modulo di consenso informato

La Bellezza? Nella Vita non è tutto, però aiuta.
MODULO DI CONSENSO INFORMATO
- TRATTAMENTO ESTETICO MEDIANTE LAMPADE ABBRONZANTI -
- SOLARIUM Il/La Cliente, le cui informazioni anagrafiche e personali sono meglio descritte nel “ Modello SR01 – Dichiarazione d’Identità’ / Clienti Studio
Rinascita”, preventivamente ammonito/a e consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci
dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art. 75 e 76 D.P.R. 445/2000)
NOTA INFORMATIVA - CONSENSO INFORMATO SULLE LAMPADE ABBRONZANTI
COSA SONO
Le lampade abbronzanti sono apparecchiature che emettono radiazioni ultraviolette. Si tratta delle stesse radiazioni emesse dal sole con la
differenza che la quantità trasferita sul corpo umano dalle lampade è superiore e ciò comporta una rapida abbronzatura. Gli apparecchi abbronzanti
possono essere ad alta o a bassa pressione ed in funzione alle emissioni le apparecchiature vengono suddivise in UV di tipo 1,2,3,4.
Le lampade a bassa pressione si distinguono facilmente perché caratterizzate da tubi fluorescenti,
tipo neon, con cui sono realizzati docce,lettini e viso, qui la percentuale di UV-B è più alta.
Le lampade ad alta pressione, si distinguono in quanto la fonte di emissione è contraddistinta da bulbi con una parabola riflettente protetti da un
filtro, in genere su tonalità scura (blu scuro/ viola) e comprendono apparecchiature come lettini, docce e viso . Hanno una percentuale molto bassa
di UV-B. Conoscere l’UV tipo dell’apparecchiatura (1,2,3,4) è molto importante perché ci consente di conoscere la percentuale di raggi UV-A e UV-B
emessa dall’apparecchio.
Apparecchio UV tipo 1: emette RUV-A , mentre le RUV-B sono poco significative;
Apparecchio UV tipo 2: emette RUV-A e una limitata quantità di RUV-B a bassa pressione;
Apparecchio UV tipo 3: emette RUV sia A che B a bassa pressione;
Apparecchio UV tipo 4: emette RUV in maggiore concentrazione di UVB rispetto agli UVA.
I raggi UVA sono deputati alla “pigmentazione immediata”, determinando lo scurimento per fotoossidazione della melanina già presente sulla
superficie della pelle; i raggi UVA abbronzano subito, non scottano, ma donano una pigmentazione “effimera”, destinata a regredire dopo poco
tempo e dotata di scarsa valenza foto-protettiva.
I raggi UVB vengono chiamati “starter della melanogenesi”, sono presenti in quantità limitata anche nei raggi solari, e stimolano la pelle a produrre
nuovi pigmenti (melanogenisi o pigmentazione differita); permettono la formazione della “base” dell’abbronzatura, ma se assunti in dose eccessiva
possono arrecare eritemi e scottature.
COSA FARE PRIMA DI ESPORSI
L’operatrice fornirà indicazioni sulla base del tipo di pelle. Dotarsi di occhialini protettivi per gli occhi. Togliere il trucco poiché i cosmetici possono
causare fotosensibilità individuale con comparsa di macchie e arrossamenti sulla pelle. Rimuovere lenti a contatto.
POSSIBILI EFFETTI INDESIDERATI
Gli organi a rischio sono la pelle e gli occhi e i possibili danni dipendono dal tipo di pelle: più la pelle è sensibile agli effetti del sole più il rischio
aumenta. Tali danni consistono in scottature, invecchiamento precoce della pelle, induzione di tumori cutanei, malattie dell’occhio (fotocheratite,
cataratta fotochimica).
QUANDO E’ SCONSIGLIATA L’ESPOSIZIONE
Di seguito sono elencati alcuni dei casi dove è sconsigliata l’esposizione, tratti dalla normativa di settore EN 60335-2-27 e successive modifiche, per
un ulteriore approfondimento si rimanda alla normativa di settore:
• Soggetti che soffrono di scottature solari;
• Soggetti che soffrono o che hanno sofferto in precedenza di tumore alla pelle o che sono ad esso predisposte;
• Soggetti con un elevato numero di nevi (nei) MCsisp18c-1 consenso informato sulle lampade abbronzanti pag.2/4
• Soggetti con pelle molto sensibile al sole o con presenza di numerosi nei.
• Soggetti che si scottano con facilità quando si espongono al sole;
• Soggetti che hanno predisposizione alle lentiggini;
• Gli apparecchi UV SONO SCONSIGLIATI A SOGGETTI CHE NON ABBIANO COMPIUTO I 18 ANNI;
L’esposizione viene inoltre sconsigliata per i Soggetti che assumono farmaci (antibiotici, anticoncezionali, antinfiammatori).
Studio Rinascita - P. Iva : 02027110804
89131 – Via Ravagnese Sup. n. 78/80
Tel. +39 0 965 630 391 - Fax +39 0 965 630 391
www.studiorinascita.it – [email protected]
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In presenza di malattie e/o assunzione di farmaci e’ necessario chiedere parere al proprio medico prima di sottoporsi alle lampade abbronzanti.
Il/La Cliente, le cui informazioni anagrafiche e personali sono meglio descritte nel modello SR01 “Dichiarazione d’Identità – Clienti Studio
Rinascita”, preventivamente ammonito/a e consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci
dichiarazioni e sotto la sua personale responsabilità (art. 75 e 76 D.P.R. 445/2000), con la sottoscrizione del presente documento
Prende Atto
Non Prende Atto
di quanto sopra richiamato e conferma che il Medico e/o Professionista e/o Artigiano/a dell’ Istituto mi ha illustrato la natura del trattamento ed il
metodo con il quale viene attuato, le problematiche Cliniche che ne giustificano l’effettuazione (dall’eventuale comparsa di piccole vescicole e sottili
crosticine epidermiche fino a piccole ustioni di I grado e a volte quando la pelle è più delicata anche di II grado), i rischi a essa connessi e le eventuali
alternative possibili nonché di aver preso visione dei contenuti della sezione informativa di questo documento e di aver avuto la possibilità di
discuterne il testo.
E’ messo al corrente
Non è stato messo al corrente
1.
che dopo il trattamento potrò avere la comparsa di eritema, vescicole, erosioni, follicoliti, alterazioni della pigmentazione e talora
2.
che tale procedura può determinare rischi o complicanze per cause non inerenti al buon operato del Medico e/o Professionista e/o
modificazione della secrezione delle ghiandole sudoripare.
Artigiano/a e che non mi sono state fornite garanzie precise circa il risultato che otterrò con questo trattamento.
Dichiara
Non Dichiara
1.
Di non essere in atto o recentemente sottoposto
a.
2.
a trattamenti antibiotici;
b.
a trattamenti cortisonici;
c.
di non aver assumere o assunto vitamina A; sostanze fotosensibilizzanti
Di non essere in atto soggetto a:
a.
A. Infezioni virali in fase attiva;
b.
B. Herpes simplex in fase attiva;
c.
C. Dermatite ed eczemi in fase acuta;
d.
D. Processi infiammatori in atto nella sede da trattare;
e.
E. Abrasioni o escoriazioni nella sede da trattare;
f.
F. Fotoallergie
g.
Fotodermatiti;
h.
Interventi chirurgici o crioterapici recenti nelle /alle aree da trattare o circostanti.
E’ stato Lui chiarito
Non è stato Lui chiarito
in particolare come l’esposizione ai raggi ultravioletti nelle quattro settimane successive alla procedura sia da evitare così come da evitare sono
tutte le manovre traumatizzanti (i.e. sfregamento della zona trattata, utilizzo di detergenti inadeguati) che aumentano il rischio di effetti collaterali
e sequele.
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Le sono state segnalate
Non le sono state segnalate
le procedure alternative, i loro vantaggi e svantaggi, i rischi e i benefici e sono consapevole di averli rifiutati.
Consente
Non Consente
inoltre al Centro Studio Rinascita di acquisire immagini cliniche della mia persona prima, durante e dopo il trattamento.
Comprende
Non Comprende
la necessità da parte dell’operatore specializzato di documentare il suo operato allo scopo di poter disporre di un riscontro obiettivo della situazione
pre-trattamento e di quelli ottenuti dopo tale procedura e a distanza di tempo.
Concede
Non Concede
il Centro Studio Rinascita l’utilizzo, per scopi scientifici ed educativi, delle suddette immagini nel pieno rispetto della legge sulla privacy
(D.Lgs.196/2003 <http://www.privacy.it/codiceprivacy.html> e successive modifiche).
Certifica
Non Certifica
di essere maggiorenne. Nel caso in cui non avesse raggiunto la maggiore età, i Suoi genitori o chi esercita la tutela legale sulla Sua persona firmerà
unitamente a me il presente modulo dopo avere ricevuto le stesse informazioni che sono state a me date (In caso di minori è obbligatoria la
liberatoria da parte dei genitori o chi ne fa le veci, il modulo siglato viene allegato al presente documento).
Acconsente
Non Acconsente
letto quanto sopra con quanto allegato e ritenendo di averlo correttamente compreso e ottenuto i chiarimenti richiesti, ad essere sottoposto al
trattamento estetico di SOLARIUM
Le zone da trattare, concordate tra me e l’operatore, sono sono meglio descritte nel modello SR01 “Dichiarazione di Accettazione - Tipologia
Servizi/Programma Trattamenti/Condizioni Acquisto - Modello SR02 – Clienti Studio Rinascita”
Reggio di Calabria, li
Il/la Cliente
Il/La Consulente
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