Diapositiva 1 - Parco Maraini

17.00
Rischio caduta nelle neurolesioni acquisite e
degenerative
Dr. Monika Raimondi
Neurocentro, EOC
Cadute in pazienti con malattie
neurologiche
Dr.ssa M.Raimondi
FMH neurologia
Neurocentro della Svizzera Italiana
cadute in pz con malattie neurologiche
J. Neurol, 2004
cadute in pz con malattie neurologiche
cadute in pz con malattie neurologiche
 fattori di rischio legati alla
malattia
 55% disturbo della marcia
 MMSE<24
 disturbo dell’equilibrio









farmaci
anti-iper tensivi
diuretici
neurolettici
benzodiazepine
betabloccanti
antidepressivi
digitale
alcohol
CADUTE IN PAZIENTI CON MALATTIE
NEUROLOGICHE
CONDIZIONE
PAROSSISTICA
DEFICIT
NEUROLOGICO
con disturbo della
marcia
TERAPIA FARMACOLOGICA
EPILESSIA
rischio di cadute
legato alla crisi
 myoclonic-astatic
epilepsy
 crisi generalizzate
 crisi parziali (temporomesiali) associate a
bradicardia o asistolia
rischio di cadute
legato a causa
dell’epilessia
 vascolare, encefalopatia
congenita o progressiva
 rischio di cadute legato
alla terapia
 QT lungo
 atassia indotta da farmaci
DISTURBI DEL SONNO
 narcolessia:
 eccessiva sonnolenza diurna, allucinazioni ipnagogiche,
paralisi da sonno,
 cataplessia
 improvvisa perdita di tono muscolare provocata da forti emozioni
improvvise (di solito positive)
 cataplessia sintomatica descritta in pz con craniofaringiomi, pz con
lesioni della regione ipotalamica
DROP ATTACK
drop attack: improvvisa caduta con perdita di forza degli arti
inferiori, coscienza preservata
 raramente manifestazione di ischemia transitoria nel
territorio vertebrobasilare o nel territorio della a. cerebrale
anteriore
 tumori del foramen magnum o del terzo ventricolo
 crisi otolitica in sindrome di Ménière
 lipotimia
 crisi epilettiche atoniche
 ipotensione ortostatica
 cadute nelle donne di media età
…
Disturbi della marcia
classificazione di Nutt -Marsden-Thompson
livello superiore
Patologie CORTICALI, delle VIE CORTICO -SOTTOCORTICALI o
PSICOGENE;
livello medio
Patologie neurologiche sulle VIE CEREBELLARI, PIRAMIDALI,
GANGLI DELLA BASE;
livello inferiore
Disturbi della marcia di origine MUSCOLO-SCHELETRICA (ortopedica,
antalgica), neurologica periferica (muscolare, neuropatie con paresi,
patologie della propriocezione…), VESTIBOLARE, VISIVA
Nuova classificazione disturbi della marcia. Jankovic et al, 2001
Segno fisico principale
descrizione
Segni associati
Marcia emiparetica
Poligono di sostegno aumentato
Spasticità, iperreflessia
Marcia paraparetica
Adduzione delle cosce
spasticità
Atassia sensitiva
Peggiora se non presente imput visivo
Segno di Romberg positivo, ridotto senso di
posizione
Steppage paretico
Debolezza dorsiflessione piede
Atrofi loggia anteriore
Marcia precauzionale
Base allargata, piccoli passi lenti
Ansia, paura spazi aperti
Marcia aprassica
Difficoltà ad iniziare, freezing, piedi trascinati sul
suolo
Bradicinesia, rigidita’, incontinenza, assenza di
chiaro deficit neurologico
Antero/retropulsione
Spostamento del centro della gravità corporea
Bradicinesia, rigidità
Marcia atassica
Disturbo dell’equilibrio
Instabilità posturale
astasia
Difficoltà a manternere stazione eretta, instabilità
posturale
Waddling gait
Iperestensione rachide e ginocchia, base allargata
Debolezza muscolare prossimale
Marcia distonica
Postura abnorme del piede e/o della coscia
Postura abnorme legata al compito della marcia
Marcia coreica
Ireggolare, come danza, lenta a base allargata
Associati movimenti choreici
Marcia antalgica
Evitamento di caricare il pesso, limitazione
ampiezza movimenti
Dolore, limitazione movimenti passivi,
Marcia vertiginosa
lateropulsione
Nausea, vertigini
Marcia psicogena
Bizzarra, non fisiologica, non classificabile, cadute
rare
Debolezza con rilasci, Segno di Hoover, altri segni
di disturbo conversivo
ESAME NEUROLOGICO DEL PAZIENTE CON
DISTURBI DELLA MARCIA
 STAZIONE ERETTA
 Base allargata, Romberg
 RIFLESSI POSTURALI
 antero-retropulsione
 CAMMINO
 Inizio del cammino (marcia magnetica, freezing)
 lunghezza del passo
 Base d’appoggio
 MOVIMENTI ASSOCIATI
 ESAME NEUROLOGICO “FORMALE”
 Tono muscolare, riflessi, sensibilità, coordinazione motoria,
oculomotricità
Atassia
 Sensitiva
 Perdita afferenze propiocettive
 propriocezione: fornisce le
informazioni relative alla posizione
dei segmenti corporei
(allungamento muscoli, posizione
articolazioni)
 Impossibile il controllo della
posizione del corpo, in particolare
degli arti nello spazio (e quando
non è possibile utilizzare la vista)
 Cerebellare
 Perdita confronto afferenzeefferenze
 Impossibile il controllo della
precisione dei movimenti
 Impossibile l’esatta correzione
del movimento
atassia cerebellare
 atassia in stazione eretta e
durante marcia
 attassia degli ar ti
 tremore
 Ipotonia
 disar tria
 movimenti oculari
saccadici/nistagmo
 marcia cerebellare






lenta
passi irregolari
base allargata
difficoltà a mantenere direzione
titubazione o tremore del tronco
tentativi di bilanciare con arti
superiori o tronco
atassia cerebellare
cadute in pz con atassia
Mov.Dis.2005
cadute in pz con atassia cerebellare
atassia sensitiva
 esame neurologico
 Romberg
 sensibilità vibratoria
 senso della posizione
 base allargata
 testa inclinata in avanti per
controllare movimento dei
piedi
 marcia “meccanica” con
movimenti rigidi e
tallonamento
 paura di cadute/cadute,
specialmente negli anziani
 cause: sindromi cordonali
posteriori, polineuropatie
sensitive
disturbi del movimento
 I gangli della base permettono
alla cor teccia motoria di
“lanciare” un programma di
movimento che poi viene
eseguito a livello spinale
 I gangli della base ricevono poi
feed-back propriocettivo sul
movimento in esecuzione che
permette eventuali
aggiustamenti dello schema
motorio tramite nuovi segnali
inviati alla cor teccia motoria
storia clinica
esame clinico
CADUTE NELLA MALATTIA DI
PARKINSON
12.5% di ospedalizzazioni di pazienti affetti da malattia di
Parkinson dovute a cadute
Temlett JA, Thompson PD. Intern Med J 2006:36:524 –526
CADUTE NELLA MALATTIA DI
PARKINSON
 cadute sono la seconda causa piu ’ frequente di
istituzionalizzazione di pazienti con MP
 rischio piu’ alto in pz che vivono soli
HelyMA et al. JNNP 1999; 67; 300 -72.
Woodford H, Walker R. MovDisorders 2005;
1104-8
CAUSE DELLE CADUTE NELLA MP
 disturbo motorio
 disturbo cognitivo-visuo-percettivo
 disautonomia/ipotensione ortostatica di origine
farmacologica
DISTURBO MOTORIO MP E CADUTE
 bradicinesia e
trascinamento dei
piedi/freezing
 perdita riflessi
posturali
 imbalance posturale
(L-dopa resistente)
 severità della
malattia miglior
predittore delle
cadute
Pickering et al. MovDisorders 22:1892900, 2007
Neurology, 2009
Neurology, 2010
PARALISI SOPRANUCLEARE
PROGRESSIVA
parkinsonismo
oftalmoparesi
distonia
precoce
coinvolgimento
posturale
scarsa risposta LDOPA
cadute
 bradicinesia
 retrocollo
 oftalmoparesi
 deficit dei riflessi
vestibolo-spinali
 degenerazione del
nucleo colinergico
peduncolopontino
come nella MP
I POTENSIONE ORTOSTATICA E
CADUTE NELLA MP
 Ipotensione legata
alla malattia o terapia
 ca 50% di pz con MP
presentano ipotensione
ortostatica
 frequente in forme di
parkinsonismo atipico
(atrofia
multisistemica, LBD)
 relazione con cadute
non certa
Ipotensione con caduta
 45%sindrome del seno
carotideo
 32% ipotensione
ortostatica
 11% vasovagale
 21% arritimia
McIntosh S, DaCostaD, Kenny RA. Age
and Ageing 1993: 22 (1)
disturbo della marcia frontale
20-30% di disturbi
della marcia in pz
anziani
cause
encefalopatia
multi-infartuale
idrocefalo
cadute in pz con demenza
cadute in pz con ictus
•paresi del braccio
•trascinamento gamba
•perdita d’equilibrio
cadute dopo ictus
 la maggior parte delle cadute avviene nel primo mese dopo
rientro a domicilio
 cadute nei cambi posturali
 cadute o quasi cadute in ospedale predittive di cadute al
rientro a domicilio
JNNP, 2004
POLINEUROPATIE
fattori legati alle
cadute
 deficit sensibilità
profonda/superficiale
 deficit motorio (piede
cadente)
 dolore/terapia dei
dolori neuropatici
Factors associated with falls
in older patients with
diffuse polyneuropathy.
J.K. Richardson
Journal of the American Geriatrics Society
November 2002
48% di pz ripor tano cadute
fattori di rischio:
PNP piu’ severa, BMI alto
MALATTIA DEL MOTONEURONE
fattori potenzialmente legati alle cadute
debolezza muscolare da coinvolgimento del
secondo motoneurone
spasticità
deficit esecutivo/demenza frontotemporale
disturbi extrapiramidali
The Timed Up and Go test: predicting falls in
ALS
Montes J, Cheng B, Diamond B , Doorish C, Mitsumoto H, Gordon PH. ALS,
2007
MIOPATIE
fattori di rischio per
cadute
 debolezza muscolare:
importante ma poco
studiato fattore di
rischio per cadute
 retrazioni tendinee
 deficit cognitivo
 epilessia
 JNNP 2009: 30% di pz
con distrofia FSH ha
risposto di cadere
almeno 1 volta al
mese,70% di cadute ha
avuto conseguenze
traumatiche
 Pz con distrofia
miotonica inciampano o
cadono piu spesso
rispetto ai controlli
(JNNP, studio su 11pz)
CADUTE/DISTURBI DELLA MARCIA DI
ORIGINE PSICOGENA
 Flutuazioni legate alle manovre di suggestione/distrazione
 Eccessiva lentezza del movimento incompatibile con una
malattia neurologica
 Manovra di Romberg con oscillazioni che scompaiono con
manovre di distrazione
 Posture “ineconomiche”
 Marcia sul ghiaccio a piccoli passi con caviglie rigide
 Improvvisi cedimenti delle ginocchia senza cadute
 Trauma dei tessuti molli ma non fratture
 Altri sintomi associati
“fear of falling”
Mov.Dis, 2003