Lezioni di Medicina Nucleare Introduzione Generalità Radiofarmaci
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30/04/2009 Introduzione Lezioni di Medicina Nucleare Apparato osteoarticolare Dr. Angelo Del Sole Istituto di Scienze Radiologiche Università degli Studi di Milano [email protected] • La scintigrafia ossea valuta la fisiologia dell'osso e l'anatomia dello scheletro e rappresenta una delle applicazioni di Medicina Nucleare più comuni • La SPECT aumenta la sensibilità ed il dettaglio anatomico,, attraverso la rappresentazione pp tridimensionale • Con il progredire della tecnologia, il ruolo dell'imaging nucleare nello studio dei pazienti cambia e dovrebbe essere considerato complementare agli esami radiologici, TAC e di risonanza magnetica per una diagnosi efficace Generalità Radiofarmaci • Fornisce informazioni fisiologiche che descrivono il flusso ematico ed il metabolismo osseo • Studio dell'intero apparato scheletrico • Alta sensibilità • Specificità S ifi ità piuttosto i tt t limitata, li it t ma una diagnosi di i specifica ifi può essere spesso ottenuta quando la scintigrafia viene correlata con esami radiologici od altre metodiche di imaging • I difosfonati marcati con tecnezio-99m sono i traccianti di scelta per la scintigrafia ossea • Diffonde passivamente negli spazi extravascolari ed extracellulari e si deposita intorno alla matrice ossea • La quota di tracciante che non viene legata, viene eliminata li i t dal d l plasma l per escrezione i renale l • Le immagini tardive mostrano il legame del tracciante alla matrice ossea, visualizzando l'intero apparato scheletrico • L'esame viene eseguito 2-3 ore dopo l'iniezione per ottenere un elevato rapporto osso/fondo, che garantisce una buona qualità dell'immagine • Maggiore è il flusso ematico e l'attività metabolica di una particolare regione ossea, maggiore sarà la concentrazione del tracciante Tecnica Scansione total-body • Scintigrafia ossea total body – Le immagini dell'intero scheletro vengono acquisite da due a cinque ore dopo la somministrazione del tracciante (20-30 mCi [740-1100 MBq] • Scintigrafia ossea trifasica – Al momento dell'iniezione d ll'i i i endovenosa d del d l tracciante i viene i acquisita i i una serie rapida di immagini su una regione di interesse (fase angiografica) – Immagini statiche dopo 10 minuti, (fase di blood-pool o di captazione dei tessuti molli) – Immagini tardive della regione di interesse (2-5 ore), + eventuale total body 1 30/04/2009 Preparazione Indicazioni • Identificazione e follow-up di metastasi ossee • Non è richiesta alcuna preparazione specifica • Una buona idratazione può migliorare la qualità delle immagini – K prostata, mammella, polmone, stomaco, rene, vescica; no mieloma multiplo, tiroide • Riconoscimento delle fratture ossee • Identificazione della causa di dolore osseo o del rachide, non spiegato con altre indagini • Significato di una lesione ossea rilevata con un esame radiologico • Diagnosi di necrosi avascolare • Riconoscimento della causa di dolore in sede di protesi ortopediche • Valutazione della vitalità di impianti ossei • Riconoscimento della causa di mancato consolidamento delle fratture • Diagnosi e follow-up della malattia di Paget • Riconoscimento della presenza di neuroalgodistrofia • Stima della maturità di ossificazioni eterotopiche prima ell'escissione chirurgica Interpretazione • La scintigrafia ossea total body normale mostra lo scheletro osseo assiale ed appendicolare • Quadro di normalità – Centri di crescita epifisari nei bambini – Cartilagine tiroidea – Reni – Vescica Criteri di interpretazione • L'interpretazione dipende da specifici quadri di captazione del tracciante • Aree di aumentata o ridotta captazione del tracciante • Correlazione con altre metodiche di immagine, se disponibili • Eventuale captazione di tracciante nei tessuti molli o in sedi extra-ossee – – – – – Infiammazione Calcificazioni Neoplasie Necrosi muscolari Miositi • Superscan – Metastasi addensanti diffuse – Malattie metaboliche Possibili situazioni problematiche • Bassa specificità – L’ipercaptazione del tracciante è il risultato di un incremento del flusso ematico e dell'attività osteoblastica – Processi non specifici • Persistenza di uptake – Una ipercaptazione può persistere per anni dopo un trauma, infezione od intervento chirurgico • Ritardata risposta osteoblastica – Nel paziente anziano sono necessari da 2 a 7 giorni per avere una positività della scintigrafia ossea dopo una frattura – Neonati di età inferiore ad un mese mostrano una captazione scheletrica meno intensa rispetto a quella dei bambini e degli adulti • Flare phenomenon – 3-6 mesi dopo chemioterapia, terapia ormonale o radiante per metastasi ossee, possono essere osservate una aumentata captazione delle lesioni 2 30/04/2009 Identificazione e follow-up di metastasi ossee • Stadiazione iniziale Situazioni problematiche frequenti – La conoscenza della presenza di localizzazioni metastatiche può condizionare il successivo trattamento – In presenza di alterazioni alla scintigrafia Rx. Se negativa, alta probabilità di lesione metastatica RM, biopsia • Valutazione in caso di indagini radiografiche equivoche • Valutazione dell’estensione della malattia – Sterno, coste e scapole sono di difficile valutazione all’indagine radiografica di routine, mentre la scintigrafia fornisce una chiara visualizzazione di queste regioni • Monitoraggio della risposta al trattamento Staging Metastasi osee diffuse • Tumore della mammella Ipercaptazione di L4 e della regione intertrocanterica del femore sinistro, di possibile natura secondaria Metastasi ossee Metastasi ossee Lesione nota alla teca cranica • Carcinoma gastrico 3 30/04/2009 Area litica di L3 Lesioni metastatiche “fredde” Metastasi ossea singola Superscan • Si definisce superscan un’immagine scintigrafica in cui si osserva un’aumentata e relativamente omogenea captazione in tutto lo scheletro, con alto contrasto f ossa e tessuti fra t ti molli lli • Si osserva in caso di patologia neoplastica diffusa, ma anche in caso di iperparatiroidismo ed osteomalacia K mammella Patologia ossea benigna Artrosi 4 30/04/2009 Crollo vertebrale di n.d.d. Morbo di Paget • Malattia cronica dello scheletro adulto nella quale aree localizzate di tessuto osseo diventano iperattive, con sostituzione della normale matrice con osso più soffice e deformato. • Il turnover dell'osso è iperattivo a livello delle aree interessate. Può essere colpito qualsiasi osso; quelli maggiormente interessati in questa patologia q p g sono,, in ordine decrescente: la pelvi, p , il femore,, il cranio, la tibia, la clavicola e l'omero. • Anche la fase osteoblastica è iperattiva, con produzione di un tessuto grossolano formato di spesse lamelle e trabecole. • La stratificazione a mosaico delle fibre collagene comporta la formazione di un osso strutturalmente slargato e indebolito, anche se notevolmente calcificato. Morbo di Paget Patologia metabolica ossea Morbo di Paget Reazione osteoblastica Displasia fibrosa poliostotica 5 30/04/2009 Fratture costali da trauma Sacroileite Osteomielite della tibia Protesi ortopediche Neuroalgodistrofia Infezione • Sindrome caratterizzata da dolore urente, persistente, grave e diffuso, quasi sempre delle estremità, scatenato da molti stimoli e causato da parziale interruzione delle fibre sensitive, soprattutto del nervo mediano Esiti settici di artroprotesi sinistra rimossa da circa un anno 6 30/04/2009 Trauma – Necrosi avascolare Rx: frattura sottocapitata del femore destro Scintigrafia: accelerato turn-over osteoblastico; assente captazione del radiofarmaco in corrispondenza della testa femorale Dr. Angelo Del Sole Istituto di Scienze Radiologiche Università degli Studi di Milano [email protected] 7
