOCRANIO, o scheletro della faccia, più ventrale e
caudale. Il neurocranio è formato in gran parte da ossa piatte che delimitano la cavità cranica nella quale è accolto l’encefalo. Lo
splancnocranio delimita cavità che accolgono visceri (come le cavità orbitarie) o che sono rivestite da mucose (come le cavità
nasali e la cavità orale).
NEUROCRANIO
Formato da 8 ossa: frontale, etmoide, sfenoide, occipitale, parietale dx e sx e temporale dx e sx.
OSSO FRONTALE
Osso impari e mediano, posto davanti alle parietali, all'etmoide e allo sfenoide, delimita anteriormente la cavità cranica; entra
nella costituzione della volta del cranio e costituisce la maggior parte del tetto delle cavità orbitarie.
Vi si distinguono una porzione verticale, la squama, convessa anteriormente, una orizzontale, divisibile in due parti orbitarie
laterali e in una parte nasale centrale.
Nella squama si distinguono una faccia esocranica e una endocranica.
La superficie esocranica è liscia, convessa anteriormente e presenta nella metà della sua altezza le due bozze frontali, variamente
sporgenti; al di sotto delle bozze frontali, due rilievi trasversali formano le arcate sopraccigliari, tra le quali è compresa una
superficie leggermente convessa, la glabella. Il margine sovraorbitario forma il contorno superiore dell’orbita e al confine fra il
terzo mediale e i due terzi laterali del proprio profilo presenta l’incisura sovraorbitaria, in cui passano l'arteria ed il nervo
omonimi; la parte laterale del margine sovraorbitario continua nel processo zigomatico che si articola con l’osso zigomatico. Sotto
al margine sovraorbitario si trova la faccia orbitaria, concava anteriormente e particolarmente depressa lateralmente, dove è
presente la fossa per la ghiandola lacrimale; medialmente è invece presente una piccola depressione, la fossetta trocleare, che
accoglie la troclea per il tendine del muscolo obliquo superiore dell'occhio. Lateralmente a ciascuna bozza frontale vi è una
piccola area chiamata faccia temporale, che entra a far parte della fossa temporale (fra la faccia temporale e la bozza frontale è
presente un rilievo verticale, la linea temporale).
La superficie endocranica è liscia e concava posteriormente e presenta nella linea di mezzo verticale una sporgenza, la cresta
frontale, che inferiormente, a livello dell’incisura etmoidale (incisura a concavità posteriore che accoglie la lamina cribrosa
dell’etmoide), nel foro cieco, un foro da cui si diparte il seno sagittale superiore, che poi va in alto e indietro, crea un solco sopra
la cresta frontale (solco sagittale) e poi lascia un’impronta che continua sui parietali e sull’occipitale. L'incisura etmoidale nella
parte anteriore presenta due fori, le aperture dei seni frontali. Ai lati della cresta frontale sono presenti le due fosse craniche
anteriori.
OSSO ETMOIDE
Osso impari e mediano, posto davanti allo sfenoide e dietro al frontale; partecipa alla formazione della fossa cranica anteriore,
della cavità orbitarie e, principalmente, delle cavità nasali.
È formato da una lamina sagittale mediana incrociata perpendicolarmente, in vicinanza della sua estremità superiore, da una
lamina orizzontale, la lamina cribrosa (in quanto attraversata da numerosi forellini per i quali passano i filamenti del nervo
olfattivo), e da due masse laterali, le lamine orbitarie. La porzione della lamina verticale posta superiormente alla lamina fibrosa
prende il nome di crista galli, quella posta al di sotto lamina perpendicolare (entra nella costituzione del setto che divide le due
cavità nasali, di cui forma la parte superiore, essendo la parte inferiore formata dal vomere).
La crista galli dà attacco all’apice della grande falce encefalica: anteriormente si mette in rapporto con l’osso frontale, mediante
presenta due espansioni dette processi alari, che completano il foro cieco dell'osso frontale.
Fra la lamina cribrosa e le lamina orbitarie si trovano i labirinti etmoidali, interposti fra le cavità nasali e quelle orbitarie e formati
da lamine sottili che circoscrivono complessi sistemi di piccole cavità, le cellule etmoidali, delle cavità paranasali, o seni
paranasali, che comunicano con le cavità nasali.
La faccia superiore, prolungamento laterale della lamina cribrosa, presenta due docce a direzione trasversale che, per
l'articolazione con l'osso frontale, diventano i canali etmoidali anteriore e posteriore, che lateralmente sboccano nelle cavità
orbitarie, e medialmente si aprono nella fossa cranica anteriore.
La faccia laterale è quadrangolare e liscia: forma la maggior parte della parete mediale dell’orbita e si presenta come una lamina
assottigliata che, per trasparenza, lascia vedere le cellule etmoidali: prende perciò il nome di lamina papiracea. I
La faccia mediale delle masse laterali forma gran parte delle pareti laterali delle cavità nasali; da esse si staccano due lamine ossee
che si ripiegano su se stesse dirigendosi medialmente e in basso: sono i cornetti, o conche, superiori e medi, che, insieme con la
parete mediale del labirinto da cui si dipartono, delimitano i meati superiore e medio. Nel fondo del meato medio si osserva il
processo uncinato, il quale si articola con il processo etmoidale del cornetto inferiore, restringendo lo sbocco del seno mascellare.
Nel meato medio sboccano il seno mascellare, il seno frontale (tramite l'infundibolo) e le cellule etmoidali superiori.
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OSSO SFENOIDE
Osso impari e mediano, partecipa alla costituzione della base cranica e della parete delle cavità nasali ed orbitarie; vi si
individuano un corpo, due piccole ali, due grandi ali e due processi pterigoidei.
Il corpo si trova in posizione mediana, tra la parte basilare dell'occipitale posteriormente e l’etmoide anteriormente. Forma la parte
posteriore della volta delle cavità nasali e la parte posteriore della parete mediale delle cavità orbitarie. L’interno del corpo è
occupato da due cavità separate da un setto, i seni sfenoidali, che sono dei seni paranasali, cavità che comunicano anteriormente,
tramite due orifizi, con le cavità nasali.
La faccia superiore del corpo è concava e prende il nome di sella turcica: nel fondo della sella si trova la fossetta ipofisaria, dove
è accolta l'ipofisi. La sella turcica è delimitata posteriormente da un rilievo quadrangolare, la lamina quadrilatera o dorso della
sella, la cui superficie dorsale insieme alla parte basale dell’occipitale forma il clivo; anteriormente da un rilievo arrotondato
denominato tubercolo della sella, al davanti del quale si trova un solco trasversale, il solco del chiasma ottico, che continua da
ambo i lati sino ai fori ottici, che immettono nelle cavità orbitarie e danno passaggio al nervo ottico ed all’arteria oftalmica. La
parte libera delle facce laterali del corpo dello sfenoide, situata superiormente alla radice delle grandi ali, presenta il solco
carotico per l'arteria carotide interna. La faccia anteriore del corpo presenta sulla linea mediana un rilievo verticale, la cresta
sfenoidale, che si prolunga in basso nel rostro sfenoidale. La cresta si articola con il margine posteriore della lamina
perpendicolare dell'etmoide e così prende parte alla formazione del setto nasale. A ciascun lato della cresta sfenoidale si trova una
doccia che si prolunga in alto e in avanti sulla faccia inferiore della lamina cribosa dell'etmoide. Lateralmente alle docce è
presente una superficie articolare per le masse laterali dell'etmoide in alto, mentre in basso per il processo orbitario dell'osso
palatino. Il margine superiore si articola quindi con il margine dorsale della lamina cribosa dell'etmoide e lateralmente con l'osso
frontale.
La faccia inferiore del corpo presenta il rostro sfenoidale, che si articola con il margine superiore del vomere, che è sdoppiato nelle
ali del vomere. Lateralmente al rilievo sagittale mediano la faccia inferiore si solleva in due lamine ossee, dette conche sfenoidali,
che contribuiscono a delimitare gli orifizi dei seni sfenoidali.
Le piccole ali si distaccano dalla parte antero-superiore delle facce laterali del corpo mediante due radici tra le quali è compreso il
foro ottico; hanno l’aspetto di lamine appiattite triangolari a base mediale e apice laterale. La faccia superiore, liscia, continua in
avanti con la faccia endocranica della parte orbitaria dell’osso frontale ed insieme a questa costituisce il pavimento della fossa
cranica anteriore; il margine posteriore è libero e presenta un grosso rilievo detto processo clinoideo anteriore. Situata
superiormente alla grande ala, la piccola ala forma il contorno superiore della fessura orbitaria superiore, ampio tramite tra la
fossa cranica media e la cavità orbitaria, attraverso il quale passano le vene oftalmiche e i nervi oculo-motore comune, trocleare,
abducente e oftalmico (a eccezione del nervo ottico e dell’arteria oftalmica, tutte le strutture che vanno e che vengono dall’orbita
passano per la fessura orbitaria superiore).
Le grandi ali si distaccano dalla parte postero-inferiore delle facce laterali del corpo e da qui si portano in avanti ed in fuori,
incurvandosi verso l’alto; vi si considerano una faccia endocranica, superiore e concava, ed una esocranica, un margine mediale
convesso e un margine laterale concavo.
In prossimità del margine convesso, la faccia endocranica presenta tre fori in successione antero-posteriore: il foro rotondo,
situato al davanti della radice della grande ala, che dà passaggio al nervo mascellare, il foro ovale, che dà passaggio al nervo
mandibolare e all’arteria piccola meningea, il foro spinoso, posto a lato dell’ovale, che dà passaggio all’arteria meningea media e
al nervo spinoso del trigemino.
Il margine concavo della grande ala si articola con la parte squamosa dell'osso temporale, l'estremità antero-superiore della grande
ala si articola con l'osso frontale, quella postero-inferiore si pone fra la parte petrosa e la squama del temporale. La faccia
esocranica della grande ala è divisa in una parte mediale e una parte laterale dal margine zigomatico, che si articola con l'osso
zigomatico. La parte mediale è la faccia orbitaria in quanto contribuisce a formare la parete laterale della cavità orbitaria. La parte
laterale della faccia esocranica è la faccia temporale, che viene divisa in una faccia temporale propriamente detta, verticale e
superiore, ed una faccia infratemporale, orizzontale e inferiore, dalla cresta infratemporale. La faccia infratemporale forma la
volta della fossa infratemporale e sul limite posteriore della stessa si trovano i fori ovale e spinoso, che mettono in comunicazione
la fossa cranica media con la fossa infratemporale.
I processi pterigoidei si distaccano dalla faccia esocranica dello sfenoide e si dirigono verticalmente in basso, ponendosi
dorsalmente alle ossa mascellari e palatine: vi si considerano una base, due lamine o ali, distinte in laterali e mediali, ed una
fossa pterigoidea tra queste compresa e aperta indietro. Nella parte superiore della faccia laterale della lamina mediale si trova la
fossetta scafoidea, dove si inserisce il muscolo tensore del palato. Il margine libero della lamina mediale presenta l'uncino
pterigoideo.
Le due lamine del processo pterigoideo sono unite fra loro in alto e in avanti, dove, insieme alle ossa del mascellare e del palatino,
delimitano lo spazio pterigo-palatino.
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OSSO OCCIPITALE
Osso impari e mediano, delimita la scatola cranica posteriormente ed inferiormente, entrando così nella costituzione della base e
della volta. È l’osso che mette in comunicazione il cranio con la colonna vertebrale, articolandosi con l’atlante; è attraversato dal
grande foro occipitale, tramite il quale la cavità craniale comunica con il canale vertebrale.
Vi si possono considerare 4 parti intorno al grande foro: una squama, dietro, due parti laterali, ai lati, e una parte basilare,
davanti.
Nella superficie interna della squama, un rilievo a forma di croce, l'eminenza crociata, individua quattro depressioni poco
profonde, di cui le due superiori sono le fosse cerebrali ed accolgono i poli occipitali dei due emisferi telencefalici, le due inferiori
sono le fosse cerebellari e accolgono gli emisferi cerebellari: il braccio orizzontale e quello verticale dell’eminenza crociata si
incontrano in un rilievo che si trova al centro della squama, la protuberanza occipitale interna. Il braccio sagittale della croce
presenta un solco, chiamato solco del seno sagittale superiore, che è l'impronta del seno sagittale superiore.
La parte basilare, che si va restringendo dal dietro in avanti, presenta una doccia, denominata clivo, che continua con il dorso della
sella dell’osso sfenoide ed è in rapporto con la faccia ventrale del bulbo e del ponte. La faccia esterna delle parti laterali presenta i
condili occipitali, che si articolano con le masse apofisarie dell’atlante. Dietro l'estremità posteriore dei condili si apre, con il suo
orifizio esterno il canale condiloideo, mentre il canale dell'ipoglosso sbocca lateralmente alla parte anteriore dei condili stessi. La
faccia esterna della parte basilare presenta al centro il tubercolo faringeo, posteriormente al quale si trova una porzione rugosa
che dà attacco ai muscoli.
L’angolo superiore dell’occipitale si pone fra le due ossa parietali, gli angoli laterali fra le ossa parietali e le parti mastoidee delle
due ossa temporali, mentre la parte inferiore si articola con il corpo dello sfenoide. I margini inferiori, detti margini mastoidei,
sono divisi a metà dal processo giugulare, sotto al quale si trova l'incisura giugulare, che insieme a un'incisura analoga della
rocca petrosa dello temporale delimita il foro giugulare, o foro lacero posteriore, che dà passaggio alla vena giugulare interna e ai
nervi glosso-faringeo, vago e accessorio del vago. La metà anteriore del margine inferiore si articola con la porzione petrosa
dell’osso temporale, mentre la metà posteriore si unisce alla parte mastoidea dello stesso osso.
OSSO PARIETALE
Osso pari e simmetrico, quadrangolare, che forma la maggior parte della volta cranica.
I due parietali si uniscono fra loro in alto, nella linea mediana, mentre si articolano in avanti con il frontale, in basso con il
temporale e lo sfenoide, indietro con l'osso occipitale.
Presenta una faccia endocranica concava e una faccia esocranica convessa, 4 margini e 4 angoli, di cui due anteriori e due
posteriori.
La faccia esocranica presenta una convessità in cui al centro si trova la tuberosità parietale. È percorsa orizzontalmente dalla linea
temporale superiore e dalla linea temporale inferiore, in cui nella regione da esse delimitata prende attacco il muscolo temporale.
La faccia endocranica è concava e presenta impressioni sulla superficie encefalica e solchi dell'arteria meningea media; lungo il
margine superiore si trova una depressione che costituisce il solco del seno sagittale superiore, costellata di piccole fossette dove
sono accolte le granulazioni aracnoidali (di Pacchioni); il margine superiore è dentellato e si ingrana con quello del lato opposto
nella sutura sagittale.
OSSO TEMPORALE
Osso pari e simmetrico, prende parte alla formazione della base cranica e delle pareti laterali della volta; è situato anteriormente
all’osso occipitale, posteriormente alla grande ala dello sfenoide e inferiormente al parietale. Contiene al suo interno gli organi
dell'udito e dell'equilibrio (orecchio medio e interno).
E' costituito da 3 parti: squama (lamina disposta sagittalmente nella faccia laterale della volta cranica), parte timpanica (sotto
alla squama e eternamente alla parte petrosa, ha la forma di un anello incompleto che delimita il meato acustico esterno e
partecipa alla formazione del cavo del timpano dell'orifizio d'ingresso della tuba uditiva) e parte petrosa (si compone di una parte
interna detta rocca petrosa o piramide del temporale, e di una parte esterna detta mastoidea, applicata alla base della piramide ed
espansa posteriormente - a forma di piramide diretta medialmente e in avanti, partecipa alla costituzione della base del cranio
incuneandosi nella grande alla dello sfenoide e la parte basilare dell'occipitale. Continua esternamente e posteriormente nel
processo mastoideo).
La faccia esocranica è estesa in alto e in avanti in una superficie liscia, lievemente convessa, a contorno semicircolare, che
rappresenta la parte squamosa; è ricoperta dal muscolo temporale e in avanti si articola con la grande ala dello sfenoide, in alto e
indietro con il parietale. Dalla superficie esocranica della squama si distacca un processo orizzontale, il processo zigomatico, che
si articola con il processo temporale dell’osso zigomatico per formare l’arcata zigomatica, formata da una radice orizzontale che
passa sopra al meato acustico esterno e alla fossa mandibolare e una radice verticale che prende il nome di tubercolo articolare (la
sua porzione più laterale, sporgente, è detta tubercolo zigomatico). Posteriormente al tubercolo articolare vi è il tubercolo postarticolare, fra i quali è compresa la fossa mandibolare. Nella regione posteriore della fossa mandibolare si trova la fessura petrotimpanica di Glaser, che comunica con il cavo del timpano e dà passaggio all’arteria timpanica e a un nervo, la corda del timpano.
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Dietro al tubercolo post-articolare si trova un ampio canale, il meato acustico esterno, che si apre nel cavo del timpano (nel
vivente tale comunicazione è chiusa dalla membrana del timpano); alla costituzione del meato partecipano l’abbozzo timpanico e,
per il contorno superiore, l’abbozzo squamoso. Il contorno posteriore del meato acustico esterno presenta la fessura timpanomastoidea, che segna il limite fra parte timpanica e parte mastoidea.
Nella zona posteriore della faccia esocranica del temporale si trova il processo mastoideo, un rilievo di forma conica tronca con la
superficie rugosa che dà attacco a vari muscoli, come lo sterno-cleido-mastoideo; medialmente al processo mastoideo decorrono
due solchi paralleli: quello laterale, più profondo, è detto solco digastrico, in quanto dà inserzione al ventre posteriore del
digastrico, quello mediale, meno profondo, è il solco dell’arteria occipitale. Al proprio interno il processo mastoideo è scavato in
numerose concamerazioni, le cellule mastoidee, in comunicazione fra loro e con il cavo del timpano.
Nella faccia inferiore della superficie esocranica si trova il foro stilo-mastoideo che rappresenta lo sbocco esterno del canale
facciale e, al davanti di questo, il processo stiloideo, che va verso il basso e dà inserzione a vari muscoli (stilo-glosso, stilojoideo). Medialmente al processo stiloideo si trova un’ampia depressione, la fossa giugulare, che accoglie il bulbo superiore della
vena giugulare interna; al davanti della fossa si trova il foro carotideo esterno, inizio del canale carotideo, per l’arteria carotide
interna: il canale si apre poi all’interno del cranio con il foro carotideo interno. Tra la fossa giugulare e il foro carotideo esterno si
trova la fossetta petrosa, piccola depressione che accoglie il ganglio petroso del nervo glosso-faringeo. La faccia inferiore della
piramide dà inserzione al muscolo elevatore del palato.
La faccia endocranica è formata dalle parti squamosa e petrosa. La faccia endocranica della squama presenta impressioni e rilievi
dovuti al rapporto con l’emisfero telencefalico e inoltre solchi dell’arteria meningea media. La faccia laterale della piramide forma
la parte mediale del cavo del timpano e del condotto muscolo-tubarico. La faccia superiore della piramide presenta una
depressione detta impronta del trigemino che accoglie il ganglio semilunare di Gasser. La faccia posteriore della piramide,
all’unione del suo terzo medio con il terzo mediale, presenta il meato acustico interno, un ampio canale il cui fondo è chiuso da
una lamina ossea; il fondo del meato viene suddiviso in quattro aree: antero-superiore (area facciale, che presenta il foro d’inizio
per il canale del facciale dell’omonimo nervo: il canale del facciale decorre all'interno della piramide con tragitto tortuoso, per
poi sfociare all'esterno del cranio nel foro stilo-mastoideo); postero-superiore, antero-inferiore (area cocleare, che presenta una
serie di piccoli fori disposti a spirale); e postero-inferiore; le due aree posteriori prendono il nome di aree vestibolari superiore e
inferiore e presentano alcuni fori per rami del nervo vestibolare. L'apice tronco della piramide del temporale presenta il foro
carotico interno, e, insieme al corpo dello sfenoide e al primo tratto del margine convesso della grande ala dello sfenoide, delimita
il foro lacero anteriore. Il margine posteriore della piramide si articola con il margine petroso dell’occipitale. Presenta l’incisura
giugulare, che con l’analoga incisura dell’occipitale delimita il foro giugulare. La parte intermedia dell’incisura si solleva nella
spina giugulare, che suddivide il forame in due parti, una anteriore per il passaggio dei nervi vago, glosso-faringeo ed accessorio,
ed una posteriore per il tratto di origine della vena giugulare interna.
La faccia superiore della piramide continua lateralmente nella squama a livello della fessura petro-squamosa, che proseguendo
diventa incisura petro-squamosa e accoglie l'estremità postero-inferiore della grande ala dello sfenoide; nella sua porzione
laterale è formata da una sottile lamina ossea, il tegmen tympani, che chiude superiormente la cavità del timpano. Nella parte
media della faccia interna della squama un rilievo, l’eminenza arcuata, rappresenta la sporgenza del sottostante canale
semicircolare superiore. Al davanti dell’eminenza arcuata si trova un foro che prosegue con un solco, lo hiatus del canale
facciale, in cui si impegna un ramo del nervo facciale, il nervo grande petroso superficiale.
VISCEROCRANIO
Formato da 14 ossa: mascellare dx e sx, zigomatico dx e sx, nasale dx e sx, lacrimale dx e sx, palatino dx e sx, cornetto nasale
inferiore dx e sx, vomere e mandibola.
OSSO MASCELLARE
Osso pari e simmetrico, contribuisce alla formazione delle cavità orbitarie, nasali e buccale, entrando anche nella componente
della fossa infratemporale.
Le due ossa mascellari si uniscono anteriormente, al di sotto l'apertura delle cavità nasali. L'osso mascellare si trova sotto il
frontale, il lacrimale e il labirinto etmoidale, medialmente all'osso zigomatico, lateralmente all'osso palatino, e al cornetto
inferiore, anteriormente al processo pterigoideo dello sfenoide. In tale osso si considerano un corpo e un processo zigomatico, un
processo frontale, un processo palatino e un processo alveolare.
Il corpo è voluminoso ed è costituito da una capsula ossea che circoscrive un’ampia cavità, il seno mascellare; questo, attraverso
lo hiatus mascellare, sbocca nel meato medio della cavità nasale dello stesso lato. Tale corpo ha forma di una piramide triangolare
ed ha quindi 4 facce: quella mediale o nasale delimita le cavità nasali, quella anteriore è la faccia superficiale, quella superiore o
orbitaria forma il pavimento della cavità orbitaria, quella posteriore entra nella costituzione della fossa infratemporale e pterigopalatina. La faccia anteriore prosegue in alto nella superficie laterale del processo frontale e lateralmente nel processo zigomatico.
Presenta al centro la fossa canina, al di sopra della quale si trova il foro infraorbitario, punto di sbocco dell'omonimo canale
attraverso cui sbocca il nervo infraorbitario, ramo nel nervo mascellare. La faccia anteriore è delimitata da 3 margini: anteriore,
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superiore e laterale. Quello anteriore presenta l'incisura nasale, che insieme a quella opposta controlaterale delimita l'apertura
piriforme delle cavità nasali. Tale incisura termina appuntita inferiormente nella spina nasale anteriore. Il margine superiore
presenta una concavità rivolta verso l'alto. Il margine laterale si trova fra la faccia anteriore e quella infratemporale. Davanti il
contorno anteriore dello hiatus mascellare si trova il solco lacrimale, su cui si applicano in alto l'osso lacrimale e in basso il
cornetto inferiore. In tale modo il solco si trasforma nel canale naso-lacrimale, che sbocca sotto il cornetto inferiore, cioè nel
meato inferiore della cavità nasale.
Il processo zigomatico è posto tra la faccia anteriore e quella posteriore e si articola con l'osso zigomatico.
Il processo frontale origina dalla parte antero-superiore del corpo e si spinge in alto fino all'osso frontale. La faccia interna
presenta la cresta lacrimale anteriore, la quale prosegue nel margine infraorbitario. Dietro tale cresta si trova una depressione,
che, insieme con la faccia esterna dell'osso lacrimale, delimita la fossa del sacco lacrimale, che prosegue in basso nel canale nasolacrimale.
Il processo palatino si origina dalla parte inferiore della faccia mediale e, portandosi orizzontalmente, si articola con il processo
controlaterale partecipando alla formazione del palato duro che separa le cavità nasali da quella orale.
Il processo alveolare è posto inferiormente al corpo e accoglie i denti superiori. Appare convesso e sollevato al centro nella
tuberosità mascellare. Nella parte inferiore presenta alcuni forami alveolari che immettono nei canali alveolari posteriori, in cui
cui passano i vasi e i nervi alveolari posteriori.
OSSO ZIGOMATICO
Osso pari e simmetrico di forma quadrangolare che si trova lateralmente al mascellare, al di sotto dell’osso frontale, al davanti del
temporale e della grande ala dello sfenoide. Riunendosi con il processo zigomatico dell’osso temporale forma l’arcata zigomatica
che rappresenta un ponte di connessione tra scatola cranica e massiccio facciale; entra a far parte della parete laterale dell’orbita.
L'osso è attraversato da un canale a forma di Y in cui decorre il nervo zigomatico: inizia nel foro zigomatico-orbitario, poi si
biforca e trova due sbocchi nel foro zigomatico-faciale e nel foro zigomatico-temporale.
OSSO NASALE
Osso pari e simmetrico, a forma di lamina trapezoidale ristretta nella parte superiore e slargata in quella inferiore. Le due ossa
nasali sono articolate fra loro sulla linea mediana e si trovano tra i processi frontali dei due mascellari, al di sotto dell’osso
frontale. Si considerano in ciascun osso nasale due facce e quattro margini.
La faccia posteriore completa anteriormente il tetto della cavità nasale; il margine superiore si articola con l’osso frontale; il
margine inferiore forma il contorno superiore dell’apertura piriforme; il margine laterale si articola con il processo frontale
dell’osso mascellare; il margine mediale si congiunge a quello del lato opposto e si solleva indietro in una cresta che si articola
con la spina nasale del frontale e con il margine antero-superiore della lamina perpendicolare dell’etmoide.
OSSO LACRIMALE
Osso pari e simmetrico, molto sottile, di forma quadrangolare. E' situato nella parte mediale dell'orbita, dietro al processo frontale
dell'osso mascellare, davanti alla lamina orbitaria dell'etmoide, sotto all'osso frontale e sopra al corpo dell'osso mascellare. In esso
si descrivono due facce e quattro margini. La faccia laterale è divisa in due parti dalla cresta lacrimale posteriore che decorre
verticalmente; insieme con il solco che si trova nella faccia esterna del processo frontale dell’osso mascellare forma la fossa del
sacco lacrimale.
OSSO PALATINO
Osso pari e simmetrico costituito da due lamine che si incontrano ad angolo retto, una verticale che si applica medialmente
all’osso mascellare e indietro al processo pterigoideo dello sfenoide, e una orizzontale che completa in dietro il palato duro. La
lamina verticale, denominata parte perpendicolare dell’osso presenta una faccia mediale che completa indietro la parete laterale
delle cavità nasali e una faccia laterale che si articola anteriormente con la faccia nasale del mascellare: dietro questa superficie
articolare la faccia laterale forma il fondo della fossa pterigo-palatina, le cui pareti sono delimitate anteriormente dall'osso
mascellare e posteriormente dal processo pterigoideo dello sfenoide. Il margine superiore si solleva in due processi di cui
l’anteriore è il processo orbitario, il posteriore è il processo sfenoidale. Tra di essi viene delimitata l'incisura sfeno-palatina, che,
ponendosi in rapporto con il corpo dello sfenoide, si trasforma nel foro sfeno-palatino, attraverso il quale la fossa petrigo-palatina
comunica con la cavità nasale.
La parte orizzontale del palatino fa seguito al processo palatino del mascellare: ha una faccia superiore (nasale) che corrisponde
al pavimento della cavità nasale e una faccia inferiore (buccale) che forma il terzo posteriore del palato duro. Il margine anteriore
della parte orizzontale del palatino si mette in rapporto con il processo palatino del mascellare nella sutura palatina trasversa.
Dal punto d’incontro delle parti verticale ed orizzontale dell’osso palatino ha origine il voluminoso processo piramidale, che si
pone tra l'osso mascellare e il processo pterigoideo dello sfenoide. La comunicazione tra fossa pterigo-palatina e il palato è data
dal canale pterigo-palatino, canali palatini e fori palatini.
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CORNETTO NASALE INFERIORE o conca nasale inferiore
Osso pari e simmetrico a forma di lamina ricurva, che si distacca dalla parete laterale della cavità nasale e si porta in basso verso il
pavimento; si articola con l’osso lacrimale (chiude così il canale naso-lacrimale) e con l’etmoide attraverso il processo uncinato
dell'etmoide (divide così in due lo hiatus mascellare).
VOMERE
Osso impari e mediano disposto sagittalmente nella compagine del setto nasale; si articola con l’etmoide, lo sfenoide, le ossa
palatine e le ossa mascellari. Il margine superiore si sdoppia nelle ali del vomere per accogliere il rostro sfenoidale.
Cavità nasale
È divisa a dx e sx da un setto, formato in alto dalla lamina perpendicolare dell’etmoide e in basso dal vomere. Il tetto è fatto dalla
lamina cribrosa dell’etmoide. Il pavimento è formato dal palato osseo. La parete laterale è formata in alto dall’etmoide e in basso
dal mascellare da cui sporgono all’interno della cavità nasale 3 cornetti. I due più in alto cioè il superiore e il medio sono processi
dell’etmoide e il terzo cioè il cornetto inferiore è un osso indipendente. Questi tre cornetti delimitano degli spazi detti meati:
superiore, medio e inferiore. In questa zona sboccano le varie cavità paranasali e altre formazioni come il canale naso-lacrimale.
Questi cornetti sono rivestiti da mucosa, e creano così un primo mezzo di difesa nei confronti di corpi estranei.
Volta del cranio
È formata dall'osso frontale in avanti, dai due parietali nella parte intermedia e dall'osso occipitale indietro. Il frontale è connesso
alle due parietali nella sutura coronale, i due parietali nella sutura sagittale, i due parietali e l'occipitale nella sutura lambdoidea.
Regioni laterali del cranio
Sono comprese tra le due linee temporali superiori e l'angolo della mandibola. Nella superficie laterale si descrivono la fossa
temporale, e in profondità la fossa infratemporale e la fossa pterigopalatina.
-
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FOSSA TEMPORALE: delimitata in basso dall'arcata zigomatica, in alto dalla linea temporale superiore e dal processo
frontale dell'osso zigomatico. La base della fossa corrisponde allo spazio compreso tra l'arcata zigomatica e la cresta
infratemporale della grande ala dello sfenoide. Attraverso questo spazio si attua la comunicazione tra fossa temporale e fossa
infratemporale;
FOSSA INFRATEMPORALE: spazio situato dietro all'osso mascellare e all'interno del ramo della mandibola. Comunica
superiormente con la fossa temporale. Medialmente e in alto il tetto risulta costituito dalla parte della grande ala dello
sfenoide che si trova sotto alla cresta infratemporale (faccia infratemporale). Questa superficie è attraversata dai fori ovale e
spinoso che mettono in comunicazione la fossa cranica media con la fossa infratemporale. La faccia infratemporale della
grande ala dello sfenoide continua inferiormente nella superficie laterale del processo pterigoideo e quindi ancor più basso e
in avanti nel processo piramidale dell'osso palatino. La parete anteriore della fossa infratemporale è data dalla tuberosità
mascellare. La parete laterale è data dalla faccia temporale dello zigomatico, dall'arcata zigomatica e dalla faccia mediale del
ramo della mandibola. Posteriormente e inferiormente la fossa è aperta. Tra le pareti anteriore e mediale si trova la fessura
pterigo-palatina, che pone in comunicazione la fossa infratemporale con la fossa pterigopalatina. L'estremità superiore della
fessura pterigo-palatina continua con l'estremità posteriore della fessura orbitaria inferiore (si ha così una comunicazione fra
fossa infratemporale e cavità orbitaria).
FOSSA PTERIGO-PALATINA: spazio molto piccolo situato sotto l'apice della cavità orbitaria. È limitata medialmente dalla
parte perpendicolare dell'osso palatino, in avanti dalla tuberosità mascellare, indietro dalla faccia sfeno-mascellare del
processo pterigoideo. La fossa pterigo-palatina comunica con la fossa infratemporale attraverso la fessura pterigo-mascellare,
con la cavità nasale attraverso il foro sfeno-palatino e il canale faringeo, con la cavità orbitaria tramite l'estremità mediale
della fessura orbitaria inferiore. Nella parte posteriore della fossa si apre il canale pterigoideo o vidiano, attraverso il quale
esce l’arteria vidiana e il nervo vidiano e il foro rotondo, attraverso il quale fuoriesce dal cranio il nervo mascellare.
Base del cranio
Viene divisa in regione anteriore, media e posteriore.
- regione anteriore o palatina: formata dai processi palatini del mascellare e dalla parte orizzontale delle ossa palatine, unite
fra loro dalla sutura palatina mediana e dalla sutura palatina trasversa, che insieme costituiscono la sutura cruciforme. Nel
palato osseo si vedono la fossa incisiva dove sbocca il canale incisivo, posteriormente e lateralmente i fori palatini maggiori e
minori che rappresentano lo sbocco rispettivamente dei canali pterigopalatini e dei canali palatini;
- regione media: formata dalle coane, aperture posteriori delle cavità nasali, separate fra loro dal margine posteriore del
vomere; dalle fosse pterigoidee, formate dai processi pterigoidei dello sfenoide e completate inferiormente dai processi
piramidali delle ossa palatine; dalle fossette scafoidee, che si trovano a lato delle coane, superiormente e medialmente rispetto
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alle fosse pterigoidee;
regione posteriore: formata dal piano nucale e dalle parti laterali e basilare dell'osso occipitale, dalla faccia inferiore delle due
piramidi temporali e da una piccola porzione della faccia inferiore del corpo dello sfenoide. Ai limiti delle diverse ossa che
formano la regione posteriore si trovano la sutura occipito-mastoidea, la sincondrosi petro-occipitale, che risulta essere
interrotta dal foro lacero posteriore, e la sincondrosi sfeno-petrosa, cui corrisponde il solco per la tuba uditiva. Tra l'apice
della piramide del temporale e l'angolo che si forma tra sfenoide e occipitale si trova il foro lacero anteriore, e a livello di
quest'ultimo lo sbocco del canale carotico.
Regione anteriore (facciale)
È formata dalle ossa nasali, mascellari, zigomatiche e della mandibola. Presenta le aperture anteriori delle cavità orbitarie, delle
cavità nasali e della cavità buccale.
Cavità orbitarie
La base è delimitata dall'orifizio di ingresso all'orbita, il lato superiore, margine sovraorbitario, è dato dal frontale, i lati interno e
inferiore che formano il margine infraorbitario sono dati dal mascellare e dello zigomatico, il lato esterno è dato dallo zigomatico.
La parete superiore risulta costituita dalla superficie orbitaria del frontale e dalla faccia inferiore della piccola ala dello sfenoide,
si osservano in tale parete la sutura sfenofrontale indietro, in avanti e lateralmente la fossa lacrimale.
La parete inferiore rappresenta la volta del seno mascellare, è formata dalla faccia superiore del corpo del mascellare, dalla faccia
superiore del processo orbitario dello zigomatico, e dal processo orbitario del palatino. Presenta la doccia infraorbitaria che
prosegue nel canale infraorbitario, quest'ultimo sbocca nel foro infraorbitario.
La parete mediale è formata dal processo frontale del mascellare, dall'osso lacrimale, dalla lamina papiracea dell'etmoide, e dalla
faccia laterale del corpo dello sfenoide. Presenta la fossa del sacco lacrimale che si trova dietro al processo frontale del mascellare.
La parete laterale corrisponde alla fossa temporale, è formata dalla parte più esterna della parete orbitaria del frontale, dal
processo orbitario dello zigomatico e dalla faccia anteriore della grande ala dello sfenoide. Presenta lo sbocco del condotto
zigomatico-orbitario.
Superficie interna del cranio
Vi si considerano un volta e una base.
Volta
È formata dalle ossa frontale, parietale e occipitale cui si affiancano lateralmente le due squame dei temporali e le grandi ali dello
sfenoide. Tali ossa sono unite dalle suture coronale, sagittale, lambdoidea, squamosa, sfeno-parietale e sfeno-frontale.
Presenta la cresta frontale che dà attacco alla grande falce cerebrale, e il solco sagittale che accoglie il seno sagittale superiore
della dura madre. A ciascun lato del solco sagittale si trovano il foro parietale e le granulazioni aracnoidali. Lateralmente si
trovano le fosse frontali, le fosse parietali e le fosse occipitali.
Base
Si divide in fossa cranica anteriore, media e posteriore.
- FOSSA CRANICA ANTERIORE: si trova tra il margine anteriore del frontale anteriormente e il solco del chiasma ottico e
delle grandi ali dello sfenoide posteriormente. È formata sulla linea mediana dalla faccia posteriore del frontale, dalla lamina
cribosa dell'etmoide, e da una parte della faccia superiore del corpo dello sfenoide. Sui lati dalle bozze orbitarie del frontale e
dalle piccole ali dello sfenoide. Nella parte media si osservano il tratto inferiore della cresta frontale, il foro cieco, la crista
galli, il solco del chiasma ottico, alle estremità del quale si trova il foro ottico. A lato di queste zone si trovano le docce
olfattive, la sutura fronto-etmoidale e le bozze orbitarie. I fori etmoidali anteriore e posteriore si aprono lungo la sutura sfenoparietale che mette in giunzione la parte orbitaria del frontale con le piccole ali dello sfenoide.
- FOSSA CRANICA MEDIA: posteriormente termina con una linea passante per il margine superiore della lamina quadrilatera
dello sfenoide e per il margine superiore delle piramidi delle ossa temporali. È formata dal corpo e dalle grandi ali dello
sfenoide, dalla squama e dalla faccia antero-superiore della piramide dell'osso temporale. Sulla linea mediana si trova la sella
turcica con la fossetta ipofisaria. Ai lati della sella si trovano le fosse sfeno-temporali, che accolgono le estremità anteriori dei
lobi temporali telencefalici. L'impronta del ganglio semilunare di Gasser del trigemino si trova nella parte più mediale della
faccia anteriore della rocca petrosa. Nella fossa cranica media si individuano diversi orifizi: fessura orbitaria superiore, che
fa comunicare la fossa cranica media con l'orbita e dà passaggio ai nervi oculomotore comune, trocleare, abducente e al ramo
oftalmico del trigemino, alla vena oftalmica e ai rami dell'arteria meningea media; foro rotondo, che fa capo alla fossa
pterigopalatina e dà passaggio al ramo mascellare del trigemino; foro ovale, che è attraversato dal ramo mandibolare del
trigemino e dall'arteria piccola meningea (collaterale dell'arteria mascellare); foro spinoso, che è attraversato dall'arteria
meningea media e dal nervo spinoso, ramo ricorrente del trigemino; foro lacero anteriore, che è situato medialmente al foro
ovale, tra l’apice della piramide e il margine interno della grande ala dello sfenoide; orifizio interno del canale carotico, che
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si apre nell'apice della piramide del temporale e dà passaggio all'arteria carotide interna.
FOSSA CRANICA POSTERIORE: è formata in avanti dalla faccia posteriore della lamina quadrilatera dello sfenoide che
continua sul clivo dell'occipitale, dalla faccia posteriore delle piramidi del temporale e dalle superficie interna della parte
inferiore della squama dell'occipitale. Presenta il grande foro occipitale, la cresta occipitale interna che divide le due fosse
cerebellari e la protuberanza occipitale interna. Attraverso il foro occipitale passano il bulbo, le arterie vertebrali e spinali, il
nervo accessorio spinale che così entra nel cranio (parte dell'11° paio di nervi encefalici), e le radici ascendenti dell'ipoglosso.
Inoltre presenta: solco del seno petroso superiore sul margine superiore della piramide; acquedotto del vestibolo, che accoglie
il sacco endolinfatico; canale dell'ipoglosso sul contorno del foro occipitale; foro condiloideo; solco del seno trasverso, che
continua nel solco sigmoideo; foro mastoideo, che si apre nel solco sigmoideo; foro giugulare o foro lacero posteriore, che è
delimitato dal margine anteriore dell'occipitale e dal margine posteriore della piramide che lo dividono così in due parti.
Articolazioni del cranio
Le ossa che formano la scatola cranica e il massiccio facciale sono tra loro unite per mezzo di articolazioni del tipo delle
sinartrosi. Nella maggior parte dei casi si tratta di suture, che possono essere di tipo dentato, squamoso, armonico o a incastro; più
raramente si articolano per mezzo di sincondrosi (per esempio tra la base dell’occipitale e lo sfenoide), che nell’adulto tendono a
diventare sinostosi. Eccezione fa l’articolazione temporo-mandibolare (ATM), la quale si presenta come una diartrosi condiloidea
doppia che si stabilisce fra i due condili della mandibola e le fosse mandibolari delle due ossa temporali; l’articolazione viene
considerata doppia in quanto fra i due capi ossei si interpone un disco completo, o menisco, a causa della non concordanza fra le
due superfici articolari, che suddivide la cavità articolare in due parti non comunicanti fra loro. I mezzi di unione sono dati dalla
capsula articolare e da legamenti a distanza, cioè il legamento sfeno-mandibolare, il legamento stilo-mandibolare e il legamento
pterigo-mandibolare.
Le due articolazioni temporomandibolari operano simultaneamente e permettono un certo grado di libertà per essenzialmente tre
tipi di movimento, cioè abbassamento ed elevazione, proiezione anteriore e posteriore e lateralità.
Muscoli del cranio
Alla testa fanno capo vari tipi di muscoli che, a seconda dei loro punti di inserzione, possono essere distinti in intrinseci ed
estrinseci. I muscoli intrinseci sono costituiti da muscoli mimici e da muscoli masticatori.
I muscoli masticatori, che presentano una comune innervazione da parte della branca mandibolare del trigemino, sono:
- MUSCOLO TEMPORALE DX e SX: ha origine dalla linea temporale inferiore, dalla parete mediale della fossa temporale,
dai 2/3 superiori della faccia profonda della fascia temporale e dalla faccia mediale dell’arcata zigomatica per inserirsi sul
processo coronoideo della mandibola; è ricoperto da una consistente fascia temporale, e con la sua azione eleva la mandibola
e la sposta posteriormente;
- MUSCOLO MASSETERE DX e SX: muscolo masticatore costrittore della mandibola. Si origina dall'arcata zigomatica e va
in basso e indietro per inserirsi alla superficie esterna dell'angolo della mandibola;
- MUSCOLO PTERIGOIDEO INTERNO DX e SX: origina con un capo superiore ed uno inferiore e si distacca dalla
tuberosità mascellare per inserirsi alla fossa pterigoidea del collo del condilo della mandibola; sposta la mandibola in avanti e
verso il lato opposto;
- MUSCOLO PTERIGOIDEO ESTERNO DX e SX: origina dalla fossa pterigoidea, dal processo piramidale del palatino e
dalla tuberosità mascellare e termina sull’angolo mandibolare; eleva la mandibola.
In principio era il Verbo,
il Verbo era presso D.
e il Verbo era D.
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